LEMBAGA
LITBANG
JUDUL PENELITIAN
..................................
NO KONTRAK ………………
KELOMPOK PENELITI
……. (KETUA)
…….
…….
……
…….
BIDANG PENELITIAN
…………………….
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN/PERGURUAN TINGGI
...................
LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul Penelitian :
2. Ketua Peneliti :
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :L/P
c. NIP / NIK / KTP :
d. Jabatan Struktural :
e. Jabatan Fungsional :
f. Lembaga Periset :
g. Alamat :
h. Telpon / Faks :
i. Alamat Rumah :
j. Telpon / Faks / E-mail :
3. Lembaga Mitra :
Alamat :
4. Anggota Peneliti
No Nama Instansi
5. Pembiayaan
Uraian Jumlah
(Nama Jelas dan NIP / NIK) (Nama Jelas dan NIP / NIK)
KATA PENGANTAR
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
DAFTAR ISI
3.4. ………………………………………………………………………………………………………..
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. ……………………………………………………………………………………………… 10
Tabel 2. ……………………………………………………………………………………………… 11
Tabel 3. ………………………………………………………………………………………………. 12
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. …………………………………………………………………………………………. 10
Gambar 2. …………………………………………………………………………………………. 11
Gambar 3. ……………………………………………………………...…………………………. 12
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Rekapitulasi Penggunaan Dana ……………………………………………… 10
Lampiran 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ………………… 11
Lampiran 3. Publikasi ……………………………………………………………………………… 12
Lampiran 4. Daftar HAKI / Paten ……………………………………………………………… 13
Lampiran 5. Status Komersialisasi ……………………………………………………………. 14
Lampiran 6. ……………………………………………………………………………………………. 15
ABSTRAK
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
RINGKASAN EKSEKUTIF
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
Lampiran I
Judul Penelitian :
Ketua Peneliti :
Nilai Kontrak : Rp …………………………….
Realisasi
Tahap I : Rp ……………………………
Tahap II : Rp ……………………………
Tahap III : Rp…………………………….
Jumlah : Rp …………………………....
Realisasi Penggunaan : Rp …………………………….
Rekapitulasi Belanja
No Uraian Pagu (Rp) Realisasi Realisasi Realisasi Sisa
(nilai Tahap I Tahap Tahap Pagu
kontrak) II III (Rp)
I Gaji dan Upah
II Biaya Pembalian
bahan dan Peralatan
III Biaya Perjalanan
IV Biaya Operasional
Institusi
Total
--------------------------------- ----------------------------
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
Ketua Peneliti :
Unit Kerja :
Judul Penelitian :
Nilai Kontrak :
Realisasi Tahap I :
Realisasi Tahap II :
Realisasi Tahap III :
Realisasi Belanja :
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Peneliti menyatakan bahwa saya bertanggung
jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar kepada
yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan pungutan dan setoran pajak yang
telah dipungut atas pembayaran tersebut, dengan perincian sebagai berikut:
Bukti-bukti asli pengeluaran anggaran tersebut di atas disimpan oleh Lembaga Penelitian
dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM) …………. untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan.
Materai
6000
----------------------------- ---------------------------
Lampiran III
PUBLIKASI
(diisi dengan seluruh publikasi yang dilakukan terkait penelitian/kajian yang dilakukan)
Lampiran IV
Lampiran V
STATUS KOMERSIALISASI
(diisi dengan informasi mitra industri untuk komersialisasi atau laporan penggunaan hasil
penelitian/kajian)