Kepada :

Nomor :- Yth. Ibu Trisniati, ST.,MT

Lampiran : 1 (satu) set Ketua Program Studi Teknik Sipil (S1)
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Fakultas Teknik Universitas Antakusuma
Praktek Kerja Lapangan (PKL) di –
Pangkalan Bun

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan persyaratan penyelesaian studi, bersama ini saya yang

bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENI MARLIANA

Nim : 15222010260

Dengan ini mengajukan permohonana Praktek Kerja Lapangan (PKL) pada :

Nama Proyek : Paket Pembangunan Rumah Susun Sewa Wilayah

Kalimantan TA. 2018 (RSNPP18-08)

Lokasi : RSUD Sultan Imanudin Pangkalan Bun

Materi ditinjau : Struktur Balok

Sumber Dana : APBN

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu turut saya lampirkan :

1. Fotocopy KHS (terakhir)

2. Fotocopy KRS (terakhir)
3. Surat Pernyataan Tidak Meminta Dispensasi Kuliah
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
5. Fotocopy Transkip Nilai

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan

Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Pangkalan Bun, 02 Oktober 2018

Dosen Pembimbing akademik Pemohon,

TRISSIYANA, ST.,MT YENI MARLIANA

NIDN. 1103067803 15222010260
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMINTA DISPENSASI KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENI MARLIANA

Nim : 15222010260
Program Studi : Teknik Sipil

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti Praktek Kerja Lapangan sesuai prosedur yang telah ditetapkan
oleh Program Studi Teknik Sipil Universitas Antakusuma.
2. Tidak akan meminta dispensasi kuliah selama kegiatan Praktek Kerja Lapangan
berlangsung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Pangkalan Bun, 2 Oktober 2018

Mahasiswa yang bersangkutan,

YENI MARLIANA
15222010260