BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Gelombang globalisasi telahmenciptakan tantangan bagi rumah sakit

yang semakin besar, yaitu kompetisi yang ketat dan pelanggan yang

semakin selektif dan berpengetahuan. Rumah sakit sebagai sarana

pelayanankesehatan dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan yang

akan diberikan kepada pelanggan sejalan dengan meningkatnya tuntutan

masyarakat akan pelayanan yang lebih baik, dan sesuai perkembangan

teknologi. Hal ini menjadi tolak ukur oleh masyarakat untuk

mendapatkanrasa aman, nyaman, bermutu dan efektif yang diberikan oleh

pihak pelayanan kesehatan (1).

Rumah Sakit merupakan suatu sarana pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan kepada masyarakat, baik rawat jalan,

rawat inap, maupun gawat darurat.Pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada masyarakat, mulai dari pendaftaran sampai dengan pengolahan data

hasil pelayanan kesehatan dapat menghasilkan berbagai macam

informasi.Informasi tersebut dapat digunakan rumah sakit dalam menilai

mutu pelayanan dan pengambilan keputusan untuk meningkatkan kualitas

pelayanan rumah sakit tersebut.Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri

dari beberapa pelayanan.Salah satu pelayanan kesehatan tersebut adalah

pelayanan rekam medis (2).

1
 2

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang mutlak

dibutuhkan oleh segenap lapisan masyarakat dalam upaya peningkatan

derajat kesehatan baik individu maupun masyarakat secara keseluruhan.

Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka rumah sakit dituntut untuk

memberikan pelayanan yang memadai dan memuaskan. Oleh karena itu,

rumah sakit harus mampu meningkatkan kualitas pelayanannya, termasuk

diantaranya peningkatan kualitas pendokumentasian rekam medis (3).

Saat ini rumah sakit dan tenaga kesehatan rawan akan tuntutan-

tuntutan yaitu tuntutan mutu pelayanan, tuntutan kesejahteraan karyawan,

tuntunan hukum dari pasien dan banyak pesaing dalam bidang

perumahsakitan. Atas dasar itu diperlukan upaya perbaikan mutu pelayanan,

termasuk kelengkapan rekam medis (3).

Salah satu unsur utama dalam pelayanan kesehatan yang prima adalah

tersedianya pelayanan medis dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai

dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.Salah satu layanan medis yang dimaksud adalah rekam medis.

Menurut Permenkes No: 269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis merupakan

berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil

pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan

yang dibuat oleh dokter mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada

pasien dalam rangka palayanan kesehatan (4).

 3

Rekam medis tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi

mempunyai pengertian sebgai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis

yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari

pasien atau untuk keperluan lainnya (5).

Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan

penyakit pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi

diantara para tenaga kesehatan yang memberikan perawatan kepada pasien,

sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber dalam

pengumpulan data statistik kesehatan. kegunaan rekam medis dapat ditinjau

dari beberapa aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum,

aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi

(6).

Rekam medis adalah dokumen yang berisi catatan dan dokumen

identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepadapasien. Oleh karena itu, rekam medis sangat penting

keberadaannya bagipelayanan kesehatan. Proses pengisian rekam medis

yang lengkap sangatdiperlukan untuk mengukur mutu rekam medis. Untuk

mengukurkelengkapan rekam medis perlu ditentukan analisis dokumen

rekam medissecara kualitatif dan kuantitatif (7).

 4

Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang menunjukan

kesinambungan perawatan atau pengobatan selama pasien dirawat inap

hingga ke rawat jalan, sebagai dokumen yang memperlihatkan komunikasi

antara dokter penanggung jawab pasien dan dokter konsultan atau tenaga

kesehatan lainnya, dan sebagai dokumen pemberiankewenangan kepada

tenaga medis atau kesehatan untuk melakukan tindakan medis.(3)

Dokumentasirekam medis dilakukan sebagai aktifitaskedua setelah

memberikan asuhan pasien, maka dokumentasi harus selalu selengkap dan

setepat yang dibutuhkan atau yang diinginkan.Untuk mendapatkan

informasi yang lengkap, tepat, akurat dan dapat dipercaya maka diperlukan

kelengkapan isi rekam medis. Kelengkapan dokumen rekam medis sangat

mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan, kualitas data statistik penyakit

dan masalah kesehatan, serta dalam proses pembayaran biaya kesehatan

dengan software INA CBGS (8).

Dalam rekam medis yang harus dimuat untuk pasien rawat inap dan

perawatan satu hari sekurang – kurangnya adalah identitas pasien, tanggal

dan waktu, hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis,

rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan

tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,

ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter spesialis, dokter umum

dan dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yangmemberikan

pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,

 5

rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara

elektronik (3).

Dalam rekam medis yang harus dimuat untuk pasien rawat inap dan

perawatan satu hari sekurang – kurangnya adalah identitas pasien, tanggal

dan waktu, hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis,

rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan

tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,

ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau

tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, untuk pasien kusus

gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila

diperlukan. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas

atau secara elektronik (9).

Rekam medis yang baik berisi data yang lengkap dan dapat diolah

menjadi informasi, sehingga memungkinkan dilakukannya evaluasi objektif

terhadap kinerja pelayanan kesehatan dan dapat menjadi basis pendidikan,

penelitian dan pengembangan Ketidakterisian pada rekam medis dapat

disebabkan oleh banyak faktor.salah satunya faktor yang menyebabkan

ketidakterisian diagnosis pada lembar ringkasan klinik karena dokter lebih

mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter

berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat, dokter masih

menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan

 6

diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah

dokter, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis,

dokter kurang peduli terhadap rekam medis (6).

Masalah yang sering timbul dalam pengisian rekam medis adalah

dalam proses pengisiannya tidak lengkap, penulisan dokter yang kurang

spesifik mengenai diagnosa. Keadaan ini akan mengakibatkan dampak bagi

intern rumah sakit dan ekstern rumah sakit, karena hasil pengolahan data

menjadi dasar pembuatan laporan intern rumah sakit dan laporan ekstren

rumah sakit. Laporan ini berkaitan dengan penyusunan berbagai

perencanaan rumah sakit, pengambilan keputusan oleh pimpinan khususnya

evaluasi pelayanan yang telah diberikan yang diharapkan hasil evaluasinya

akan menjadi lebih baik (10).

Ketidaklengkapan rekam medis menjadi salah satu masalah karena

rekam medis merupakan catatan data yang dapat memberikan informasi

mengenai tindakan pada pasien. Berkas rekam medis bertujuan untuk

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan kesehatan di rumah sakit, maka pengisian rekam medis haruslah

diisi dengan lengkap sehingga dapat menghasilkan informasi yang akurat

(10).

Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit yang didalamnya

terdapat informasi mengenai standar pelayanan rekam medis rumah sakit

yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

dan kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang

 7

jelas memiliki standar yaitu 100 %, selain itu juga dijelaskan bahwa waktu

penyediaan dokumen rekam medis rawat inap yaitu ≤ 15 menit serta yang

penanggung jawab dalam pelayanan tersebut terpusat pada kepala instalasi

rekam medis pada setiap rumah sakit (11).

Kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis yang telah

diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan

rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang

meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,

tindak lanjut dan resume. Sedangkan kelengkapan informed consent adalah

persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien

tersebut (11).

Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi salah satu

masalah karena rekam medis seringkali Hal satu-satunya catatan yang dapat

memberikan informasi ada beberapa indikator yang belum tercapai yaitu: a.)

Kelengkapan Pengisian tentang apa yang sudah terjadi selama pasien rekam

medis 24 dirawat di rumah sakit. b.) waktu penyediaan rekam medik

pelayanan rawat dampak internal dan eksternal karena hasil pengolahan

jalan, c.) waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat inap, d.)

kelengkapan rumah sakit maupun bagi pihak eksternal (12).

Ketidaklengkapan pengisian rekam medis disebabkan oleh beberapa

faktor yaitu: 1) faktor petugas (man), 2) factor kebijakan (machine), 3)

faktor prosedural (method), 4) faktor alat (material), dan faktor dana

 8

(money). Faktor mendasar pada aspek man adalah kesadaran dan

pemahaman disamping tidak adanya monitoring dan evaluasi. Lemahnya

kebijakan, tidak adanya standar prosedur, alur dan dukungan dana

berkontribusi pada ketidaklengkapan rekam medik di Rumah Sakit (12).

Meningkatnya kerumitan sistem pelayanan kesehatan dewasa ini,

menyebabkan rekam medis atau rekam kesehatan menjadi makin penting.

Rekam kesehatan besar pengaruhnya terhadap kualitas pelayanan kesehatan

yang diterima oleh pasien, juga menyumbangkan hal yang penting

digunakan di bidang hukum kesehatan. Rekam medis/kesehatan dapat

dipergunakan sebagai bahan pendidikan, penelitian, dan akreditasi.

Pengisian rekaman medis serta penyelesainnya adalah tanggung jawab

penuh dokter yang merawat, catatan harus ditulis cermat, singkat dan jelas

(3).

Rumah Sakit Cut Meutia Langsa, atau dikenal dengan RSCM pada

dasarnya merupakan Rumah Sakit yang khusus merawat pasien karyawan

PT. Perkebunan Nusantara I-Aceh dan telah beroperasi sejak tahun 1984.

Pada saat itu sarana Rumah Sakit Cut Meutia adalah bekas kantor pusat

(Kantor Direksi) PT. Perkebunan Nusantara I-Aceh, dan terus berbenah

demi melakukan investasi dalam rangka memenuhi persyaratan Type C,

yang diperuntukan sebagai Rumah Sakit Induk bagi Karyawan PT.

Perkebunan Nusantara I-Aceh. Jumlah dokter yang terdapat di Rumah Sakit

Cut Meutia Langsa yaitu 9 dokter umum, 17 dokter spesialis dan 1 dokter

gigi.
 9

Berdasarkan survei awal yang peneliti lakukan pada bulan januari

2019 di ruang rekam medis Rumah Sakit Cut Meutia terhadap 20 status

rekam medis pasien rawat inap yang diambil secara acak, diketahui bahwa

keseluruhan rekam medis pengisiannya tidak lengkap seperti dokter

spesialis tidak mengisi keluhan utama, riwayat penyakit terdahulu, riwayat

penyakit dalam keluarga, riwayat pengobatan, riwayat alergi, sensorium,

tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik, diagnosis kerja dan prognosis. Dokter

spesialis hanya mengisi diagnosis banding dan rencana penatalaksanaan dan

pengobatan pada rekam medis. Sedangkan dari 20 berkas rekam medis yang

di isi oleh dokter umum, sebanyak 17 rekam medis yang pengisiannya tidak

lengkap seperti dokter tidak mengisi triage, diagnosa, pemeriksaan

penunjang atau tidak adanya tanda tangan dokter.

Berdasarkan permasalahan diatas peneliti melakukan audit data dan

melakukan wawancara dengan petugas rekam medis, dari hasil audit data

terdapat 5671 berkas rawat inap selama priode 2018. Dari hasil wawancara

peneliti dengan salah satu petugas rekam medis, mengemukakan bahwa

rekam medis ruang rawat inap mempunyai ketidaklengakapan yang cukup

tinggi jika dibandingkan dengan rekam medis ruang gawat darurat dan rawat

jalan.

Berdasarkan hal tersebut, demi perkembangan mutu dari rekam medis

itu sendiri, peneliti ingin melakukan penelitian tentang bagaimana faktor

faktor yang mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap

 10

antara dokter umum dan dokter spesialis di Rumah Sakit Cut Meutia Kota

Langsa tahun 2019.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka rumusan masalah

dalam penelitian ini adalah bagaimana faktor faktor yang mempengaruhi

kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap antara dokter umum dan

dokter spesialis di Rumah Sakit Cut Meutia Kota Langsa tahun 2019.

1.3. Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui faktor faktor yang mempengaruhi kelengkapan

pengisian rekam medis rawat inap antara dokter umum dan dokter spesialis

di Rumah Sakit Cut Meutia Kota Langsa tahun 2019.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Aspek teoritis

Secara ilmiah penelitian ini dapat dijadikan sebagai referensi bagi

peneliti lain terkait faktor yang mempengaruhi kelengkapan rekam medis di

Rumah Sakit.

1.4.2. Aspek Praktis

1. Dapat dijadikan sumber informasi bagi Rumah Sakit Cut Meutia Kota

Langsa terkait analisis kelengkapan rekam medis dan untuk

meningkatkan layanan mutu dalam hal rekam medis.

 11

2. Sebagai pertimbangan bagi dokter umum dan dokter spesialis di Rumah

Sakit Cut Meutia Kota Langsa untuk melengkapi pengisian rekam medis

agar terjauh dari tuntutan hukum.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Keaslian Penelitian

Tabel 1. Persamaan dan Perbedaan dengan Penelitian Sebelumnya

N Nama Tujuan Rancangan Hasil Persamaan Perbedaan

o Peneliti Penelitian Penelitian
1 Hernandi Mengetahui Deskriptif Kelengkapan 1. Rancangan 1. Lokasi
ta (2017) analisis kualitatif Identifikasi pada penelitian penelitian
kelengkapan dengan dokumen rekam 2. Variabel 2. Variabel
pengisian rekam rancangan medis rawat inap penelitian lainnya
medis case study sebanyak lengkap 3. Analisis
rawat inap di 77%. data
rumkit tk. ii
04.05.01 dr.
soedjono
magelang
2 Safitri Untuk Deskriptif Persentase tertinggi 1. Rancangan 1. Lokasi
(2016) mengetahui dengan angka penelitian penelitian
Analisis pendekatan ketidaklengkapan 2. Variabel 2. Variabel
Kelengkapan kualitatif rekam medis pasien penelitian lainnya
Pengisian Berkas rawat inap pada 3. Analisis
Rekam Medis tahun 2016 data
Rawat adalah Ringkasan
Inap di Rumah Pulang sebanyak
Sakit Umum Haji 46,6% tidak terisi
Medani lengkap,
Pengobatan/Tindaka
n sebanyak 37,9%
tidak terisi lengkap,
dan Anmanase
sebanyak 36,2% tidak
terisi lengkap.
3 Istirocha Mengetahui Analisis Dari hasil analisis 1. Rancangan 1.Lokasi
h (2016) analisis deskriptif data, maka dapat Penelitian penelitian
kelengkapan profil diambil simpulan 2.Variabel
dalam responden sebagai berikut; penelitian
pengisian rekam 1. Kepatuhan dokter 3. Analisa
medis yang dalam mengisi rekam data
dilakukan dokter medis di RSUD
di RSUD Kabupaten
Kabupaten Boyolali secara
Boyolali, umum sangat tinggi.
Lebih dari 50%
responden
menjawab dengan
skor tinggi atas
variabel penelitian
tersebut.

12
 13

4 Ardika Menganalisis Deskriptif Hasil 1. Rancangan 3.Lokasi

(2014) kelengkapan dengan penelitiannya Penelitian penelitian
resume medis rancangan kelengkapan review 4.Variabel
pasien penelitian identifikasi rekam penelitian
hyperplasia of retrospektif medis diisi item 5.Analisa
prostate pada nama 34 data
dokumen rekam DRM (41%) dan
medis rawat inap umur 34 (41%).
di RS Mulia Hati Review informasi
Wonogiri tahun pelaporan diisi item
2013 diagnosa
masuk dan diagnosa
akhir 58 (70%),
operasi 53 (64%),
dan ringkasan
riwayat
sebesar 35 DRM
(42%). Review
otentikasi nama
dokter 47 DRM
(57%). Review
pendokumentasian
yang benar pada
pencatatan jelas dan
terbaca 53 DRM (
64%)
5 Solikhah Analisis Deskriptif Persentase 1. Rancanga 1. Lokasi
(2010) ketidaklengkapan kualitatif. ketidaklengkapan n penelitia penelitia
pengisian Pendekatan pengisian berkas 2. Variabel 2. Variabel
Berkas rekam cross rekam medis Bagian penelitia lainnya
medis di rumah Sectional Penyakit 3. Analisis
sakit Dalam, Rumah Sakit data
Pku PKU
muhammadiyah Muhammadiyah
yogyakarta Yogyakarta adalah
40,43 %.

2.2. Telaah Teori

2.2.1. Rumah Sakit

a. Defenisi

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah

sakit adalah institusi yang merupakan bagian integral dari organisasi

 14

kesehatan dan organisasi sosial berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan

yang lengkap, baik kuratif maupun preventif bagi pasien rawat jalan dan

rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis serta perawatan (13).

b. Kewajiban Rumah Sakit

kewajiban yang harus dimiliki oleh setiap rumah sakit adalah

sebagai berikut :

1) Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit

kepada masyarakat.

2) Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,

dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan

standar pelayanan Rumah Sakit.

3) Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan

kemampuan pelayanannya.

4) Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada

bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya.

5) Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak

mampu/miskin.

6) Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas

pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat

tanpa uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan

kejadian luar biasa, atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan.

7) Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.

 15

8) Menyelenggarakan rekam medis.

9) Menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain

sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita

menyusui, anak-anak, lanjut usia.

10) Melaksanakan sistem rujukan.

11) Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi

dan etika serta peraturan perundang-undang

12) Memberikan informasi yang benar jelas dan jujur mengenai hak dan

kewajiban pasien.

13) Menghormati dan melindungi hak-hak pasien.

14) Melaksanakan etika Rumah Sakit.

15) Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana.

16) Melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik

secara regional maupun nasional.

17) Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran

atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.

18) Menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit.

19) Melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas

Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas.

20) Memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan

tanpa rokok.

c. Pelayanan Rawat Inap

Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan peroragan yang meliputi

 16

observasi, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di

ruang rawat inap pada sarana kesehatan Rumah Sakit pemerintah dan swasta,

serta puskesmas dan rumah bersalin yang oleh karena penyakitnya penderita

harus menginap dan mengalami tingkat transformasi, yaitu pasien sejak masuk

ruang perawatan hingga pasien dinyatakan boleh pulang (3).

Rawat inap adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga

kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, dimana pasien diinapkan disuatu

ruangan di rumah sakit berdasarkan rujukan dari suatu pelaksanaan pelayanan

kesehatan atau rumah sakit pelaksana pelayanan kesehatan lain (3).

Rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat, pelayanan kesehatan

perorangannya yang meliputi observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan,

rahabilitasi medis dengan menginap diruang rawat inap pada sarana kesehatan

rumah sakit pemerintah dan swasta, serta puskesmas perawatan dan

rumah sakit bersalin,yang oleh karena penyakitnya penderita harus menginap (3).

Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien

rawat inap, antara lain :

1) Bagian Penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang

pasien di Rumah Sakit.

2) Bagian Penerimaan Pasien harus segera memberi tahukan bagian bagian lain

terutama bagian yang berkepentingan langsung.

3) Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila

pasien diijinkan meninggalkan Rumah Sakit.

 17

4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan

yang tersedia di seluruh Rumah Sakit.

5) Rekam medis yanglengkap, terbaca dan seragam harus di simpan oleh setiap

bagian selama pasien dirawat

6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam

proses penerimaan dan pemulangan pasien (3).

2.2.2. Rekam Medik

a. Sejarah rekam medis

Sejarah rekam medik di mulai pada zaman batu (Paleolithic) lebih

kurang 2500 SM dengan ditemukannya lukisan purba tentang trephinasi dan

amputansi di dinding gua dispanyol, hal ini menunjukkan bahwa sejak

zaman pra sejarah praktik rekam medis dilakukan bersamaan dengan praktik

kedokteran (3).

Praktik kedokteran secara ilmu pengetahuan modern sejak zaman

Hipocrates pada 460SM. Hipocrates sebagai bapak ilmu kedokteran banyak

menulis tentang pengobatan, observasi penelitian yang cermat dan sampai

saat ini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medik) hingga

kini masih dapat dibaca oleh para dokter sehingga kecermatan cara kerja

Hipocrates dalam pengelolaan rekam mediknya sangat menguntungkan para

dokter sekarang (3).

Pada tahun 1137, rekam medis pertama kali dilaksanakan di Rumah

Sakit St.Bathelomew di London. Di Indonesia, kegiatan pencatatan mulai

dilakukan pada masa pra kemerdekaan, hanya saja masih belum dilaksanakan
 18

dengan baik, penataannya mengikuti sistem informasi yang benar. Dengan

dikeluarkannya PP No. 10 Tahun 1966, kepada semua petugas kesehatan

diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam

medis (3).

Kurun waktu 1972-1989 penyelenggaraan rekam medik di rumah sakit

belum berjalan sebagaimana yang diharapkan melalui Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

749a/MENKES/PER/XV/1989 tentang rekam medis yang telah direvisi

menjadi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/PER/III/2008 ini perlu dipertegas kembali tentang pengelolaan

rekam medik yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan

paramedik di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam

medik di sarana pelayanan kesehatan (14).

b. Pengertian rekam medis

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis bersifat

rahasia karena menyangkut data pribadi seseorang dengan penyakit yang

diderita, riwayat penyakit dan diagnosis lainnya. Mengingat begitu

pentingnya isi serta peranan rekam medis, seharusnya setiap rumah sakit

dan institusi pelayanan kesehatan menyimpan, menyusun dan merawat

rekam medis dengan baik serta menjaga keamanannya dari kerusakan

dan penyalahgunaan oleh pihak-pihak tertentu yang tidak berhak, dan juga
 19

menyediakan berkas rekam medis tersebut setiap kali dibutuhkan (3).

Rekam medis rumah sakit merupakan satu-satunya catatan yang

dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi

dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit dan suatu

rekam medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan

rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta

memberikan gambaran untuk dinilai: apakah perawatan dan pengobatan

yang diberikan, dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan

demikian(3).

c. Tujuan Pembuatan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik

dan benar tertib administrasi diRumah Sakit tidak akan berhasil sebagaimana

yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor

yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit (3).

Pembuatan rekam medis di Rumah Sakit bertujuan untuk mendapatkan

catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai

kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang,

juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan

kesehatan. Rekam medis dibuat untuk tertib administrasi di Rumah Sakit

yang merupakan salah satu faktor penentu dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan (3).

 20

d. Kegunaan Rekam Medis

Kegunan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut (3):

1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut

ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan

kepada pasien.

2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah

sakit.

4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kulaitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter

dan tenaga kesehatan lainnya.

6) Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian

dan pendidikan.

7) Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

Kegunaan rekam medis sering disebut dengan ALFRED

(Administration, Legal, Financial, Research, Education and Documentation)

yaitu (3). :

1) Administration (Aspek Administrasi)

 21

Adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat

digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan

berbagai sumber daya.

2) Legal (Aspek Hukum)

Adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap

pasien dan provider kesehatan yang melindungi pasien terhadap segala

informasi.

3) Financial (Aspek Keuangan)

Adalah setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan

benar, maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar

pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat

dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya

sarana pelayanan kesehatan.

4) Research (Aspek Penelitian)

Adalah berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam

dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guuna kepentingan

penelitian.

5) Education (Aspek pendidikan)

Adalah para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan

mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.

e. Isi Rekam Medis

Dalam menentukan isi rekam medis para petugas medik

memerlukan acuan yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal
 22

yang tertinggal mengenai data atau keterangan yang menyangkut

kepentingan perawatan pasien. Untuk itu membagi isi rekam medis

berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan (14).

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan

kesehatan sekurang – kurangnya memuat:

1) Identitas pasien.

2) Tanggal dan waktu.

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

5) Diagnosis.

6) Rencana penatalaksanaan.

7) Pengobatan dan/atau tindakan.

8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang – kurangnya memuat:

1) Identitas.

2) Tanggal dan waktu.

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit.

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

 23

5) Diagnosis.

6) Rencana penatalaksanaan.

7) Pengobatan dan/atau tindakan.

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

10) Ringkasan pulang (discharge summary).

11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang – kurangnya

memuat (14):

1) Identitas pasien.

2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.

3) Identitas pengantar pasien.

4) Tanggal dan waktu.

5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.

6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

7) Diagnosis.

8) Pengobatan dan/atau tindakan.

9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

 24

10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan

ke sarana pelayanan kesehatan lain.

Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat

waktu oleh petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh

setiap orang yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri

pasien, lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai

dengan pedoman tertulis, tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian

rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam

pedoman tertulis, 2 x 24 jam berkas rekam medis kembali dari ruangan ke

rekam medis (14).

Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis Harus

dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi

ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

1) identitas pasien;

2) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

3) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,

pengobatan dan tindak lanjut; dan

4) nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan

pelayanan kesehatan (15).

 25

Contoh Data Identitas Pasien antara lain (15):

1) Nama :

2) Jenis Kelamin :

3) Tempat Tanggal lahir :

4) Umur :

5) Alamat :

6) Pekerjaan :

7) Pendidikan :

8) Golongan Darah :

9) Status pernikahan :

10) Nama orang tua :

11) Pekerjaan Orang tua :

12) Nama suami/istri :

f. Ketentuan tentang kelengkapan isi rekam medis yaitu :

1) Ketentuan umum

a) Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam harus ditulis dalam

lembaran (formulir) rekam medis.

b) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya

serta diberi tanggal.

c) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang

 26

merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.

d) Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

e) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

2) Pengorganisasian.

Pengorganisasian dalam penyelenggaraan rekam medis berikut ini.

a) Pasal 17: Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tatakerja

organisasi sarana pelayanan kesehatan.

b) Pasal 18: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan

penbinaan terhadap petugas rekam medis untuk mrningkatkan

keterampilan.

c) Pasal 19: Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan

oleh Direktur Jenderal.

d) Dalam penyelenggaran rekam medis di rumah sakit, terdapat kegiatan-

kegiatan sebagai berikut : Penerimaan pasien, Pencatatan, Pengelolaan

data medis, Penyimpanan rekam medis, Pengambilan kembali rekam

medis (retrival) dan Pembinaan dan pengawasan.

3) Direktur rumah sakit wajib

a) Melakukan pembinan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam

medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka.

 27

b) Membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di rumah

sakit masing-masing.

c) Di dalam melakukan pembinaan dan pengawasan Direktur Rumah

Sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medis.

d) Sanksi, menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam

Medis/Medical Records, pada pasal 20 disebutkan bahwa pelanggaran

terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan

sanksi administratif dimulai dari teguran lisan sampai pencabutan izin.

4) Pelepasan informasi data rekam medis

Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah,

riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya

dikerjakan di kantor rekam medis. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam

rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan.

Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi

lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup

diberikan resume akhir pelayanan (15).

Penyampaian informasi rekam medis kepada orang atau badan yang

diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang menanggung biaya

pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab

terhadap pasien tersebut (bila pasien tak kuasa membuat surat kuasa).

Surat kuasa ini dapat disediakan oleh sarana kesehatan atau rumahsakit

yang bersangkutan. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan

identitas diri dan kemudian harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana
 28

kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis. Untuk

data sosial boleh disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin pimpinaan

sarana kesehatan (15).

Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang

terrekam dan tercatat dalam formulir rekam medis harus dianggap sebagai

dokumen resmi kegiatan pemberi pelayanan yang dapat dipertanggung

jawabkan kebenaran isinya. Pimpinan sarana kesehatan dapat memberikan

salinan rekam medisnya atas pemintaan pengadilan. Bila diminta aslinya

harus ada permintaan secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada

tanda terima dari pengadilan pada setiap lembar rekam medis yang

diserahkan dengan tanda bukti penerimaan. Bila dijumpai keraguan

terhadap isi DRM pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli untuk

menanyakan arti dan maksud yang terkandung di dalammya (15).

5) Informed consent

Khusus mengenai tindakan medis atau informed consent yang diatur

Persetujan Tindakan Medis, disebutkan bahwa persetujan tindakan medis

yang diberikan pasien atau keluarganya diberikan secara tertulis, lisan atau

tindakan isyarat bila telah memperoleh informasi tentang tindakan medis

yang akan diterimanya. Informasi tersebut meliputi (a) diagnosis dan

alasan tindakan yang akan dilakukan, (b) kemungkinan yang terjadi

apabila tindakan tersebut tak dilakukan, (c) kemungkinan yang terjadi

apabila tindakan tersebut dilakukan, (d) prognosis penyakitnya, dan (e)

pengobatan dan cara pengobatannya (15).

 29

g. Kerahasiaan Rekam Medis

Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga

kerahasiaanya sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik

rumah sakit. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karen hal

ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang

wajib dilindungi pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan

peraturan undang-undang yang berlaku (3).

Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa

membaca dan mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan

didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam

medis pasien bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga

kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas

pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan (14).

Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes

sebagaimana tersebut diatas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban

tersebut ada batasnya. Informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas

permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien.

Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegak

hukum asalkan mendapatkan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena

permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian,

pendidikan atau audit medis (14).

Pemeriksaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana di atas, harus

 30

dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Tanpa adanya izin tertulis dari pasien, dokter/dokter gigi tidak boleh

memberikan penjelasan tentang rekam med is kepada publik (14).

h. Pengolahan Rekam Medis

Proses pengolahan berkas rekam medis melalui lima tahap yang saling

berkaitain yaitu dimulai dari kelengkapan penataan berkas (Assembling),

pemberian kode (Coding), Tabulasi (Indeksing), Analisa (Analising), dan

terakhir penyimpanan (Filling)(19).

1) Penataan berkas rekam medis rawat inap (Assembling).

Penataan berkas rekam medis rawat inap antara lain sebagai berikut :

a) Ringkasan

b) Pembatas masuk

c) Ringkasan masuk dan keluar

d) Surat dokumen pengantar

e) Intruksi dokter

f) Instruksi pra/pasca bedah (untuk kasus bedah)

g) Catatan anastesi (untuk kasus bedah)

h) Laporan pemmbedahan (Untuk kasus bedah)

i) Lembar obstetric (untuk kasus kebidanan)

j) Catatan persalinan (untuk kasus kebidanan)

k) Riwayat Kelahiran (untuk kasus bayi lahir)

l) Grafik bayi (untuk kasus bayi lahir)

m) Lembar konsultasi
 31

n) Catatan perawat

o) Catatan perkembangan

p) Grafik suhu, nadi, dan pernafasan

q) Pengawasan khusus

r) Hasil pemeriksaan laboratorium

s) Hasil pemeriksaan radio diagnostic

t) Salinan resep

u) Resume/laporan kematian (16).

2) Pemberian kode (Coding).

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang

mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada

didalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar

memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi

perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi oleh

WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama

dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi

kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk

Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10,

International Statistical Clasification Diseases and Health Problem).

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan

tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah oleh
 32

karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan

lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. Tenaga

medis sebagai seorang pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan

kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh

karenanya untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap, sebelum kode

ditetapkan, komunikasikan terdahulu pada dokter yang membuat diagnosis.

Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan

maupun rawat inap, maka dokter yang bertanggungjawab harus segera

membuat diagnosis akhir(16).

3) Tabulasi (Indeksing)

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau

komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama

pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat:

a) Indeks Pasien adalah satu tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua

pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Berguna sebagai kunci untuk

menemukan berkas rekam medis seorang penderita. Cara

penyimpanannya disusun berdasarkan alphabet, untuk mempercepat dan

mempermudah mengambilkan kartu indeks nama, penyusunan kartu

indeks harus diberi petunjuk. Lama penyimpanan kartu indeks penderita

sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis.

b) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi adalah tabulasi yang berisi kode

penyakit dan kode operasi pasien yang berobat di rumah sakit.

 33

Kegunaannya untuk mengambil berkas rekam medis tertentu untuk

keperluan khusus, menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam

survey kemampuan rumah sakit, menemukan rekam medis jika sewaktu

waktu dokter memerlukan, sebagai materi pendidikan untuk mahasiswa

kesehatan. Kartu-kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut.

c) Indeks Dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang

memberikan pelayanan medis kepada pasien. Kegunaannya untuk

menilai kinerja dokter dan sebagai bukti pengadilan.

d) Indeks Kematian berisi data informasi pasien yang berguna sebagai

statistic menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan

peralatan/tenaga. Cara penyimpanannya disusun menurut nomor indeks

kematian

e) Proses tabulasi secara komputerisasi, proses tabulasi yang dilakukan

secara manual dapat dengan mudah di aplikasikan melalui media

komputer, data dan informasi hasil pengelompokkan data sesuai dengan

kode-kode yang dimaksud disesuaikan dengan kebutuhan, sehingga data

dapat diproses dan dapat segera didapat hasil yang kita inginkan proses

pengelompokan data yang dilakukan dengan proses komputerisasi lebih

mudah dan cepat serta lebih efektif dan efisien (16).

4) Analisa Rekam Medis (Analising)

Analisa rekam medis terbagi 2 yaitu :

a) Analisa mutu rekam medis

 34

Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab tenaga

kesehatan. Sebab merekalah yang menjalankan perekam medis. Hal ini

sudah tercantum dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran pasal 46 ayat 1, “Setiap dokter dan dokter gigi wajib untuk

dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.

Pada pasal 2 juga dikatakan “Rekam medis harus segera dilengkapi

setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan”. Dan terakhir

pada pasal 3 disebutkan “Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi

nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan

dan tindakan (16).

Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka

petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam

medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun

kuantitas. Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu (qualitative

analysis). Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan

mutu rekam medis antara lain :

1) Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila

ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi

tidak akurat atau tidak lengkap.

2) Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini

dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan

mendapat pendidikan khusus.

 35

3) Berdasarkan pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 2 tentang Praktik

Kedokteran bahwa “Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan

pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh

dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan

atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan

pencoretan dan dibubuhi oleh paraf petugas yang bersangkutan”.

4) Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 3

tentang Praktik Kedokteran menyatakan : “Yang dimaksud dengan

“petugas‟ adalah dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain

yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien”.

Jika ada berkas rekam media yang juga tidak memenuhi

kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta

dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan

pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas rekam medis

hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke

dalam rak penjajaran (Filling Shelves). Alasan mengapa rekam medis

harus di analisa mutunya; agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi

referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan

peraturan yang ada, menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu

(quality assurance), membantu penetapan diagnosis dan prosedur

pengkodean kepenyakitan, untuk riset medis, studi administrasi dan

penggantian biaya perawatan(16).

 36

b) Analisis kualitatif dan kuantitatif

Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan

setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa

kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu pelayanan yang

ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian

lembar rekam medis baik oleh staf medis, para staf medis dan unit

penunjang medis lainnya. Ketidak lengkapan dalam pengisisan rekam

medis akan mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan

mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit.

dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib

melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan

meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedik dan penunjang medis

sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis

setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis sudah lengkap

atau belum. Jika terdapat ketidak lengkapan berkas pasien dari lembaran

tertentu maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana

pasien dirawat)(16).

c) Sistem penyimpanan rekam medis (Filling).

Bentuk penyimpanan yang diselenggarakan didalam pengelolaan

instalasi rekam medis yaitu :

 37

1) Jenis penyimpanan

Ada dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan

rekam medis yaitu:

a) Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis

seorang pasien dalam atu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan

poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.

Penggunaan system sentralisasi memiliki.

b) Kelebihan dan juga ada kekurangannya.

1) Kelebihan : Mengurangi terjadinya duplikasi dalam

pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis,

Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan

dan ruangan, Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan

pencatatan medis mudah di standarisasikan, Memungkinkan

peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan dan Mudah

untuk menerapkan system unit record.

2) Kekurangan : Petugas menajdi lebih sibuk, karena harus

menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap, Tempat

penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

c) Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam

medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Berkas

rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan pada tempat

penyimpanan yang terpisah(16).

 38

1) Kelebihannya : Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat

pelayanan lebih cepat Beban kerja yang dilaksanakan petugas

lebih ringan.

2) Kekurangan : Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam

medis, Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan

lebih banyak.

Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada

desentralisasi, tetapi pada pelaksanannya tergantung pada situasi

dan kondisi masing-masing rumah sakit. hal-hal yang

mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi

tersebut; karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya

yang menangani pengelolaan rekam medis, kemampuan dana

rumah sakit terutama rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah

daerah. Penggunaan system Sentralisasi lebih baik dari pada

Desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi

dan kondisi masing-masing rumah sakit. hal-hal yang

mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut

karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang

menangani pengelolaan rekam medis dan kemampuan rumah

sakit terutama rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah

(16).
 39

i. Prosedur rekam medis

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun

yang akan dirawat adalah bagian dari system prosedur pelayanan rumah sakit.

Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh

seorang pasien saat tiba dirumah sakit, maka tidak berlebihan bila dikatakan

dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik

ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien

dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah,

sopan dan penuh dengan tanggung jawab (16).

Penerimaan pasien rawat inap dinamakan Tempat Penerimaan Pasien

Rawat Inap atau yang disingkat TPP RI (Admitting Office). Fungsi utamanya

adalah menerima pasien untuk dirawat dirumah sakit. Tata cara penerimaan

pasien harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin meningkatnya

jumlah pasien, pimpinan rumah sakit harus memberikan perhatian yang

konstan dalam membina system dan prosedur penerimaan pasien yang sebaik-

baiknya. Pasien yang perlu perawatan, dapat dibagi menjadi tiga kelompok

yaitu; Pasien yang tidak urgen, Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat,

dan pasien gawat darurat (16).

Untuk memperlancar proses penerimaan pasien harus melalui aturan

penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien harus memenuhi hal-hal berikut;

bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai pencatatan

seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien dirumah

sakit, bagian penerimaan harus segera memberitahukan bagian-bagian lain

 40

terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang

pasien untuk dirawat, semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan

pasien, apabila seorang pasien di ijinkan untuk meninggalkan rumah sakit,

membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan

tersedia di rumah sakit, rekam medis yang lengkap, terbaca dan, seragam harus

disimpan oleh semua bagian selama pasien di rawat, instruksi yang jelas harus

diketahui oleh semua petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan

pemulangan pasien (16).

j. Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap

1) Ketentuan Umum

Penerimaan Pasien Rawat Inap adalah sebagai berikut (16). :

a) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. Selama ruangan

b) dan fasilitas yang memadai tersedia. Dapat diterima dirumah sakit.

c) Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran rawat inap pada

d) waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat

diterima setiap saat.

e) Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan di rawat, pasien

tidak dapat diterima.

f) Tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya

(apabila diperlukan) dilaksanakan di Instalasi Rawap Inap.

g) Pasien dapat diterima apabila; ada surat rekomendasi dari dokter yang

memiliki wewenang, dikirim oleh dokter poliklinik, dikirim oleh dokter

Instalasi Gawat Darurat.

 41

h) Pasien gawat darurat harus di prioritaskan (16).

k. Alur rekam medis pasien rawat inap

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap adalah sebagai berikut :

1) Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter

poliklinik. Instalasi gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan

pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan

lainnya terlebih dahulu diperiksan oleh dokter rumah sakit bersangkutan.

2) Petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan

pasien rawat inap : Nama, Nomor RM, Identittas dan Data social lainnya.

3) Untuk rumah sakit yang telah menggunakan system komputerisasi, pada

saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas langsung meng-entri datadata

pasien meliputi nomor rekam medis, nomor registrasi, nomor kamar

perawatan dan data-data penunjang lainnya.

4) Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis

bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.

5) Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku

register.

6) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada

pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menanda tanganinya.

Perawat/bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan

pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam

 42

catatan perawat/bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi

lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernafasan pasien.

7) Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran-lembaran

rekam medis sesuai dengan pelaayanan kebutuhan pelayanan yang

diberikan kepada pasien.

8) Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,

sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis. Setelah pasien keluar dari

rumah dakit. Berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi

rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap

dan benar.

9) Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah

lengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga

penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data

hasil pengolahan yang dalam bentuk laporan statistik rumah sakit.

10) Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap

akhir bulan untuk bahan laporan rumah sakit. Instalsi rekam medis

menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya.

11) Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila

ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan

lain.

12) Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman

rekam medis.
 43

13) Rekam Medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit

selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record.

14) Berkas-berkaas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai in active

record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah

sakit/di musnahkan (16).

2.2.3. Dokter

Dokter adalah penyelanggara pelayanan kesehatan yang mempraktekkan

profesi pengobatan, terutama mempromosikan, menjaga atau mengembalikkan

kesehatan manusia melalui studi, diagnosis, dan pengobatan penyakit, cedera dan

kelainan fisik serta mental yang lainnya (3).

Dokter lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam

maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai

dengan peraturan perundang-undangan (3).

Dokter umum (generalist medical doctors) adalah (termasuk dokter

keluarga) dokter yang mendiagnosa, menyembuhkan, dan mencegah penyakit,

cedera, dan kelainan fisik serta mental lainnya dan menjaga kesehatan umum pada

manusia melalui penyelenggaraan dan prosedur pengobatan modern. Dokter

tersebut merencanakan, mengawasi, dan mengevaluasi implementasi dari

perencanaan perawatan dan pengobatan oleh lembaga pelayanan kesehatan lain.

Dokter umum tidak membatasi praktek mereka pada penyakit tertentu atau metode

pengobatan tertentu (3).

Dokter spesialis (specialist medical doctors) adalah dokter yang

mendiagnosa, menyembuhkan, dan mencegah penyakit, cedera, dan kelainan fisik

 44

serta mental lainnya dan menjaga kesehatan umum pada manusia melalui

penyelenggaraan dan prosedur pengobatan modern. Dokter spesialis

mengkhususkan pada kategori penyakit tertentu, tipe pasien atau metode

pengobatan, dan dapat melakukan pendidikan dan riset pada area spesialisasi yang

mereka pilih (3).

Adapun status karyawan para dokter yang bekerja di Rumah Sakit banyak

macamnya secara umum dapat dibedakan atas enam macam yakni:

a) staf tetap yang dimaksud dengan staf tetap attending staf adalah para dokter

yang bekerja di Rumah Sakit secara purna waktu tetap tetap ini memiliki hak

dan kewajiban yang penuh termasuk hak memilih dan dipilih pada

pembentukan dewan medis medical board yang di banyak rumah sakit di

negara maju selalu dibentuk tugas utama dewan medis adalah menentukan

kewajiban kebijakan medis yang berlaku di Rumah Sakit.

b) Staf asosiatif yang dimaksud dengan hati adalah para dokter yang bekerja di

Rumah Sakit secara purna waktu tapi statusnya belum sebagai staf tetap tetap

setia adalah dokter yang telah melampaui masa percobaan tetapi masih menanti

waktu untuk diangkat sebagai staf tetap umumnya setiap saat ini belum

mempunyai hak dan kewajiban yang penuh

c) Staf percobaan yang dimaksud dengan staff percobaan professional staff adalah

para dokter yang bekerja di Rumah Sakit secara purna waktu tetapi status

masih dalam masa percobaan umumnya start yang termasuk dalam kategori ini

adalah dokter yang baru diterima bekerja di rumah sakit dan karena umumnya

belum memiliki hak dan kewajiban apapun

 45

d) Staf tamu yang dimaksud staf kamu adalah para dokter yang bekerja di Rumah

Sakit secara paruh waktu dalam arti menyelenggarakan pelayanan tidak secara

penuh kamu ini memiliki hak dan kewajiban yang terbatas

e) Staf konsultan yang dimaksud dengan staff konsultan konsultan sing staff

adalah para dokter yang tidak bekerja di rumah sakit tapi sering dihubungi

untuk kepentingan konsultasi untuk jenis pelayanan kesehatan tertentu

f) Staf tidak tetap yang dimaksud dengan staf tidak tetap temporary staff adalah

para dokter yang bekerja sebagai pegawai tidak tetap Rumah Sakit misalnya

hanya untuk jangka waktu tertentu saja sesuai dengan ketentuan rumah tetap

sesuai dengan keperluan rumah sakit(3).

2.2.4. Kelengkapan Rekam Medis

Menurut Permenkes No 269 tahun 2008 pasal 2, Rekam Medis harus dibuat

secara tertulis. lengkap. dan jelas atau secara electronik.Penyelenggaraan Rekam

Medik dengan menggunakan teknologi informasi diatur lebih lanjut dengan

peraturan tersendiri. Sedangkan menurut pasal 3 isi rekam medis untuk pasien

rawat inap dan dalam perawatan satu hari sekurang kurangnya memuat:

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesa, mencakup seluruh keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

e. Diagnosa

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan atau tindakan

 46

h. Persetujuan tindakan bila ada.

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pasien pulang

k. Nama dan tanda tangan dokter. dokter gigi atau tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu(3).

2.2.5. Faktor Yang Memengaruhi Kelengkapan Rekam Medis

Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis

yang diisi oleh dokter. Faktor-faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan

dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan

bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak Rumah Sakit. Karena tidak

profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di Rumah Sakit wajib

melaksanakanya sehingga mereka yang bekerja di Rumah Sakit melayani pasien

juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan (3).

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan pengisian rekam

medis adalah:

a. Beban Kerja

Beban kerja adalah volume dari hasil kerja atau catatan tentang hasil

pekerjaan yang dapat menunjukan volume yang dihasilkan oleh sejumlah

pegawai dalam suatu bagian tertentu. Jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan

oleh sekelompok atau seseorang dalam waktu tertentu atau beban kerja dapat

dilihat pada sudut pandang obyektif dan subyektif. Secara obyektif adalah

keseluruhan waktu yang dipakai atau jumlah aktivitas yang dilakukan.

 47

Sedangkan beban kerja secara subyektif adalah ukuran yang dipakai seseorang

terhadap pernyataan tentang perasaan kelebihan beban kerja, ukuran dari

tekanan pekerjaan dan kepuasan kerja (3).

Adapun perhitungan beban kerja dilihat dari beberapa aspek:

1) Aspek fisik

Beban kerja berdasarkan jumlah pasien yang harus dirawat dan banyaknya

petugas kesehatan yang bertugas dalam suatu unit atau ruangan. Tingkatan

tergantungnya pasien diklasifikasikan menjadi tiga tingkat yaitu tingkatan

tergantung minimal/ringan, tingkatan tergantung parsial/sebagian, dan

pasien dengan tingkatan tergantung penuh/total. Jumlah pasien yang

dilayani oleh dokter setiap hari sebagian besar pasien sekitar 80%. Semakin

besar jumlah pasien seorang dokter tentunya dokumen yang harus diisi juga

semakin banyak, sehingga waktu dokter tidak cukup untuk melengkapi

semuanya. Sedangkan batas waktu melengkapi berkas rekam medis

berdasarkan prosedur tetap maksimal dua hari setelah pasien pulang. Hal ini

sesuai dengan hasil kuesioner yang menyatakan penyebab ketidaklengkapan

adalah beban kerja dokter (3).

2) Aspek waktu kerja

Waktu kerja produktif yaitu banyaknya jam kerja produktif dapat

dipergunakan petugas kesehatan dalam melaksanakan tugas pokok dan

fungsinya berdasarkan uraian tugas dan waktu melaksanakan tugas

tambahan yang tidak termasuk dalam tugas pokoknya. Alokasi waktu

bekerja yakni waktu bekerja normal per-hari yaitu 8 jam/hari (5 hari

 48

bekerja), dengan waktu efektif kerja/hari 6,4 jam/hari. Sehingga

kesimpulannya waktu efektif bekerja yaitu 80 % dari waktu bekerja 8

jam/hari (3).

b. Pengetahuan

Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya

tindakan seseorang.Pengetahuan diperlukan sebagai dorongan pikir dalam

menumbuhkan kepercayaan diri maupun dorongan sikap dan perilaku,

sehingga dapat dikatakan bahwa pengetahuan merupakan stimulus terhadap

tindakan seseorang.Seseorang dapat mengingat suatu materi yang telah

dipelajari sebelumnya dan menjelaskan secara benar tentang objek yang

diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.

Pengetahuan yang telah dimiliki tersebut menjadikan seseorang memiliki

kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau

kondisi sebenarnya. Pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai

intensitas atau tingkat yang berbeda-beda (3).

Pengetahuan dalam penelitian ini adalah untuk segala sesuatu yang

diketahui informan tentang manfaat rekam medis dan rekam medis sebagai

peningkatan mutu.

1) Pengetahuan tentang Manfaat Rekam Medis

Pengetahuan merupakan segala sesuatu yang diketahui karena

mempelajarinya atau yang diketahui karena mengalami, melihat dan

mendengar. Seorang petugas medis maupun paramedis perlu mengetahui

nilai guna rekam medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan prosedur

 49

rekam medis Rumah Sakit tahun 2006 juga dikemukakan bahwa kegunaan

rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek

administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek

dokumentasi.

2) Pengetahuan tentang rekam medis sebagai peningkatan mutu

Rekam medis merupakan sumber data yang paling baik diRumah

Sakit, dan merupakan bukti tertulis dan terekam tentang datamedis pasien

diRumah Sakit. Meskipun merupakan sumber data yang paling baik dan

akurat untuk suatu data pasien di Rumah Sakit namun banyak kelemahan

yang dimiliki oleh rekam medis itu sendiri, dan beberapa kelemahan rekam

medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-

ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tidak lengkap, tidak

tercantumnya persepsi pasien, tidak terisi penatalaksanaan “pelengkap”

seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan

kontrol pasca perawatan inap, dan lain sebagainya. Upaya peningkatan mutu

pelayanan kesehatan sangat tergantung dari tersedianya data informasi yang

akurat, tepercaya dan penyajian yang tepat waktu. Upaya tersebut hanya

dapat dilaksanakan apabila faktor manusia sebagai pameran kunci dalam

pengelolaan rekam medis dan informasi disiapkan secara seksama dan lebih

profesional.

Peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan

terletak dalam audit medis yang pada umumnya sumber data yang

digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang
 50

rawat inap. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam audit medis yaitu

tentang dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung jawab

manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh

mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral dan

jenis pelatihan yang diperlukan. Aspek legal terpenting dari audit medis

adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait dengan

kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes Republik

Indonesia tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari

rekam medis adalah riset dan sebagai data dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan medis. Permenkes juga memberikan peluang pembahasan

informasi medis seseorang pasien dikalangan profesi medis untuk tujuan dan

pengembangan ilmiah. Dipihak lain, audit medis yang meriview rekam

medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan

prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan

rasa kurang nyaman bagi para para profesional (dokter, perawat dan profesi

kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan

untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan

kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum

seseorang.

c. Komunikasi Interpersonal

Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang

kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau

perilaku baik langsung secara lisan, maupun tak langsung melalui media.
 51

Interpersonal adalah antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap antara

dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap-cakap, atau antara dua

orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah

satu peserta suatu seminar (3).

Pentingnya situasi komunikasi interpersonal ialah karena prosesnya

memungkinkan berlangsung secara dialogis.Komunikasi yang berlangsung

secara dialogis selalu lebih baik daripada monologis. Monolog menunjukkan

suatu bentuk komunikasi dimana seseorang berbicara dan yang lain menjadi

pendengar, jadi tidak terjadi interaksi. Dialog adalah bentuk komunikasi

interpersonal yang menunjukkan terjadinya interaksi. Mereka yang terlibat

dalam komunikasi bentuk ini berfungsi ganda, masing-masing menjadi

pembicara dan pendengar secara bergantian. Pentingnya bagi komunikator

adalah karena ia dapat mengetahui diri komunikan selengkap-lengkapnya, yang

penting untuknya mengubah sikap, pendapat atau prilakunya sehingga

komunikator dapat mengarahkanya ke suatu tujuan sebagaimana ia

inginkan(3).

Dibanding dengan bentuk-bentuk komunikasi lainnya, komunikasi

interpersonal dinilai paling ampuh dalam kegiatan mengubah sikap,

kepercayaan, opini dan perilaku komunikan.Hal ini disebabkan komunikasi

interpersonal umumnya berlangsung secara tatap muka (face to face).Pada saat

tatap muka antara pembicara dengan pendengar terjadi kontak pribadi

(personal contact). Pribadi komunikator menyentuh pribadi komunikan. Ketika

pesan disampaikan, umpan balik berlangsung seketika (immediate feedback),

 52

pada saat itu komunikator dapat mengetahui tanggapan komunikan terhadap

pesan yang disampaikan (3).

d. Review Rekam Medis

Komponen yang akan dilakukan pada review rekam medis adalah pemeriksaan

pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat

dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbais dan bila ada barisan yang

kosong digaris agar tidak diisi belakangan. Bila ada yang salah pencatatan,

maka bagian yang salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca kemudian

diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah(3).

2.6 Hipotesis

1. Ada hubungan beban kerja dengan kelengkapan rekam medis rawat inap antara

dokter umum dan dokter spesialis di rumah sakit cut meutia kota langsa tahun

2019

2. Ada hubungan pengetahuan dengan kelengkapan rekam medis rawat inap antara

dokter umum dan dokter spesialis dirumah sakit cut meutia kota langsa tahun

2019

3. Ada hubungan komunikasi interpersonal dengan kelengkapan rekam medis

rawat inap antara dokter umum dan dokter spesialis dirumah sakit cut meutia

kota langsa tahun 2019

4. Ada hubungan review rekam medis dengan kelengkapan rekam medis rawat inap

antara dokter umum dan dokter spesialis dirumah sakit cut meutia kota langsa

tahun 2019
 53

2.3. Kerangka Fikir

Input Proses Out Put

Kelengkapan
rekam medis
Sesuai
Permenkes 269
Tahun2008
o Beban Kerja o Tanggal Masuk
o Pengetahuan o Waktu Masuk
o Komunikasi o Anamnase Kelengkapan
Interpersonal o PemeriksaanFisik Rekam Medis
o Diagnosa
o Review Rekam o Pengobatan/Tinda
Medis kan
o Persetujuan
Tindakan
o Catatan Observasi
o Ringkasan Pulang
o Namadan
TandaTangan

Gambar 2.1 Kerangka Fikir

 54

2.4. Kerangka Konsep

Kerangka konsep penelitian adalah suatu uraian dan visualisasi

hubungan atau kaitan ntara konsep satu terhadap konsep lainnya, atau antara

variabel yang satu dengan variabel yang lain dari masalah yang ingin

diteliti. Kerangka konsep dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

Variabel Independent Variabel Dependent

Beban Kerja

Pengetahuan Kelengkapan Rekam Medis

Komunikasi Interpersonal

Review Rekam Medis

Gambar 2.2 Kerangka Konsep

 55

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan

kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih mendalam

tentang analisis kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap antara

dokter umum dan dokter spesialis di Rumah Sakit Cut Meutia Kota Langsa.

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

3.2.1. Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Cut Meutia Kota

Langsa yang beralamat di Jl. Garuda No. 1 Kebun Baru Kota

Langsa.

3.2.2. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada bulan Juni tahun 2019.

3.3. Informan

Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik

purposive, yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang

bersedia dan mampu memberikan informasi yang berkaitan dengan topik

penelitian yaitu:

a. 2 orang dokter spesialis

b. 2 orang dokter umum

55
 56

c. 2 orang perawat

d. Kepala ruangan rekam medis

e. 1 petugas rekam medis

3.4. Teknik Pengumpulan Data

Dalam penelitian ini digunakan dua sumber data, yaitu data primer

dan data sekunder sebagai berikut:

1. Data primer dalam penelitian ini dilakukan melalui wawancara

mendalam dengan berpedoman pada instrumen yang telah peneliti

persiapkan terlebih dahulu untuk menganalisis kelengkapan pengisian

rekam medis.

2. Data sekunder dalam penelitian ini peneliti peroleh dari pihak Rumah

Sakit Cut Meutia Kota Langsa, untuk melengkapi data hasil wawancara

mendalam maka peneliti juga mengumpulkan data-data dan dokumen

mengenai kelengkapan rekam medis di instalasi rekam medis.

3.5. Teknik Validasi Data

Dalam penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk

mendapatkan data dari sumber yang berbeda - beda dengan teknik yang

sama. Triangulasi sumber digunakan untuk pengecekan data tentang

keabsahannya, membandingkan hasil wawancara dengan isi suatu dokumen

dengan memanfaatkan berbagai sumber data informasi sebagai bahan

pertimbangan.
 57

Dalam hal ini penulis membandingkan data hasil observasi dengan

data hasil wawancara, dan juga membandingkan hasil wawancara dengan

wawancara lainnya. Triangulasi metode dilakukan dengan membandingkan

informasi wawancara mendalam dengan hasil pengamatan foto dokumentasi

di lokasi penelitian.

3.6. Analisis Data

Model analisa data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang

diberikan Miles and Huberman, mengemukakan bahwa aktivitas dalam

analisis data kualitatif dilakukan secara interaktif dan berlangsung secara

terus menerus sampai tuntas, sehingga datanya sudah jenuh. Komponen

analisis data menurut Miles and Huberman :

1. Reduksi data

Mereduksi data berarti proses pemilihan, pemusatan perhatian pada

penyederhanaan, pengabstrakan dan tranformasi data “kasar” yang

muncul dari catatan - catatan tertulis di lapangan. Dan reduksi data

merupakan suatu bentuk analisis yang menajamkan, menggolongkan,

mengarahkan, membuang yang tidak perlu dan mengorganisasi data

dengan cara sedemikian rupa hinggakesimpulan - kesimpulan finalnya

dapat ditarik dan diverifikasi. Dengan demikian data yang telah direduksi

akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan mempermudah peneliti

untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya, dan mencarinya bila

diperlukan.
 58

2. Penyajian Data

Penyajian data penelitian kualitatif dapat dilakukan dalam bentuk

matriks, grafik, jaringan dan bagan.

3. Verifikasi atau Penarikan Kesimpulan

Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara, dan

akan berubah bila tidak ditemukan bukti - bukti kuat yang mendukung

pada tahap pengumpulan data berikutnya. Tetapi apabila kesimpulan

yang dikemukakan pada tahap awal yang didukung oleh bukti - bukti

valid dan konsisten saat peneliti kembali ke lapangan mengumpulkan

data, maka kesimpulan yang dikemukakan merupakan kesimpulan yang

kredibel.

Kesimpulan juga diverifikasi selama penelitian berlangsung.

Verifikasi itu sesingkat pemikiran kembali yang melintas dalam pikiran

penganalisis selama menulis, suatu tinjauan ulang pada catatan-catatan

lapangan, atau mungkin menjadi begitu seksama dan makan tenaga

dengan peninjauan kembali. Makna - makna yang muncul dari data harus

diuji kebenarannya, kekokohannya,dan kecocokannya, yakni yang

merupakan validitasnya.
 59

DAFTAR PUSTAKA

1. Apriyantini, Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis

Terhadap Kesesuaian Standar Tarif INA-CBG’s Instalasi Rawat Inap Teratai
RSUP Fatmawati Jakarta {Jurnal} 2016; (1)194-195 Tersedia pada
Jurnal/ARS/Juni2016 Volume 2 Nomor 3
2. Maryati, hubungan antara karakteristik dokter dengan kelengkapan pengisian
lembar ringkasan keluar {Jurnal) 2016; (2) 26-27 Tersedia pada APIKES Citra
Medika Surakarta
3. Safitri, Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di
Rumah Sakit Haji Medan Tahun 2016 {Jurnal} (3) 2,3,4,/8,9,10/27,28,29
Tersedia pada http://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/3023 Downloaded
from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara.
4. Istirochah, Analisis Kepatuhan Dokter Dalam Mengisi Rekam Medis Di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016{Jurnal
Thesis}(4) 1,2,3 Tersedia pada Naskah Publikasi Magister Manajemen
Universitas Muhammadiyah Surakarta
5. Ardhika, analisis kelengkapan pengisian resume medis pasien hyperplasia of
prostate pada dokumen rekam medis rawat inap di rumah sakit Mulia Hati
Wonogiri Tahun 2013 (Jurnal Skripsi) (5) 2-3 Tersedia pada Artikel Publikasi
Ilmiah Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta
6. Pamungkas, Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Di
Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Yogyakarta {Jurnal} (6) 1-2 Tersedia pada
Jurnal KESMAS UAD Vol 4 Tahun 2010
7. Hernandita, analisis kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di
Rumkit TK. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang Tahun 2017 {Internet} (7) 1-
2 Tersedia pada karya ilmiah Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
8. Fauziah, Analisis Kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap
RSAU dr.Esnawan Antariska Halim Perdana Kusuma Jakarta 2014 {Internet}
(8) 3-4 Tersedia pada jurnal Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Indonesia.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Periiii/2008 Tentang Rekam Medis, Jakarta (9) 1-2
10. Suparniati, Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan Pengisian
Rekam Medis Di Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Pendidikan Umy 2018
{Internet} (10) 2-3 Tersedia pada Jurnal Program Studi Manajemen Rumah
Sakit, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Jalan Lingkar Selatan,
Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta
11. Wulandari, Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan 2013 {Internet} (11) 192-193
Tersedia pada Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 1 Nomor 2
April-Juni
12. Nurhaida, Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit 2016{Jurnal} (12) 259-260 Tersedia pada Dapat
diakses pada: http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/1642Jurnal
Kedokteran Brawijaya Vol. 29, Vol. 29, Suplemen No. 3, 2016, pp. 258-264
 60

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018

Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien, Jakarta (12) 3-5
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit , Jakarta (12) 3-5
15. Bambang,S, Dasar, Pengelolaan Rekam Medis, Semarang, 2018 (14) 22-29
16. Zahra, NU, Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
Umum Madani Medan Tahun 2018 {Jurnal}(16) 20-30
61