LEMBAR PENJELASAN KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKIT TINGGI

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dalam rangka kegiatan residensi S2 Keperawatan peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Padang, bersama ini saya memohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur dan benar sesuai dengan
apa yang dialami. Kuesioner ini tidak bertujuan untuk menilai pengetahuan Bapak/Ibu,
tetapi untuk memperoleh gambaran pelayanan dan asuhan keperawatan yang diberikan
kepada Bapak/Ibu.
Hasil jawaban yang diperoleh dari Bapak/Ibu merupakan masukan yang dapat
digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di RSUD
Dr. Achmad Mochtar Kota Bukittinggi Segala informasi yang diberikan akan dijamin
kerahasiaannya dan akan digunakan hanya untuk peningkatan mutu pelayanan
keperawatan di rumah sakit ini.
Demikianlah penjelasan ini disampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi
dari rekan-rekan semua diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr, Wb

Mahasiswa Residensi

(Amella Gusty)
 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial :
Umur :
Alamat :

Setelah mendapatkan informasi yang cukup, serta mengetahui manfaat dan

resiko menjadi responden kegiatan residensi mahasiswa S2 Keperawatan peminatan
Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan di RSUD RSUD DR Achmad Mochtar
Kota Bukittinggi dengan ini saya menyatakan bersedia ikut terlibat sebagai responden,
dengan catatan bila nantinya merasakan kerugian dalam bentuk apapun saya berhak
membatalkan persetujuan ini tanpa ada sanksi apapun. Saya percaya apa yang saya
informasikan dijamin kerahasiaannya.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara
sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Bukit Tinggi, 2017

Responden

(_______________)