LAPORAN PENDAHULUAN

CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit, menyebababkan uremia (retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah) ini dapat disebabkan oleh penyakit sistemik
seperti diabetes melitus, glomerulonefritis kronis; pielonefritis; gangguan
vaskuler; infeksi; medikasi; atau agens toksik. Lingkungan dan agen
berbahaya yang mempengaruhi gagal ginjal kronis mencakup timah,
kadmium, merkuri, dan kromium. Dialisis untuk transplantasi ginjal kadang
– kadang di perlukan untuk kelangsungan hidup pasien.

Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat

persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu
penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori
ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2002).
Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsional yang progresif dan
ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia
dan retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2002).
Chronic kidney disease (CKD) adalah kerusakan ginjal untuk
sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomelurus filtation rate
(GFR) (Nahas & Levin, 2010). CKD atau gagal ginjal kronis adalah kondisi

1
dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif,
irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan cairan dan
elektrolit sehingga terjadi uremia atau azotemia (smeltzer, 2009).
Gagal ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten dan irreversible. Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju
filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan ringan, sedang, dan berat.
Azotemia adalah peningkatan BUN dan ditegakkan bila konsentrasi ureum
plasma meningkat. Uremia adalah sindrom akibat gagal ginjal yang berat.
Gagal ginjal terminal adalah ketidakmamapuan renal berfungsi dengan
adekuat untuk keperluan tubuh (harus dibantu dialisis dan transplantasi)
(Manjoer, 2008)
Gagal ginjal kronis adalah kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal
dan ditandai dengan uremia (urea dan limbah nitrogen lainnya yang beredar
dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau
transplantasi ginjal) (Nursalam, 2006). Gagal ginjal kronis adalah terjadi
apabila kedua ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan yang
cocok untuk kelangsungan hidup, yang bersifat irreversible (Baradero,
2009).
Berdasarkan beberapa pengertian menurut para ahli dapat diambil
kesimpulan bahwa chronic kidney disease atau gagal ginjal kronik adalah
gangguan fungsi renal yang irreversible dan berlangsung lambat sehingga
ginjal tidak mampu mempertahankan metabolisme tubuh dan keseimbangan
cairan dan elektrolit dan menyebabkan uremia.
Chronic Kidney Disease (CKD) atau disebut juga Gagal Ginjal Kronis
(GGK) adalah perburukan fungsi ginjal yang lambat, progesif, dan
ireversibel yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal untuk membuang
produk sisa dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
(Morton dkk, 2011).
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan perubahan fugnsi ginjal yang
progesif dan ireversibel. Pada CKD, ginjal kehilangan kemampuannya

2
 untuk mempertahankan homeostatis dengan keseimbangan cairan dan
akumulasi sisa metabolisme sehingga menyebabkan penyakit ginjal stadium
akhir dan harus didialisis (Terry & Weaver, 2011).

2. Etiologi
Penyebab dari Chronic Kidney Disease(CKD) antara lain (Buss & Labus,
2010):
1. Penyakit glomerular kronik (glomerulonefritis)
2. Agen-agen nefrotoksik atau infeksi kronik
3. Anomali kongenital (penyakit polikistik ginjal)
4. Penyakit endokrin (Diabetes Melitus)
5. Penyakit kolagen vaskular (Hipertensi)
6. Obstruksi (batu ginjal)
7. Penyakit kolagen (SLE

3. Manifestasi Klinis
A. Tanda dan gejala dari Chronic Kidney Disease (CKD) sebagai berikut
(Buss & Labus, 2010):
Perubahan Tanda dan Gejala
Ketidakseimbangan cairan dan Hipervolemia, hipokalsemia,
elektrolit hiperkalemia, hiperfosfatemia;
mulit kering, lelah, mual;
perubahan status mental; nadi
iregular dan iritabilitas jantung;
kram dan kedutan otot; hipertensi
Hilangnya bikarbonat Pernafasan kussmaul, asidosis
metabolik
Ketidakseimbangan kalsium-fosfor Nyeri tulang dan otot dan fraktur
dan akibatnya ketidakseimbangan
hormon paratiroid

3
Akumulasi toksin Nyeri luka bakar (gatal di tungkai
kaki, neuropati perifer
Perubahan proses metabolik Kulit kuning-perunggu; kulit
kering, bersisik dan gatal
hebat;azotemia
Gangguan endokrin Infertilitas; penurunan libido,
amenore, impotensi
Anemia, trombositopenia, dan defek Pendarahan saluran cerna,
trombosit pendarahan, memar; sakit dan
pendarahan gusi
Aktivitas makrofag menurun Mudah mengalami infeksi

Menurut KDOQI (2002) menerbitkan klasifikasi tahapan penyakit gagal

ginjal kronis sebagai berikut:

Derajat Penjelasan LFG(ml/me

nit)
1 Kerusakan ginjal denganLFG normal ≥90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG berat 15-29
5 Gagal ginjal <15 atau
dialisis

Pada tahap 1 dan tahap 2 penyakit ginjal kronis, LFG tidak dapat
dilakukan diagnosis. Tanda lain dari kerusakan ginjal, termasuk kelainan
dalam komposisi darah atau urine atau kelainan padastudi pencitraan, juga
harus ada dalam menetapkan diagnosis tahap 1 dan tahap 2.
Pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 1 – 3 umumnya
asitomatik, manisfestasi klinis biasanya muncul dalam tahap 4 -5.
Diagnosis dini, pengobatan, dan penyebab atau intuisi tindakan

4
 pencegahan sekunder sangat penting pada pasien dengan penyakit gagal
ginjal kronis.
B. Data Penunjang
Chronic Kidney Disease (CKD) mempengaruhi semua sistem
tubuh sehingga banyak nilai-nilai lab yang juga berubah (Terry & Weaver,
2011).
Pemeriksaan Perubahan
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) < 10-20 mL/Menit (Terbukti dengan
uremia)
Blood Urea Nitrogen (BUN) Peningkatan BUN dan Kreatinin
dan Kreatinin
Pemeriksaan Elektrolit Hiperkalemia
Hipokalsemia
Hiperfosfatemia
Analisa Urin Proteinuria
Kimia Klinik Peningkatan trigliserida
Analisa Gas Darah Asidosis metabolik
Hematologi Penurunan Hematokrit (Hct) dan
Hemoglobin (Hb)

4. Komplikasi
Komplikasi pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) sebagai
berikut (Buss & Labus, 2010):
1. Anemia
2. Komplikasi kardiopulmunal
3. Komplikasi saluran cerna
4. Disfungsi saraf motorik
5. Parestesia
6. Fraktur patologik
7. Neuropati perifer
8. Disfungsi seksual

5
 9. Defek skleta

5. Patofisiologi dan pathway

Berdasarkan proses perjalanan penyakit dari berbagai penyebab yaitu
infeksi, vaskuler, zat toksik, obstruksi saluran kemih yang pada akhirnya
akan terjadi kerusakan nefron sehingga menyebabkan penurunan GFR
(Glomelular Filtration Rate) dan menyebabkan chronic kidney disease
(CKD), yang mana ginjal mengalami gangguan dalam fungsi eksresi dan
dan fungsi non-eksresi. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme
protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam
darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin
banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat, dari
proses sindrom uremia terjadi pruritus, perubahan warna kulit. Sindrom
uremia juga bisa menyebabkan asidosis metabolik akibat ginjal tidak
mampu menyekresi asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekrsi asam
akibat tubulus ginjal tidak mampu menyekresi ammonia (NH3 -) dan
megapsorbsi natrium bikarbonat (HCO3 -). Penurunan eksresi fosfat dan
asam organik yang terjadi, maka muntah dan muntah tidak dapat
dihindarkan. Sekresi kalsium mengalami penurunan sehingga hiperkalemia,
penghantaran listrik dalam jantung terganggu akibatnya terjadi penurunan
COP (cardiac output), suplai O2 dalam otak dan jaringan terganggu.
Penurunan sekresi eritropoetin sebagai faktor penting dalam stimulasi
produksi sel darah merah oleh sumsum tulang menyebabkan produk
hemoglobin berkurang dan terjadi anemia sehingga peningkatan oksigen
oleh hemoglobin (oksihemoglobin) berkurang maka tubuh akan mengalami
keadaan lemas dan tidak bertenaga.

Gangguan clerence renal terjadi akibat penurunan jumlah glomerulus

yang berfungsi. Penurunan laju filtrasi glomerulus di deteksi dengan
memeriksa clerence kretinin dalam darah yang menunjukkan penurunan

6
 clerence kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum. Retensi cairan
dan natrium dapat megakibatkan edema.

Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat merupakan gangguan

metabolisme. Kadar kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan timbal
balik. Jika salah satunya meningkat maka fungsi yang lain akan menurun.
Dengan menurunnya filtrasi melaui glomerulus ginjal maka meningkatkan
kadar fosfat serum, dan sebaliknya, kadar serum kalsium menurun.
Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathhormon dari
kelenjar paratiroid, tetapi gagal ginjal tubuh tidak dapat merspons normal
terhadap peningkatan sekresi parathormon sehingga kalsium ditulang
menurun, menyebabkan terjadinya perubahan tulang dan penyakit tulang.

7
pathway

8
6. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
1. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian Diuretik kuat (furosemid) untuk mempertahankan
keseimbangan cairan
b. Pemberian Glikosida jantung (digoksin) untuk memobilisasi cairan
yang menyebabkan edema; monitor secara cermat apakah ada
toksisitas
c. Pemberian Kalsium karbonat atau kalsium asetat untuk mengobati
osteodistrofi ginjal dengan mengikat fosfat dan menambahkan
kalsium
d. Pemberian Antihipertensi (ACE inhibitor) untuk mengontrol tekanan
darah dan edema
e. Pemberian Famotidin dan ranitidin untuk mengurangi iritasi lambung
f. Pemberian suplemen besi dan folat atau transfusi sel darah merah
untuk anemia
g. Pemberian Eritopietin sintetik untuk menstimulasi sumsum tulang
untuk memproduksi sel darah merah
h. Pemberian Suplemen besi, esterogen konjugata dan desmopresin
untuk melawan efek hematologik
i. Melakukan dialisis peritonal atau hemodialisis untuk mengobati
ketidakseimbangan cairan dan membantu mengontrol penyakit ginjal
stadium akhir
j. Transplatasi ginjal untuk menggantikan ginjal yang tidak berfungsi
Sumber (Buss & Labus, 2010)
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu dan tekanan darah, untuk
mengecek infeksi dan hipertensi
b. Kaji tanda dan gejala perubahan uremia untuk mencegah komplikasi
seperti konfusi, perikarditis, hiperkalemia, dan perubahan tulang
c. Batasi volume cairan yang masuk untuk menurunkan jumlah cairan
yang dibuang melaui diuretik dan dialisis

9
d. Hitung jumlah cairan jika pasien mendapat medikasi oral dan irigasi
e. Monitor retensi natrium dan air
f. Observasi gatal-gatal, sakit kepala, perubahan tingkat kesadaran atau
aktivitas kejang pada pasien
g. Monitor rentang gerak sendi (ROM) dan kemampuan fungsional
h. Berikan perawatan mulut setiap hari untuk mengurangi kekeringan
mulut
i. Monitor perubahan berat badan untuk emngetahui apakah pasien
patuh terhadap pembatasan dieetnya
j. Anjurkan pasien untuk membatasi asupan makanan yang tinggi
protein
k. Monitor resiko pendarahan
Sumber (Terry & Weaver, 2011)

10
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airway (Jalan Nafas)
1) Periksa apakah jalan nafas paten atau tidak
2) Periksa vokalisasi
3) Ada atau tidaknya aliran udara
4) Periksa adana suara nafas abnormal: stridor, snoring gurgling
b. Breathing (Pernafasan)
1) Periksa adanya pernafasan efektif (Look, Listen, Fell)
2) Cek warna kulit
3) Identifikasi pola pernafasan abnormal
4) Periksa adanya penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation (Sirkulasi)
1) Periksa denyut nadi, kualitas dan karakternya
2) Periksa adanya gangguan irama jantung
3) Periksa pengisian kapiler, warna kulit dan suhu tubuh
d. Disability
1) Cek kesadaran pasien
2) Cek respon pupil
3) Periksa sistem neurologi apabila diperlukan
2. Pengkajian Sekunder
a. Observasi umum
1) Observasi penampilan pasien, perhatikan postur dan posisi
tubuh
2) Tanyakan keluhan umum yang diderita pasien
3) Amati apakah perilaku pasien tampak tenang atau gelisah
b. Riwayat Kesehatan
Menggunakan AMPLE
1) A (Allergies)
Tanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap makanan
atau obat

11
 2) M (Medications)
Tanyakan apakah pasien mempunyai obat-obatan yang
dikonsumsi secara rutin
3) P (Pass Illnes)
Tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat kesehatan
penyakit yang terdahulu
4) L (Last Meal)
Tanyakan makanan apa yang dimakan terakhir dan jam berapa
5) E (Events)
Tanyakan bagaimana tanda dan gejala bisa muncul
3. Pengkajian Subjektif
Pegkajian nyeri
Apabila klien merasa tidak nyaman atau merasa nyeri bisa
menggunakan pengkajian komperhensif nyeri P, Q, R, S, T
Singkatan Pertanyaan
P : Provokes (Penyebab) Nyeri biasanya muncul melakukan aktivitas berat,
pada kondisi cuaca dingin dan lain-lain
Q : Quality (Kualitas) “Crushing”, menyempit,berat, menetap,tertekan
R : Radiates Tipikalpada dada
(Penyebaran) anterior,substernal,prekordial,dapatmenyebarke
tangan,ranhang,wajah.Tidaktertentulokasinya
sepertiepigastrium,siku,
rahang,abdomen,punggung, leher
S : Severety Biasanya10(padaskala1-
(Keparahan) 10),mungkinpengalamannyeripalingburuk
yangpernah dialami
T : Time (Waktu) Nyeri biasanya datang tiba-tiba, tidak bisa hilang
dengan istirahat, waktu serangan > 5 menit

Data pasien yang harus dikaji mencakup :

1. Aktifitas & istirahat

12
 Gejala : Kelemahan,malaise, gangguan tidur (insomnia,gelisah,atau
somnolen).
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama/baru, palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi (nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada
kaki,telapak tamgam), disritmia jantung. Friction rub pericardial, kulit
pucat, kecenderungan pedarahan.
3. Integritas ego
Gejala : Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada harapan.
Tanda : Menolak, ansietas,takut,marah,mudah terangsang,perubahan
kepribadian.
4. Eliminasi
Gejala : Produksi urine menurun (oligouri,anuria),abdomen
kembung,diare atau konstipasi.
Tanda : Warna urine kuning pekat,merah,coklat.
5. Makanan / Cairan
Gejala : Peningkatan BB secara cepat akibat edema. Penurunan BB
akibat malnutrisi.Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa tak
sedap di mulut (napas bau ammonia)
Tanda : Distensi abdomen/ascites, pembesaran hati (tahap akhir),
Edema, ulserasi/perdarahan gusi atau lidah,
6. Neuro sensori
Gejala : Nyeri kepala, kram otot/kejang, kesemutan ekstremitas bawah.
Tanda : Penurunan tingkat kesadaran/konsentrasi, rambut tipis, kuku
rapuh dan tipis.
7. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki.
Tanda : Perilaku hati – hati (distraksi), gelisah.
8. Pernapasan

13
 Gejala : Napas pendek ; dispnea nocturnal paroksismal, batuk dengan
atau tanpa sputum.
Tanda : Takipnea,dispnea,pernapasan Kussmaul, batuk produktif.
9. Keamanan
Gejala : Berulangnya infeksi.
Tanda : Fraktur tulang, kalsifikasi metastasik,keterbatasan gerak sendi.
10. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido, amenore, infertilitas.
11. Interaksi sosial
Gejala : Kesulitan menjalankan fungsi peran dalam keluarga.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN / POTENSIAL KOMPLIKASI

1. Kelebihan Volume Cairan

2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
3. IntoleransiAktifitas
4. Resiko Infeksi
5. Nyeri Akut
6. Ketidakefektifan Pola Nafas
7. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
8. Kerusakan Integritas Kulit

14
 B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

O (NOC)
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Domain: Fisiologis: Kompleks (II)
keperawatan diharapkan Kelas: Manajemen Perfusi Jaringan (N)
kelebihan volume cairan dapat Monitor Cairan (4130)
diatasi dengan kriteria hasil:  Monitor asupan dan pengeluaran
Domain: Kesehatan Fisiologis  Catat dengan akurat asupan dan
(II) pengeluaran
Kelas: Cairan dan Elektrolit  Batasi dan alokasikan asupan
(G) cairan
Keseimbangan Cairan (0601)  Berikan dialisis dan catat reaksi
Outcome Skala pasien
Target Domain: Fisiologis: Kompleks (II)
pencap Kelas: Manajemen Elektrolit dan Asam
aian Basa (G)
Keseimban 5 Terapi Hemodialisa (2100)
gan intake  Catat tanda-tanda vital: BB,
dan output suhu, Nadi, pernafasan dan
dalam 24 tekanan darah
jam  Periksa peralatan dan cairan
Edema 5  Jelaskan prosedur hemodialisis
perifer dan tujuannya
Asites 5  Lakukan hemodialisis sesuai
Keterangan: peraturan
1 = Sangat Terganggu/Berat  Berikan heparin sesuai aturan
2 = Banyak Terganggu/Cukup  Periksa sistem monitor (tingkat
Berat tekanan, suhu, pH, konduktivitas,
3 = Cukup Terganggu/Sedang pembekuan, detektor udara,
 4 = Sedikit tekanan negatif dan sensor aliran
Tengganggu/Ringan darah) untuk memastikan
5 = Tidak Terganggu/Tidak keselamatan pasien
Ada  Monitor tanda-tanda vital dan
respon pasien selama proses
dialisis
 Ajarkan pasien cara
memanajemen cairan di rumah
2 Setelah dilakukan tindakan Domain: Fisiologis: Dasar (I)
Outcome Skala Kelas: Dujungan Nutrisi (D)
Target Manajemen Nutrisi (1100)
pencapai  Monitor kalori dan asupan
an makanan
 Monitor kecendrungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat
badan
 Identifikasi adanya alergi atau
toleransi makanan yang dimiliki
pasien
 Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit

keperawatan diharapkan pasien sementara pasien berada

masalah nutrisi dapat diatasi dirumah sakit

dengan kriteria hasil:

Domain: Kesehatan Fisiologis
(II)
Kelas: Pencernaan dan Nutrisi
(K)
Status Nutrisi (1004)
 Asupan gizi 5
dan
makanan
Rasio tinggi 5
badan dan
berat badan
seimbang
Status 5
hidrasi yang
berlebihan
Keterangan:
1 = Sangat Terganggu/Berat
2 = Banyak Terganggu/Cukup
Berat
3 = Cukup Terganggu/Sedang
4 = Sedikit
Tengganggu/Ringan
5 = Tidak Terganggu/Tidak
Ada
3 Setelah dilakukan tindakan Domain: Fisiologis: Dasar (I)
keperawatan diharapkan dapat Kelas: Manajemen Aktivitas dan
beraktivitas dengan kriteria Latihan (A)
hasil: Manajemen Energi (0180)
Domain:Fungsi Kesehatan (I)  Monitor intake/asupan nutrisi
Kelas: Pemeliharaan Energi untik mengetahui sumber energi
(A) yang adekuat
Outcome Skala Target  Monitor sistem kardiorespirasi
pencapaian pasien selama aktivitas/kegiatan
Frekuens 5  Bantu pasien dalam kegiatan
i yang tidak mampu dilakukan
sendiri
 pernafas  Batasi jumlah kegiatan yang
an ketika berat
beraktivi
tas
Spo2 5
ketika
beraktivi
tas
Kemuda 5
han
bernafas
ketika
beraktivi
tas
Kemuda 5
han
melakuk
an ADL
Keterangan:
1 = Sangat Terganggu/Berat
2 = Banyak Terganggu/Cukup
Berat
3 = Cukup Terganggu/Sedang
4=Sedikit Tengganggu/Ringan
5 = Tidak Terganggu/Tidak
Ada
4 Setelah dilakukan tindakan Domain: Keamanan (IV)
keperawatan diharapkan Kelas: Manajemen Resiko (V)
terjadinya Infeksi dapat diatasi Kontrol Infeksi (6540)
kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala infeksi
Domain: Pengetahuan Tentang sistemik dan lokal
Kesehatan dan Perilaku (IV)  Cuci tangan sebelum dan
Kelas: Kontrol Resiko dan sesudah tidakan keperawatan
Kemanan (T)  Edukasi kepada keluarga dan
Kontrol Resiko (1902) pengunjung untuk mencuci
Outcome Skala Target tangan sebelum dan sesudah
pencapaian berkunjung
Terbebas 5  Bersihkan lingkungan setelah
dari tanda dipakai pasien lain
dan gejala
infeksi
Kemampu 5
an untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
Jumlah 5
leukosit
dalam
batas
normal
Keterangan:
1 = Sangat Terganggu/Berat
2 = Banyak Terganggu/Cukup
Berat
3 = Cukup Terganggu/Sedang
4 = Sedikit
Tengganggu/Ringan
5 = Tidak Terganggu/Tidak
Ada
5 Setelah dilakukan tindakan Domain: Fisiologis: Dasar (I)
keperawatan diharapkan nyeri Kelas: Peningkatan Kenyamanan Fisik
akut dapat diatasi dengan (E)
kriteria hasil: Manajemen Nyeri (1400)
Domain: Pengetahuan Tentang  Observasi adanya petunjuk
Kesehatan & Perilaku (IV) nonverbal mengenai
Kelas: Perilaku Sehat (Q) ketidaknyamanan pada nyeri
Kontrol Nyeri (1605):  Monitor tanda-tanda vital
Outcome Skala Target  Lakukan pengkajian nyeri
pencapaian komperhensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
Mengguna 5
frekuensi, kualitas,
kan
intensitas/beratnya nyeri
tindakan
 Ajarkan teknik pengurang nyeri
pengurang
non farmakologi (nafas dalam
an nyeri
dan kompres hangat/dingin)
tanpa obat
 Kolaborasi dengan dokter untuk
Melaporka 5
pemberian obat analgesik
n kepada
Domain: Fisiologis: Kompleks (II)
petugas
Kelas: Manajemen Obat Obatan (H)
kesehatan
Pemberian Analgesik (2210)
tentang
 Monitor tanda vital sebelum dan
nyerinya
setelah memberikan analgesik
Mengenali 5
 Cek jika adanya alergi obat
kapan
 Cek order meliputi benar obat,
terjadinya
dosis, frekuensi, rute, dan pasien
nyeri
 Berikan analgesik sesuai paruh
Keterangan:
waktu
1 = Sangat Terganggu/Berat
 Evaluasi nyeri sesudah diberikan
2 = Banyak Terganggu/Cukup
analgesik
Berat
 Dokumentasikan respon yang
 3 = Cukup Terganggu/Sedang didapatkan
4 = Sedikit  Kolaborasi dengan dokter apakah
Tengganggu/Ringan ada perubahan obat, dosis, rute
5 = Tidak Terganggu/Tidak pemberian pada pasien
Ada
6s Setelah dilakukan tindakan Domain: Fisiologis: Kompleks (II)
keperawatan diharapkan pola Kelas: Manajemen Pernafasan (K)
nafas dapat diatasi dengan Monitor Pernafasan (3350)
kriteria hasil:  Monitor kecepatan, irama,
Domain: Kesehatan Fisiologis kedalaman, dan kesulitan
(II) bernafas
Kelas: Jantung Paru (E)  Monitor suara nafas tambahan
Status Pernafasan (0415)  Berikan bantuan terapi nafas jika
Outcome Skala Target diperlukan (Oksigenasi,
pencapaian Nebulizer)
Frekuensi 5  Berikan posisi setengah duduk
nafas (jika tidak ada kontra indikasi)
dalam  Kolaborasi dengan dokter untuk
rentang pemberian obat yang sesuai
normal
(16-24
x/menit)
Suara 5
auskultasi
nafas
bersih
Penggunaa 5
n otot
bantu
nafas
 Keterangan:
1 = Sangat Terganggu/Berat
2 = Banyak Terganggu/Cukup
Berat
3 = Cukup Terganggu/Sedang
4 = Sedikit
Tengganggu/Ringan
5 = Tidak Terganggu/Tidak
Ada
7 Setelah dilakukan tindakan Domain: Fisiologis: Kompleks (II)
keperawatan diharapkan Kelas: Manajemen Perfusi Jaringan (N)
perfusi jaringan perifer dapat Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena
diatasi dengan kriteria hasil: (4066)
Domain: Kesehatan Fisiologis  Monitor haemodinamik secara
(II) teratur
Kelas: Jantung Paru (E)  Lakukan penilaian sirkulasi
Perfusi Jaringan: Perifer perifer secara komperhensif
(0407) (nadi perifer, udem, CRT, warna
Outcome Skala Target dan suhu kulit)
pencapaian  Pertahankan hidrasi yang cukup
Perubahan 5 untuk menurunkan visikositas
dalam darah
pengisian  Nilai udem dan nadi perifer
kapiler jari
tangan
Perubahan 5
dalam
pengisian
kapiler jari
kaki
 Suhu kulit 5
ujung kaki
dan tangan
Mati rasa 5
pada ujung
perifer
Keterangan:
1 = Sangat Terganggu/Berat
2 = Banyak Terganggu/Cukup
Berat
3 = Cukup Terganggu/Sedang
4 = Sedikit
Tengganggu/Ringan
5 = Tidak Terganggu/Tidak
Ada
8 Setelah dilakukan tindakan Domain: Fisiologis: Kompleks (II)
keperawatan diharapkan Kelas: Manajemen Kulit/Luka (L)
terjadinya resiko kerusakan Pengecekan Kulit (3590)
kulit/jaringan dapat diatasi  Monitor warna dan suhu kulit
dengan kriteria hasil:  Monitor kulit untuk adanya
Domain: Kesehatan Fisiologis kekeringan yang berlebihan dan
(II) kelembaban
Kelas: Integritas Jaringan (L)  Lakukan langkah-langkah untuk
Integritas Jaringan: Kulit & mencegah kerusakan lebih lanjut
Membran Mukosa (1101)  Ajarkan keluarga/pemberi
Outcome Skala Target asuhan mengenai tanda-tanda
pencapaian kerusakan kulit
Integritas 5
kulit
Perfusi 5
 jaringan
Suhu kulit 5
Pengelupa 5
san kulit
Keterangan:
1 = Sangat Terganggu/Berat
2 = Banyak Terganggu/Cukup
Berat
3 = Cukup Terganggu/Sedang
4 = Sedikit
Tengganggu/Ringan
5 = Tidak Terganggu/Tidak
Ada
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC).

Elsevier, International.
Buss, Jaime Stockslager & Labus, Diane. 2010. Buku Saku Patofisiologi menjadi
Sangat Mudah edisi 2. EGC, Jakarta.
DiGuilo, Mary & Jackson, Donna. 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Membuat
yang Sulit Jadi Mudah edisi 1. Rapha Publishing, Yogyakarta.
Herdman, T. Heather & Kamitsuru, Shigemi. 2014. Nursing Diagnosis Defenition
and Classification 2015-2017. Nanda International.
Moorhead, Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier,
International.
Morton, Patricia Gonce. 2011. Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik
Volume 1 edisi 8. EGC, Jakarta.
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA Volume 1. Mediaction
Publishing, Yogyakarta.
Perry dan Potter. 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4.EGC, Jakarta
Terry, Cynthia Lee & Weaver, Aurora. 2011. Keperawatan Kritis: Membuat yang
Sulit Jadi Mudah edisi 1. Rapha Publishing, Yogyakarta.
Tim Penyusun. 2016. Buku Panduan Klinik Keperawatan Medial Bedah.
Yogyakarta.