Nama : ________________________ Tanggal : ______________________
NIM : ________________________ Observer : ______________________
No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak
A. Fase Orientasi 1 Memberi salam/ menyapa klien 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Menjelaskan tujuan tindakan 2 4 Menjelaskan langkah prosedur 2 5 Menanyakan kesiapan pasien 2 B. Fase Kerja 1 Menyiapkan kursi 2 Duduk di atas kursi secara benar dengan 2 10 meletakkan kaki diatas lantai Tumit di lantai, jari-jari kedua belah kaki 3 diluruskan ke atas lalu di bengkogkan kembali 10 ke bawah sebanyak 10 kali. Tumit di lantai, angkat telapak kaki ke atas. Jari- 4 jari diletakkan di lantai dengan tumit kaki di 10 angkat ke atas. Di ulang 10 kali Tumit kaki di letakkan di lantai. Bagian depan kaki di angkat ke atas dan buat putaran 360 5 10 derajat dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali Jari-jari diletakkan di lantai. Tumit diangkat dan 6 buat putaran 360 derajat dengan pergerakan 10 pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali Kaki dianggakat ke atas dengan meluruskan lutut. Buat putaran 360 derajat dengan 7 10 pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali Letakkan sehelai serat kabar di lantai. Bentuk kertas itu menjadi seperti bola dengan kedua 8 belah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi 10 lembarran seperti semula mennunakan kedua belah kaki C. Fase Terminasi 1 Melakukan evaluasi tindakan 4 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 3 Berpamitan 2 D. Penampilan Selama Tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama 1 3 tindakan 2 Ketelitian selama tindakan 3 3 Keamanan selama tindakan 3