FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan No RM
Tanggal lahir
Alamat

Pengkajian Keperawatan

Tanda vital Nutrisi Fungsional Nama & Tanda Tangan

Perawat

1. Tekanan darah : …… mmHg 1. Berat badan : ……….kg 1. Alat bantu Yaa Tdk

2. Frekuensi nadi : ..……x/menit 2. Tinggi badan : ………Cm 2. Prothesa

Yaa Tdk
3. Suhu : ……..°C 3. IMT : …….kg/m2 3. Cacat tubuh
Yaa Tdk
4. Frekuensi Napas : ……x/menit

Pengkajian Diagnosa Medis

DS

Rencana dan Terapi

DO

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Keperawatan

Evaluasi
S:

O:

A:

P:

Nama dan Tanda tangan dokter

Dirujuk/ Konsul ke