LAPORAN

KEJADIAN SERIUS AKIBAT EFEK SAMPING OBAT

(ADVERSE DRUG EVENT)
PERIODE AGUSTUS s.d NOVEMBER 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

“Laporan Kejadian Serius Akibat Efek Samping Obat (Adverse Drug Event) Periode
Agustus s.d November 2019” ini telah disusun, diperiksa dan disetujui:

Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : November 2019

Disusun oleh: Diperiksa Oleh:

Unit Keselamatan Pasien Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus
Ketua, Ketua,

Dr. Tia Rahmi Priyanto Zainul Fatah, S.Kep., Ns

NIP. 199207262019032003 NIP. 197604241999031002

Disetujui oleh:
UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus
Direktur,

drg. SUGIYONO
NIP. 19740202 200501 1 010

ii
 KATA PENGANTAR

Manajemen Keselamatan Pasien yang diterapkan secara baik dan benar dalam
proses pengelolaan rumah sakit akan berguna sebagai tindakan pencegahan secara
menyeluruh. Dalam manajemen/pengelolaan rumah sakit tentu ada risiko yang
senantiasa menyertai utamanya yang berkaitan dengan patient safety. Bila hanya
bersikap pasif tanpa adanya suatu langkah prevensi dan tindak lanjut konkrit maka
akan menyebabkan masalah di kemudian hari.
Untuk mencegah munculnya masalah dan sebagai langkah konkrit dalam
menerapkan manajemen keselamatan pasien di UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Asembagus, maka diperlukan penerapan manajemen keselamatan pasien secara
menyeluruh, yaitu sistem pelaporan insiden yang sesuai dengan standar keselamatan
pasien.
Kami menyadari bahwa penyusunan Laporan “Kejadian Serius Akibat Efek
Samping Obat (Adverse Drug Event) Periode Agustus s.d November 2019” ini masih
jauh dari sempurna. Oleh karena itu, segala saran dan kritik sangat kami perlukan guna
perbaikan dan penyempurnaan laporan ini. semoga laporan ini dapat bermanfaat
dalam upaya meningkatkan standar keselamatan pasien di rumah sakit.

Situbondo, November 2019

UPT RSUD ASEMBAGUS

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...............................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................ii
KATA PENGANTAR ............................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................iv
A. PENDAHULUAN ...........................................................................1
B. REKAPITULASI .............................................................................1
C. REKOMENDASI ...........................................................................1
D. PENUTUP .....................................................................................2
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................3

iv
A. PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai fasilitas penyedia layanan kesehatan wajib menjamin
keselamatan bagi setiap pasien yang sedang dirawat, agar terhindar dari kesalahan
yang berdampak merugikan pasien. Rumah sakit sebagai organisasi yang padat
modal, padat profesi, padat tenaga dan prosedur serta padat masalah sehingga
berpotensi timbulnya insiden keselamatan pasien.
Untuk mewujudkan pelayanan yang aman dari kesalahan perlu adanya
serangkaian regulasi dan budaya dengan mengambil pelajaran dari setiap insiden
yang pernah terjadi.
Keselamatan pasien merupakan salah satu indikator keberhasilan pelayanan
kesehatan suatu rumah sakit selain mutu pelayanan. Semua pelayanan pasien
harus mengacu pada mutu dan keselamatan pasien. Berdasarkan PMK No. 11
tahun 2017 mewajibkan setiap layanan kesehatan menyelenggarakan pelayanan
yang berorientasi pada jaminan keselamatan pasien. Keselamatan pasien menjadi
acuan untuk menjamin setiap pelayanan yang diterima oleh pasien terhindar dari
kesalahan yang berdampak kecacatan dan kematian pasien. Maka dari itu, setiap
insiden keselamatan pasien sebaiknya didokumentasikan sebagai media pelaporan
untuk pembelajaran bersama.
Adverse drug event (ADE) adalah suatu cidera akibat dari intervensi medis
terkait dengan obat, termasuk kesalahan pengobatan, adverse drug reaction, reaksi
alergi dan overdosis.
Adverse drug event adalah masalah global yang sampai sekarang ini bahkan
bertambah hebat menimbulkan masalah bagi farmasi klinis berbagai organisasi
kesehatan di dunia telah berhimpun dan merancang suatu sistem bagi pengelolaan
agar menjamin keamanan pasien dalam pengobatan.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan
laporan yang mengagetkan banyak pihak: “TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer
Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan
Colorado serta New York. Di Utah ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9%,
dimana 6,6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar
3,7% dengan angka kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD pada pasien
rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-
98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka
penelitian rumah sakit di berbagai Negara: Amerika, Inggris, Denmark, dan
Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6%. Dengan data-data tersebut,
berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem
Keselamatan Pasien.
Dari hasil penelitian satu dari 3 persen mengalami adverse drug event.
Sehingga memperpanjang hari rawat yang awalnya rata-rata hanya selama 1,7 hari
menjadi 4,6 hari.
Mengurangi adverse drug event diharapkan mampu memberi kualitas
pelayanan kesehatan yang lebih aman dan lebih bermutu, mengurangi biaya serta
meningkatkan hasil terapi dan kepuasan pasien.

B. REKAPITULASI
Selama periode bulan Agustus s.d November 2019 di UPT Rumah Sakit
Umum Daerah Asembagus tidak ada kejadian serius akibat efek samping obat
(Adverse Drug Event).

C. ANALISA
Analisa menggunakan PDSA
Plan Do Study Action
Mengurangi 1. Sosialisasi ke Input : persentase 1. Sosialisasi ke
kejadian insiden petugas kejadian insiden petugas
serius akibat efek perawatan serius akibat efek perawatan
samping obat mengenai samping obat mengenai
(Adverse Drug pentingnya (Adverse Drug pentingnya
Event) kepatuhan SPO Event) sesuai kepatuhan SPO
1
 cara standar cara
memberikan memberikan
obat dengan Proses : kepatuhan obat dengan
benar terhadap benar
2. Monitoring dan pelaksanaan 2. Monitoring dan
evaluasi pemberian obat evaluasi
pelaksanaan sesuai SPO harus pelaksanaan
pemberi dipertahankan pemberi
pelayanan medis pelayanan
mengenai Output : tidak medis
kejadian insiden adanya angka mengenai
serius akibat kejadian insiden kejadian insiden
efek samping serius akibat efek serius akibat
obat (Adverse samping obat efek samping
Drug Event) (Adverse Drug obat (Adverse
3. Sosialisasi cara Event) Drug Event)
pengisian 3. Sosialisasi cara
formulir laporan pengisian
kejadian insiden formulir laporan
serius akibat kejadian insiden
efek samping serius akibat
obat (Adverse efek samping
Drug Event) obat (Adverse
Drug Event)

D. PENUTUP
Demikian laporan kejadian serius akibat efek samping obat (Adverse Drug
Event) periode Agustus s.d November 2019 UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Asembagus untuk dapat dipergunakan, dan setiap insiden segera dilaporkan untuk
perbaikan sistem, sarana dan prasarana. Apabila ada perubahan dikemudian hari,
maka akan diadakan revisi sebagai sarana untuk melakukan perbaikan dalam
peningkatan budaya keselamatan di UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus.

2
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (KKP-RS). PERSI. Jakarta.

Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.