Survey

PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) TAHUN 2017
UPTD PUSKESMAS KARANG KITRI
STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ
PENILAIAN EP
Menganalisis kebutuhan
Mengoptimalkan proses masyarakat yang melibatkan
analisis kebutuhan masyarakat dan LS terkait Ada analisis kebutuhan
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 2 November 2017 Bab I
masyarakat yang melibatkan yang bersifat komprehensif, masyarakat
masyarakat dan LS meliputi promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif
Mengoptimalkan proses Membuat instrumen untuk Ada analisis keselarasan

analisis keselarasan antara analisis keselarasan antara antara kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan harapan masyarakat
2 Kriteria 1.1.1 ep 6 13 Februari 2017 Bab I
masyarakat dengan visi, masyarakat dengan visi, dengan visi, misi, fungsi
misi, fungsi dan tugas pokok misi, fungsi dan tugas pokok dan tugas pokok
Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Melakukan pertemuan
Melibatkan pengguna dengan pengguna pelayanan Ada dokumen hasil
pelayanan secara aktif untuk secara aktif untuk kegiatan pertemuan
Kriteria 1.1.2 ep 1 dan
3 memberikan umpan balik memberikan umpan balik dengan pengguna November 2017 Bab I
3
dan menginformasikan dan menginformasikan lagi pelayanan dan bukti
kembali hasil tindak lanjut kepada masyarakat apa informasi hasil tindak lanjut
yang telah ditindaklanjuti
Melakukan identifikasi
peluang perbaikan, inovasi- Ada inovasi-inovasi
Menyempurnakan inovasi
inovasi serta perbaikan perbaikan dalam
4 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 dalam pengembangan 20 Februari 2017 Bab I
mekanisme kerja dan pengembangan pelayanan
pelayanan di Puskesmas
penerapan teknologi dalam di Puskesmas
pelayanan
Memperbaiki RUK sesuai
Menyempurnakan dengan standar,dengan
penyusunan RUK dengan melibatkan LS dalam Ada RUK yang sesuai 20 Desember
5 Kriteria 1.1.4 ep 1,3,4 Bab I
melibatkan lintas sektor perencanaan serta standar 2017
dalam perencanaan mengintegrasikan berbagai
upaya Puskesmas
Membuat indikator Ada SK dan SOP

Menyempurnakan
monitoring, mekanisme mekanisme monitoring
6 Kriteria 1.1.5 ep 2-3 mekanisme monitoring 20 Februari 2017 Bab I
proses dan analisis hasil dan sampai dengan tindak
penyelenggaraan pelayanan
tindak lanjut hasil monitoring lanjut hasil monitoring
Memperbaiki SOP revisi

Menyempurnakan SOP
terhadap perencanaan Ada SOP revisi terhadap
7 Kriteria 1.1.5 ep 4 revisi terhadap perencanaan 20 Februari 2017 Bab I
operasional berdasarkan perencanaa operasional
operasional
hasil monitoring
Menyempurnakan
komunikasi kepada Adanya bukti kegiatan
Meningkatkan penyampaian
masyarakat dan lintas sektor penyampaian informasi
Kriteria 1.2.2 ep 1-2 informasi program kepada LS 1 20 Feb 2018
8 terkait mengenai program program kepada LS dan Bab I
dan Kriteria 1.2.4 ep 2 LS dan kegiatan jadwal LB 1 Jan 2018
dan pelayanan Puskesmas kesepakatan jadwal
Puskesmas
dan kesepakatan jadwal kegiatan Puskesmas
kegiatan Puskesmas
Ada bukti pertemuan untuk
Melakukan evaluasi tindak lanjut hasil evaluasi
Menyempurnakan
terhadap mekanisme akses bagi pelanggan
mekanisme kemudahan
9 Kriteria 1.2.3 ep 1-4 kemudahan akses bagi untuk memperoleh - Bab I
akses bagi pelanggan untuk
pelanggan untuk pelayanan dan ada
memperoleh pelayanan
memperoleh pelayanan perbaikan mekanisme
kerja
Mengoptimalkan upaya Melakukan identifikasi, Ada dokumen hasil
perbaikan yang monitoring, evaluasi dan kegiatan upaya perbaikan
berkesinambungan, tindak lanjut terhadap proses (PDCA), hasil monitoring,
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 monitoring, evaluasi dan kegiatan pelayanan dan evaluasi dan tindak lanjut November 2017 Bab I
tindak lanjut terhadap upaya Puskesmas serta terhadap proses kegiatan
proses kegiatan pelayanan mengoptimalkan pelayanan dan upaya
dan upaya Puskesmas implementasi Puskesmas
Ada informasi ke
Mengoptimalkan masyarakat mengenai
Memperbaiki SOP
implementasi SOP tindak lanjut keluhan
komunikasi masyarakat
komunikasi dengan
11 Kriteia 1.2.6 ep 1-4 hingga evaluasi terhadap November 2017 Bab I
masyarakat termasuk
tindak lanjut keluhan/umpan
evaluasi terhadap tindak ada dokumen hasil
balik
lanjut keluhan/ umpan balik kegiatan evaluasi terhadap
tindak lanjut keluhan/
umpan balik
Evaluasi PkP 1 20
Menindaklanjuti analisis Melakukan analisis terhadap Ada analisis terhadap
Juli 2017
12 Kriteria 1.3.1. ep 2 hasil penilaian kinerja untuk strategi pelayanan untuk strategi pelayanan untuk Bab I
Evaluasi PKP 2 11
strategi pelayanan bahan perbaikan bahan perbaikan
desember 2017
Ada SOP penilaian kinerja

20 Februari 2017
Membuat SOP penilaian Puskesmas
Membuat SOP penilaian kinerja Puskesmas hingga
13 Kriteria 1.3.2. ep 1 Bab I
kinerja Puskesmas tahap analisis dan diumpan Ada dokumen bukti hasil
balikkan pada pihak terkait analisis penilaian kinerja
20 Februari 2018
Puskesmas dan diumpan
balikkan ke pihak terkait
Membuat data perlatan yang Mendata peralatan medis
harus di kalibrasi dan dan non medis yang perlu
diusulkan ke Dinas dikalibrasi dan diusulkan ke Ada data peralatan yang
1 Kriteria 2.1.5. ep 6 November 2017 Bab II
Kesehatan Kota Bekasi Dinas Kesehatan dan perlu di kalibrasi
serta dianggarkan pada dianggarkan pada anggaran
anggaran JKN tahun 2018 JKN tahun 2018
Membuat usulan ke Dinas

Menyempurnakan analisis Ada usulan kebutuhan
Kesehatan mengenai
kebutuhan tenaga dan tenaga ke Dinas 24 Mei 2017
pemenuhan jenis dan jumlah
Kriteria 2.2.2. ep 1-2 penetapan persyaratan Kesehatan
2 tenaga yang dibutuhkan Bab II
dan Kriteria 2.3.4 ep 1 kompetensinya serta
membuat usulan ke Dinas
Kesehatan Menetapkan persyaratan Ada SK penetapan
kompetensi untuk tiap jenis persyaratan kompetensi 20 Februari 2017
tenaga yang dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga
Mengatur dan menetapkan Ada SK yang mengatur
alur pertanggungjawaban alur pertanggungjawaban
dan pelaporan dan dan pelaporan dan
Menetapkan alur komunikasi
mekanisme pengarahan, mekanisme pengarahan,
3 Kriteria 2.3.1. ep 3 dan koordinasi posisi-posisi 20 Februari 2017 Bab II
komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
yang ada pada struktur
antar posisi dalam struktur antar posisi dalam struktur
dan antara PJ dengan dan antara PJ dengan
pelaksana pelaksana
Melakukan sosialisasi SK
Ada dokumen bukti
Uraian Tugas sehingga
Menyempurnakan kegiatan sosialisasi SK
pehamaman setiap 27 Maret 2017
implementasi SK Uraian Uraian Tugas kepada
karyawan terhadap uraian
4 Kriteria 2.3.2. ep 1-3 Tugas dan dilakukan setiap karyawan Bab II
tugasnya dapat optimal
evaluasi terhadap uraian
tugas Melakukan evaluasi Ada dokumen bukti
terhadap uraian tugas kegiatan evaluasi terhadap November 2017
tersebut uraian tugas karyawan
Ada kajian struktur
Melakukan kajian struktur organisasi dan hasil tindak
Mengevaluasi dan tindak
organisasi Puskesmas dan lanjut berupa
Kriteria 2.3.3. ep 1-2 lanjut terhadap struktur
5 tindak lanjut penyempurnaan penyempurnaan struktur April 2017 Bab II
dan Kriteria 2.3.7 ep 3 organisasi Puskesmas
struktur organisasi setiap organisasi Puskesmas
secara periodik
setahun sekali yang dilakukan setahun
sekali
Menyempurnakan hasil Melakukan evaluasi dan Ada bukti kegiatan hasil

6 Kriteria 2.3.4. ep 4 evalusi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadao hasil evaluasi dan tindak lanjut 4 September 2017 Bab II
terhadap hasil pelatihan pelatihan hasil pelatihan
Ada dokumen bukti

Melakukan pertemuan untuk
kegiatan penetapan
menetapkan visi, misi, tujuan Februari 2017
visi,misi, tujuan dan tata
dan tata nilai Puskesmas
nilai Puskesmas
Ada dokumen bukti
Melakukan sosialisasi kegiatan sosialisasi
visi,misi, tujuan dan tata nilai visi,misi, tujuan dan tata
Maret 2017
Puskesmas kepada lintas nilai Puskesmas kepada
sektor dan masyarakat lintas sektor dan
masyarakat
Menyempurnakan SK Visi,
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Melakukan pertemuan Ada dokumen bukti
Puskesmas dan Lokmin LS untuk kegiatan Lokmin LS untuk
November 2017
7 Kriteria 2.3.6. ep 1-3 disosialisasikan ke mengevaluasi tata nilai dan mengevaluasi tata nilai Bab II
masyarakat serta ada tujuan dan tujuan
mekanisme untuk Membuat SOP dan
mengevaluasinya Ada SOP dan instrumen
instrumen penilaian kesuaian
penilaian kesuaian kinerja
kinerja dengan visi misi, 20 Februari 2017
dengan visi misi, tujuan
tujuan dan tata nilai
dan tata nilai Puskesmas
Puskesmas
Ada dokumen bukti SOP Penilaian
Melakukan pertemuan
kegiatan pertemuan kinerja yang
internal untuk menilai
internal untuk menilai mencerminlan
kesesuaian kinerja dengan
kesesuaian kinerja dengan penilaian
visi, misi, tujuan dan tata
visi, misi, tujuan dan tata kesesuaian thd visi
nilai Puskesmas
nilai Puskesmas misi 20 Feb 2017
Membuat SK dan SOP Ada SK dan SOP tentang
Menyempurnakan SK dan tentang pengarahan dan pengarahan dan dukungan
SOP Pengarahan dan dukungan Pimpinan Pimpinan terhadap PJ dan
20 Februari 2017
dukungan Pimpinan terhadap PJ dan pelaksana pelaksana dalam
Kriteria 2.3.7. ep 1 dan Puskesmas dalam melaksanakan tugas melaksanakan tugas dan
8 Bab II
4 dan tanggung jawab tanggung jawab
Mendokumentasikan semua
Mencatat setiap bentuk Ada bukti kegiatan bentuk
bentuk dukungan dan
dukungan dan arahan dukungan dan arahan dari 4 Desember 2017
arahan dari Pimpinan
pimpinan Puskesmas Pimpinan Puskesmas
Puskesmas
Ada SK dan SOP tentang
Membuat SK dan SOP kegiatan yang
tentang kegiatan yang memfasilitasi
memfasilitasi pembangunan pembangunan
Menyempurnakan 20 Februari 2017
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan
mekanisme kegiatan pemberdayaan masyarakat dan pemberdayaan
pembangunan berwawasan (SMD dan MMD) masyarakat (SMD dan
kesehatan dan MMD)
9 Kriteria 2.3.8. ep 1-3 Bab II
pemberdayaan masyarakat
serta menjalin komunikasi Ada dokumentasi bukti
yang efektif dengan Melakukan komunikasi kegiatan menjalin
SMD September
masyarakat efektif dengan masyarakat komunikasi efektif dengan
2017 dan MMD 25
mulai dari perencanaan masyarakat mulai dari
oktober 2017
hingga evaluasi setelah SMD perencanaan hingga
evaluasi setelah SMD
Melakukan penilaian
Ada penilaiain
akuntabilitas PJ apakah Membuat penilaiain
akuntabilitas dan 17 Desember
10 Kriteria 2.3.9 ep 1 tujuan puskesmas tercapai, akuntabilitas dan menyusun Bab II
menyusun rencana 2017
tidak menyimpang dan rencana perbaikan strategi
perbaikan strategi
susun perbaikan strategi
Mengidentifikasi dan
Ada SK Camat tentang
menetapkan pihak-pihak
pihak-pihak terkait dan
terkait dan perannya 20 februari 2017
perannya terhadap upaya
terhadap upaya dan
Menyempurnakan dan pelayanan Puskesmas
pelayanan Puskesmas
mekanisme komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-
11 Kriteria 2.3.10 ep 1-3 pihak terkait dalam Bab II
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan Pelayanan
Puskesmas
Menyempurnakan
mekanisme komunikasi dan
koordinasi dengan pihak- Ada dokumen bukti
11 Kriteria 2.3.10 ep 1-3 pihak terkait dalam Melakukan Lokmin LS Bab II
kegiatan Lokmin LS Dilaksanakan di
penyelenggaraan Upaya triwulan sebagai ajang
triwulan sebagai ajang tahun 2018
Puskesmas dan Pelayanan komunikasi dan koordinasi
komunikasi dan koordinasi
Puskesmas
Ada dokumen bukti
Melakukan evaluasi
kegiatan evaluasi terhadap Dilaksanakan di
terhadap peran pihak terkait
peran pihak terkait dan tahun 2018
dan tindak lanjutnya
tindak lanjutnya
Memperbaiki pedoman Ada SK Penanggungjawab
20 Februari 2017
manual muru kebersihan lingkungan
Menyempurnakan pedoman Memperbaiki SOP Ada SOP pelaksanaan
manual mutu, SOP pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan UKM dan UKP 20 Februari 2017
pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP yang sudah direvisi
12 Kriteria 2.3.11. ep 1-4 Bab II
dan UKP serta implementasi
SK dan SOP pengendalian Penerapan pengendalian
Implememtasi SK dan SOP
dokumen dan rekaman dokumen dan rekaman
untuk pendendalian 20 Februari 2017
sesuai dengan SK dan
dokumen dan rekaman
SOP
Ada dokumen bukti

Menerapkan komunikasi
kegiatan komunikasi ada
Menyempurnakan internal sesuai dengan SOP
internal
implemantasi komunikasi
13 Kriteria 2.3.12. ep 2, 5 Bab II
internal dan tindak lanjutnya Ada dokumen bukti
sesuai dengan SOP Melakukan tindak lanjut
kegiatan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil 5 Desember 2017
terhadap rekomendasi
komunikasi internal
hasil komunikasi internal
Melakukan kajian dampak

Menindaklanjuti hasil kajian Ada bukti kegiatan tindak
kegiatan Puskesmas
14 Kriteria 2.3.13 ep 1 dampak terhadap lanjut hasil kajian dampak 5 Desember 2017 Bab II
terhadap lingkungan dan
lingkungan terhadap lingkungan
menindaklanjutinya
Ada jadwal pembinaan
Menyusun jadwal pembinaan
jejaring dan jaringan
jejaring dan jaringan beserta 15 Februari 2017
beserta penanggung
penanggung jawabnya
jawabnya
Menyempurnakan program Ada dokumen bukti

Melaksanaan program
15 Kriteria 2.3.14 ep 2-5 pembinaan jejaring dan kegiatan program 27 Feb 2017; 16 Bab II
pembinaan jejaring dan
jaringan pembinaan jejaring dan Juni 2017; 20 Juli
jaringan sesuai dengan
jaringan sesuai dengan 2017; 23 Okt 2017
jadwal yang ditentukan
Ada dokumen bukti
Menindaklanjuti hasil
kegiatan tindak lanjut hasil
pembinaan jejaring dan 2
jaringan
jaringan
Membuat SK dan SOP SK : 1 Februari
Ada SK dan SOP tentang
Kriteria 2.3.15 ep 5-6 mengenai audit internal 2017 SOP 20
Melakukan audit internal audit internal keuangan
16 dan Kriteria 2.3.16 ep keuangan Februari 2017 Bab II
keuangan
5 Melakukan audit internal Ada dokumen hasil audit 15 November
keuangan internal keuangan 2017
Membuat SK tentang data
dan informasi yang harus SK dan SOP Pengelola
20 Februari 2017
tersedia serta SK pengelola Informasi
informasi
Melakukan analisis data Ada hasil analisis data

Menyempurnakan sampai menjadi informasi sampai menjadi informasi Desember 2017
mekanisme pengelolaan yang sesuai dengan SOP yang sesuai dengan SOP
data dan informasi yang ada
17 Kriteria 2.3.17 ep 1-5 Melakukan efektivitas proses Ada SOP efektivitas Bab II
di Puskesmas dan
melakukan evaluasi serta pelaporan dan distribusi proses pelaporan dan 20 Februari 2017
tindak lanjutnya informasi distribusi informasi
Ada dokumen bukti

Melakukan evaluasi dan
kegiatan hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
tindak lanjut terhadap Desember 2017
pengelolaan data dan
informasi
informasi
Ada instrumen dan
Membuat instrumen
dokumen bukti kegiatan
monitoring dan hasil September 2017
Melakukan monitoring dan hasil monitoring pihak
monitoring pihak ketiga
18 Kriteria 2.5.2 ep 2-3 tindak lanjut hasil monitoring ketiga Bab II
pihak ketiga
Melakukan tindak lanjut Ada dokumen tindak lanjut
20 September
terhadap hasil monitoring hasil monitoring pihak
2017
pihak ketiga ketiga
Memperbaiki, mensosialisai Ada uraian tugas

dan memantau pelaksanaan wewenang dan tanggung
Menyempurnakan tugas
uraian tugas wewenang dan jawab PJ manajemen
wewenang dan tanggung 20 februari 2017
tanggung jawab PJ mutu (ketua mutu) yang
jawab PJ manajemen mutu
manajemen mutu (ketua dipantau oleh Kepala
mutu) Puskesmas
1 Kriteria 3.1.1 ep 2-4 Memperbaiki pedoman Ada pedoman manual Bab III
Februari 2017
manual mutu mutu yang telah direvisi
Menyempurnakan pedoman
manual mutu sesuai fakta Melakukan lokakarya
Ada dokumen bukti
dan analisis penyusunan kebijakan mutu
kegiatan lokakarya
dan keselamatan pasien 8 Maret 2017
penyusunan pedoman
yang dituangkan dalam
manual mutu
pedoman manual mutu
Ada rencana perbaikan

Menyempurnakan rencana Memperbaiki rencana
mutu dan kinerja
2 Kriteria 3.1.2 ep 1 perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan kinerja 9 Maret 2017 Bab III
Puskesmas yang terlah
Puskesmas Puskesmas
direvisi
Melakukan kegiatan Melakukan audit internal Ada dokumen bukti

15 November
perbaikan mutu (audit sesuai dengan rencana kegiatan audit internal dan
2017
internal) yang sesuai kegiatan yang telah disusun hasil audit internal
3 Kriteria 3.1.2. ep 2-3 Bab III
dengan rencana dan
melakukan Rapat Tinjauan
Manajemen
Melakukan kegiatan
perbaikan mutu (audit
internal) yang sesuai
3 Kriteria 3.1.2. ep 2-3 Bab III
dengan rencana dan
melakukan Rapat Tinjauan Melakukan Rapat Tinjauan Ada dokumen bukti
Manajemen 18 November
Manajemen sesuai standar kegiatan Rapat Tinjauan
2017
yang telah ditentukan Manajemen dan hasil RTM
Ada dokumen bukti

Meningkatkan pemahaman Melakukan sosialisasi tugas
kegiatan sosialisasi tugas
tugas dan kewajiban seluruh dan kewajiban seluruh
4 Kriteria 3.1.3 ep 1-2 dan kewajiban seluruh 27 Maret 2017 Bab III
karyawan dalam karyawan dalam
karyawan dalam
meningkatkan mutu kinerja meningkatkan mutu kinerja
meningkatkan mutu kinerja
Mengirim petugas untuk Ada petugas (tim) yang

11-12 Desember
mengikuti pelatihan audit telah mengikuti pelatihan
2017
internal audit internal
Membuat program kerja Ada program kerja audit

2 Maret 2017
audit internal internal dan jadwal
Melakukan audit internal Ada bukti kegiatan audit 15 November

Melaksanakan pelatihan tim
secara periodik internal secara periodik 2017
audit internal dan
5 Kriteria 3.1.4 ep 2-5 Bab III
melaksanakan audit internal
secara periodik Ada hasil temuan dan 12 Desember
rekomendasi audit internal 2017
Menindaklanjuti temuan dan
rekomendasi hasil audit
internal dan dilakukakan Ada dokumen bukti
rujukan apabila tidak dapat kegiatan tindak lanjut
12 Desermber
menyelesaikan masalah terhadap temuan dan
2017
rekomendasi hasil audit
ineternal
Ada dokumen bukti
Melakukan pertemuan
kegiatan pertemuan
dengan forum masyarakat
dengan forum masyarakat SMD September
untuk dilibatkan dalam
untuk dilibatkan dalam 2017 dan MMD 25
Melakukan pertemuan survey untuk mengetahui
survey untuk mengetahui Oktober 2017
dengan forum masyarakat kebutuhan dan harapan
kebutuhan dan harapan
untuk dilibatkan dalam pengguna
6 Kriteria 3.1.5 ep 2-3 pengguna Bab III
survey sebagai asupan bagi
puskesmas serta dilakukan
tindak lanjut Ada dokumen bukti
Melakukan analisis dan
kegiatan hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap November 2017
asupan dari masyarakat
Meningkatkan kinerja
pelayanan sbg akibat
Meningkatkan peran aktif Ada PKP dan analisis PKP, 18 November
perbaikan mutu sehingga
masyarakat pengguna dan PTP 2017
peran aktif masyarakat
pengguna meningkat
7 Kriteria 3.1.6 ep 2-5 Menyempurnakan SOP Bab III

Memperbaiki SOP Tindakan Ada SOP Tindakan
tindakan korektif dan 20 februari 2017
Korektif dan Preventif Korektif dan Preventif
Preventif
Ada dokumen bukti
Memperbaiki hasil Melakukan perbaikan koreksi kegiatan perbaikan
pelayanan yang kurang terhadap hasil pelayanan koreksi terhadap hasil November 2017
sesuai yang kurang sesuai pelayanan yang kurang
sesuai
Memperbaiki instrumen kaji Ada instrumen kaji 24 November

banding banding 2017
Menyempurnakan proses
kaji banding hingga
8 Kriteria 3.1.7 ep 2-6 dilakukan perbaikan Bab III
pelayanan dan pelaksanaan
program
kaji banding hingga Melakukan analisis terhadap
8 Kriteria 3.1.7 ep 2-6 dilakukan perbaikan hasil kaji banding dan Ada hasil analisis terhadap Bab III
9 Desember 2017
pelayanan dan pelaksanaan identifiaksi peluang hasil kaji banding
program perbaikan
Melakukan tindak lanjut hasil Ada bukti perbaikan

kaji banding dengan pelayanan dan program 15 Desember
melakukan perbaikan sebagai tindak lanjut hasil 2017
pelayanan dan program kaji banding
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas
drg. Anastasia Happy Sumanti
NIP 19791023 200501 2 006
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) TAHUN 2017

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

PENILAIAN EP
Mengidentifikasi dan
Menggunakan hasil menganalisis kebutuhan dan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada kegiatan UKM yang
Krieteria 4.1.1 ep 3 harapan masyarakat untuk disusun berdasarkan
1 2 November 2017 Bab IV
dan 7 penyusunan kegiatan UKM prioritas kebutuhan dan
dengan pembuatan skala harapan masyarakat
prioritas
Menggunakan hasil
identifikasi kebutuhan dan Ada kegiatan UKM yang
Krieteria 4.1.1 ep 3 harapan masyarakat untuk disusun berdasarkan
1 2 November 2017 Bab IV
dan 7 penyusunan kegiatan UKM Membuat skala prioritas prioritas kebutuhan dan
dengan pembuatan skala terhadap hasil identifikasi harapan masyarakat
prioritas tersebut untuk menyusun
kegiatan UKM
Usulan Draft SK
Ketua Pokja
Disampaikan kepada Kepala
Pembuatan SK Kebijakan Adanya SK Kebijakan UKM
2 Kriteria 4.1.1 ep 4 Puskesmas 20 Februari 2017
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
Melakukan pertemuan
Ada dokumen bukti
dengan masyarakat untuk
kegiatan hasil pertemuan
mensosialisasikan kegiatan
dengan masyarakat untuk Januari 2017
UKM sebagai tindak lanjut
mensosialisasikan
identifikasi kebutuhan dan
kegiatan UKM
Mensosialisasikan kegiatan harapan masyarakat
UKM kepada kelompok
3 Kriteria 4.1.1 ep 5-6 Bab IV
masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait Melakukan pertemuan
Ada dokumen bukti
dengan Lintas Program dan
Lintas Sketor untuk
dengan Lintas Program
mensosialisasikan kegiatan 27 Februari 2017
dan Lintas Sektor untuk
UKM sebagai tindak lanjut
mensosialisasikan
identifikasi kebutuhan dan
kegiatan UKM
harapan masyarakat
Ada dokumen bukti

Melakukan advokasi ke
kegiatan advokasi ke
Lintas Sektor tentang
pengembangan program Februari 2017
pengembangan program
inovasi dan perbaikan
program
program
Ada dokumen bukti
Melakukan pertemuan
pertemuan dengan
masyarakat untuk
melibatkan secara aktif Februari 2017
melibatkan secara aktif
dalam pengembangan
dalam pengembangan
program inovasi
program inovasi
Menyempurnakan proses Menggali dan

4 Kriteria 4.1.3 ep 3-5 inovasi dalam pelaksanaan mengembangkan program Ada dokumen bukti rapat Bab IV
kegiatan UKM inovasi untuk peningkatan perencanaan program Februari 2017
kinerja UKM dalam bentuk inovasi
rapat perencanan
Ada dokumen bukti

kegiatan apat evaluasi
program inovasi dan Februari 2017
Melakukan rapat evaluasi hasilnya dikomunikasikan
program inovasi dan kepada LS terkait
hasilnya dikomunikasikan
kepada LS terkait dan Dinas
Kesehatan Ada bukti laporan hasil
22 Desember
evaluasi program inovasi
2017
ke Dinas Kesehatan
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap evaluasi
Menyempurnakan proses Melakukan evaluasi dan kejelasan informasi yang
evaluasi kejelasan informasi tindak lanjut terhadap disampaikan
5 Kriteria 4.2.2 ep 4-5 November 2017 Bab IV
yang disampaikan kepada evaluasi kejelasan informasi
masyarakat, LP dan LS yang disampaikan Ada hasil evaluasi dan
tindak lanjutevaluasi dan
evaluasi kejelasan
informasi yang
disampaikan
Menetapkan SK mengenai Membuat SK dan KAK cara Ada SK dan KAK cara
cara menyepakati waktu dan menyepakati waktu dan menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan tempat pelaksanaan tempat pelaksanaan
6 Kriteria 4.2.4 ep 1-2 20 Februari 2017 Bab IV
kegiatan dengan kegiatan dengan kegiatan dengan
masyarakat, LP dan LS masyarakat, LP dan LS masyarakat, LP dan LS
terkait terkait terkait
Ada dokumen bukti

Membuat perencanaan kegiatan perencanaan
untuk monitoring ketepatan untuk monitoring
November 2017
waktu, sasaran dan tempat ketepatan waktu, sasaran
pelaksaan kegiatan UKM dan tempat pelaksaan
kegiatan UKM
Ada dokumen bukti

Melakukan evaluasi dan Melaksanakan monitoring pelaksanaan monitoring
tindak lanjut terhadap ketepatan waktu, sasaran ketepatan waktu, sasaran 14 November
7 Kriteria 4.2.4 ep 5 ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksaan dan tempat pelaksaan 2017 Bab IV
dan tempat pelaksaan kegiatan UKM kegiatan UKM dan hasil
kegiatan UKM monitoring
Ada dokumen hasil

tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil monitoring 14 November
monitoring ketepatan waktu,
ketepatan waktu, sasaran 2017
sasaran dan tempat
dan tempat pelaksaan
pelaksaan kegiatan UKM
kegiatan UKM
Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan
terhadap analisis 18 November
hambatan dan 2017
Mengevaluasi dan Melakukan evaluasi dan permasalahan
menindaklanjuti analisis tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
8 Kriteria 4.2.5 ep 4-5 hambatan dan analisis hambatan dan UKM Bab IV
permasalahan pelaksanaan permasalahan pelaksanaan
kegiatan UKM kegiatan UKM
Mengevaluasi dan Melakukan evaluasi dan
menindaklanjuti analisis tindak lanjut terhadap
8 Kriteria 4.2.5 ep 4-5 hambatan dan analisis hambatan dan Bab IV
permasalahan pelaksanaan permasalahan pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan
kegiatan UKM kegiatan UKM tindak lanjut analisis
hambatan dan 18 November
permasalahan 2017
pelaksanaan kegiatan
UKM
Hasil tindak lanjut terhadap Ada bukti informasi

keluhan masyarakat penyampaian hasil tindak
diinformasikan kembali lanjut terhadap keluhan November 2017
melalui papan pengumuman masyarakat di papan
Menginformasikan kepada Puskesmas pengumuman
masyarakat hasil tindak
9 Kriteria 4.2.6 ep 5 Bab IV
lanjut terhadap keluhan dan Ada dokumen bukti
kebutuhan masyarakat Hasil tindak lanjut terhadap
kegiatan Pertemuan Kader
keluhan masyarakat
/ Lokmin LS tentang
diinformasikan kembali November 2017
penyampaian hasil tindak
melalui pertemuan Kader /
lanjut terhadap keluhan
Lokmin LS
masyarakat
Ada dokumen bukti

Melakukan evaluasi dan kegiatan pertemuan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan tindak lanjut
analisis terhadap capaian terhadap hasil analisis Desember 2017
indikator-indikator yang telah terhadap capaian
Mengevaluasi dan ditetapkan indikator-indikator yang
menindaklanjuti analisis telah ditetapkan
10 Kriteria 4.3.1 ep 5 terhadap capaian indikator- Bab IV
indikator yang telah
ditetapkan Melengkapi dan
Ada dokumen-dokumen
mengendalikan dokumen-
terkait penyelenggaraan
dokumen terkait Desember 2017
program UKM yang sudah
penyelenggaraan program
lengkap dan dikendalikan
UKM
Mengkaji dan
Ada dokumen rencana
Mengidentifikasi tingkat
peningkatan kompetensi
kemampuan PJ UKM dan
Perbaikan Analisis yang dapat dilakukan
1 Kriteria 5.1.1 ep 4 membuat rencana 4 September 2017 Bab V
Kompetensi secara mandiri oleh
peningkatan kompetensi
Puskesmas (Kaji Banding,
yang dapat dilakukan secara
OJT, Pelatihan)
mandiri
Melengkapi KAK tentang
Ada dokumen KAK yang 20 Desember
orientasi bagi PJ / pelaksana
telah diperbaiki 2016
UKM baru secara rinci
Melaksanakan Orientasi bagi
Ada dokumen hasil
PJ/pelaksana UKM baru 5 Januari 2017
kegiatan Orientasi
Perbaikan KAK dan evaluasi sesuai dengan KAK
2 Kriteria 5.1.2 ep 2-4 pelakasanaan orientasi PJ/ Bab V
pelaksana UKM baru Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan
Melakukan evaluasi
evaluasi terhadap
terhadap pelaksanaan 5 Desember 2017
pelaksanaan orientasi, dan
orientasi
ada hasil evaluasi
tindaklanjutnya
Menetapkan tujuan, sasaran

Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai UKM sesuai Ada SK Kepala
dan tata nilai UKM sesuai dengan tujuan, sasaran dan Puskesmas mengenai
3 Kriteria 5.1.3 ep 1 5 Desember 2017 Bab V
dengan tujuan, sasaran dan tata nilai Puskesmas sesuai penetapan tujuan, sasaran
tata nilai Puskesmas dengan SK Kepala dan tata nilai
Puskesmas
Ada dokumen bukti

Melakukan penyampaian kegiatan pertemuan
informasi mengenai tujuan, penyampaian informasi
25 Oktober 2017
sasaran dan tata nilai mengenai tujuan, sasaran
kepada LS terkait dan tata nilai kepada LS
Evaluasi terhadap terkait
penyampaian informasi
4 Kriteria 5.1.3 ep 3 mengenai tujuan, sasaran Bab V
dan tata nilai kepada LS
terkait
Evaluasi terhadap
penyampaian informasi
4 Kriteria 5.1.3 ep 3 mengenai tujuan, sasaran Ada dokumen bukti Bab V
dan tata nilai kepada LS Melakukan evaluasi dan kegiatan pertemuan
terkait menindaklanjuti hasil evaluasi dan hasil evaluasi
penyampaian informasi serta tindak lanjut 14 November
mengenai tujuan, sasaran penyampaian informasi 2017
dan tata nilai kepada LS mengenai tujuan, sasaran
terkait dan tata nilai kepada LS
terkait
Ada dokumen bukti

Melaksanakan pembinaan PJ UKM melakukan
kegiatan pembinaan Ketua Pokja
kepada pelaksana UKM pembinaan kepada
5 Kriteria 5.1.4 ep 1-2 kepada pelaksana UKM 25 Januari 2017 UKM dan Bab
dalam melaksanakan pelaksana UKM berdasarkan
berdasarkan pedoman V
kegiatan pedoman yang berlaku
yang berlaku
Perbaikan SK Peran LP dan Melakukan identifikasi peran Ketua &

Ada SK Camat mengenai
6 Kriteria 5.1.4 ep 6 LS terkait yang disepakati LS yang dilakukan bersama 20 Februari 2017 Anggota BAB
dentifikasi peran LS
bersama LS terkait secara dua arah 5
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan LP
dan LS terkait untuk
Melakukan pertemuan LP evaluasi terhadap
Evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi
dan LS terkait untuk evaluasi
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS
7 Kriteria 5.1.4 ep 7 terhadap pelaksanaan 14 Maret 2017 Bab V
dan koordinasi LP dan LS terkait
terkait
LP dan LS terkait
Ada hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
LP dan LS terkait
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan untuk
membahas upaya
Melakukan pertemuan untuk pencegahan dan
membahas upaya minimalisasi risiko
pencegahan dan
minimalisasi risiko pada 5 Desember 2017
semua risiko yang
teridentifikasi pada
pelaksanaan kegiatan UKM
membahas upaya
pencegahan dan
minimalisasi risiko pada 5 Desember 2017
semua risiko yang Ada hasil upaya
teridentifikasi pada pencegahan dan
pelaksanaan kegiatan UKM minimalisasi risiko pada
semua risiko yang
UKM
Perbaikan dokumen upaya
pencegahan dan Ada dokumen bukti
minimalisasi risiko pada kegiatan pertemuan
8 Kriteria 5.1.5 ep 4-5 evaluasi untuk membahas Bab V
semua risiko yang
teridentifikasi pada upaya pencegahan dan
pelaksanaan kegiatan UKM minimalisasi risiko
Melakukan pertemuan Ada hasil evaluasi

evaluasi terhadap upaya terhadap upaya
pencegahan dan 5 Desember 2017
pencegahan dan
minimalisasi risiko minimalisasi risiko
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
dilaporkan ke Dinas
Kesehatan
Ada dokumen rencana,

Membuat rencana, KAK dan
KAK dan SOP
SOP pemberdayaan 5 Desember 2017
pemberdayaan
masyarakat
masyarakat
Ada dokumen bukti
Melakukan SMD dan
kegiatan pelaksanaan
kegiatan-kegiatan UKM yang
SMD atau kegiatan 25 Oktober 2017
melibatkan / pemberdayaan
pemberdayaan
Perbaikan prosedur dan masyarakat
masyarakat
pelaksanaan pemberdayaan
9 Kriteria 5.1.6 ep 2-3
masyarakat dalam
pelaksanaan UKM
Perbaikan prosedur dan
pelaksanaan pemberdayaan
9 Kriteria 5.1.6 ep 2-3 Ada dokumen bukti
masyarakat dalam
pelaksanaan UKM kegiatan pertemuan
monitoring dan evaluasi
Melakukan monitoring dan kegiatan pemberdayaan
evaluasi (PDCA) kegiatan masyarakat 2 November 2017
Ada hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
Ada dokumen bukti
membahas hasil kajian
16 Desember
2017
masyarakat untuk
penyusunan RUK dan
Melakukan pertemuan untuk RPK
Pembahasan hasil kajian
10 Kriteria 5.2.2 ep 3-4 kebutuhan dan harapan Ada hasil kajian kebutuhan Bab V
masyarakat untuk dan harapan masyarakat
masyarakat untuk 8 November 2017
penyusunan RUK dan RPK
penyusunan RUK dan RPK untuk penyusunan RUK
dan RPK
RUK : 15 Nov
Ada RUK dan RPK yang 2017
telah disusun RPK : 8 Maret
2017
Ada SOP perubahan

Membuat SOP perubahan
rencana kegiatan
rencana kegiatan 20 Februari 2017
berdasarkan hasil
berdasarkan hasil monitoring
monitoring
Ada dokumen bukti
Perbaikan prosedur dan
pelaksanaan penyesuaian
membahas perubahan
11 Kriteria 5.2.3 ep 4-7 rencana kegiatan Bab V
Melakukan pertemuan untuk rencana kegiatan
berdasarkan hasil
membahas perubahan berdasarkan hasil
monitoring 27 Oktober 2017
rencana kegiatan monitoring
berdasarkan hasil monitoring
pelaksanaan penyesuaian
11 Kriteria 5.2.3 ep 4-7 rencana kegiatan Bab V
berdasarkan hasil Melakukan pertemuan untuk
monitoring membahas perubahan
27 Oktober 2017
rencana kegiatan
berdasarkan hasil monitoring Ada hasil perubahan
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
monitoring
Perbaikan Uraian Tugas, Memperbaiki Uraian Tugas, Ada Uraian Tugas,

tanggung jawab dan tanggung jawab dan tanggung jawab dan
12 Kriteria 5.3.1 ep 3-4 1 Maret 2017 Bab V
kewenangan bagi PJ dan kewenangan bagi PJ dan kewenangan bagi PJ dan
Pelaksana UKM Pelaksana UKM Pelaksana UKM
Ada hasil monitoring
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap Ketua Pokja Kepala
terhadap Ketua Pokja UKM 14 November 2017
Pelaksanaan monitoring UKM dalam melaksanakan Puskesmas
dalam melaksanakan uraian
secara berjenjang terhadap uraian tugas secara
tugas secara disiplin
Uraian Tugas dan disiplin
melakukan tindak lanjut Ada hasil monitoring Ketua
Ketua Pokja UKM
apabila terjadi Pokja UKM terhadap
melakukan monitoring
penyimpangan Ketua Pelaksana UKM Ketua Pokja
terhadap Pelaksana UKM 14 November 2017
dalam melaksanakan UKM
dalam melaksanakan uraian
uraian tugas secara
tugas secara disiplin
disiplin
Ada SK Kepala
Puskesmas peran LP
Melakukan pertemuan LP dalam pelaksanaan
untuk mengidentifikasi peran kegiatan UKM
semua LP dan menuangkan 27 Maret 2017
dalam rencana kegiatan dan Ada dokumen bukti
KAK kegiatan pertemuan LP
untuk mengidentifikasi
peran semua LP
Perbaikan rencana kegiatan Ada SK Camat tentang

dan KAK yang melibatkan peran LS terkait dalam
14 Kriteria 5.4.1 ep 1-4 Bab V
peran Lintas Program dan Melakukan pertemuan LS pelaksanaan kegiatan
Lintas Sektor terkait untuk mengidentifikasi peran UKM
semua LP dan menuangkan 20 Februari 2017
dalam rencana kegiatan dan
KAK
Perbaikan rencana kegiatan
dan KAK yang melibatkan
14 Kriteria 5.4.1 ep 1-4 Bab V
peran Lintas Program dan Melakukan pertemuan LS
Lintas Sektor terkait untuk mengidentifikasi peran
semua LP dan menuangkan 20 Februari 2017
dalam rencana kegiatan dan Ada dokumen bukti
KAK kegiatan pertemuan LS
peran semua LS terkait
Memperbaiki rencana
Ada rencana kegiatan dan
kegiatan dan KAK yang
KAK yang melibatkan 5 Desember 2017
melibatkan peran LP dan LS
peran LP dan LS terkait
terkait
Menetapkan kebijakan dan Membuat SK dan SOP Ada SK dan SOP
15 Kriteria 5.4.2 ep 1 prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi 20 Februari 2017 Bab V
koordinasi program program program
Ada dokumen bukti

untuk evaluasi 14 Desember 2017
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi
Evalyasi pelaksanaan Melakukan pertemuan LP Ada dokumen bukti

komunikasi dan koordinasi dan LS terkait untuk evaluasi kegiatan pertemuan LS
16 Kriteria 5.4.2 ep 4 Bab V
program baik LP maupun LS terhadap pelaksanaan untuk evaluasi 29 Desember 2017
terkait komunikasi dan koordinasi pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi
Ada dokumen hasil

evaluasi komunikasi dan 30 Desember
koordinasi program baik 2017
LP maupun LS terkait
Memperbaiki SOP
Ada SOP mengenai
mengenai pengendalian 20 Februari 2017
pengendalian dokumen
Perbaikan prosedur dan dokumen
17 Kriteria 5.5.1 ep 2-4 pelaksanaan pengendalian Mencatat dan menata Bab V
dokumen program UKM Mengendalikan semua dokumen/ rekam
30 Februari 2017
dokumen implementasi implementasi pelaksanaan
kegiatan UKM
Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan
evaluasi terhadap 9 November 2017
Melakukan pertemuan kebijakan dan prosedur
Evaluasi terhadap kebijakan
evaluasi terhadap kebijakan monitoring Bab V
dan prosedur monitoring
dan prosedur monitoring
Ada hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan 9 November 2017
Kriteria 5.5.2 ep 5 dan prosedur monitoring
18
Kriteria 5.6.1.ep 3
Ada dokumen bukti
kegiatan monitoring 9 November 2017
Melakukan monitoring sesuai kegiatan UKM
Monitoring sesuai dengan
dengan SOP yang Bab V
SOP yang ditetapkan
ditetapkan Ada hasil monitoring
17 Desember
kegiatan UKM dan ditindak
2017
lanjuti
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan
20 Desember
Melakukan pertemuan evaluasi terhadap
Evaluasi terhadap kebijakan 2017
evaluasi terhadap kebijakan kebijakan dan prosedur
19 Kriteria 5.5.3 ep 5 dan prosedur evaluasi evaluasi kinerja UKM Bab V
dan prosedur evaluasi
kinerja UKM
kinerja UKM
Ada hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan 20 Desember
prosedur evaluasi kinerja 2017
UKM
Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan UKM 16 November
Perbaikan pengendalian Melakukan pertemuan UKM untuk membahas hasil 2017
dokumen tentang hasil secara periodik untuk pencapaian kinerja UKM
20 Kriteria 5.6.2 ep 4 Bab V
kajian dan tindak lanjut hasil membahas hasil pencapaian
pencapaian kinerja UKM kinerja UKM Ada hasil kajian dan tindak
16 November
lanjut terhadap
2017
pencapaian kinerja UKM
Menetapkan SK mengenai
Menetapkan kebijakan
aturan, tata nilai dan budaya
mengenai aturan, tata nilai Ada SK aturan, tata nilai
spesifik untuk UKM yang 20 Februari 2017
dan budaya spesifik untuk dan budaya Puskesmas
mengikuti aturan, tata nilai
UKM
dan budaya Puskemas
Ada hasil evaluasi secara
Evaluasi secara berjenjang Melakukan evaluasi secara
berjenjang mengenai
mengenai ketaatan kepada berjenjang mengenai
Kriteria 5.7.2 ep 1-3 tata nilai dan budaya secara ketaatan kepada tata nilai ketaatan kepada tata nilai 9 Februari 2017 Ketua Pokja
21 dan budaya secara
dan Kriteria 6.1.1 ep 3 berkala dan budaya secara berkala UKM
berkala
Ada hasil tindak lanjut
Melakukan tindak lanjut
Tindak lanjut apabila terjadi apabila terjadi
apabila terjadi
penyimpangan dari hasil penyimpangan dari hasil
penyimpangan dari hasil
evaluasi mengenai ketaatan evaluasi mengenai 9 Februari 2017
evaluasi mengenai ketaatan
kepada tata nilai dan ketaatan kepada tata nilai
kepada tata nilai dan budaya
budaya secara berkala dan budaya secara
secara berkala
berkala
Melaksanakan upaya
Memperbaiki kinerja dan peningkatan kinerja Ada hasil PDCA setiap
17 Desember
1 Kriteria 6.1.1 ep 4 tata nilai yang berlaku dalam berkesinambungan dengan kegiatan UKM sebagai Bab VI
2017
pelaksanaan kegiatan UKM melaksanakan PDCA pada upaya peningkatan kinerja
setiap kegiatan UKM
Pengembangan kegiatan Mengembangkan kegiatan Ada bukti kegiatan

inovatif dengan mendorong inovatif dengan mendorong program inovatif yang 20 Desember
2 Kriteria 6.1.1 ep 6 Bab VI
peran aktif masyarakat, LP peran aktif masyarakat, LP melibatkan peran aktif 2017
dan LS dan LS masyarakat, LP dan LS
Melaksanakan pertemuan
untuk menyusun rencana Ada bukti kegiatan
Penyusunan dan perbaikan kinerja salah pertemuan untuk 17 Desember
Bab VI
pelaksanan rencana satunya dengan menyusun rencana 2017
perbaikan kinerja melaksanakan PDCA perbaikan kinerja
3 Kriteria 6.1.2 ep 4-5 dengan benar
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja
Penyusunan dan
pelaksanan rencana
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja Ada bukti kegiatan
Melaksanakan rencana
melaksanakan rencana 17 Desember
perbaikan kinerja secara Bab VI
perbaikan kinerja secara 2017
berkesinambungan
berkesinambungan
Meningkatkan advokasi LS Melaksanakan pertemuan Ada bukti kegiatan

terkait untuk berperan aktif LS untuk meningkatkan pertemuan LS untuk
dalam memberi saran peran aktif LS dalam meningkatkan peran aktif
4 Kriteria 6.1.3 ep 2-3 inovatif untuk perbaikan memberi saran inovatif dan LS dalam memberi saran 25 Oktober 2017 Bab VI
program dan dalam berperan aktif dalam inovatif dan berperan aktif
penyusunan rencana penyusunan rencana dalam penyusunan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja rencana perbaikan kinerja
Ada bukti kegiatan

Meningkatkan pertemuan Melaksanakan pertemuan
pertemuan dengan tokoh
dengan tokoh masyarakat, dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, lembaga
lembaga swadaya untuk lembaga swadaya untuk aktif
swadaya untuk aktif
5 Kriteria 6.1.4 ep 3-4 aktif berperan dalam berperan dalam 25 Oktober 2017 Bab VI
berperan dalam
perencanaan perbaikan perencanaan perbaikan
perencanaan perbaikan
kinerja dan pelaksanaan kinerja dan pelaksanaan
kinerja dan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja kegiatan perbaikan kinerja
kegiatan perbaikan kinerja
Ada SK, SOP dan KAK
Membuat SK dan SOP tentang
Menetapkan kebijakan dan
tentang pendokumentasian pendokumentasian
6 Kriteria 6.1.5 ep 1-2 prosedur pendokumentasian 20 Februari 2017 Bab VI
kegiatan perbaikan kinerja kegiatan perbaikan kinerja
yang dilengkapi dengan KAK yang dilengkapi dengan
KAK
Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan pra
kaji banding
Melakukan pertemuan pra
Menyusun rencana kaji
kaji banding untuk menyusun Ada rencana kaji banding 23 November
7 Kriteria 6.1.6 ep 1-3 banding yang sesuai Bab VI
rencana kaji banding dan yang telah disusun 2017
kebutuhan dan kondisi
instrumen kaji banding berdasarkan kebutuhan
dan kondisi
Ada instrumen kaji
banding yang telah
disusun
Melakukan identifikasi Ada hasil identifikasi
peluang perbaikan kinerja peluang perbaikan kinerja
Menyusun rencana berdasarkan hasil kaji berdasarkan hasil kaji
perbaikan kinerja banding banding
8 Kriteria 6.1.6 ep 4 9 Desember 2017 Bab VI
berdasarkan hasil kaji Menyusun hasil identifikasi Ada rencana perbaikan
banding peluang perbaikan kinerja di kinerja yang telah disusun
dalam rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji
kinerja banding
Melaksanakan rencana Ada dokumen bukti
Pelaksanaan rencana
9 Kriteria 6.1.6 ep 5 perbaikan kinerja melalui kegiatan pelaksanaan 9 Desember 2017 Bab VI
perbaikan kinerja
proses PDCA rencana perbaikan kinerja
Ada bukti kegiatan

Melaksanakan pertemuan pertemuan evaluasi
kegiatan kaji banding 23 November
evaluasi kegiatan kaji
2017
banding
Ada hasil evaluasi hasil
kaji banding
Evaluasi hasil kaji banding Ada bukti kegiatan
dan perbaikan kinerja yang pertemuan evaluasi
10 Kriteria 6.1.6 ep 6-7 Bab VI
telah dilakukan setelah kaji perbaikan kinerja yang
banding Melaksanakan pertemuan
evaluasi perbaikan kinerja telah disusun berdasarkan
yang telah disusun hasil kaji banding 9 Desember 2017
berdasarkan hasil kaji
Ada hasil evaluasi
banding
perbaikan kinerja yang
telah disusun berdasarkan
hasil kaji banding
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas
drg. Anastasia Happy Sumanti drg. Murni Eva Lestari H.L

NIP 19791023 200501 2 006 NIP 19800918 200801 2 004
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) TAHUN 2017

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

PENILAIAN EP
Melakukan survei kepada Ada bukti hasil survei

pasien untuk menilai proses kepada pasien untuk
dan hasil penyampaian menilai proses dan hasil Desember 2017
informasi di tempat penyampaian informasi di
Evaluasi penilaian proses pendaftaran tempat pendaftaran
dan hasil penyampaian
1 Kriteria 7.1.2 ep 2 BAB VII
informasi di tempat Melakukan analisis dan Ada dokumen bukti
pendaftaran evaluasi terhadap hasil analisis dan evaluasi
survei untuk menilai proses terhadap hasil survei untuk
Desember 2017
dan hasil penyampaian menilai proses dan hasil
pendaftaran tempat pendaftaran
Menyediakan informasi hak Tersedia hak dan

dan kewajiban pasien dalam kewajiban dalam bentuk Januari 2017
Penyampaian hak dan bentuk poster ataupun leaflet poster dan leafet
2 Kriteria 7.1.3 ep 1 Ada bukti kegiatan BAB VII
kewajiban pasien/keluarga Ada petugas yang
petugas yang
menyampaikan hak dan Maret 2017
menyampaikan hak dan
kewajiban pasien
kewajiban pasien
Ada bukti kegiatan
Sosialisasi dan refreshing Sosialisasi dan refreshing
secara berkala tentang hak secara berkala tentang
Februari 2017
dan kewajiban pasien hak dan kewajiban pasien
kepada petugas pendaftaran kepada petugas
Petugas pendaftaran terlatih
pendaftaran
3 Kriteria 7.1.3 ep 2-5 dengan memperhatikan hak BAB VII
dan kewajiban pasien
dan kewajiban pasien Ada standar kompetensi
Membuat standar petugas
tertulis untuk petugas September 2017
pendaftaran
pendaftaran
Melakukan analisis Ada bukti analisis
kebutuhan dan pengajuan kebutuhan dan pengajuan Maret 2017
pelatihan pelatihan
Memperbaiki SOP
Ada SOP pengkajian yang
pengkajian yang ada
ada menjamin tidak terjadi
menjamin tidak terjadi Januari 2017
Memperbaiki prosedur pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak
Kriteria 7.2.1 ep 4 dan pengkajian yang menjamin perlu
4 perlu BAB VII
Kriteria 7.6.6 ep 1-3 tidak terjadi pengulangan Ada dokumen bukti
Melakukan pengkajian
yang tidak perlu layanan klinis dan layanan
sesuai dengan SOP dan
penunjang yang tercatat Januari 2017
mencatat dalam Rekam
lengkap dalam Rekam
Medis
Medis
Memperbaiki SOP Ada SOP identifikasi
identifikasi informasi yang informasi yang dibutuhkan
Memperbaiki prosedur dibutuhkan untuk kajian untuk kajian medis,
identifikasi informasi yang medis, keperawatan dan keperawatan dan kajian
5 Kriteria 7.2.2 ep 1-3 dibutuhkan untuk kajian kajian lain yang diperlukan lain yang diperlukan Januari 2017 BAB VII
medis, keperawatan dan
Melakukan identifikasi sesuai
kajian lain yang diperlukan Mencatat semua
dengan SOP dan mencatat
identifikasi sesuai dengan
secara lengkap pada Rekam
SOP pada Rekam Medis
Medis
Menyusun tim kesehatan Ada SK Kepala

antar profesi dalam Menetapkan tim antar profesi Puskesmas mengenai Tim
6 Kriteria 7.3.1 ep 2 melakukan kajian jika untuk melakukan kajian Antar Profesi dalam Desember 2017 BAB VII
diperlukan penanganan melalu SK Ka Pus melakukan kajian untuk
secara tim penanganan secara tim
Menetapkan SOP Ada SOP pendelegasian

pendelegasian wewenang wewenang jika petugas
Membuat prosedur Desember 2016
jika petugas tidak sesuai tidak sesuai
pendelegasian wewenang kewenangannya kewenangannya
7 Kriteria 7.3.1 ep 3-4 BAB VII
jika petugas tidak sesuai
kewenangannya
Membuat prosedur
pendelegasian wewenang
kewenangannya Mengusulkan pelatihan bagi Ada bukti usulan pelatihan
petugas yang diberi bagi petugas yang diberi -
kewenangan kewenangan
Memperbaiki SK dan SOP Ada SK dan SOP

penyusunan rencana penyusunan rencana
Memperbaiki mekanisme Desember 2016
layanan medis dan rencana layanan medis dan
dan pelaksanaan
layanan terpadu rencana layanan terpadu
penyusunan rencana
8 Kriteria 7.4.1 ep 2-5 layanan medis dan rencana BAB VIII
layanan terpadu dan
dilakukan evaluasi serta Semua petugas klinis Ada dokumen bukti Rekam
tindak lanjut menyusun rencana layanan Medis yang lengkap
medis dan terpadu sesuai mengenai rencana -
dengan SOP dan mencatat layanan medis dan
secara lengkap pada RM rencana layanan terpadu
Ada dokumen bukti Rekam

Medis yang lengkap
Penyusunan rencana
mengenai rencana
layanan harus melibatkan
layanan yang harus
pasien dan disusun
melibatkan pasien dan
berdasarkan kebutuhan
disusun berdasarkan
biologis, psikologis, sosial,
kebutuhan biologis,
spiritual dan tata nilai budaya Januari 2017
psikologis, sosial, spiritual
pasien
dan tata nilai budaya
pasien
Kriteria 7.4.2 ep 2-3 ;
Memperbaiki pencatatan
Kriteria 7.4.3 ep 6-7 Ada bukti pendidikan dan
9 rencana layanan medis Rencana layanan termasuk BAB VII
dan Kriteria 7.8.1. ep penyuluhan kesehatan
pada Rekam Medis pendidikan dan penyuluhan
1-4 tercatat pada Rekam
kesehatan
Medis
Kriteria 7.4.3 ep 6-7
9 rencana layanan medis BAB VII
dan Kriteria 7.8.1. ep
pada Rekam Medis
1-4
Ada bukti hasil survei

Melakukan penilaian melalui
kepada pasien tentang
Survei ke Pasien tentang
keefektivitas penyampaian
informasi kepada -
informasi kepada
pasien/keluarga agar
pasien/keluarga agar mereka
mereka dapat berperan
dapat berperan aktif
aktif
Mencatat monitoring kondisi Ada dokumen monitoring

pasien selama proses kondisi pasien selama
Oktober 2017
Membuat pencatatan rujukan pada buku ekspedisi proses rujukan pada buku
monitor pasien selama rujukan ekspedisi rujukan
10 Kriteria 7.5.4 ep 1-2 proses rujukan dan BAB VII
dilakukan oleh staf yang
Membuat standar Ada standar kompetensi
kompeten
kompetensi petugas tertulis untuk petugas yang
-
yangmelakukan monitor melakukan monitor selama
selama rujukan rujukan
Membuat indikator untuk

Mengumpulkan data yang
mengetahui pencapaian Ada indikator layanan
11 Kriteria 7.6.4 ep 2-5 dibutuhkan untuk membuat Januari 2017 BAB VII
tujuan dan hasil klinis
indikator layanan klinis
pelaksanaan layanan klinis
Menetapkan pola Menyusun dan menetapkan Ada dokumen pola

ketenagaan dan standar pola ketenagaan dan standar ketenagaan dan standar
1 Kriteria 8.1.1 ep 2-3 September 2017 Bab VIII
kompetensi petugas kompetensi petugas kompetensi petugas
laboratorium laboratorium laboratorium
Ada dokumen bukti
Pemantauan secara Melakukan pemantauan
kegiatan pemantauan
berkala terhadap secara berkala terhadap
2 Kriteria 8.1.2 ep 3 secara berkala terhadap Januari 2017 Bab VIII
pelaksanaan SOP pelaksanaan SOP
pelaksanaan SOP
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium
Ada dokumen bukti

Evaluasi terhadap Melakukan monitoring dan kegiatan monitoring dan
ketepatan waktu evaluasi terhadap ketepatan evaluasi terhadap
3 Kriteria 8.1.2 ep 4 Januari 2017 Bab VIII
penyerahan hasil waktu penyerahan hasil ketepatan waktu
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil
Ada dokumen bukti

Pemantauan secara Melakukan pemantauan
kegiatan pemantauan
berkala terhadap secara berkala terhadap
secara berkala terhadap
penggunaan APD dan penggunaan APD dan
4 Kriteria 8.1.2 ep 8 penggunaan APD dan Januari 2017 Bab VIII
pelaksanaan SOP pelaksanaan SOP
pelaksanaan SOP
Kesehatan dan Kesehatan dan Keselamatan
Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Kerja
Keselamatan Kerja
Ada dokumen bukti

Melakukan pemantauan
kegiatan pemantauan
secara berkala terhadap Januari 2017
pengelolaan limbah medis
yang sesuai dengan SOP
Pemantauan secara yang sesuai dengan SOP
berkala terhadap
5 Kriteria 8.1.2 ep 11 Bab VIII
yang sesuai dengan SOP Ada dokumen bukti tindak
lanjut terhadap hasil
terhadap hasil pemantauan
pemantauan secara
secara berkala terhadap Desember 2017
berkala terhadap
Ada dokumen hasil
Memperbaiki pelaporan Mencatat dan melaporkan
laporan ketepatan waktu
ketepatan waktu ketepatan waktu melaporkan
melaporkan hasil
6 Kriteria 8.1.3 ep 2-3 melaporkan hasil hasil pemeriksaan yang Januari 2017 Bab VIII
pemeriksaan yang urgen/
pemeriksaan yang urgen/ urgen/ gawat darurat pada
gawat darurat pada lembar
gawat darurat lembar pemantauan
pemantauan
Membuat dan menetapkan

Menyusun SK dan SOP Ada dokumen SK dan
prosedur dan pelaksanaan SK ada di
7 Kriteria 8.1.7 ep 1-7 pengendalian mutu SOP pengendalian mutu Bab VIII
pengendalian mutu Desember 2016;
pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium
Ada dokumen bukti yang

Menyusun pedoman mengatur risiko
manajemen risiko di keselamatan yang
laboratorium yang mengatur potensial di lab dan di area
risiko keselamatan yang lain yang mendapat Maret 2017
potensial di lab dan di area pelayanan lab, yang
lain yang mendapat merupakan bagian dari
pelayanan lab program keselamatan di
Puskesmas
Ada dokumen bukti

Terdapat program Melaporkan kegiatan
laporan kegiatan
keselamatan/ keamanan pelaksanaan program
pelaksanaan program Maret 2017
laboratorium yang mengatur keselamatan/ keamanan di
keselamatan/ keamanan di
8 Kriteria 8.1.8 ep 1-6 risiko keselamatan yang lab setahun sekali Bab VIII
lab setahun sekali
potensial di lab dan di area
lain yang mendapat
pelayanan lab
Ada dokumen bukti hasil
Melakukan identifikasi,
identifikasi, analisis dan
analisis dan tindak lanjut
tindak lanjut risiko Maret 2017
risiko keselamatan di
keselamatan di
laboratorium
laboratorium
Ada dokumen bukti
Melakukan orientasi kepada
kegiatan orientasi kepada
staf lab tentang SOP dan
staf lab tentang SOP dan Maret 2017
praktik keselamatan dan
keamanan kerja
keamanan kerja
Usulan pelatihan terhadap Membuat usulan pelatihan Ada usulan pelatihan

petugas yang diberi terhadap petugas yang diberi terhadap petugas yang
9 Kriteria 8.2.2 ep 3 Agustus 2017 Bab VIII
kewenangan dalam kewenangan dalam diberi kewenangan dalam
penyediaan obat penyediaan obat penyediaan obat
Penyimpanan obat
Penggunaan obat Penyimpanan obat
psikotropika / narkotika
10 Kriteria 8.2.2 ep 9 psikotropika / narkotika psikotropika / narkotika Januari 2017 Bab VIII
sudah dilakukan sesuai
dikendalikan dilakukan sesuai standar
standar
Penyimpanan obat Melakukan penyimpanan Penyimpanan obat sudah

11 Kriteria 8.2.3 ep 9 dilakukan sesuai dengan obat sesuai dengan SOP dilakukan sesuai dengan Januari 2017 Bab VIII
SOP yang telah ditetapkan yang telah ditetapkan SOP yang telah ditetapkan
Mencatat dan melaporkan Ada dokumen bukti hasil Menyesuaikan

setiap kejadian efek samping laporan kejadian efek dengan adanya
Memperbaiki pencatatan obat dan KTD samping obat dan KTD kasus
dan pelaporan kejadian efek Ada dokumen hasil
samping obat dan KTD dan Melakukan tindak lanjut kegiatan tindak lanjut Menyesuaikan
ditindaklanjuti terhadap setiap kejadian terhadap setiap kejadian dengan adanya
efek samping obat dan KTD efek samping obat dan kasus
KTD
Mencatat dan melaporkan
Ada dokumen bukti hasil Menyesuaikan
setiap sesuai dengan SOP
Memperbaiki pencatatan laporan kesalahan dengan adanya
tentang kesalahan
dan pelaporan sesuai pemberian obat dan KNC kasus
pemberian obat dan KNC
13 Kriteria 8.2.5 ep 2 dengan SOP tentang Bab VIII
kesalahan pemberian obat
dan KNC
dan pelaporan sesuai
13 Kriteria 8.2.5 ep 2 dengan SOP tentang Bab VIII
kesalahan pemberian obat Ada dokumen hasil
Melakukan tindak lanjut Menyesuaikan
dan KNC kegiatan tindak lanjut
terhadap kesalahan dengan adanya
terhadap kesalahan
pemberian obat dan KNC kasus
Menyediakan obat Ada obat emergensi di

emergensi di unit layanan setiap unit layanan yang Januari 2017
Penyediaan obat emergensi yang membutuhkan membutuhkan
di tempat-tempat yang
14 Kriteria 8.2.6 ep 1-3 Bab VIII
dibutuhkan dan dilakukan Melakukan monitoring Ada dokumen bukti hasil
monitoring terhadap obat emergensi monitoring terhadap obat
Januari 2017
sesuai dengan SK yang emergensi sesuai dengan
berlaku SK yang berlaku
Menetapkan kelengkapan isi Mengisi Rekam Medis Ada Rekam Medis yang
Rekam Medis mencakup secara lengkap yang lengkap yang mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil mencakup diagnosis, diagnosis, pengobatan, Januari 2017
pengobatan dan kontinuitas pengobatan, hasil hasil pengobatan dan
asuhan yang diberikan pengobatan dan kontinuitas kontinuitas
Melakukan evaluasi dan Ada dokumen bukti hasil
Evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kelengkapan isi -
kelengkapan isi Rekam terhadap kelengkapan isi
Rekam Medis
Medis Rekam Medis
Membuat jadwal Ada jadwal pelaksanaan

pelaksanaan pemantauan pemantauan kondisi fisik
kondisi fisik lingkungan lingkungan Puskesmas
Puskesmas secara rutin secara rutin yang Januari 2017
yang mencakup : instalasi mencakup : instalasi listrik,
listrik, air, ventilasi, gas, air, ventilasi, gas, sistem
sistem lain lain
kondisi fisik lingkungan
Puskesmas secara rutin
yang mencakup : instalasi
listrik, air, ventilasi, gas,
sistem lain
Ada dokumen bukti
Melakukan pemantauan Melaksanakan pemantauan
kegiatan pemantauan
kondisi fisik lingkungan kondisi fisik lingkungan
Puskesmas secara rutin Puskesmas secara rutin
16 Kriteria 8.5.1 ep 1-2 Puskesmas secara rutin Januari 2017 Bab VIII
yang mencakup : instalasi yang mencakup : instalasi
listrik, air, ventilasi, gas, listrik, air, ventilasi, gas,
sistem lain sistem lain
sistem lain
Ada dokumen hasil PDCA

terhadap hasil
pemantauan kondisi fisik
lingkungan Puskesmas
Puskesmas secara rutin Desember 2017
secara rutin yang
mencakup : instalasi listrik,
air, ventilasi, gas, sistem
sistem lain
lain
Membuat jadwal Ada jadwal pelaksanaan

pelaksanaan inspeksi, inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan dan Desember 2017
dan perbaikan alat sesuai perbaikan alat sesuai
dengan SOP dengan SOP
Ada dokumen bukti

Melakukan dan melaporkan Melaksanakan inspeksi, kegiatan inspeksi,
hasil inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemeliharaan pemantauan,
17 Kriteria 8.5.1 ep 5-6 pemeliharaan dan perbaikan dan perbaikan alat sesuai pemeliharaan dan Desember 2017 Bab VIII
alat sesuai dengan SOP dan dengan SOP dan jadwal perbaikan alat sesuai
jadwal yang ditetapkan yang ditetapkan dengan SOP dan jadwal
yang ditetapkan
Ada dokumen bukti PDCA
hasil inspeksi,
terhadap inspeksi,
pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan Desember 2017
pemeliharaan dan
dan perbaikan alat sesuai
perbaikan alat sesuai
dengan SOP
dengan SOP
Membuat jadwal
Ada jadwal pemantauan
pemantauan terhadap
pelaksanaan SOP Januari 2017
SOP penanganan bahan
penanganan bahan dan
dan limbah berbahaya
limbah berbahaya
Ada dokumen bukti
Melakukan pemantauan dan Melaksanakan pemantauan kegiatan pemantauan
evaluasi terhadap pelaksanaan SOP
pelaksanaan SOP Januari 2017
18 Kriteria 8.5.2 ep 3-4 pelaksanaan SOP penanganan bahan dan Bab VIII
penanganan bahan dan limbah berbahaya
limbah berbahaya
limbah berbahaya
Melakukan tindak lanjut Ada dokumen bukti PDCA
terhadap hasil pemantauan hasil pemantauan
pelaksanaan SOP pelaksanaan SOP Desember 2017
penanganan bahan dan penanganan bahan dan
limbah berbahaya limbah berbahaya
Ada Program (KAK) untuk

Menyusun program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman, yang
yang aman, yang mencakup
mencakup perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan Januari 2017
pelaksanaan program,
program, pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan
pelatihan petugas,
petugas, pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi
evaluasi
Membuat program
perencanaan, pelaksanaan Ada dokumen bukti
19 Kriteria 8.5.3 ep 3-4 dan evaluasi tindak lanjut Melaksanakan pemantauan kegiatan pemantauan Bab VIII
untuk menjamin lingkungan pelaksanaan program yang pelaksanaan program Januari 2017
fisik yang aman menjamin lingkungan fisik
yang menjamin lingkungan
yang aman
fisik yang aman
19 Kriteria 8.5.3 ep 3-4 dan evaluasi tindak lanjut Bab VIII
untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman

Melaksanakan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil (PDCA) terhadap hasil
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan Desember 2017
program yang menjamin program yang menjamin
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik yang
aman
Ada dokumen bukti

Membuat perhitungan perhitungan kebutuhan
kebutuhan tenaga klinis di tenaga klinis di
Puskesmas dengan standar Puskesmas dengan Maret 2017
kompetensi dan kualifikasi standar kompetensi dan
yang telah ditetapkan kualifikasi yang telah
ditetapkan
Ada mekanisme penilaian Menyusun cara untuk

kualifikasi tenaga yang Ada dokumen penilaian
melakukan penilaian
20 Kriteria 8.7.1 ep 1-4 memberikan pelayanan kualifikasi tenaga untuk Bab VIII
kualifikasi tenaga untuk
yang sesuai dengan memberikan pelayanan Maret 2017
memberikan pelayanan yang
kewenangannya yang sesuai dengan
sesuai dengan
kewenangannya
kewenangannya
Membuat usulan Ada dokumen usulan

peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi
Maret 2017
tenaga klinis agar sesuai tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi persyaratan dan kualifikasi
Ditetapkan instrumen
Ada instrumen evaluasi
evaluasi kinerja tenaga
kinerja tenaga kesehatan
kesehatan PNS
PNS menggunakan
menggunakan penilaian DP3
penilaian DP3 dan untuk Januari 2017
dan untuk TKK
TKK menggunakan format
menggunakan format
penilaian kinerja TKK
triwulan
triwulan
Ada mekanisme evaluasi
21 Kriteria 8.7.2 ep 1-3 yang memberikan Bab VIII
pelayanan klinis secara
berkala
Ada mekanisme evaluasi
Ada dokumen bukti
Melakukan evaluasi kinerja evaluasi kinerja tenaga
21 Kriteria 8.7.2 ep 1-3 yang memberikan Bab VIII
tenaga kesehatan yang kesehatan yang Desember 2017
pelayanan klinis secara
memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan
berkala
klinis

Melakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap kinerja (PDCA) terhadap kinerja
Desember 2017
tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang
klinis
Ada dokumen bukti

Menyediakan informasi
informasi mengenai
mengenai peluang
peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan Januari 2017
pelatihan bagi petugas
bagi petugas yang
yang memberikan
memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis
Meningkatkan peluang Ada dokumen bukti

pendidikan dan pelatihan Manajemen Puskesmas
dukungan dari manajemen
bagi petugas Puskesmas memberikan dukungan
Puskesmas terhadap
22 Kriteria 8.7.3 ep 1-3 untuk meningkatkan tenaga kesehatan untuk Januari 2017 Bab VIII
tenaga kesehatan untuk
kompetensi dan evaluasi memanfaatkan peluang
memanfaatkan peluang
penerapannya di pendidikan dan pelatihan
Puskesmas
Ada dokumen bukti

Melakukan evaluasi kegiatan evaluasi
penerapan hasil pendidikan penerapan hasil September 2017
dan pelatihan di Puskesmas pendidikan dan pelatihan
di Puskesmas
Menetapkan bagi petugas Ada SK bagi petugas
kesehatan dengan kesehatan dengan
-
persyaratan tertentu untuk persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus diberi kewenangan khusus
Terdapat prosedur yang Ada dokumen hasil

jelas jika tidak tersedia Melakukan penilaian
penilaian terhadap
tenaga kesehatan yang terhadap pengetahuan dan
pengetahuan dan
23 Kriteria 8.7.4 ep 2-4 memenuhi persyaratan ketrampilan yang terkait Agustus 2017 Bab VIII
ketrampilan yang terkait
untuk menjalankan dengan kewenangan khusus
dengan kewenangan
kewenangan dalam yang diberikan
khusus yang diberikan
pelayanan klinis

pelaksanaan Uraian Tugas Desember 2017
Uraian Tugas dan
dan wewenang bagi setiap
wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
tenaga kesehatan
Ada dokumen bukti

merencanakan program
peningkatan mutu layanan Februari 2017
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
Ada dokumen bukti

Terdapat peran aktif tenaga
Melakukan pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak Februari 2017
klinis dalam merencanakan lanjut mutu layanan klinis
Kriteria 9.1.1 ep 1 ; merencanakan dan
dan mengevaluasi mutu
1 Kriteria 9.1.3 ep 2-3 mengevaluasi mutu layanan dan upaya peningkatan Bab IX
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
dan Kriteria 9.4.1. ep 4 klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
pasien
klinis dalam merencanakan
Kriteria 9.1.1 ep 1 ; merencanakan dan
dan mengevaluasi mutu
1 Kriteria 9.1.3 ep 2-3 mengevaluasi mutu layanan Bab IX
layanan klinis dan upaya
dan Kriteria 9.4.1. ep 4 klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
pasien Ada hasil perencanaan
program peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya Maret 2017
pasien
Ada hasil evaluasi dan

tindak lanjut mutu layanan
klinis dan upaya November 2017
pasien
Menetapkan indikator dan

Menyusun dan menetapkan
standar mutu klinis untuk Ada dokumen SK indikator
SK indikator dan standar Januari 2017
monitoring dan penilaian dan standar mutu klinis
mutu klinis
mutu klinis
Kriteria 9.1.1 ep 2 ;
2 Kriteria 9.1.2 ep 3 dan Ada dokumen bukti Bab IX
Melakukan pertemuan yang
Kriteria 9.3.1 ep 1 Melibatkan tenaga klinis kegiatan pertemuan yang
melibatkan tenaga klinis
dalam penyusunan indikator melibatkan tenaga klinis
untuk menyusun indikator Februari 2017
mutu klinis dan ide-ide untuk menyusun indikator
mutu klinis dan ide-ide
perbaikan mutu klinis dan ide-ide
perbaikan
perbaikan
Ada dokumen hasil berupa

Melakukan pengumpulan Melakukan pengumpulan
data, analisis dan
3 Kriteria 9.1.1 ep 3 data, analisis dan pelaporan data, analisis dan pelaporan Januari 2017 Bab IX
pelaporan mutu klinis
mutu klinis secara berkala mutu klinis secara berkala
secara berkala

Evaluasi dan tindak lanjut mengevaluasi dan tindak
4 Kriteria 9.1.1 ep 4 terhadap hasil monitoring lanjut terhadap hasil Maret 2017 Bab IX
terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis monitoring dan penilaian
dan penilaian mutu klinis
mutu klinis
Membuat dan
Melakukan identifikasi Ada dokumen hasil
mendokumentasikan hasil
5 Kriteria 9.1.1 ep 5 terhadap KTD, KTC, KPC identifikasi terhadap KTD, Agustus 2017 Bab IX
identifikasi terhadap KTD,
dan KNC KTC, KPC dan KNC
KTC, KPC dan KNC
Ada dokumen bukti

Membuat laporan kronologis
laporan kronologis secara
secara lengkap KTD, KTC
lengkap KTD, KTC dan
Mendokumentasikan setiap dan KNC
KNC
kejadian KTD, KTC dan
6 Kriteria 9.1.1 ep 7 Agustus 2017 Bab IX
KNC sesuai format laporan Ada hasil analisis dan
kronologis Melakukan analisis dan
tindak lanjut terhadap setiap
setiap laporan KTD, KTD
laporan KTD, KTD dan KNC
dan KNC

terhadap risiko-risiko yang terhadap risiko-risiko yang
Melakukan pengolahan Maret 2017
mungkin terjadi dalam mungkin terjadi dalam
risiko-risiko yang mungkin pelayanan klinis pelayanan klinis
7 Kriteria 9.1.1 ep 8-9 terjadi dalam pelayanan Bab IX
klinis dan upaya Ada hasil analisis dan
meminimalkan risiko Melakukan analisis dan
tindak lanjut risk-risiko
tindak lanjut risk-risiko yang
yang mungkin terjadi dan Maret 2017
mungkin terjadi dan upaya
upaya meminimalkan
meminimalkan risiko
risiko
Membuat perencanaan Menyusun perencanaan Ada dokumen hasil

upaya peningkatan upaya peningkatan perencanaan upaya
keselamatan pasien keselamatan pasien peningkatan keselamatan
Maret 2017
berdasarkan hasil analisis berdasarkan hasil analisis pasien berdasarkan hasil
risiko adanya KTD, KTD, risiko adanya KTD, KTD, analisis risiko adanya
KPC dan KNC KPC dan KNC KTD, KTD, KPC dan KNC
Melaksanakan upaya Mendokumentasikan setiap Ada dokumen hasil

8 Kriteria 9.1.1 ep 10 peningkatan keselamatan pelaksanaan upaya kegiatan pelaksanaan Bab IX
Agustus 2017
pasien yang telah peningkatan keselamatan upaya peningkatan
direncanakan pasien keselamatan pasien
8 Kriteria 9.1.1 ep 10 Bab IX
Evaluasi dan tindak lanjut Ada dokumen hasil

terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan keselamatan terhadap pelaksanaan Agustus 2017
pelaksanaan peningkatan
pasien yang telah peningkatan keselamatan
keselamatan pasien
direncanakan pasien
Menetapkan budaya mutu Ada SK budaya mutu dan

dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam November 2017
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis
Evaluasi dan perbaikan

perilaku dalam pelayanan Ada dokumen bukti
Sosialisasi budaya mutu dan kegiatan Sosialisasi
klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang keselamatan pasien dalam budaya mutu dan
Februari 2017
9 Kriterian 9.1.2 ep 1-2 pelayanan klinis kepada keselamatan pasien dalam Bab IX
mencerminkan budaya
semua petugas klinis pelayanan klinis kepada
keselamatan dan budaya
perbaikan yang semua petugas klinis
berkelanjutan.
Ada dokumen hasil
evaluasi dan perbaikan
perbaikan perilaku dalam
perilaku dalam pelayanan
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis November 2017
yang mencerminkan budaya
yang mencerminkan
budaya keselamatan dan
perbaikan yang
budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
berkelanjutan.
Membentuk tim mutu dan tim

Ada SK tentang Tim Mutu
keselamatan pasien yang
dan Tim Keselamatan November 2017
ditetapkan dengan SK
Mengalokasikan sumber Pasien
Kepala Puskesmas
daya yang cukup untuk
Kepala
10 Kriterian 9.1.3 ep 1 kegiatan perbaikan mutu
Puskesmas
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Mengalokasikan sumber
Kepala
10 Kriterian 9.1.3 ep 1 kegiatan perbaikan mutu
Puskesmas
layanan klinis dan Mengalokasikan anggaran Ada alokasi pemeliharaan
keselamatan pasien untuk peningkatan mutu bangunan, pelatihan /
layanan klinis dan seminar, pendampingan Januari 2017
keselamatan pasien pada pada RKA sumber dana
RKA sumber dana JKN JKN
Ada dokumen hasil

penetapan pelayanan
yang prioritas untuk Januari 2017
Menetapkan pelayanan diperbaiki dengan kriteria
Melakukan pertemuan
yang prioritas untuk yang telah ditetapkan
bersama tenaga klinis untuk
diperbaiki dengan kriteria
identifikasi fungsi dan proses
yang telah ditetapkan, dan Ada dokumen bukti
pelayanan yang kemudian
melibatkan semua tenaga kegiatan pertemuan
dilakukan prioritas
klinis bersama tenaga klinis
Januari 2017
untuk penetapan
pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan
Melakukan pertemuan bersama tenaga klinis
bersama tenaga klinis untuk untuk menyusun rencana
menyusun rencana perbaikan pelayanan Februari 2017
11 Kriteria 9.2.1 ep 1-4 Bab IX
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan
prioritas yang ditetapkan
Ada hasil perencanaan
perbaikan pelayanan
Menyusun rencana
perbaikan pelayanan
Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan
dan dievaluasi
bersama tenaga klinis
Melakukan pertemuan untuk mengevaluasi
bersama tenaga klinis untuk pelaksanaan kegiatan
mengevaluasi pelaksanaan perbaikan pelayanan Februari 2017
kegiatan perbaikan prioritas yang ditetapkan
pelayanan prioritas yang
ditetapkan
Melakukan pertemuan
mengevaluasi pelaksanaan
Februari 2017
kegiatan perbaikan
pelayanan prioritas yang
ditetapkan Ada hasil evaluasi
perbaikan pelayanan
Menyusun standar / Membuat standar layanan Ada standar layanan klinis
12 Kriteria 9.2.2 ep 5 prosedur layanan klinis klinis agar sesuai dengan agar sesuai dengan SOP Januari 2017 Bab IX
sesuai dengan prosedur SOP yang berlaku yang berlaku
Membuat instrumen Ada instrumen
pengukuran mutu layanan pengukuran mutu layanan Januari 2017
Melakukan pengukuran klinis klinis
mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian Melakukan pengukuran mutu Ada dokumen hasil
pasien, pelayanan pengukuran mutu layanan
layanan klinis yang
13 Kriteria 9.3.1 ep 3 penunjang diagnosis, klinis yang mencakup Bab IX
mencakup aspek penilaian
penggunaan obat aspek penilaian pasien,
pasien, pelayanan
antibiotika, dan pelayanan penunjang Juni 2018
penunjang diagnosis,
pengendalian infeksi diagnosis, penggunaan
penggunaan obat antibiotika,
nosokomial obat antibiotika, dan
dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi
nosokomial
nosokomial
Membuat instrumen Ada instrumen
pengukuran mutu layanan pengukuran mutu layanan Februari 2017
Melakukan pengukuran klinis klinis
mutu terhadap indikator -
14 Kriteria 9.3.1 ep 4 Ada dokumen hasil Bab IX
indikator keselamatan Melakukan pengukuran mutu
pasien pengukuran mutu terhadap
terhadap indikator - indikator Maret 2017
indikator - indikator
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan yang
melibatkan profesi
kesehatan terkait untuk Februari 2017
menyusun target mutu
Menetapkan target mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan Melakukan pertemuan yang
melibatkan profesi keselamatan pasien
melibatkan profesi kesehatan terkait untuk
kesehatan terkait dengan menyusun target mutu
15 Kriteria 9.3.2 ep 1- 3 mempertimbangkan layanan klinis dan Bab IX
pencapaian mutu klinis keselamatan pasien
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
Menetapkan target mutu
keselamatan pasien yang melibatkan profesi
melibatkan profesi kesehatan terkait untuk
kesehatan terkait dengan menyusun target mutu Ada hasil berupa target
15 Kriteria 9.3.2 ep 1- 3 mempertimbangkan layanan klinis dan yang ditetapkan dengan Bab IX
pencapaian mutu klinis keselamatan pasien mempertimbangkan
sebelumnya, pencapaian pencapaian mutu klinis
optimal pada sarana sebelumnya, pencapaian Februari 2017
kesehatan yang serupa, dan optimal pada sarana
sumber daya yang dimiliki kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang
dimiliki
Membuat SK penetapan Ada SK penetapan target
target mutu layanan klinis mutu layanan klinis dan Februari 2017
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Melakukan pengumpulan Ada hasil data mutu

data mutu layanan klinis dan layanan klinis dan
Maret 2017
keselamatan pasien secara keselamatan pasien
Mengumpulkan data mutu periodik secara periodik
layanan klinis dan
keselamatan pasien secara Melakukan analisis terhadap Ada hasil analisis terhadap
periodik dan dianalisis untuk data mutu layanan klinis dan data mutu layanan klinis Maret 2017
16 Kriteria 9.3.3. ep 1-3 Bab IX
menentukan rencana keselamatan pasien dan keselamatan pasien
perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan Ada perencanaan dan
pasien Melakukan rencana dan
langkah - langkah
langkah-langkah perbaikan
perbaikan mutu layanan Maret 2017
mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Mengumpulkan data hasil
Ada data hasil monitoring
monitoring mutu layanan
mutu layanan klinis dan Maret 2017
keselamatan
secara teratur
Menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah Melakukan analisis dan
Ada hasil penetapan
keselamatan pasien diambil kesimpulan untuk
masalah mutu layanan
berdasarkan hasil analisis menetapkan masalah mutu Maret 2017
klinis dan masalah
monitoring mutu layanan layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
keselamatan pasien
berdasarkan hasil analisis
Melakukan analisis
Ada hasil analisis
penyebab masalah yang Maret 2017
penyebab masalah
telah ditetapkan
Menetapkan program
Menyusun program-program Ada hasil program-
perbaikan mutu yang
perbaikan mutu mencakup program perbaikan mutu Maret 2017
dituangkan dalam rencana
rencana mutu yang telah disusun
perbaikan mutu
Menyusun rencana Ada dokumen rencana

Membuat rencana perbaikan
perbaikan mutu layanan perbaikan mutu layanan
mutu layanan klinis dengan
klinis dengan klinis dengan
mempertimbangkan peluang Februari 2017
mempertimbangkan peluang mempertimbangkan
keberhasilan, dan
keberhasilan, dan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya
Melakukan monitoring upaya Ada hasil monitoring

peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu
Maret 2017
Menindaklanjuti hasil klinis dan keselamatan layanan klinis dan
pemantauan upaya pasien keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan Melakukan analisis tindak Ada hasil analisis tindak
pasien lanjut hasil monitoring upaya lanjut hasil monitoring
peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu Maret 2017
klinis dan keselamatan layanan klinis dan
pasien keselamatan pasien
Mendokumentasikan bukti Melakukan pencatatan bukti Ada dokumen bukti

peningkatan setelah peningkatan setelah peningkatan setelah
18 pelaksanaan peningkatan pelaksanaan peningkatan pelaksanaan peningkatan November 2017
4
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien
Melakukan monitoring
indikator mutu layanan klinis
indikator mutu layanan
Mengevaluasi hasil penilaian dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan
Maret 2017
dengan menggunakan untuk menilai adanya
pasien
indikator mutu layanan klinis perbaikan
dan keselamatan pasien
Ada hasil evaluasi
untuk menilai adanya Melakukan evaluasi
terhadap monitoring
perbaikan terhadap hasil monitoring
indikator mutu layanan Maret 2017
dan keselamatan pasien
pasien
Melakukan tindak lanjut Ada hasil tindak lanjut

untuk perbaikan hasil untuk perbaikan hasil
monitoring terhadap monitoring terhadap
November 2017
evaluasi indikator mutu evaluasi indikator mutu
Melakukan perubahan SOP layanan klinis dan layanan klinis dan
pelayanan sebagai tindak keselamatan pasien keselamatan pasien
lanjut hasil evaluasi
monitoring indikator mutu
layanan klinis dan Ada SOP pelayanan klinis
keselamatan pasien yang diubah berdasarkan
Melakukan perubahan
hasil evaluasi monitoring
prosedur pelayanan sebagai -
hasil tindak lanjut perbaikan
pasien
Menetapkan kebijakan dan Membuat SK dan SOP

Ada SK dan SOP distribusi
prosedur distribusi informasi distribusi informasi dan
informasi dan komunikasi
dan komunikasi hasil-hasil komunikasi hasil-hasil
20 Kriteria 9.4.4 ep 1 hasil-hasil peningkatan Februari 2017 Bab IX
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas

NIP 19791023 200501 2 006
KET
Di dalam setiap pertemuan terutama saat

pertemuan perencanaan puskesmas
dijelaskan mengenai visi misi tujuan dan tata
niali puskesmas, sehingga dalam membuar
rencana puskesmas yang memuat harapan
dan kebutuhan masyarakat tidak
keluar/sejalan dengan visi misi tujuan dan tata
nilai Puskersmas
untuk mendapatkan umpan balik dari

pengguna pelayanan, puskesmas karang kitri
menyebar angket SKP/Survey Kepuasan
Pelanggan. Untuk tahun 2017 dilaksanakan
tanggal 21 Desember 2017, Selain itu umapan
balikmdari pengguna pelayanan didapat dari
kotak saran, googlr review, WA dan Email.
Inovasi perbaikan dalam pengembangan

pelayanan 2017diantaranya adalah SE
PONED / 20 Februari 2017, Mesin antrian,
Front Office, Pendaftaran sesuai umur, berita
berjalan.
Monitoring di Puskesmas karang kitri tahun
2017 dilaksanakan 1 kali.pelaksanaan
monitoring diserahkan kepada masing=masing
Penanggung Jawab di Pokja Admen, Pokja
UKM, Pokja UKP yang dilaksanakan setelah
rapat Pra Monitoring 8 November 2017
SOP Revisi dilaksanakan apabila dari hasil

monitoring diperlukan perubahan pada
perencanaan puskesmas dan apabila ada
perubahan kebijakan
Penyampaian informasiprogram kepada Lintas

Sektor dilaksanakan pada 20 Februari
2018sementara untuk kesepakatan jadwal
kegiatan puskesmas baik di dalam dan diluar
gedungdilakukan pada Lokakarya mini
bulanan tanggal 2 Januari 2018
Dilakukan di 2018
Pelaksanaan monitoring di Puskesmas Karang
Kitri th 2017 dilaksanakan 1 kali di november
2017yang langsung di evaluasi dan
ditindaklanjuti. Monitoring keselarasan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
visi miti tujuan dan tata nilai puskesmasjanuari
2017, Monitoring indikator mutu Admen
9/11/2017, Monitoring keuangan november
2017, Monitoring pemeliharaan dan fungsi
sarana prasarana november 2017, Monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM November 2017,
Monitoring Pencapaian kegiatan UKM 2017,
serta monitoring UKP
Evaluasi dan tindaklanjut

terhadapkeluhan/umpan balik masyarakat
dilaksanakan tgl 20 Desember 2017dan
diinformasikan kepada masyarakat melalui
papan informasi Puskesmas Karang Kitri
Analisis penilaian kinerja dilakukan di akhir th

2017, namun diumpan balik ke pihak terkait di
20 Februari 2018
Komunikasi internal untuk menilai kinerja
melalui Lokakarya mini bulanan, Apel pagi,
grup komunikasi (WA) , Audit internal, evaluasi
unit pelayanan dan buku visum
Kegiatan dan bentuk Dukungan kepala
puskesmas terhadap Penangging jawab dan
pelaksana diantaranya melalui Apel pagi,
lokakaryamini bulanan, evaluasi triwulan
masing masing ruang pelayanan,
Lokmin LS baru mulai dilaksanakan di tahun

2018
Lokmin LS baru mulai dilaksanakan di tahun
2018
Komunikasi internal untuk menilai kinerja

melalui Lokakarya mini bulanan, Apel pagi,
grup komunikasi (WA) , Audit internal, evaluasi
unit pelayanan dan buku visum
Jadwal pembinaan jaringan dan jejaring th
2017 : 1. Triwulan I Pembinaaan laporan
bulanan dan perkenalan kepala puskesmas
baru 2. Triwulan II Pemeriksaan bangunan,
prasarana klinik, peralatan dari pelapaoran
klinik 3. Triwulan III Pemeriksaan lokasi
bangunan prasarana, sanitasi dan peralatan
klinik . Triwulan IV Pertemuan jejaring swasta
sosialisasi kampanye MR
anggung Jawab ADMEN Puskesmas
KET
Inovasi 2017 SEPONED, pelayanan dalam
gedung
enanggung Jawab UKM Puskesmas
drg. Murni Eva Lestari H.L

NIP 19800918 200801 2 004
KET
Dilaksanakan di tahun 2018


Tahun 2017 tidak ditemukan kasus

Dilaksanakan di Tahun 2018

enanggung Jawab UKP Puskesmas

PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
TAHUN 2017-2019
Pokja : ADMEN
STANDAR/ELEMEM
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN
1. Melakukan identifikasi
kebutuhan masyarakat Ada hasil identifikasi
Di bulan Tim
dengan analisis hasil SMD, sebagai dasar perumusan
Desember Perencanaan
Umpan balik, komunikasi LS RUK, RPK dan RKA
terkait dan hasil PIS PK
1. Adanya dokumen RUK

tahun berjalan, RPK tahun
Kriteria 1.1.1 ep 1-6 dan Menyusun perencanaan berjalan dan draf RUK
1 kriteria 1.3.1 ep 1-5 dan puskesmas sesuai siklus tahun yang akan datang Kepala
kriteria 1.3.2 ep 1-5 Manajemn Puskesmas 2. Melakukan Evaluasi PKP Awal Desember
2. Melakukan analisis hasil Puskesmas
PKP untuk membuat
strategi pelayanan sebagai
bahan perbaikan
Adanya dokumen PTP Di bulan Tim
3. Melakukan PTP
tahun mendatang Desember Perencanaan
Adanya SK jenis-jenis Di bulan Tim
4. Melakukan MMD
pelayanan Januari Perencanaan
Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung masyarakat yang ditindak Setiap triwulan
lanjuti
Melakukan komunikasi
dengan Adanya dokumen bukti
masyarakat/pengguna 2. Survey Setahun 1x
respon umpan balik
layanan
2 3. Kotak keluhan dan saran Tim PM Dicek setiap hari, namun
Ada upaya perbaikan hasil
Setiap hari dilakukan analisis dan
umpan balik
Kriteria 1.2.6 ep 1-4 4. Google review/wa/email evaluasi setiap Triwulan
2 Tim PM
Kriteria 1.2.6 ep 1-4

Ada informasi ke masyarakat Melakukan pemberian
Ada bukti telah diberikan
mengenai tindak lanjut yang informasi kepada masyarakat
informasi mengenai tindak Setiap triwulan
sudah dilakukan terhadap mengenai tindak lanjut dari
lanjut keluhan
keluhan keluhan
1. Melaksanakan monitoring 1. Adanya upaya perbaikan
Setiap triwulan Tim Mutu
dan evaluasi program program/program inovasi
2. Adanya upaya perbaikan

untuk peningkatan
2. Melaksanakan Lokmin pelayanan klinis, Kepala
Melakukan inovasi dalam setiap bulan
Bulanan keselamatan pasien dan Puskesmas
pengembangan pelayanan di hal-hal penting yang
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 Puskesmas melalui menjadi keluhan pasien
monitoring kinerja dan mutu
pelayanan
3. Adanya rencana
3. Menganalisis hasil Kepala
perbaikan program / inovasi Setiap triwulan
monitoring dan Evaluasi Puskesmas
untuk peningkatan mutu
4. Melaksanakan upaya
4. Ada bukti hasil kegiatan Kepala
perbaikan/ inovasi yang Setiap triwulan
perbaikan / inovasi Puskesmas
sudah direncanakan
Menyesuaikan RUK dan RPK 1. Adanya RUK dan RPK

Adanya pertemuan pimpinan Januari
Puskesmas dengan tim PTP yang sesuai standar Kepala
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5 puskesmas dengan tim
dan melibatkan LS dalam Puskesmas
perencanaan Puskesmas
perencanaan
2. RPK puskesmas sesuai
Januari
dengan PTP
Menetapkan SK dan SOP
Ada SK dan SOP
Monitoring dan Evaluasi Januari Pokja Admen
Monitoring
sampai dengan tindak lanjut
Kepala
Adanya hasil monitoring dan Melakukan monitoring berkala Puskesmas,
evaluasi, baik dari hasil melalui evaluasi per unit Ada hasil monitoring dan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Setiap triwulan Ketua Unit
lokmin, audit internal dan layanan, Lokbul, audit internal evaluasi
Layanan, Ketua
supervisi dan supervisi langsung
Audit Internal
evaluasi, baik dari hasil
lokmin, audit internal dan
supervisi
Adanya pertemuan RTM Ada hasil pertemuan RTM Setiap 6 bulan Ketua Mutu
Adanya pertemuan Lintas

sektoral yang didalamnya
Adanya Lokmin Lintas Terlaksananya Lokmin Kepala
menjelaskan tentang Setiap triwulan
sektoral Lintas Sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi
kegaiatan Puskesmas
Kriteria 1.2.2 ep 1-2 dan
6
Kriteria 1.2.4 ep 2 Ada dokumentasi
Adanya kegiatan kepada Adanya pertemuan dengan
pertemuan tentang
masyarakat tentang masyarakat / LS dalam
kesepakatan jadwal Kepala
kesepakatan jadwal kegiatan kesepakatan jadwal kegiatan Januari
kegiatan dan penyampaian Puskesmas
dan penyampaian informasi dan penyampaian informasi
informasi program
program Puskemas program Puskemas
Puskemas
1. Ada bukti pertemuan
evaluasi mekanisme
kemudahan akses bagi
1. Melakukan evaluasi pelanggan untuk
terhadap mekanisme memperoleh pelayanan Di tahun 2017 hanya
kemudahan akses bagi Per Triwulan dilakukan 1x yaitu di
pelanggan untuk memperoleh November 2017
Peninjauan kembali tentang 2. Ada rencana perbaikan
pelayanan Ketua Pokja
7 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 kemudahan akses dalam mekanisme kerja untuk
memberikan kemudahan Admen
memberikan pelayanan
akses
2. Memenuhi sarana dan 1. Adanya media informasi Sejak 2017

prasarana dalam akses
pelayanan puskesmas 2. Adanya media visual Mulai dilakukan di Tahun
Sejak 2018
tentang pelayanan 2018
Melakukan monitoring dan

Ada hasil monitoring dan
1. Kegiatan Monitoring evaluasi serta melakukan
kemudian dilakukan Setiap triwulan Tim Monitoring
Berkala rencana tindak lanjut yang
evaluasi
berkesinambungan (PDCA)
Melakukan pertemuan rutin
untuk mengevaluasi dan
menindaklanjuti setiap Ada dokumentasi Kepala
2. Kegiatan Lokmin Bulanan Setiap bulan
permasalahan yang terjadi pertemuan Lokmin Bulanan Puskesmas
dalam pelayanan dan
program
Melakukan evaluasi berkala
8 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 setiap unit layanan serta
3. Kegiatan evaluasi unit melakukan rencana tindak
Hasil PDCA Setiap triwulan PJ Unit
layanan lanjut untuk peningkatan mutu
layanan secara
berkesinambungan
Melakukan Audit Internal dari
4. Audit Internal hasil monitoring berkala yang Hasil Audit Internal Setiap 6 bulan Ketua AI
telah di evaluasi
Melakukan pertemuan RTM

untuk membahas hasil Audit
5. RTM Internal dan hasil umpan balik Hasil Pertemuan RTM Setiap 6 bulan Ketua Mutu
masyarakat untuk
peningkatan mutu
Membuat usulan peralatan

Daftar Inventaris peralatan medis dan non medis yang Secara bertahap dilakukan
TW 3 tahun
1 Kriteria 2.1.5 ep 6 medis dan non medis yang perlu dikalibrasi, dan kalibrasi dengan sumber Admen bab 2
2018 - 2019
perlu dikalibrasi dianggarkan secara bertahap dana JKN
di JKN
Ada hasil analisis

Analisis kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga untuk
Melakukan analisis kebutuhan
Kriteria 2.2.2 ep 1-2 dan setiap tahunnya serta pemenuhan jenis dan
2 tenaga untuk pemenuhan Setiap Januari KTU
Kriteria 2.3.4 ep 1 membuat usulan ke Dinas jumlah tenaga dan
jenis dan jumlah tenaga
Kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan setiap tahunnya
Melengkapi Struktur Tersedia Struktur
Struktur Organisasi yang Organisasi dengan alur Organisasi dengan alur
disesuaikan setiap tahun dan komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
3 Kriteria 2.3.1 ep. 3 Setiap Januari KTU
ditetapkan oleh Kepala dan disesuaikan setiap tahun dan disesuaikan setiap
Dinas Kesehatan dan ditetapkan oleh Kepala tahun dan ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
1. Mereview uraian tugas, Tersedia uraian tugas,

tanggungjawab dan tanggungjawab dan
kewenangan yang berkait kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi dengan struktur organisasi
Mereview Uraian tugas,
Puskesmas setiap tahun Puskesmas
tanggung jawab dan
kewenangan setiap tahunnya 2. Sosialisasi uraian tugas,
4 Kriteria 2.3.2 ep 1-3 sehingga setiap karyawan Ada dokumen bukti Setiap Januari Admen bab 2
tanggungjawab dan
dapat melakukan pekerjaan kegiatan sosialisasi SK
kewenangan sehingga
dengan tepat, efektif dan pehamaman setiap karyawan Uraian Tugas kepada setiap
efisien. karyawan
dapat optimal
3. Melakukan evaluasi Ada dokumen bukti
terhadap uraian tugas kegiatan evaluasi terhadap
karyawan setiap tahun uraian tugas karyawan
Ada kajian struktur
Melakukan kajian struktur
organisasi dan hasil tindak
organisasi Puskesmas dan
Evaluasi terhadap stuktur lanjut berupa
5 Kriteria 2.3.3. ep . 1-2 tindak lanjut penyempurnaan Setiap Januari Admen bab 2
organisasi setiap tahunnya penyempurnaan struktur
struktur organisasi setiap
organisasi Puskesmas yang
setahun sekali
dilakukan setahun sekali

Ada bukti kegiatan hasil
Evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut kepada setiap
6 Kriteria 2.3.4 ep 4 evaluasi dan tindak lanjut Menyesuaikan Admen bab 2
hasil pelatihan karyawan yang mendapatkan
hasil pelatihan
pelatihan
Tersedia hasil kajian SK

Melakukan kajian SK dan
dan SOP tentang
SOP visi, misi, tujuan dan tata Januari Admen bab 2
komunikasi, visi misi, tujuan
Peninjauan SK, SOP tentang nilai Puskesmas
dan tata nilai puskesmas
7 Kriteria 2.3.6 ep 1-3 komunikasi, visi misi, tujuan
dan tata nilai puskesmas
Peninjauan SK, SOP tentang
7 Kriteria 2.3.6 ep 1-3 komunikasi, visi misi, tujuan Ada dokumen hasil
dan tata nilai puskesmas Melakukan penilaian
penilaian kesesuaian
kesesuaian kinerja dengan
kinerja dengan visi, misi, Setiap Januari Ketua Pokja
visi, misi, tujuan dan tata nilai
tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Puskesmas
Mendokumentasikan bukti-
Peninjauan bukti-bukti Ada bukti-bukti tentang
bukti tentang pelaksanaan,
8 Kriteria 2.3.7 ep 1-4 pelaksanaan, pengarahan pelaksanaan, pengarahan Januari Admen bab 2
pengarahan dan dukungan
dan dukungan pimpinan dan dukungan pimpinan
pimpinan
Melakukan kegiatan
Ada dokumen bukti
pembangunan berwawasan Melakukan komunikasi efektif
kegiatan komunikasi efektif
kesehatan dan dengan masyarakat (dalam Setiap Tahun
dengan masyarakat (dalam
9 Kriteria 2.3.8. ep 1-3 pemberdayaan masyarakat bentuk SMD dan MMD) mulai (November - Admen bab 2
bentuk SMD dan MMD)
serta menjalin komunikasi dari perencanaan, Desember)
mulai dari perencanaan,
yang efektif dengan pelaksanaan dan evaluasi
pelaksanaan dan evaluasi
masyarakat
Membuat penilaian
Peninjauan bukti penilaian akuntabilitas kinerja para Ada penilaian akuntabilitas
akuntabilitas kinerja para penanggungjawab dan kinerja para Setiap awal
10 Kriteria 2.3.9 ep 1 -3 Ketua Pokja
penanggungjawab dan tindak menyusun rencana perbaikan penanggungjawab dan tahun
lanjutnya strategi sebagai tindak rencana perbaikan strategi
lanjutnya
Melaksanakan LS Triwulan
sebagai bukti identifikasi,
pelaksanaan dan evaluasi Adanya bukti pelaksanaan
terhadap peran pihak-pihak LS Triwulan sebagai bukti Setiap Triwulan Admen bab 2
terkait dalam komunikasi dan koordinasi
penyelenggaraan upaya
Peninjauan kembali bukti Puskesmas.
11 Kriteria 2.3.10 ep 1-3 komunikasi dan koordinasi
dengan pihak terkait
Peninjauan kembali bukti
11 Kriteria 2.3.10 ep 1-3 komunikasi dan koordinasi
dengan pihak terkait
Ada dokumen bukti
Melakukan evaluasi terhadap
kegiatan evaluasi terhadap Ketua Pokja
peran pihak terkait dan tindak Setiap Tahun
peran pihak terkait dan Admen
lanjutnya
tindak lanjutnya
Mengkaji ulang Panduan Meninjau Panduan manual Tersedia Panduan manual

Setiap awal
12 Kriteria 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman kerja mutu, pedoman kerja dan mutu, pedoman kerja dan Ketua Mutu
tahun
dan prosedur kerja prosedur kerja prosedur kerja
Melengkapi
Ada dokumen bukti Dokumen Komunikasi
pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal berupa notulen
internal Lokmin Bulanan, Notulen
Peninjauan keefektifan internal
13 Kriteria 2.3.12 ep 2, 5 Ada Admen bab 2 Apel Pagi, WA grup
Komunikasi Internal Ada dokumen bukti
Melakukan tindak lanjut puskesmas, Notulen
kegiatan tindak lanjut evaluasi per unit layanan,
terhadap rekomendasi hasil
terhadap rekomendasi hasil Buku Visum Konsultasi
komunikasi internal
komunikasi internal
Melakukan kajian dampak

Ada bukti kegiatan tindak Th 2017 : Desember,
Menindaklanjuti hasil kajian kegiatan Puskesmas
14 Kriteria 2.3.13 ep 1 lanjut hasil kajian dampak Setiap Tahun Admen bab 2 Tahun 2018 : Februari,
dampak terhadap lingkungan terhadap lingkungan dan
terhadap lingkungan Tahun 2019 : April
menindaklanjutinya
Ada jadwal pembinaan

Menyusun jadwal pembinaan
jejaring dan jaringan
jejaring dan jaringan beserta
beserta penanggung
penanggung jawabnya
jawabnya
Ada dokumen bukti

Melaksanaan program
Menyempurnakan program kegiatan program
15 Kriteria 2.3.14 ep 2-5 pembinaan jejaring dan pembinaan jejaring dan Setahun 2x Admen bab 2
jaringan sesuai dengan
jaringan setiap tahunnya jaringan sesuai dengan
Menyempurnakan program
15 Kriteria 2.3.14 ep 2-5 pembinaan jejaring dan Setahun 2x Admen bab 2
jaringan setiap tahunnya
Ada dokumen bukti

Menindaklanjuti hasil
kegiatan tindak lanjut hasil
jaringan
jaringan
Tersedia bukti
Melengkapi bukti
perencanaan, pengelolaan,
perencanaan, pengelolaan,
anggaran yang tersedia di
Kriteria 2.3.15 ep 5-6 dan Melakukan audit internal anggaran yang tersedia di Ketua Audit
16 Puskesmas untuk Setahun 2x
Kriteria 2.3.16 ep 5 keuangan setiap tahunnya Puskesmas untuk Internal
akuntabilitas dan efisiensi
akuntabilitas dan efisiensi
dalam penggunaan
dalam penggunaan anggaran
anggaran
Melakukan analisis data Ada hasil analisis data

sampai menjadi informasi sampai menjadi informasi
Peninjauan kembali SK, SOP yang sesuai dengan SOP yang sesuai dengan SOP
Hasil evaluasi capaian
informasi yang ada di
17 Kriteria 2.3.17 ep 1-5 Setiap Triwulan Admen bab 2 program per Triwulan dan
Puskesmas dan melakukan
Ada dokumen bukti evaluasi PKP per semester
evaluasi serta tindak Melakukan evaluasi dan
lanjutnya kegiatan hasil evaluasi dan
informasi
informasi
Melengkapi dokumen tentang Terdapat dokumen tentang

Setiap awal
kontrak pihak ke tiga dan kontrak pihak ke tiga dan
tahun
kejelasan indikator kinerja kejelasan indikator kinerja
Peninjauan tentang kontrak Ada instrumen dan

Membuat instrumen
18 Kriteria 2.5.2 ep 2-3 pihak ke tiga dan minotring dokumen bukti kegiatan Admen bab 2
monitoring dan melakukan Setiap Triwulan
indikator kinerja hasil monitoring pihak
monitoring pihak ketiga
ketiga
Melakukan tindak lanjut Ada dokumen tindak lanjut

terhadap hasil monitoring hasil monitoring pihak Setiap Triwulan
pihak ketiga ketiga
Mengadakan pertemuan Tim
Peninjauan Ulang dokumen
Manajemen mutu dalam Pedoman Manual Mutu Setiap Awal
1 Kriteria 3.1.1 ep 2-4 pedoman peningkatan mutu Ketua Mutu
menyusun pedoman Manual Baru Tahun
dan kinerja
Mutu
Adanya penggalangan Adanya pertemuan,

Sudah dilaksanakan Setiap Awal
2 Kriteria 3.1.1 ep 5 komitmen bersama setiap Pendokumentasian Admen Bab III
Penggalangan Komitmen Tahun
tahunnya penggalangan komitmen
Adanya monitoring berkala Hasl monitoring berkala

setiap unit layanan dan setiap unit layanan dan Setiap Triwulan Tim Monitoring
program setiap triwulan program setiap triwulan
Melakukan kegiatan
perbaikan mutu (monitoring
Melakukan audit internal Ada dokumen bukti
berkala , audit internal) yang Ketua Audit
3 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 sesuai dengan rencana kegiatan audit internal dan Setahun 2x
sesuai dengan rencana dan Internal
kegiatan yang telah disusun hasil audit internal
melakukan Rapat Tinjauan
Manajemen
Melakukan Rapat Tinjauan Ada dokumen bukti
Manajemen sesuai standar kegiatan Rapat Tinjauan Setahun 2x Ketua Mutu
yang telah ditentukan Manajemen dan hasil RTM
Melakukan sosialisasi tugas

dan kewajiban seluruh
Adanya bukti LB I dalam
karyawan dalam
peningkatan mutu dan Setiap Tahun Admen Bab III
meningkatkan mutu kinerja
Meningkatkan pemahaman kinerja
melalui Lokmin Bulanan
tugas dan kewajiban seluruh Pertama
4 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 karyawan dan LS terkait
dalam meningkatkan mutu Melakukan sosialisasi tugas
kinerja dan kewajiban seluruh LS Adanya bukti LT I dalam
Terkait dalam meningkatkan peningkatan mutu dan Setiap Tahun Admen Bab III
mutu kinerja melalui Lokmin kinerja
Triwula Pertama
Membuat program kerja audit Ada program kerja audit

internal internal dan jadwal
Melaksanakan Audit Internal Ketua Audit

5 Kriteria 3.1.4 ep 2-5 Setahun 2x
setiap 2x setahun Internal
Melakukan audit internal Ada bukti kegiatan audit
secara periodik internal secara periodik
Melaksanakan Audit Internal Ketua Audit
5 Kriteria 3.1.4 ep 2-5 Ada hasil temuan dan Setahun 2x
setiap 2x setahun Internal
Menindaklanjuti temuan dan rekomendasi audit internal
rekomendasi hasil audit Ada dokumen bukti
internal dan dilakukakan kegiatan tindak lanjut
rujukan apabila tidak dapat terhadap temuan dan
menyelesaikan masalah rekomendasi hasil audit
ineternal
Ada dokumen bukti
Melakukan pertemuan kegiatan pertemuan dengan
dengan forum masyarakat forum masyarakat untuk
untuk dilibatkan dalam survey dilibatkan dalam survey
Adanya mekanisme untuk untuk mengetahui kebutuhan untuk mengetahui
mendapatkan asupan dari dan harapan pengguna kebutuhan dan harapan Setiap Tahun BAB 1 dan BAB
6 Krteria 3.1.5 EP 1-3 pengguna
pengguna tentang kinerja (Nov-Des) III
puskesamas
Ada dokumen bukti
Melakukan analisis dan tindak
kegiatan hasil analisis dan
lanjut terhadap asupan dari
masyarakat
Adanya dokumen PKP ,

PTP
Adanya tindak lanjut hasi
pengukuran indikator dan Ada bukti peningkatan kinerja
Setiap Tahun BAB I dan BAB
7 Kriteria 3.1.6 ep 2-5 hasil-hasil pelaksanaan pelayanan sebagai akibat Ada dokumen bukti (Nov-Des) III
tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mutu kegiatan perbaikan koreksi
perbaikan terhadap hasil pelayanan
yang kurang sesuai

membahas perencanaan kaji Ada hasil pertemuan
banding agar sesuai dengan perencanaan kaji banding
kebutuhan Puskesmas
Melakukan kaji banding yang

sesuai dengan kebutuhan BAB III dan BAB
8 Kriteria 3.1.7 ep 2-6 Menyesuaikan
untuk perbaikan pelayanan VI
dan pelaksanaan program
Membuat instrumen kaji
Melakukan kaji banding yang Ada instrumen kaji banding
banding
sesuai dengan kebutuhan BAB III dan BAB
8 Kriteria 3.1.7 ep 2-6 Menyesuaikan
untuk perbaikan pelayanan Melakukan analisis terhadap VI
dan pelaksanaan program Ada hasil analisis terhadap
hasil kaji banding dan
hasil kaji banding
identifiaksi peluang perbaikan
Melakukan tindak lanjut hasil Ada bukti perbaikan

kaji banding dengan pelayanan dan program
melakukan perbaikan sebagai tindak lanjut hasil
pelayanan dan program kaji banding
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas
NIP 19791023 200501 2 006
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

TAHUN 2017-2019
Pokja : UKM
STANDAR/ELEMEM
PENILAIAN
1. Mengkaji hasil MMD dan
Ada hasil Identifikasi
membuat Identifikasi
Perbaikan Dokumen Kebutuhan dan Harapan
Kebutuhan dan Harapan
Identifikasi Kebutuhan dan Masyarakat
Masyarakat
Harapan Masyarakat untuk Setiap Ketua Pokja
1 Kriteria 4.1.1 ep 3, 7
penyusunan kegiatan UKM Desember UKM
dengan pembuatan skala
prioritas
Perbaikan Dokumen
Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat untuk Setiap Ketua Pokja
1 Kriteria 4.1.1 ep 3, 7 2. Membuat skala prioritas Tersusunnya kegiatan UKM
penyusunan kegiatan UKM Desember UKM
dengan pembuatan skala terhadap hasil identifikasi yang berdasarkan prioritas
prioritas tersebut untuk menyusun kebutuhan dan harapan
kegiatan UKM masyarakat
Ada dokumen bukti

Melakukan pertemuan
dengan masyarakat untuk Setiap Awal Ketua Pokja
mensosialisasikan kegiatan Tahun UKM
Mensosialisasikan kegiatan UKM
UKM
UKM kepada kelompok
masyarakat, lintas program Ada dokumen bukti
Melakukan pertemuan
dan lintas sektor terkait kegiatan hasil pertemuan
dengan Lintas Program dan LT 1 untuk LS
dengan Lintas Program dan
Lintas Sektor untuk dan LB 1 untuk Ketua BAB 4
Lintas Sektor untuk
mensosialisasikan kegiatan LP
UKM
UKM
Ada dokumen bukti
Melakukan advokasi ke Lintas
kegiatan advokasi ke
Sektor tentang
program
program
Ada dokumen bukti

Melakukan pertemuan
pertemuan dengan
masyarakat untuk
melibatkan secara aktif dalam
melibatkan secara aktif
dalam pengembangan
inovasi
program inovasi
Menyesuaikan Kepala
dengan jadwal Puskesmas,
3 Kriteria 4.1.3 ep 3-5 inovasi dalam pelaksanaan Menggali dan kegiatan Ketua Pokja
kegiatan UKM mengembangkan program Ada dokumen bukti rapat program inovasi UKM
inovasi untuk peningkatan perencanaan program
kinerja UKM dalam bentuk inovasi
rapat perencanan
Ada dokumen bukti
kegiatan apat evaluasi
program inovasi dan
Melakukan rapat evaluasi hasilnya dikomunikasikan
program inovasi dan hasilnya kepada LS terkait
dikomunikasikan kepada LS
terkait dan Dinas Kesehatan
Melakukan rapat evaluasi
program inovasi dan hasilnya
dikomunikasikan kepada LS
terkait dan Dinas Kesehatan Ada bukti laporan hasil
evaluasi program inovasi ke
Dinas Kesehatan
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan
terhadap evaluasi kejelasan
Menyempurnakan proses Melakukan evaluasi dan informasi yang disampaikan Menyesuaikan Kepala
evaluasi kejelasan informasi tindak lanjut terhadap jadwal Lokmin Puskesmas,
yang disampaikan kepada evaluasi kejelasan informasi LS Triwulan Ketua Pokja
masyarakat, LP dan LS yang disampaikan Ada hasil evaluasi dan yang I UKM
tindak lanjutevaluasi dan
evaluasi kejelasan informasi
yang disampaikan
Ada dokumen bukti

Membuat perencanaan untuk
kegiatan perencanaan
untuk monitoring ketepatan
sasaran dan tempat
waktu, sasaran dan tempat
Ada dokumen bukti

Melaksanakan monitoring pelaksanaan monitoring
ketepatan waktu, sasaran dan ketepatan waktu, sasaran Ketua Pokja
5 Kriteria 4.2.4 ep 5 ketepatan waktu, sasaran TW IV
tempat pelaksaan kegiatan dan tempat pelaksaan UKM, Bab IV
UKM kegiatan UKM dan hasil
kegiatan UKM
monitoring
Ada dokumen hasil
tindak lanjut terhadap hasil
ketepatan waktu, sasaran
sasaran dan tempat
kegiatan UKM
Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan
terhadap analisis hambatan
Mengevaluasi dan Melakukan evaluasi dan dan permasalahan
menindaklanjuti analisis tindak lanjut terhadap analisis pelaksanaan kegaitan UKM Ketua Pokja
6 Kriteria 4.2.5 ep 4-5 TW IV
hambatan dan permasalahan hambatan dan permasalahan UKM, Bab IV
pelaksanaan kegaitan UKM pelaksanaan kegaitan UKM
Mengevaluasi dan Melakukan evaluasi dan
menindaklanjuti analisis tindak lanjut terhadap analisis Ketua Pokja
6 Kriteria 4.2.5 ep 4-5 TW IV
hambatan dan permasalahan hambatan dan permasalahan UKM, Bab IV
pelaksanaan kegaitan UKM pelaksanaan kegaitan UKM Ada hasil evaluasi dan
tindak lanjut analisis
hambatan dan
permasalahan pelaksanaan
kegaitan UKM
Hasil tindak lanjut terhadap Ada bukti informasi

keluhan masyarakat penyampaian hasil tindak
diinformasikan kembali lanjut terhadap keluhan
melalui papan pengumuman masyarakat di papan
Menginformasikan kepada Puskesmas pengumuman
masyarakat hasil tindak lanjut Ketua Pokja
7 Kriteria 4.2.6 ep 5 Per Triwulan
terhadap keluhan dan Ada dokumen bukti UKM, Bab IV
Hasil tindak lanjut terhadap
kebutuhan masyarakat kegiatan Pertemuan Kader /
keluhan masyarakat
Lokmin LS tentang
diinformasikan kembali
penyampaian hasil tindak
melalui pertemuan Kader /
lanjut terhadap keluhan
Lokmin LS
masyarakat
Ada dokumen bukti
Melakukan evaluasi dan kegiatan pertemuan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan tindak lanjut
analisis terhadap capaian terhadap hasil analisis
Mengevaluasi dan indikator-indikator yang telah terhadap capaian indikator-
menindaklanjuti analisis ditetapkan indikator yang telah
ditetapkan Ketua Pokja
8 Kriteria 4.3.1 ep 5 terhadap capaian indikator- TW IV
UKM, Bab IV
indikator yang telah Melengkapi dan
ditetapkan Ada dokumen-dokumen
mengendalikan dokumen-
terkait penyelenggaraan
dokumen terkait
program UKM yang sudah
penyelenggaraan program
lengkap dan dikendalikan
UKM
Mengkaji dan Mengidentifikasi Ada dokumen rencana

tingkat kemampuan PJ UKM peningkatan kompetensi
Perbaikan Analisis dan membuat rencana yang dapat dilakukan
1 Kriteria 5.1.1 ep 4 TW I Bab V
Kompetensi peningkatan kompetensi yang secara mandiri oleh
dapat dilakukan secara Puskesmas (Kaji Banding,
mandiri OJT, Pelatihan)
Melaksanakan Orientasi bagi
Ada dokumen hasil
PJ/pelaksana UKM baru
kegiatan Orientasi
sesuai dengan KAK
Menyesuaikan
Memperbaiki pelaksanaan
adanya rotasi Ketua Pokja
2 Kriteria 5.1.2 ep 2-4 Orientasi bagi PJ/ pelaksana
Ada dokumen bukti PJ/ Pelaksana UKM, Bab V
UKM baru dan dievaluasi
kegiatan pertemuan UKM
Melakukan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
pelaksanaan orientasi pelaksanaan orientasi, dan
ada hasil evaluasi
tindaklanjutnya
Ada dokumen bukti
Melakukan penyampaian kegiatan pertemuan
informasi mengenai tujuan, penyampaian informasi
sasaran dan tata nilai kepada mengenai tujuan, sasaran
Evaluasi terhadap LS terkait dan tata nilai kepada LS
penyampaian informasi terkait Kepala
Ada dokumen bukti Lokmin LS TW
3 Kriteria 5.1.3 ep 3 mengenai tujuan, sasaran Puskesmas,
Melakukan evaluasi dan kegiatan pertemuan 1
dan tata nilai kepada LS UKM Bab V
terkait menindaklanjuti hasil evaluasi dan hasil evaluasi
penyampaian informasi serta tindak lanjut
mengenai tujuan, sasaran penyampaian informasi
dan tata nilai kepada LS mengenai tujuan, sasaran
terkait dan tata nilai kepada LS
terkait
Ada dokumen bukti
Melaksanakan pembinaan PJ UKM melakukan
kegiatan pembinaan
kepada pelaksana UKM pembinaan kepada pelaksana Ketua Pokja
4 Kriteria 5.1.4 ep 1-2 kepada pelaksana UKM TW I
dalam melaksanakan UKM berdasarkan pedoman UKM dan Bab V
berdasarkan pedoman yang
kegiatan yang berlaku
berlaku
Ada dokumen hasil

Pembahasan Peran LP dan Melakukan identifikasi peran Kepala
kegiatan kesepakatan
5 Kriteria 5.1.4 ep 6 LS terkait yang disepakati LS yang dilakukan bersama TW I Puskesmas,
bersama LS terkait untuk
bersama LS terkait secara dua arah UKM Bab V
mengidentifikasi peran LS
Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan LP dan
LS terkait untuk evaluasi
Melakukan pertemuan LP dan terhadap pelaksanaan
Kepala
Evaluasi terhadap LS terkait untuk evaluasi komunikasi dan koordinasi
Puskesmas,
6 Kriteria 5.1.4 ep 7 pelaksanaan komunikasi dan terhadap pelaksanaan LP dan LS terkait TW I
Ketua Pokja
koordinasi LP dan LS terkait komunikasi dan koordinasi LP
Ada hasil evaluasi terhadap UKM
dan LS terkait
dan koordinasi LP dan LS
terkait
Ada dokumen bukti
membahas upaya
Melakukan pertemuan untuk pencegahan dan
membahas upaya minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi
Ada hasil upaya
risiko pada semua risiko yang
pencegahan dan
minimalisasi risiko pada
semua risiko yang
Perbaikan dokumen upaya
pencegahan dan minimalisasi Ada dokumen bukti Ketua Pokja
7 Kriteria 5.1.5 ep 4-5 risiko pada semua risiko yang kegiatan pertemuan TW IV
UKM, TIM MR
teridentifikasi pada evaluasi untuk membahas
pelaksanaan kegiatan UKM upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Melakukan pertemuan
evaluasi terhadap upaya Ada hasil evaluasi terhadap
pencegahan dan minimalisasi upaya pencegahan dan
risiko minimalisasi risiko
Hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
dilaporkan ke Dinas
Kesehatan
Melakukan SMD dan Ada dokumen bukti
kegiatan-kegiatan UKM yang kegiatan pelaksanaan SMD
melibatkan / pemberdayaan atau kegiatan
masyarakat pemberdayaan masyarakat SMD di TW IV,
kegiatan
Ada dokumen bukti pemberdayaan
kegiatan pertemuan Kepala
Pelaksanaan Pemberdayaan masyarakat
monitoring dan evaluasi Puskesmas,
8 Kriteria 5.1.6 ep 2-3 Masyarakat dalam mengikuti
kegiatan pemberdayaan Ketua Pokja
pelaksanaan UKM kegiatan Forum
Melakukan monitoring dan masyarakat UKM
Sanitasi dan
evaluasi (PDCA) kegiatan
MPOK
Ada hasil monitoring dan MANTAP
evaluasi kegiatan
Ada dokumen bukti

masyarakat untuk
Melakukan pertemuan untuk penyusunan RUK dan RPK
Pembahasan hasil kajian Kepala
kebutuhan dan harapan Ada hasil kajian kebutuhan Puskesmas,
9 Kriteria 5.2.2 ep 3-4 kebutuhan dan harapan TW IV
masyarakat untuk dan harapan masyarakat Ketua Pokja
masyarakat untuk
penyusunan RUK dan RPK UKM
penyusunan RUK dan RPK untuk penyusunan RUK dan
RPK
Ada RUK dan RPK yang

telah disusun
Ada dokumen bukti
membahas perubahan
Melakukan pertemuan untuk rencana kegiatan Kepala
Pelaksanaan penyesuaian berdasarkan hasil
membahas perubahan Puskesmas, Untuk tahun 2017 hanya
10 Kriteria 5.2.3 ep 4-7 rencana kegiatan monitoring Setiap Triwulan
rencana kegiatan Ketua Pokja dilakukan 1x
berdasarkan hasil monitoring Ada hasil perubahan
berdasarkan hasil monitoring UKM
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
monitoring
Kepala Puskesmas Ada hasil monitoring Kepala
melakukan monitoring Puskesmas terhadap Ketua
terhadap Ketua Pokja UKM Pokja UKM dalam
Pelaksanaan monitoring dalam melaksanakan uraian melaksanakan uraian tugas
tugas secara disiplin secara disiplin Kepala
secara berjenjang terhadap
Puskesmas, Untuk tahun 2017 hanya
11 Kriteria 5.3.2 ep 1-4 Uraian Tugas dan melakukan Setiap Triwulan
Ketua Pokja dilakukan 1x
tindak lanjut apabila terjadi Ketua Pokja UKM melakukan Ada hasil monitoring Ketua
UKM
penyimpangan monitoring terhadap Pokja UKM terhadap Ketua
Pelaksana UKM dalam Pelaksana UKM dalam
melaksanakan uraian tugas melaksanakan uraian tugas
secara disiplin secara disiplin
Melakukan pertemuan LP
Ada dokumen bukti
untuk mengidentifikasi peran
semua LP dan menuangkan
peran semua LP
KAK
Perbaikan rencana kegiatan Melakukan pertemuan LS Kepala
dan KAK yang melibatkan untuk mengidentifikasi peran Ada dokumen bukti Puskesmas,
12 Kriteria 5.4.1. ep 1-4 kegiatan pertemuan LS TW I
peran Lintas Program dan semua LP dan menuangkan Ketua Pokja
Lintas Sektor terkait untuk mengidentifikasi UKM
peran semua LS terkait
KAK
Memperbaiki rencana
Ada rencana kegiatan dan
kegiatan dan KAK yang
KAK yang melibatkan peran
melibatkan peran LP dan LS
LP dan LS terkait
terkait
Ada dokumen bukti
Lokmin
Bulanan di TW
untuk evaluasi pelaksanaan
IV
Evalyasi pelaksanaan Melakukan pertemuan LP dan Ada dokumen bukti Kepala
komunikasi dan koordinasi LS terkait untuk evaluasi kegiatan pertemuan LS Lokmin LS TW Puskesmas,
13 Kriteria 5.4.2 ep 4
program baik LP maupun LS terhadap pelaksanaan untuk evaluasi pelaksanaan IV Ketua Pokja
terkait komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi UKM
Ada dokumen hasil evaluasi
TW IV
program baik LP maupun
LS terkait
Memperbaiki SK Tata Ada SK Tata Naskah,
Naskah, pedoman manual Pedoman Manual Mutu
mutu dan SOP mengenai untuk pengendalian
Perbaikan prosedur dan pengendalian dokumen dokumen Ketua Mutu,
14 Kriteria 5.5.1 ep 2-4 pelaksanaan pengendalian TW I Ketua Pokja
dokumen program UKM Mencatat dan menata UKM
Mengendalikan semua dokumen/ rekam
dokumen implementasi implementasi pelaksanaan
kegiatan UKM
Kepala
Melakukan evaluasi terhadap Ada dokumen review
Evaluasi terhadap kebijakan Di tahun 2017 Puskesmas,
kebijakan dan prosedur terhadap SK dan SOP
dan prosedur monitoring dan 2018 Ketua Pokja
monitoring monitoring
UKM
Ada dokumen bukti

15 kegiatan monitoring
Kriteria 5.6.1.ep 3
kegiatan UKM
Monitoring sesuai dengan Melakukan monitoring sesuai Tim Monitoring
Setiap Triwulan
SOP yang ditetapkan dengan SOP yang ditetapkan dan Bab V
kegiatan UKM dan ditindak
lanjuti
Evaluasi terhadap kebijakan Melakukan evaluasi terhadap Ada dokumen review

Di tahun 2017
16 Kriteria 5.5.3 ep 5 dan prosedur evaluasi kinerja kebijakan dan prosedur terhadap SK dan SOP
dan 2018
UKM evaluasi kinerja UKM evaluasi kinerja UKM
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan UKM
Perbaikan pengendalian Melakukan pertemuan UKM untuk membahas hasil Kepala
dokumen tentang hasil kajian secara periodik untuk pencapaian kinerja UKM Puskesmas,
17 Kriteria 5.6.2 ep 4 Setiap Triwulan
dan tindak lanjut hasil membahas hasil pencapaian Ketua Pokja
pencapaian kinerja UKM kinerja UKM Ada hasil kajian dan tindak UKM
lanjut terhadap pencapaian
kinerja UKM
Evaluasi secara berjenjang Melakukan evaluasi secara Ada hasil evaluasi secara
mengenai ketaatan kepada berjenjang mengenai berjenjang mengenai
tata nilai dan budaya secara ketaatan kepada tata nilai dan ketaatan kepada tata nilai
berkala budaya secara berkala dan budaya secara berkala
Kriteria 5.7.2 ep 1-3 dan Tim Monitoring

18 TW I
Kriteria 6.1.1 ep 3 dan Bab V
Kriteria 5.7.2 ep 1-3 dan Tim Monitoring
18 TW I
Kriteria 6.1.1 ep 3 Ada hasil tindak lanjut dan Bab V
Tindak lanjut apabila terjadi Melakukan tindak lanjut
apabila terjadi
penyimpangan dari hasil apabila terjadi penyimpangan
penyimpangan dari hasil
evaluasi mengenai ketaatan dari hasil evaluasi mengenai
evaluasi mengenai ketaatan
kepada tata nilai dan budaya ketaatan kepada tata nilai dan
kepada tata nilai dan
secara berkala budaya secara berkala
budaya secara berkala
Melaksanakan upaya
Memperbaiki kinerja dan tata peningkatan kinerja Ada hasil PDCA setiap
1 Kriteria 6.1.1 ep 4 nilai yang berlaku dalam berkesinambungan dengan kegiatan UKM sebagai TW IV Bab VI
pelaksanaan kegiatan UKM melaksanakan PDCA pada upaya peningkatan kinerja
setiap kegiatan UKM
Pengembangan kegiatan Mengembangkan kegiatan Ada bukti kegiatan program
Menyesuaikan
inovatif dengan mendorong inovatif dengan mendorong inovatif yang melibatkan
2 Kriteria 6.1.1 ep 6 jadwal kegiatan Bab VI
peran aktif masyarakat, LP peran aktif masyarakat, LP peran aktif masyarakat, LP
program inovasi
dan LS dan LS dan LS
Melaksanakan pertemuan
untuk menyusun rencana
Ada bukti kegiatan
perbaikan kinerja salah
pertemuan untuk menyusun
satunya dengan
Penyusunan dan pelaksanan melaksanakan PDCA dengan rencana perbaikan kinerja
rencana perbaikan kinerja benar
3 Kriteria 6.1.2 ep 4-5 TW IV Bab VI
berdasarkan hasil monitoring Ada bukti kegiatan
dan penilaian kinerja Melaksanakan rencana
melaksanakan rencana
perbaikan kinerja secara
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan
berkesinambungan
Ada bukti kegiatan

Meningkatkan advokasi LS Melaksanakan pertemuan LS
pertemuan LS untuk
terkait untuk berperan aktif untuk meningkatkan peran Kepala
meningkatkan peran aktif Menyesuaikan
dalam memberi saran inovatif aktif LS dalam memberi saran Puskesmas dan
4 Kriteria 6.1.3 ep 2-3 LS dalam memberi saran jadwal kegiatan
untuk perbaikan program dan inovatif dan berperan aktif Ketua Pokja
inovatif dan berperan aktif program inovasi
dalam penyusunan rencana dalam penyusunan rencana UKM
dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
Ada bukti kegiatan
Meningkatkan pertemuan Melaksanakan pertemuan
pertemuan dengan tokoh
dengan tokoh masyarakat, dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, lembaga Kepala
lembaga swadaya untuk aktif lembaga swadaya untuk aktif
swadaya untuk aktif Puskesmas dan
5 Kriteria 6.1.4 ep 3-4 berperan dalam perencanaan berperan dalam perencanaan TW IV
berperan dalam Ketua Pokja
perbaikan kinerja dan perbaikan kinerja dan
perencanaan perbaikan UKM
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
kinerja dan pelaksanaan
perbaikan kinerja perbaikan kinerja
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan pra kaji
banding
Melakukan pertemuan pra Ada rencana kaji banding

Menyusun rencana kaji Menyesuaikan
kaji banding untuk menyusun yang telah disusun
6 Kriteria 6.1.6 ep 1-3 banding yang sesuai jadwal kegiatan Bab VI
rencana kaji banding dan berdasarkan kebutuhan dan
kebutuhan dan kondisi kaji banding
instrumen kaji banding kondisi
Ada instrumen kaji banding

yang telah disusun

peluang perbaikan kinerja peluang perbaikan kinerja
berdasarkan hasil kaji berdasarkan hasil kaji
Menyusun rencana perbaikan banding banding Menyesuaikan
7 Kriteria 6.1.6 ep 4 kinerja berdasarkan hasil kaji jadwal kegiatan Bab VI
banding Menyusun hasil identifikasi Ada rencana perbaikan kaji banding
peluang perbaikan kinerja di kinerja yang telah disusun
dalam rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji
kinerja banding
Melaksanakan rencana Ada dokumen bukti

Pelaksanaan rencana
8 Kriteria 6.1.6 ep 5 perbaikan kinerja melalui kegiatan pelaksanaan Menyesuaikan
perbaikan kinerja
proses PDCA rencana perbaikan kinerja
Ada bukti kegiatan
pertemuan evaluasi
Melaksanakan pertemuan kegiatan kaji banding
evaluasi kegiatan kaji banding
Ada hasil evaluasi hasil kaji
banding
Evaluasi hasil kaji banding

Ada bukti kegiatan Menyesuaikan
dan perbaikan kinerja yang
9 Kriteria 6.1.6 ep 6-7 pertemuan evaluasi jadwal kegiatan Bab VI
telah dilakukan setelah kaji
perbaikan kinerja yang telah kaji banding
banding Melaksanakan pertemuan disusun berdasarkan hasil
evaluasi perbaikan kinerja kaji banding
yang telah disusun
berdasarkan hasil kaji
banding Ada hasil evaluasi
perbaikan kinerja yang telah
disusun berdasarkan hasil
kaji banding
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas
drg. Anastasia Happy Sumanti drg. Murni Eva Lestari H.L

NIP 19791023 200501 2 006 NIP 19800918 200801 2 004
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

TAHUN 2017-2019
Pokja : UKP
STANDAR/ELEMEM
PENILAIAN
Melakukan survei kepada Ada bukti hasil survei

pasien untuk menilai proses kepada pasien untuk
dan hasil penyampaian menilai proses dan hasil
Evaluasi penilaian proses pendaftaran tempat pendaftaran
Dilakukan dalam bentuk
1 Kriteria 7.1.2 ep 2 2x setahun BAB VII Survei Kepuasan Pasien
informasi di tempat
Ada dokumen bukti analisis (SKP)
pendaftaran Melakukan analisis dan
dan evaluasi terhadap hasil
evaluasi terhadap hasil survei
survei untuk menilai proses
untuk menilai proses dan
hasil penyampaian informasi
informasi di tempat
di tempat pendaftaran
pendaftaran
Ada petugas yang Ada bukti kegiatan petugas

Penyampaian hak dan
2 Kriteria 7.1.3 ep 1 menyampaikan hak dan yang menyampaikan hak Setiap Bulan BAB VII
kewajiban pasien/keluarga
kewajiban pasien dan kewajiban pasien
Ada bukti kegiatan

Sosialisasi dan refreshing Sosialisasi dan refreshing
secara berkala tentang hak secara berkala tentang hak Dilakukan dalam Lokmin
Setahun 1x
dan kewajiban pasien kepada dan kewajiban pasien Bulanan
petugas pendaftaran kepada petugas
pendaftaran
dan kewajiban pasien Ada standar kompetensi
Membuat standar petugas
tertulis untuk petugas Setahun 1x
pendaftaran
pendaftaran
Ada bukti analisis

Melakukan analisis kebutuhan
kebutuhan dan pengajuan Setahun 1x
dan pengajuan pelatihan
pelatihan
Ada dokumen bukti layanan
Memperbaiki prosedur
Melakukan pengkajian sesuai klinis dan layanan
Kriteria 7.2.1 ep 4 dan pengkajian yang menjamin
4 dengan SOP dan mencatat penunjang yang tercatat Setiap Hari BAB VII
Kriteria 7.6.6 ep 1-3 tidak terjadi pengulangan
dalam Rekam Medis lengkap dalam Rekam
yang tidak perlu
Medis
Memperbaiki prosedur
Melakukan identifikasi sesuai
identifikasi informasi yang Mencatat semua identifikasi
dengan SOP dan mencatat
5 Kriteria 7.2.2 ep 1-3 dibutuhkan untuk kajian sesuai dengan SOP pada Setiap Hari BAB VII
secara lengkap pada Rekam
medis, keperawatan dan Rekam Medis
Medis
kajian lain yang diperlukan
Ada dokumen bukti

Sosialisasi SOP Triase kegiatan Sosialisasi SOP
Dilakukan dalam Lokmin
kepada semua petugas yang Triase kepada semua Setahun 1x
Penetapan petugas UGD Bulanan
bertugas di UGD petugas yang bertugas di
harus mampu melakukan
UGD
6 Kriteria 7.2.3 ep 1-2 triase untuk memprioritaskan BAB VII
pasien sesuai dengan
kebutuhan Ada dokumen bukti bahwa
Semua petugas UGD Menyesuaikan
semua petugas UGD
melakukan Triase sesuai dengan adanya
melakukan Triase sesuai
dengan SOP kasus
dengan SOP
Menetapkan SOP Ada SOP pendelegasian

pendelegasian wewenang jika wewenang jika petugas
Januari 2018
petugas tidak sesuai tidak sesuai
Membuat prosedur
kewenangannya kewenangannya
pendelegasian wewenang
kewenangannya Mengusulkan pelatihan bagi Ada bukti usulan pelatihan
Usulan Pelatihan dilakukan
petugas yang diberi bagi petugas yang diberi Setahun 1x
setiap tahun
kewenangan kewenangan
Memperbaiki SK dan SOP Ada SK dan SOP

penyusunan rencana layanan penyusunan rencana
Januari 2018
medis dan rencana layanan layanan medis dan rencana
terpadu layanan terpadu
Memperbaiki mekanisme dan

Semua petugas klinis Ada dokumen bukti Rekam
menyusun rencana layanan Medis yang lengkap
medis dan terpadu sesuai mengenai rencana layanan Setiap Hari
dengan SOP dan mencatat medis dan rencana layanan
secara lengkap pada RM terpadu
Memperbaiki mekanisme dan
pelaksanaan penyusunan
Melakukan evaluasi Ada dokumen bukti evaluasi
rencana layanan medis dan
8 Kriteria 7.4.1 ep 2-5 kesesuaian pelaksanaan kesesuaian pelaksanaan BAB VIII
rencana layanan terpadu dan
rencana terapi dengan SOP rencana terapi dengan SOP
dilakukan evaluasi serta
yang berlaku yang berlaku
tindak lanjut
Ada dokumen bukti tindak

lanjut terhadap hasil Dilaksanakan mulai Tahun
terhadap hasil evaluasi Setiap Triwulan
evaluasi apabila ada 2019
apabila ada ketidaksesuaian
ketidaksesuaian
Melakukan evaluasi terhadap Ada dokumen bukti evaluasi

pelaksanaan hasil tindak terhadap pelaksanaan hasil
lanjut tindak lanjut
Ada dokumen bukti Rekam

Medis yang lengkap
Penyusunan rencana layanan
mengenai rencana layanan
harus melibatkan pasien dan
yang harus melibatkan
disusun berdasarkan
pasien dan disusun
kebutuhan biologis,
berdasarkan kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual Setiap Hari
biologis, psikologis, sosial,
dan tata nilai budaya pasien
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Kriteria 7.4.2 ep 2-3 ; Memperbaiki pencatatan
9 Kriteria 7.4.3 ep 6-7 dan rencana layanan medis pada BAB VII
Kriteria 7.8.1. ep 1-4 Rekam Medis Rencana layanan termasuk Ada bukti pendidikan dan
pendidikan dan penyuluhan penyuluhan kesehatan
kesehatan tercatat pada Rekam Medis
9 Kriteria 7.4.3 ep 6-7 dan rencana layanan medis pada BAB VII
Kriteria 7.8.1. ep 1-4 Rekam Medis
Ada bukti hasil survei

Melakukan penilaian melalui
kepada pasien tentang
Survei ke Pasien tentang
keefektivitas penyampaian Dilakukan dalam bentuk
informasi kepada Setahun 2x Survei Kepuasan Pasien
informasi kepada
pasien/keluarga agar (SKP)
pasien/keluarga agar mereka
mereka dapat berperan
dapat berperan aktif
aktif
Melakukan evaluasi terhadap Ada dokumen bukti evaluasi
pelaksanaan informed terhadap pelaksanaan
Evaluasi dan tindak lanjut consent informed consenrt
Dilakukan mulai tahun
10 Kriteria 7.4.4 ep 5 terhadap pelaksanaan Melakukan tindak lanjut Ada dokumen bukti tindak Setiap Triwulan BAB VII
2018
informed consent terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
pelaksanaan informed evaluasi pelaksanaan
consent informed consent
Mencatat secara lengkap

Ada dokumen bukti
Melakukan komunikasi bukti komunikasi dengan Menyesuaikan
komunikasi dengan faskes
11 Kriteria 7.5.1.ep 4 dengan Faskes rujukan untuk faskes rujukan untuk dengan adanya BAB VII
rujukan untuk memastikan
kesiapan menerima rujukan memastikan kesiapan kasus
kesiapan menerima rujukan
menerima rujukan
Ada dokumen bukti

Melengkapi pencatatan pada
Mencatat kebutuhan pasien pencatatan kebutuhan Menyesuaikan
Resume Klinis mengenai
12 Kriteria 7.5.3.ep 4 akan pelayanan lebih lanjut pasien akan pelayanan dengan adanya BAB VII
kebutuhan pasien akan
pada Resume Klinis lebih lanjut pada Resume kasus
pelayanan lebih lanjut
Klinis
Ada dokumen monitoring

Mencatat monitoring kondisi Menyesuaikan
kondisi pasien selama
pasien selama proses rujukan dengan adanya
Membuat pencatatan monitor pada buku ekspedisi rujukan proses rujukan pada buku kasus
pasien selama proses ekspedisi rujukan
rujukan dan dilakukan oleh Ada standar kompetensi
staf yang kompeten Membuat standar kompetensi
tertulis untuk petugas yang
petugas yangmelakukan Setahun 1x
melakukan monitor selama
monitor selama rujukan
rujukan
Membuat pencatatan pada
pada Rekam Medis setiap
Rekam Medis tentang Ada dokumen bukti
layanan dan perubahan
14 Kriteria 7.6.1 ep 5-7 layanan maupun perubahan pencatatan lengkap pada Setiap Hari BAB VII
rencana layanan yang
rencana layanan yang Rekam Medis
dilakukan berdasarkan
diberikan kepada pasien
perkembangan pasien
Membuat pencatatan pada

Rekam Medis tentang Ada dokumen bukti
pada Rekam Medis
15 Kriteria 7.6.3 ep 2 obat/cairan intravena yang pencatatan lengkap pada Setiap Hari BAB VII
obat/cairan intravena yang
diberikan sesuai dengan Rekam Medis
diberikan sesuai dengan SOP
SOP
Pemantauan dan penilaian Melakukan monitoring Ada dokumen bukti hasil Dilaksanakan mulai tahun
Setiap Triwulan BAB VII
terhadap layanan klinis terhadap layanan klinis monitoring layanan klinis 2019
Membuat indikator untuk
Mengumpulkan data yang
mengetahui pencapaian
dibutuhkan untuk membuat Ada indikator layanan klinis Setahun 1x BAB VII Dikaji ulang
tujuan dan hasil pelaksanaan
16 Kriteria 7.6.4 ep 2-5 indikator layanan klinis
layanan klinis
Analisis terhadap indikator Melakukan analisis terhadap Ada dokumen hasil analisis
Dilaksanakan mulai tahun
layanan klinis dan ditindak indikator layanan klinis dan dan tindak lanjut terhadap Setiap Triwulan BAB VII
2019
lanjuti ditindak lanjuti indikator layanan klinis

Melakukan monitoring selama
monitoring selama
Memperbaiki pencatatan pemberian anestesi lokal dan Setiap Triwulan
pemberian anestesi lokal
teknik anestesi dan sedasi sedasi Dilaksanakan mulai tahun
17 Kriteria 7.7.1 ep 4-5 dan sedasi BAB VII
serta monitoringnya pada 2018
Rekam Medis Ada catatan teknik
Mencatat teknik anestesi dan
anestesi dan sedasi dalam Setiap Hari
sedasi dalam Rekam Medis
Rekam Medis
Mencatat laporan operasi Ada catatan laporan
Memperbaiki pencatatan secara lengkap dalam Rekam operasi secara lengkap Setiap Hari
laporan operasi secara Medis dalam Rekam Medis
lengkap serta monitoring
Dilaksanakan mulai tahun
18 Kriteria 7.7.2 ep 6-7 status fisiologi pasien selama BAB VII
2018
dan segera setelah
pembedahan pada Rekam
Medis
laporan operasi secara
lengkap serta monitoring
Melakukan monitoring status Dilaksanakan mulai tahun
18 Kriteria 7.7.2 ep 6-7 status fisiologi pasien selama Ada dokumen bukti hasil BAB VII
fisiologi pasien selama dan 2018
dan segera setelah monitoring status fisiologi
pembedahan pada Rekam segera setelah pembedahan Setiap Triwulan
pasien selama dan segera
Medis dan mencatat pada Rekam
setelah pembedahan
Medis
Ada dokumen bukti catatan

Membuat catatan lengkap
lengkap pada Rekam Medis
pada Rekam Medis tentang
Memperbaiki dokumentasi tentang informasi yang
informasi yang telah
bahwa informasi yang telah disampaikan kepada Dilaksanakan mulai tahun
19 Kriteria 7.10.2 ep 2 disampaikan kepada Setiap Hari BAB VII
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga dan 2018
pasien/keluarga dan
pasien/keluarga menyertakan tanda tangan
menyertakan tanda tangan
pasien/keluarga sebagai
pasien/keluarga sebagai bukti
bukti

Evaluasi secara berkala Melakukan evaluasi secara
evaluasi secara berkala Dilakukan dalam bentuk
terhadap prosedur berkala terhadap prosedur
20 Kriteria 7.10.2 ep 3 terhadap prosedur Setahun 2x BAB VII Survei Kepuasan Pasien
pelaksanaan penyampaian pelaksanaan penyampaian
pelaksanaan penyampaian (SKP)
informasi informasi
informasi
Menyusun dan menetapkan Ada dokumen pola

Menetapkan pola ketenagaan
pola ketenagaan dan standar ketenagaan dan standar
1 Kriteria 8.1.1 ep 2-3 dan standar kompetensi Setahun 1x Bab VIII
kompetensi petugas kompetensi petugas
petugas laboratorium
laboratorium laboratorium
Ada dokumen bukti
Pemantauan secara berkala kegiatan pemantauan
2 Kriteria 8.1.2 ep 3 terhadap pelaksanaan SOP secara berkala terhadap Setiap Triwulan Bab VIII
pelaksanaan SOP
pemeriksaan laboratorium pelaksanaan SOP
Ada dokumen bukti
Melakukan monitoring dan kegiatan monitoring dan
Evaluasi terhadap ketepatan
evaluasi terhadap ketepatan evaluasi terhadap
3 Kriteria 8.1.2 ep 4 waktu penyerahan hasil Setiap Triwulan Bab VIII
waktu penyerahan hasil ketepatan waktu
pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil
Ada dokumen bukti
Pemantauan secara berkala Melakukan pemantauan kegiatan pemantauan
terhadap penggunaan APD secara berkala terhadap secara berkala terhadap
4 Kriteria 8.1.2 ep 8 dan pelaksanaan SOP penggunaan APD dan penggunaan APD dan Setiap Triwulan Bab VIII
Kesehatan dan Keselamatan pelaksanaan SOP Kesehatan pelaksanaan SOP
Kerja dan Keselamatan Kerja Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
Ada dokumen bukti
kegiatan pemantauan
secara berkala terhadap Setiap Triwulan
Pemantauan secara berkala yang sesuai dengan SOP
terhadap pengelolaan limbah
medis yang sesuai dengan Ada dokumen bukti tindak
SOP lanjut terhadap hasil
pemantauan secara berkala Untuk tahun 2017 hanya
secara berkala terhadap Setiap Triwulan
terhadap pengelolaan 1x setahun
limbah medis yang sesuai
dengan SOP
Ada dokumen hasil laporan
Memperbaiki pelaporan ketepatan waktu
ketepatan waktu melaporkan
ketepatan waktu melaporkan melaporkan hasil
6 Kriteria 8.1.3 ep 2-3 hasil pemeriksaan yang Setiap Triwulan Bab VIII
hasil pemeriksaan yang pemeriksaan yang urgen/
urgen/ gawat darurat pada
urgen/ gawat darurat gawat darurat pada lembar
lembar pemantauan
pemantauan
Membuat SOP pelaporan Ada dokumen SOP

hasil yang kritis dari pelaporan hasil yang kritis
pemeriksaan diagnostik dan dari pemeriksaan diagnostik
menetapkan : nilai ambang dan menetapkan : nilai
prosedur dan pelaksanaan
kritis untuk setiap tes, oleh ambang kritis untuk setiap Januari 2018
pelaporan hasil yang kritis
siapa dan kepada siapa hasil tes, oleh siapa dan kepada
dari pemeriksaan diagnostik
kritis harus dilaporkan, siapa hasil kritis harus
Dilaksanakan pada tahun
7 Kriteria 8.1.4 ep 1-5 pencatatan dalam Rekam dilaporkan, pencatatan Bab VIII
2018-2019
Medis pasien dalam Rekam Medis pasien
Dilaksanakan pada tahun
2018-2019
Ada dokumen hasil

Monitoring terhadap Melakukan monitoring kegiatan monitoring
pelaksanaan SOP pelaporan terhadap pelaksanaan SOP terhadap pelaksanaan SOP
Setiap Triwulan
hasil yang kritis dari pelaporan hasil yang kritis pelaporan hasil yang kritis
pemeriksaan diagnostik dari pemeriksaan diagnostik dari pemeriksaan diagnostik
Ada SK yang menyatakan

Menetapkan nilai buffer stock
nilai buffer stok untuk
dalam SK untuk mencegah Januari 2018
mencegah kehabisan stok
kehabisan stok reagen
reagen
Memperbaiki mekanisme Ada dokumen bukti
pengelolaan reagensia Menyusun pedoman tertulis pedoman tertulis untuk
8 Kriteria 8.1.5 ep 2-5 esensial dan bahan lain agar untuk mengevaluasi semua mengevaluasi semua Bab VIII
memberikan hasil yang Januari 2018
reagensia agar memberikan reagensia agar memberikan
akurat dan presisi hasil yang akurat dan presisi hasil yang akurat dan
presisi
Memberi label secara lengkap
Ada pelabelan pada semua
pada semua reagensia dan Januari 2018
reagensia dan larutan
larutan
Ada dokumen bukti hasil Dilaksanakan pada tahun
Evaluasi rentang nilai yang Melakukan evaluasi terhadap
evaluasi terhadap nilai 2018-2019 dalam bentuk
9 Kriteria 8.1.6 ep 4 telah ditetapkan dan revisi nilai rentang nilai dan revisi Setahun 1x Bab VIII
rentang nilai dan revisi pertemuan pembahasan
berkala apabila diperlukan berkala apabila diperlukan
berkala apabila diperlukan rentang nilai.

Menyusun SK dan SOP Ada dokumen SK dan SOP
prosedur dan pelaksanaan
pengendalian mutu pelayanan pengendalian mutu Januari 2018
pengendalian mutu
laboratorium pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium
Ada dokumen bukti usulan

Mengajukan usulan kalibrasi
kalibrasi alat ukur tepat
alat ukur tepat waktu dan oleh
waktu dan oleh pihak yang Agustus 2018
pihak yang kompeten ke
kompeten ke Dinas Bab VIII
Melakukan kalibrasi Dinas Kesehartani
Kesehartani
10 Kriteria 8.1.7 ep 1-7 instrumen/ alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai dengan
SOP
Melakukan kalibrasi Bab VIII
10 Kriteria 8.1.7 ep 1-7 instrumen/ alat ukur tepat

waktu dan oleh pihak yang
Melakukan kalibrasi alat ukur
kompeten sesuai dengan
tepat waktu dan oleh pihak Ada dokumen bukti
SOP
yang kompeten sesuai kalibrasi alat ukur tepat Setiap Tahun dianggarkan
November 2018
dengan anggaran JKN waktu dan oleh pihak yang di JKN
Puskesmas yang dialokasikan kompeten
tiap tahunnya

Melakukan Pemantapan Melakukan Pemantapan Mutu Dilaksanakan pada tahun
Pemantapan Mutu Internal November 2018 Bab VIII
Mutu Internal dan Ekternal Internal dan Ekternal 2018-2019
dan Ekternal
Ada dokumen bukti laporan

Melaporkan kegiatan
kegiatan pelaksanaan
pelaksanaan program
program keselamatan/ Setahun 1x
keselamatan/ keamanan di
keamanan di lab setahun
lab setahun sekali
sekali
Terdapat program
keselamatan/ keamanan Ada dokumen bukti hasil
Melakukan identifikasi,
laboratorium yang mengatur identifikasi, analisis dan
analisis dan tindak lanjut
11 Kriteria 8.1.8 ep 1-6 risiko keselamatan yang tindak lanjut risiko Setahun 1x
risiko keselamatan di
potensial di lab dan di area keselamatan di
laboratorium
lain yang mendapat laboratorium
pelayanan lab
Ada dokumen bukti
Melakukan orientasi kepada
kegiatan orientasi kepada
staf lab tentang SOP dan
staf lab tentang SOP dan Setahun 1x
keamanan kerja
keamanan kerja
Usulan pelatihan terhadap Membuat usulan pelatihan Ada usulan pelatihan

petugas yang diberi terhadap petugas yang diberi terhadap petugas yang
12 Kriteria 8.2.2 ep 3 Setahun 1x Bab VIII
kewenangan dalam kewenangan dalam diberi kewenangan dalam
penyediaan obat penyediaan obat penyediaan obat
Mencatat dan melaporkan Ada dokumen bukti hasil Menyesuaikan
setiap kejadian efek samping laporan kejadian efek dengan adanya
Memperbaiki pencatatan dan obat dan KTD samping obat dan KTD kasus
pelaporan kejadian efek
13 Kriteria 8.2.4 ep 4 Ada dokumen hasil Bab VIII
samping obat dan KTD dan Melakukan tindak lanjut Menyesuaikan
ditindaklanjuti kegiatan tindak lanjut
terhadap setiap kejadian efek dengan adanya
terhadap setiap kejadian
samping obat dan KTD kasus
efek samping obat dan KTD
Ada dokumen bukti hasil Menyesuaikan
setiap sesuai dengan SOP
laporan kesalahan dengan adanya
Memperbaiki pencatatan dan tentang kesalahan pemberian pemberian obat dan KNC kasus
pelaporan sesuai dengan obat dan KNC
SOP tentang kesalahan Ada dokumen hasil
pemberian obat dan KNC Melakukan tindak lanjut Menyesuaikan
kegiatan tindak lanjut
terhadap kesalahan dengan adanya
terhadap kesalahan
pemberian obat dan KNC kasus
Menyediakan obat emergensi Ada obat emergensi di
di unit layanan yang setiap unit layanan yang Januari 2017
Penyediaan obat emergensi membutuhkan membutuhkan
di tempat-tempat yang
15 Kriteria 8.2.6 ep 1-3 Melakukan monitoring Ada dokumen bukti hasil Bab VIII
dibutuhkan dan dilakukan
monitoring terhadap obat emergensi monitoring terhadap obat
Setiap Triwulan
sesuai dengan SK yang emergensi sesuai dengan
berlaku SK yang berlaku
Menetapkan kelengkapan isi Ada Rekam Medis yang

Mengisi Rekam Medis secara
Rekam Medis mencakup lengkap yang mencakup
lengkap yang mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil diagnosis, pengobatan, Januari 2017
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan dan kontinuitas hasil pengobatan dan
pengobatan dan kontinuitas
16 Kriteria 8.4.4 ep 1-2 asuhan yang diberikan kontinuitas Bab VIII
Evaluasi dan tindak lanjut Melakukan evaluasi dan
evaluasi dan tindak lanjut Dilaksanakan pada tahun
terhadap kelengkapan isi tindak lanjut terhadap Setiap Triwulan
terhadap kelengkapan isi 2018-2019
Rekam Medis kelengkapan isi Rekam Medis
Rekam Medis
Ada jadwal pelaksanaan
Membuat jadwal pelaksanaan
secara rutin yang Setiap Triwulan
secara rutin yang mencakup :
instalasi listrik, air, ventilasi,
air, ventilasi, gas, sistem
gas, sistem lain
lain
17 Kriteria 8.5.1 ep 1-2 Puskesmas secara rutin yang Bab VIII
air, ventilasi, gas, sistem lain
Ada dokumen bukti
Melaksanakan pemantauan kegiatan pemantauan
Melakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan kondisi fisik lingkungan
kondisi fisik lingkungan Puskesmas secara rutin yang Puskesmas secara rutin Setiap Triwulan
17 Kriteria 8.5.1 ep 1-2 Puskesmas secara rutin yang mencakup : instalasi listrik, yang mencakup : instalasi Bab VIII
mencakup : instalasi listrik, air, ventilasi, gas, sistem lain listrik, air, ventilasi, gas,
air, ventilasi, gas, sistem lain sistem lain
Ada dokumen hasil PDCA

kondisi fisik lingkungan Untuk tahun 2017 hanya
Puskesmas secara rutin Setiap Triwulan 1x setahun (di Desember
Puskesmas secara rutin yang
yang mencakup : instalasi 2017)
air, ventilasi, gas, sistem lain
sistem lain
Ada jadwal pelaksanaan
Membuat jadwal pelaksanaan
inspeksi, pemantauan,
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan Setiap Triwulan
pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan alat sesuai
alat sesuai dengan SOP
dengan SOP
Ada dokumen bukti
Melaksanakan inspeksi,
Melakukan dan melaporkan kegiatan inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan
hasil inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemeliharaan Untuk tahun 2017 hanya
dan perbaikan alat sesuai Setiap Triwulan
18 Kriteria 8.5.1 ep 5-6 pemeliharaan dan perbaikan dan perbaikan alat sesuai Bab VIII 1x setahun (di Desember
dengan SOP dan jadwal yang
alat sesuai dengan SOP dan dengan SOP dan jadwal 2017)
ditetapkan
jadwal yang ditetapkan yang ditetapkan
terhadap inspeksi, hasil inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan dan Setiap Triwulan
dan perbaikan alat sesuai perbaikan alat sesuai
dengan SOP dengan SOP
Membuat jadwal pemantauan Ada jadwal pemantauan

terhadap pelaksanaan SOP terhadap pelaksanaan SOP
Setiap Triwulan
penanganan bahan dan penanganan bahan dan
Ada dokumen bukti
Melakukan pemantauan dan Melaksanakan pemantauan kegiatan pemantauan
evaluasi terhadap pelaksanaan SOP
pelaksanaan SOP Setiap Triwulan
19 Kriteria 8.5.2 ep 3-4 pelaksanaan SOP penanganan bahan dan Bab VIII
penanganan bahan dan limbah berbahaya
limbah berbahaya
limbah berbahaya
Melakukan pemantauan dan
evaluasi terhadap
19 Kriteria 8.5.2 ep 3-4 pelaksanaan SOP Bab VIII
limbah berbahaya
terhadap hasil pemantauan hasil pemantauan Untuk tahun 2017 hanya
pelaksanaan SOP pelaksanaan SOP Setiap Triwulan 1x setahun (di Desember
penanganan bahan dan penanganan bahan dan 2017)
Ada Program (KAK) untuk

Menyusun program untuk
yang aman, yang
yang aman, yang mencakup
mencakup perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan Setahun 1x
pelaksanaan program,
program, pendidikan dan
pelatihan petugas,
petugas, pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi
evaluasi
Membuat program
perencanaan, pelaksanaan Ada dokumen bukti
Melaksanakan pemantauan
20 Kriteria 8.5.3 ep 3-4 dan evaluasi tindak lanjut kegiatan pemantauan Bab VIII
pelaksanaan program yang
untuk menjamin lingkungan pelaksanaan program yang Setiap Triwulan
fisik yang aman menjamin lingkungan fisik
yang aman
yang aman
Melaksanakan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil Untuk tahun 2017 hanya
(PDCA) terhadap hasil
pemantauan pelaksanaan Setiap Triwulan 1x setahun (di Desember
pemantauan pelaksanaan
program yang menjamin 2017)
program yang menjamin
lingkungan fisik yang aman
lingkungan fisik yang aman
Ada dokumen bukti
Melakukan pemantauan kegiatan pemantauan
Pemantauan terhadap
secara berkala terhadap secara berkala terhadap
pelaksanaan SOP : untuk
pelaksanaan SOP : untuk pelaksanaan SOP : untuk
memisahkan alat yang bersih
memisahkan alat yang bersih memisahkan alat yang
dan kotor, sterilisasi alat, alat
dan kotor, sterilisasi alat, alat bersih dan kotor, sterilisasi Dilaksanakan pada tahun
21 Kriteria 8.6.1 ep 3 yang membutuhkan Setiap Triwulan Bab VIII
yang membutuhkan alat, alat yang 2018-2019
perawatan lebih lanjut, alat-
perawatan lebih lanjut, alat- membutuhkan perawatan
alat yang membutuhkan
alat yang membutuhkan lebih lanjut, alat-alat yang
persyaratan khusus untuk
persyaratan khusus untuk membutuhkan persyaratan
peletakkannya
peletakkannya khusus untuk
peletakkannya
Menetapkan SOP
Menyusun SOP pengelolaan Ada SOP pengelolaan
pengelolaan peralatan jika
peralatan jika memperoleh peralatan jika memperoleh
memperoleh bantuan
bantuan peralatan, termasuk bantuan peralatan,
peralatan, termasuk
22 Kriteria 8.6.1 ep 4 persyaratan fisik, teknis termasuk persyaratan fisik, Januari 2018 Bab VIII
persyaratan fisik, teknis
maupun petugas yang teknis maupun petugas
maupun petugas yang
berkaitan dengan operasional yang berkaitan dengan
berkaitan dengan operasional
alat tersebut operasional alat tersebut
alat tersebut
Membuat jadwal untuk kontrol Ada jadwal untuk kontrol
peralatan, testing dan peralatan, testing dan
Setiap Triwulan
perawatan rutin (termasuk perawatan rutin (termasuk
Menetapkan SOP untuk kalibrasi) kalibrasi)
kontrol peralatan, testing dan Dilaksanakan pada tahun
23 Kriteria 8.6.2 ep 3-4 Melakukan pemantauan Ada dokumen bukti hasil Bab VIII
perawatan rutin (termasuk 2018-2019
kalibrasi) sesuai jadwal untuk kontrol pemantauan sesuai jadwal
peralatan, testing dan untuk kontrol peralatan, Setiap Triwulan
perawatan rutin (termasuk testing dan perawatan rutin
kalibrasi) (termasuk kalibrasi)
Ada dokumen bukti

Membuat perhitungan
perhitungan kebutuhan
kebutuhan tenaga klinis di
tenaga klinis di Puskesmas
Puskesmas dengan standar Setahun 1x
dengan standar kompetensi
kompetensi dan kualifikasi
dan kualifikasi yang telah
yang telah ditetapkan
ditetapkan
Ada mekanisme penilaian
kualifikasi tenaga yang Menyusun cara untuk
Ada dokumen penilaian
24 Kriteria 8.7.1 ep 1-4 memberikan pelayanan yang melakukan penilaian Bab VIII
kualifikasi tenaga untuk
sesuai dengan kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan Setahun 1x
kewenangannya memberikan pelayanan yang
yang sesuai dengan
sesuai dengan
kewenangannya
kewenangannya
Membuat usulan peningkatan Ada dokumen usulan
kompetensi tenaga klinis agar peningkatan kompetensi
Setahun 1x
sesuai persyaratan dan tenaga klinis agar sesuai
kualifikasi persyaratan dan kualifikasi
Ada instrumen evaluasi
Ditetapkan instrumen evaluasi
PNS menggunakan PNS : Setahun
PNS menggunakan penilaian
penilaian DP3 dan untuk 1x; TKK :
DP3 dan untuk TKK
TKK menggunakan format Setiap TW
menggunakan format
penilaian kinerja TKK triwulan
triwulan
Ada mekanisme evaluasi Ada dokumen bukti
kinerja tenaga kesehatan Melakukan evaluasi kinerja evaluasi kinerja tenaga
yang memberikan pelayanan tenaga kesehatan yang kesehatan yang Setahun 1x
klinis secara berkala memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan
klinis
25 Kriteria 8.7.2 ep 1-3 Ada dokumen bukti hasil Bab VIII
Melakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap kinerja (PDCA) terhadap kinerja
Setahun 1x
tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang
klinis
Mendokumentasikan upaya Ada dokumen bukti upaya
Meningkatkan peran aktif dari
peran aktif dari tenaga peran aktif dari tenaga
tenaga kesehatan yang
kesehatan yang memberikan kesehatan yang Dilaksanakan pada tahun
memberikan pelayanan klinis Setahun 1x
pelayanan klinis dalam memberikan pelayanan 2018-2019
dalam meningkatkan mutu
meningkatkan mutu layanan klinis dalam meningkatkan
layanan klinis
klinis mutu layanan klinis
Ada dokumen bukti
Menyediakan informasi
informasi mengenai
mengenai peluang pendidikan
peluang pendidikan dan Setiap Tahun
dan pelatihan bagi petugas
pelatihan bagi petugas yang ada
yang memberikan pelayanan
memberikan pelayanan
klinis
klinis
Meningkatkan peluang
pendidikan dan pelatihan Ada dokumen bukti
Manajemen Puskesmas
bagi petugas Puskesmas dukungan dari manajemen
26 Kriteria 8.7.3 ep 1-3 memberikan dukungan Bab VIII
untuk meningkatkan Puskesmas terhadap Setiap Tahun
tenaga kesehatan untuk
kompetensi dan evaluasi tenaga kesehatan untuk ada
memanfaatkan peluang
penerapannya di Puskesmas pendidikan dan pelatihan memanfaatkan peluang
Ada dokumen bukti Menyesuaikan
Melakukan evaluasi
kegiatan evaluasi dengan adanya
penerapan hasil pendidikan
penerapan hasil pendidikan jadwal
dan pelatihan di Puskesmas
dan pelatihan di Puskesmas pelatihan
Menetapkan bagi petugas Ada SK bagi petugas
kesehatan dengan kesehatan dengan
Januari 2018
persyaratan tertentu untuk persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus diberi kewenangan khusus
Ada dokumen hasil
Terdapat prosedur yang jelas Melakukan penilaian terhadap penilaian terhadap
jika tidak tersedia tenaga pengetahuan dan ketrampilan pengetahuan dan
kesehatan yang memenuhi yang terkait dengan Setahun 1x
27 Kriteria 8.7.4 ep 2-4 ketrampilan yang terkait Bab VIII
persyaratan untuk kewenangan khusus yang
dengan kewenangan
menjalankan kewenangan diberikan
khusus yang diberikan
dalam pelayanan klinis
pelaksanaan Uraian Tugas Setahun 1x
Uraian Tugas dan
dan wewenang bagi setiap
wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
tenaga kesehatan
Ada dokumen bukti

merencanakan program
peningkatan mutu layanan Setahun 1x
klinis dan upaya
pasien
Ada dokumen bukti

Melakukan pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak Setahun 1x
klinis dalam merencanakan lanjut mutu layanan klinis
Kriteria 9.1.1 ep 1 ; Kriteria merencanakan dan
dan mengevaluasi mutu dan upaya peningkatan
1 9.1.3 ep 2-3 dan Kriteria mengevaluasi mutu layanan Bab IX
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
9.4.1. ep 4 klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
pasien Ada hasil perencanaan
program peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya Setahun 1x
pasien
Ada hasil evaluasi dan
tindak lanjut mutu layanan
klinis dan upaya Setahun 1x
pasien
Menetapkan indikator dan
Menyusun dan menetapkan
standar mutu klinis untuk Ada dokumen SK indikator
SK indikator dan standar Setiap Tahun
monitoring dan penilaian dan standar mutu klinis
mutu klinis
mutu klinis
Kriteria 9.1.1 ep 2 ; Kriteria
2 9.1.2 ep 3 dan Kriteria Ada dokumen bukti Bab IX
9.3.1 ep 1 Melibatkan tenaga klinis Melakukan pertemuan yang kegiatan pertemuan yang
dalam penyusunan indikator melibatkan tenaga klinis untuk melibatkan tenaga klinis
Setahun 1x
mutu klinis dan ide-ide menyusun indikator mutu untuk menyusun indikator
perbaikan klinis dan ide-ide perbaikan mutu klinis dan ide-ide
perbaikan
Melakukan pengumpulan Melakukan pengumpulan Ada dokumen hasil berupa
3 Kriteria 9.1.1 ep 3 data, analisis dan pelaporan data, analisis dan pelaporan data, analisis dan pelaporan Setiap Triwulan Bab IX
mutu klinis secara berkala mutu klinis secara berkala mutu klinis secara berkala
Evaluasi dan tindak lanjut mengevaluasi dan tindak
4 Kriteria 9.1.1 ep 4 terhadap hasil monitoring dan lanjut terhadap hasil Setiap Triwulan Bab IX
penilaian mutu klinis monitoring dan penilaian mutu
dan penilaian mutu klinis
klinis
Membuat dan
Melakukan identifikasi Ada dokumen hasil
mendokumentasikan hasil Setiap Triwulan Untuk tahun 2017-2018
5 Kriteria 9.1.1 ep 5 terhadap KTD, KTC, KPC dan identifikasi terhadap KTD, Bab IX
identifikasi terhadap KTD, (2019) dilakukan setahun 1x
KNC KTC, KPC dan KNC
KTC, KPC dan KNC
Membuat laporan kronologis Ada dokumen bukti laporan
Mendokumentasikan setiap secara lengkap KTD, KTC kronologis secara lengkap
kejadian KTD, KTC dan KNC dan KNC KTD, KTC dan KNC Setiap Triwulan Untuk tahun 2017-2018
6 Kriteria 9.1.1 ep 7 Ada hasil analisis dan Bab IX
sesuai format laporan Melakukan analisis dan tindak (2019) dilakukan setahun 1x
kronologis tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap setiap laporan
setiap laporan KTD, KTD
KTD, KTD dan KNC
dan KNC
terhadap risiko-risiko yang terhadap risiko-risiko yang
Melakukan pengolahan Setahun 1x
mungkin terjadi dalam mungkin terjadi dalam
risiko-risiko yang mungkin pelayanan klinis pelayanan klinis
7 Kriteria 9.1.1 ep 8-9 terjadi dalam pelayanan klinis Bab IX
dan upaya meminimalkan
risiko
Melakukan pengolahan
risiko-risiko yang mungkin
7 Kriteria 9.1.1 ep 8-9 terjadi dalam pelayanan klinis Bab IX
dan upaya meminimalkan Melakukan analisis dan tindak Ada hasil analisis dan
risiko lanjut risk-risiko yang mungkin tindak lanjut risk-risiko yang
Setahun 1x
terjadi dan upaya mungkin terjadi dan upaya
meminimalkan risiko meminimalkan risiko
Membuat perencanaan Menyusun perencanaan Ada dokumen hasil

upaya peningkatan upaya peningkatan perencanaan upaya
keselamatan pasien keselamatan pasien peningkatan keselamatan
Setahun 1x
berdasarkan hasil analisis berdasarkan hasil analisis pasien berdasarkan hasil
risiko adanya KTD, KTD, risiko adanya KTD, KTD, KPC analisis risiko adanya KTD,
KPC dan KNC dan KNC KTD, KPC dan KNC
Melaksanakan upaya Mendokumentasikan setiap Ada dokumen hasil

8 Kriteria 9.1.1 ep 10 peningkatan keselamatan pelaksanaan upaya kegiatan pelaksanaan Bab IX
Setahun 1x
pasien yang telah peningkatan keselamatan upaya peningkatan
direncanakan pasien keselamatan pasien
Evaluasi dan tindak lanjut Ada dokumen hasil

terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan keselamatan terhadap pelaksanaan Setahun 1x
pelaksanaan peningkatan
pasien yang telah peningkatan keselamatan
keselamatan pasien
direncanakan pasien
Ada dokumen bukti
Sosialisasi budaya mutu dan kegiatan Sosialisasi budaya
keselamatan pasien dalam mutu dan keselamatan
Setahun 1x
pelayanan klinis kepada pasien dalam pelayanan
semua petugas klinis klinis kepada semua
Evaluasi dan perbaikan petugas klinis
perilaku dalam pelayanan
Ada dokumen hasil evaluasi
dalam pelayanan klinis yang
9 Kriterian 9.1.2 ep 1-2 Melakukan evaluasi dan dan perbaikan perilaku
mencerminkan budaya
perbaikan perilaku dalam dalam pelayanan klinis oleh
pelayanan klinis oleh tenaga tenaga klinis dalam
perbaikan yang
klinis dalam pelayanan klinis pelayanan klinis yang Setahun 1x
berkelanjutan.
yang mencerminkan budaya mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan. perbaikan yang
berkelanjutan.
Membentuk tim mutu dan tim
Ada SK tentang Tim Mutu Tahun 2017 dan
dan Tim Keselamatan Setahun 1x Disesuaikan kembali di
ditetapkan dengan SK Kepala
Mengalokasikan sumber Pasien tahun 2018
Puskesmas
Kepala
10 Kriterian 9.1.3 ep 1 kegiatan perbaikan mutu Mengalokasikan anggaran Ada alokasi pemeliharaan Puskesmas
layanan klinis dan untuk peningkatan mutu bangunan, pelatihan /
keselamatan pasien layanan klinis dan seminar, pendampingan Setiap Tahun
keselamatan pasien pada pada RKA sumber dana
RKA sumber dana JKN JKN
Ada dokumen hasil

penetapan pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki Setahun 1x
Menetapkan pelayanan yang Melakukan pertemuan dengan kriteria yang telah
prioritas untuk diperbaiki bersama tenaga klinis untuk ditetapkan
dengan kriteria yang telah identifikasi fungsi dan proses
ditetapkan, dan melibatkan pelayanan yang kemudian Ada dokumen bukti
semua tenaga klinis dilakukan prioritas kegiatan pertemuan
bersama tenaga klinis untuk Setahun 1x
penetapan pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
Ada dokumen bukti

kegiatan pertemuan
Melakukan pertemuan bersama tenaga klinis untuk
bersama tenaga klinis untuk menyusun rencana
11 Kriteria 9.2.1 ep 1-4 menyusun rencana perbaikan perbaikan pelayanan Setahun 1x Bab IX
pelayanan prioritas yang prioritas yang ditetapkan
ditetapkan
Ada hasil perencanaan
perbaikan pelayanan
Menyusun rencana perbaikan prioritas yang ditetapkan
pelayanan prioritas yang Ada dokumen bukti
ditetapkan dan dievaluasi kegiatan pertemuan
Melakukan pertemuan mengevaluasi pelaksanaan
bersama tenaga klinis untuk kegiatan perbaikan
mengevaluasi pelaksanaan pelayanan prioritas yang Setahun 1x
kegiatan perbaikan pelayanan ditetapkan
Melakukan pertemuan
mengevaluasi pelaksanaan Setahun 1x
kegiatan perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan Ada hasil evaluasi
perbaikan pelayanan
Menyusun standar / prosedur Membuat standar layanan Ada standar layanan klinis
12 Kriteria 9.2.2 ep 5 layanan klinis sesuai dengan klinis agar sesuai dengan agar sesuai dengan SOP Setahun 1x Bab IX
prosedur SOP yang berlaku yang berlaku
Membuat instrumen
Ada instrumen pengukuran
pengukuran mutu layanan Setahun 1x
mutu layanan klinis
klinis
Melakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup Ada dokumen hasil
aspek penilaian pasien, Melakukan pengukuran mutu pengukuran mutu layanan
13 Kriteria 9.3.1 ep 3 pelayanan penunjang layanan klinis yang klinis yang mencakup Bab IX
diagnosis, penggunaan obat mencakup aspek penilaian aspek penilaian pasien,
antibiotika, dan pengendalian pasien, pelayanan penunjang Dilaksanakan pada tahun
pelayanan penunjang Setahun 1x
infeksi nosokomial 2018-2019
diagnosis, penggunaan obat diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan pengendalian obat antibiotika, dan
infeksi nosokomial pengendalian infeksi
nosokomial
Membuat instrumen
Ada instrumen pengukuran
pengukuran mutu layanan Setahun 1x
mutu layanan klinis
Melakukan pengukuran mutu klinis
14 Kriteria 9.3.1 ep 4 terhadap indikator - indikator Bab IX
Ada dokumen hasil
keselamatan pasien Melakukan pengukuran mutu
pengukuran mutu terhadap
terhadap indikator - indikator Setahun 1x
indikator - indikator
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Ada dokumen bukti
kegiatan pertemuan yang
melibatkan profesi
kesehatan terkait untuk Setahun 1x
menyusun target mutu
Menetapkan target mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan Melakukan pertemuan yang keselamatan pasien
keselamatan pasien yang melibatkan profesi kesehatan
melibatkan profesi kesehatan terkait untuk menyusun target
terkait dengan mutu layanan klinis dan
15 Kriteria 9.3.2 ep 1- 3 mempertimbangkan keselamatan pasien Bab IX
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
Menetapkan target mutu
keselamatan pasien yang melibatkan profesi kesehatan
melibatkan profesi kesehatan terkait untuk menyusun target Ada hasil berupa target
terkait dengan mutu layanan klinis dan yang ditetapkan dengan
15 Kriteria 9.3.2 ep 1- 3 mempertimbangkan keselamatan pasien mempertimbangkan Bab IX
pencapaian mutu klinis pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian sebelumnya, pencapaian Setahun 1x
optimal pada sarana optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan kesehatan yang serupa,
sumber daya yang dimiliki dan sumber daya yang
dimiliki
Membuat SK penetapan Ada SK penetapan target
target mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan Setiap Tahun
keselamatan pasien keselamatan pasien
Melakukan pengumpulan data Ada hasil data mutu
mutu layanan klinis dan layanan klinis dan
Setiap Triwulan
keselamatan pasien secara keselamatan pasien secara
Mengumpulkan data mutu periodik periodik
layanan klinis dan
keselamatan pasien secara Melakukan analisis terhadap Ada hasil analisis terhadap
16 Kriteria 9.3.3. ep 1-3 periodik dan dianalisis untuk data mutu layanan klinis dan data mutu layanan klinis Setiap Triwulan Bab IX
menentukan rencana keselamatan pasien dan keselamatan pasien
perbaikan mutu layanan klinis Ada perencanaan dan
dan keselamatan pasien Melakukan rencana dan
langkah - langkah
langkah-langkah perbaikan
perbaikan mutu layanan Setiap Triwulan
keselamatan pasien
pasien
Mengumpulkan data hasil
Ada data hasil monitoring
mutu layanan klinis dan Setiap Triwulan
klinis dan keselamatan secara
keselamatan
Menetapkan masalah mutu teratur
layanan klinis dan masalah Melakukan analisis dan
keselamatan pasien Ada hasil penetapan
diambil kesimpulan untuk
berdasarkan hasil analisis masalah mutu layanan
menetapkan masalah mutu Setahun 1x
monitoring mutu layanan klinis dan masalah
layanan klinis dan masalah
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Melakukan analisis penyebab
Ada hasil analisis penyebab
masalah yang telah Setahun 1x
masalah
ditetapkan

Menetapkan program
Menyusun program-program Ada hasil program-program
perbaikan mutu yang
perbaikan mutu mencakup perbaikan mutu yang telah Setahun 1x
dituangkan dalam rencana
rencana mutu disusun
perbaikan mutu

Ada dokumen rencana
Membuat rencana perbaikan Menyusun rencana perbaikan
perbaikan mutu layanan
mutu layanan klinis dengan mutu layanan klinis dengan
klinis dengan
mempertimbangkan peluang mempertimbangkan peluang Setahun 1x
mempertimbangkan
keberhasilan, dan keberhasilan, dan
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya
ketersediaan sumber daya
Ada hasil monitoring upaya

Melakukan monitoring upaya
peningkatan mutu layanan Setiap Triwulan
Menindaklanjuti hasil klinis dan keselamatan pasien
pasien
pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan Ada hasil analisis tindak
klinis dan keselamatan Melakukan analisis tindak
lanjut hasil monitoring
pasien lanjut hasil monitoring upaya
upaya peningkatan mutu Setiap Triwulan
layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Mendokumentasikan bukti Melakukan pencatatan bukti Ada dokumen bukti

peningkatan setelah peningkatan setelah peningkatan setelah
18 Kriteria 9.4.3 ep 1 dan 4 pelaksanaan peningkatan pelaksanaan peningkatan pelaksanaan peningkatan Setahun 1x
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien
Melakukan monitoring
Mengevaluasi hasil penilaian indikator mutu layanan
dan keselamatan pasien Setiap Triwulan
dengan menggunakan klinis dan keselamatan
untuk menilai adanya
indikator mutu layanan klinis pasien
perbaikan
dan keselamatan pasien Melakukan evaluasi terhadap Ada hasil evaluasi terhadap
untuk menilai adanya hasil monitoring indikator monitoring indikator mutu
perbaikan Setiap Triwulan
mutu layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien

Ada hasil tindak lanjut
19 Kriteria 9.4.3 ep 2-3 Melakukan tindak lanjut untuk Bab IX
untuk perbaikan hasil
perbaikan hasil monitoring
monitoring terhadap
terhadap evaluasi indikator Setahun 1x
Melakukan perubahan SOP evaluasi indikator mutu
pelayanan sebagai tindak layanan klinis dan
keselamatan pasien
lanjut hasil evaluasi keselamatan pasien
monitoring indikator mutu Ada SOP pelayanan klinis
layanan klinis dan yang diubah berdasarkan
Melakukan perubahan
keselamatan pasien hasil evaluasi monitoring
prosedur pelayanan sebagai Di 2018
hasil tindak lanjut perbaikan
pasien
Ada dokumen bukti
Sosialisasi hasil kegiatan kegiatan sosialisasi hasil
sosialisasi hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan Setiap Akhir Dilaksanakan pada tahun
21 Kriteria 9.4.4 ep 2 klinis dan keselamatan layanan klinis dan Bab IX
klinis dan keselamatan pasien Tahun 2018-2019
pasien kepada semua keselamatan pasien kepada
kepada semua petugas
petugas layanan klinis semua petugas layanan
layanan klinis
klinis
Ada bukti hasil evaluasi

Evaluasi terhadap Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi hasil pelaksanaan sosialisasi hasil
sosialisasi hasil kegiatan
kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu Setiap Akhir Dilaksanakan pada tahun
22 Kriteria 9.4.4 ep 3 peningkatan mutu layanan Bab IX
layanan klinis dan layanan klinis dan Tahun 2018-2019
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien kepada
pasien kepada semua
semua petugas layanan klinis semua petugas layanan klinis
petugas layanan klinis
Melaporkan hasil peningkatan Ada dokumen bukti

Melaporkan hasil
mutu layanan klinis dan menyerahkan hasil laporan
keselamatan pasien ke Dinas peningkatan mutu layanan Dilaksanakan pada tahun
23 Kriteria 9.4.4 ep 4 klinis dan keselamatan Setiap Tahun Bab IX
Kesehatan Kota Bekasi dan klinis dan keselamatan 2018-2019
pasien ke Dinas Kesehatan
meminta bukti tanda pasien ke Dinas Kesehatan
Kota Bekasi
menyerahkan laporan Kota Bekasi
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas

NIP 19791023 200501 2 006

Survey

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survey

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) TAHUN 2017

UPTD PUSKESMAS KARANG KITRI

STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN

Mengoptimalkan proses Membuat instrumen untuk Ada analisis keselarasan

Membuat indikator Ada SK dan SOP

Memperbaiki SOP revisi

Ada SOP penilaian kinerja

Membuat usulan ke Dinas

Menyempurnakan hasil Melakukan evaluasi dan Ada bukti kegiatan hasil

Ada dokumen bukti

Ada dokumen bukti

Melakukan kajian dampak

Menyempurnakan program Ada dokumen bukti

Melakukan analisis data Ada hasil analisis data

Ada dokumen bukti

Memperbaiki, mensosialisai Ada uraian tugas

Ada rencana perbaikan

Melakukan kegiatan Melakukan audit internal Ada dokumen bukti

Ada dokumen bukti

Mengirim petugas untuk Ada petugas (tim) yang

Membuat program kerja Ada program kerja audit

Melakukan audit internal Ada bukti kegiatan audit 15 November

7 Kriteria 3.1.6 ep 2-5 Menyempurnakan SOP Bab III

Memperbaiki instrumen kaji Ada instrumen kaji 24 November

Melakukan tindak lanjut hasil Ada bukti perbaikan

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

drg. Anastasia Happy Sumanti

NIP 19791023 200501 2 006

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) TAHUN 2017

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

Ada dokumen bukti

Menyempurnakan proses Menggali dan

Ada dokumen bukti

Ada dokumen bukti

Ada dokumen bukti

Ada dokumen bukti

Ada dokumen hasil

Hasil tindak lanjut terhadap Ada bukti informasi

Ada dokumen bukti

Menetapkan tujuan, sasaran

Ada dokumen bukti

Ada dokumen bukti

Perbaikan SK Peran LP dan Melakukan identifikasi peran Ketua &

Ada dokumen bukti

Ada dokumen bukti

Melakukan pertemuan Ada hasil evaluasi

Hasil evaluasi terhadap

Ada dokumen rencana,

Ada SOP perubahan

Perbaikan Uraian Tugas, Memperbaiki Uraian Tugas, Ada Uraian Tugas,

Perbaikan rencana kegiatan Ada SK Camat tentang

Ada dokumen bukti

Evalyasi pelaksanaan Melakukan pertemuan LP Ada dokumen bukti

Ada dokumen hasil

Ada dokumen bukti

Pengembangan kegiatan Mengembangkan kegiatan Ada bukti kegiatan

Meningkatkan advokasi LS Melaksanakan pertemuan Ada bukti kegiatan

Ada bukti kegiatan

Ada bukti kegiatan

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

drg. Anastasia Happy Sumanti drg. Murni Eva Lestari H.L

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) TAHUN 2017

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

Melakukan survei kepada Ada bukti hasil survei