Format Asuhan Keperawatan

KLASIFIKASI DATA
NO. DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
1. Keluarga mengatakan anak mengalami demam +1 hari  Hasil TTV : S : 37,30c, R : 24 x/m, N : 104 x/m
disertai riwayat kejang 2x saat di rumah

2. Keluarga mengatakan kejang pertama sebelum masuk  Saat kejang ekstremitas klien terlihat biru
rumah sakit saat jam 17.00 (20/11/2019) lamanya kejang
selama + 1 menit. Saat kejang kedua tangan dan kaki
tampak kebiruan. Kejang kedua jam 03.00 (21/11/2019),  Leukosit : 7,0 103/uL
Lamanya kejang < 1 menit.

3. Keluarga mengatakan bahwa anaknya memiliki riwayat

mengalami kejang pertama kali saat usia 3 bulan.

4. Keluarga mengatakan anaknya memiliki produksi sputum

yang banyak setiap kali anaknya demam dan saat setelah
makan
5. Keluarga mengatakan anaknya mengalami demam di setiap
bulan dengan rentang (37,30C - 400C)
 Saat auskultasi terdengar ronkhi
 Ronkhi tetap terdengar dalam jarak beberapa cm
dari An. M.M

6. Keluarga mengatakan anaknya pernah di diagnosa

mempunyai infeksi paru-paru.

7. Keluarga mengatakan suara ronkhi Anaknya mulai

terdengar semenjak usia 2 minggu, terdengar setiap kali
demam dan batuk An. M.M kambuh

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 ANALISA DATA
Tanggal :
Nama Mahasiswa : Nim :
Inisial Klien : An. M.M RS : RSUD Manembo – nembo Bitung
NO. DATA (SIGNS & SYMPTOMS) PENYEBAB (ETIOLOGY) MASALAH (PROBLEM)

1. DS : Kuman berlebih di bronkus

 Keluarga mengatakan Bersihan jalan napas tidak efektif
anaknya memiliki
produksi sputum yang Proses peradangan
banyak setiap kali anaknya
demam dan saat setelah
makan Akumulasi sekret di bronkus
 Keluarga mengatakan
anaknya pernah di
diagnosa mempunyai
infeksi paru-paru. Bersihan jalan napas tidak efektif
 Keluarga mengatakan
suara ronkhi Anaknya
mulai terdengar semenjak
usia 2 minggu, terdengar
setiap kali demam dan
batuk An. M.M kambuh

DO :

 Saat auskultasi terdengar

ronkhi
 Ronkhi tetap terdengar
dalam jarak beberapa cm
dari An. M.M

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 2. DS : Infeksi saluran napas bawah Hipertermi
 Keluarga mengatakan
anak mengalami demam
+1 hari disertai riwayat
kejang 2x saat di rumah
 Keluarga mengatakan
kejang pertama sebelum Peradangan
masuk rumah sakit saat
jam 17.00 (20/11/2019)
lamanya kejang selama +
1 menit.
Saat kejang kedua tangan Peningkatan suhu tubuh
dan kaki tampak kebiruan.
Kejang kedua jam 03.00
(21/11/2019), Lamanya
kejang < 1 menit.

 Keluarga mengatakan Hipertermi

bahwa anaknya memiliki
riwayat mengalami
kejang pertama kali saat
usia 3 bulan.
 Keluarga mengatakan
anaknya mengalami
demam di setiap bulan
dengan rentang (37,30C -
400C)
DO :

 Hasil TTV : S : 37,30c, R :

24 x/m, N : 104 x/m

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
  Saat kejang ekstremitas
klien terlihat biru

 Leukosit : 7,0 103/uL

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nim :
Inisial Klien : RS :
TANGGAL TANGGAL RASIONAL PENETUAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Rumus P-E-S)
DITEMUKAN TERATASI PRIORITAS
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d akumulasi 20/11/2019
sekret di bronkus
DS :
 Keluarga mengatakan anaknya memiliki
produksi sputum yang banyak setiap kali
anaknya demam dan saat setelah makan
 Keluarga mengatakan anaknya pernah di
diagnosa mempunyai infeksi paru-paru.
 Keluarga mengatakan suara ronkhi Anaknya
mulai terdengar semenjak usia 2 minggu,
terdengar setiap kali demam dan batuk An.
M.M kambuh

DO :

 Saat auskultasi terdengar ronkhi

 Ronkhi tetap terdengar dalam jarak beberapa
cm dari An. M.M
20/11/2019
2. Hipertermi b/d proses peradangan

DS :
 Keluarga mengatakan anak mengalami
demam +1 hari disertai riwayat kejang 2x
saat di rumah
 Keluarga mengatakan kejang pertama

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 sebelum masuk rumah sakit saat jam 17.00
(20/11/2019) lamanya kejang selama + 1
menit.
Saat kejang kedua tangan dan kaki tampak
kebiruan. Kejang kedua jam 03.00
(21/11/2019), Lamanya kejang < 1 menit.

 Keluarga mengatakan bahwa anaknya

memiliki riwayat mengalami kejang pertama
kali saat usia 3 bulan.
 Keluarga mengatakan anaknya mengalami
demam di setiap bulan dengan rentang
(37,30C - 400C)
DO :

 Hasil TTV : S : 37,30c, R : 24 x/m, N : 104

x/m

 Saat kejang ekstremitas klien terlihat biru

 Leukosit : 7,0 103/uL

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nim
Inisial Klien : An. M.M
Dx. Medis : Bronkopneumonia
DIAGNOSA
HARI/TGL
KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak
efektif b/d akumulasi sekret di
bronkus
DS :
 Keluarga mengatakan
anaknya memiliki
produksi sputum yang
banyak setiap kali
anaknya demam dan
saat setelah makan
 Keluarga mengatakan
anaknya pernah di
diagnosa mempunyai
infeksi paru-paru.
 Keluarga mengatakan
suara ronkhi Anaknya
mulai terdengar
semenjak usia 2
minggu, terdengar
setiap kali demam dan
batuk An. M.M
kambuh
Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
RS
TUJUAN/KRITERIA
HASIL
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan bersihan
jalan napas dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada bunyi nafas
tambahan : ronkhi
2. Frekuensi pernapasan
dalam batas normal .
3. Tidak terdapat sekret.
4. Bernafas dengan mudah.
:
: RSUD Manembo – nembo Bitung
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
1. Kaji bunyi pernafasan
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Memberikan posisi fowler,
miring kanan dan miring kiri
1. Pernapasan dangkal
dan dada tak simetris
sering terjadi karena
ketidaknyaman gerakan
di dinding dada dan
cairan paru – paru
2. Memudahkan
pengenceran dan
pembuangan sekret,
drainase postural tidak
efektif pada pneumonia
interstisial
menyebabkan eksudat
alveolar atau
kerusakan. Koordinasi
pengobatan/jadwal dan
masukan menurunkan
muntah karena batuk,
pengeluaran sputum.
3. Ekspansi dada
maksimal memudahkan
 DO : untuk memaksimalkan ventilasi jalan napas.
pernapasan
 Saat auskultasi
terdengar ronkhi
 Ronkhi tetap terdengar 4. Edukasi tentang fisioterapi 4. Mempertahankan
dalam jarak beberapa dada, pengukuran panas kemampuan untuk
cm dari An. M.M menggunakan termometer membersihkan jalan
napas secara efektif

Kolaborasi 5. Alat untuk

5. Pemberian terapi nebulizer, dan menurunkan spasme
terapi obat Salbutamol bronkus dengan
mobilisasi sekret.
Analgesik diberikan
untuk memperbaiki
batuk dengan
menurunkan
ketidaknyamanan tetapi
harus dilakukan secara
hati – hati karena dapat
menurunkan upaya
batuk dan menekan
pernapasan.

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 Mandiri :
2 Hipertermi b/d proses Setelah dilakukan asuhan
peradangan keperawatan selama 3x24 1. Monitoring suhu tubuh pasien 1. Mempertahankan
jam diharapkan demam tiap 2-4 jam. suhu tubuh dalam
DS : dapat teratasi dengan rentang normal
 Keluarga mengatakan kriteria hasil :
anak mengalami 2.Berikan kompres hangat. 2. Saat diberikan
demam +1 hari disertai 1. Suhu tubuh dalam kompres hangat
riwayat kejang 2x saat rentang normal (36,50C - hipotalamus akan
di rumah 37,20c) merespon dengan
 Keluarga mengatakan mendinginkan suhu
kejang pertama 2. Tidak menunjukan tanda tubuh
sebelum masuk rumah – tanda kejang
sakit saat jam 17.00
(20/11/2019) lamanya 3. Tingkatkan intake cairan. 3. Keseimbangan cairan
kejang selama + 1 dan elektrolit akan
menit. mempertahankan suhu
Saat kejang kedua tubuh.
tangan dan kaki
tampak kebiruan. 4. Memberikan posisi berbaring 4. Mempertahankan
Kejang kedua jam saat pasien kejang. posisi berbaring karena
03.00 (21/11/2019), saat kejang suhu tubuh
Lamanya kejang < 1 meningkat disertai
menit. dengan denyut jantung
yang tidak teratur yang
 Keluarga mengatakan disebabkan dengan
bahwa anaknya meningkatnya aktivitas
memiliki riwayat otot dan metabolisme
mengalami kejang otak.
pertama kali saat usia
3 bulan. 5. Monitor terjadinya 5. Durasi kejang yang
 Keluarga mengatakan kejang,karakteristik,dan durasi terlalu lama dapat
anaknya mengalami kejang. menyebabkan kontraksi

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 demam di setiap bulan otot meningkat dan
dengan rentang kerja jantung menjadi
(37,30C - 400C) lebih berat sehingga
DO : dapat menyebabkan
Kolaborasi : kolaps.
 0
Hasil TTV : S : 37,3 c,
R : 24 x/m, N : 104 6. Pemberian antibiotik pada 6. Antibiotik diberikan
x/m pasien untuk menghambat
perkembangan bakteri
atau mikroorganisme
 Saat kejang yang berbahaya.
ekstremitas klien
terlihat biru

 Leukosit : 7,0 103/uL

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nim :

Inisial Klien : An. M.M RS/Ruangan :

NAMA DAN
DX TUJUAN DAN
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
KEP. KRITERIA
TANGAN
23/11/2019 1/1 Setelah dilakukan 1. Mengkaji bunyi pernafasan S=
asuhan keperawatan 10.00 - Keluarga mengatakan masih
selama 3x24 jam terdapat penumpukan lendir
2/1 diharapkan bersihan 2. Monitor suhu tubuh - Keluarga mengatakan sudah
jalan napas dapat mengerti tentang fisioterapi
teratasi dengan kriteria dada dan penggunaan
hasil : termometer

1. Tidak ada bunyi 3. Memberikan posisi fowler,

1/3 nafas tambahan : miring kanan dan miring kiri O = - Terdengar ronkhi,
ronkhi 11.00 untuk memaksimalkan terdapat sputum
ventilasi pernapasan - SB : 37,3 0C
2. Frekuensi - RR: 33x/menit
pernapasan dalam - KU : Compos mentis
batas normal . 4. Memberikan edukasi
1/4 tentang fisioterapi dada, A = Masalah belum teratasi
3. Tidak terdapat 10.00 pengukuran panas
sekret. menggunakan termometer P=
4. Bernafas dengan - Mengkaji bunyi pernapasan
mudah. - Monitor konsistensi sputum
- Pantau respon obat yang
5. Memberikan terapi obat diberikan
1/5 Salbutamol - Anjurkan untuk melakukan
12.00 posisi yang sudah diajarkan

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 Setelah dilakukan S = - Keluarga mengatakan
24/11/2019 1/1 asuhan keperawatan 1. Mengkaji bunyi pernafasan demam yang dialami anak
Selama 3x24 jam 09.00 mereka naik turun
diharapkan demam - Keluarga mengatakan posisi
dapat teratasi dengan duduk dapat membantu dalam
2/1 kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh pernapasan anak mereka, lebih
09.00 memudahkan pengeluaran
1. Suhu tubuh dalam sputum dan ekspansi
rentang normal pernapasan jauh lebih muda
2/3 (36,50C - 37,20c) 3. Tingkatkan intake cairan. - Keluarga mengatakan masih
10.00 terdapat penumpukan lendir
2. Tidak menunjukan
tanda – tanda kejang
O = Suhu tubuh = 37,10C
1/3 3. Tidak ada bunyi R : 30x/menit
nafas tambahan : 4. Memberikan posisi fowler, KU : Compos Mentis
ronkhi 10.05 miring kanan dan miring kiri Terdengar ronkhi, terdapat
sputum
4. Frekuensi Keluarga terlihat rutin
1/5 pernapasan dalam melakukan fisioterapi dada
batas normal . 12.00 5. Memberikan terapi obat kepada An. M.M secara
Salbutamol, dan injeksi obat mandiri
5. Tidak terdapat ceftriaxone
sekret. A= Masalah teratasi sebagian

6. Bernafas dengan P=
mudah. - Monitor suhu tubuh
- Perubahan suhu tubuh
- Beri obat paracetamol,
\ ceftriaxone, salbutamol
- Kaji bunyi napas
- Beri terapi nebulizer

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
26/11/2019 Setelah dilakukan
1/1 asuhan keperawatan 09.00 1. Mengkaji bunyi pernafasan S = Keluarga mengatakan
Selama 3x24 jam demam yang dialami anak
diharapkan demam mereka telah menurun
dapat teratasi dengan - Keluarga mengatakan lendir
2/1 kriteria hasil : 09.00 2. Monitor suhu tubuh yang terdengar dari anaknya
sudah berkurang
1. Suhu tubuh dalam - Keluarga mengatakan sudah
rentang normal melakukan fisioterapi dada dan
2/3 (36,50C - 37,20c) 09.00 3. Tingkatkan intake cairan. memantau suhu badan
menggunakan thermometer
2. Tidak menunjukan secara mandiri
tanda – tanda kejang
O = Suhu tubuh = 37,10C
1/3 3. Tidak ada bunyi Ronkhi sudah berkurang
nafas tambahan : 10.00 4. Memberikan posisi fowler, Keluarga terlihat rutin
ronkhi miring kanan dan miring kiri melakukan fisioterapi dada
kepada An. M.M secara
1/5 4. Frekuensi mandiri
pernapasan dalam 10.30 5. Memberikan terapi
batas normal . nebulizer, A= Masalah teratasi
12.00 terapi obat Salbutamol, dan
5. Tidak terdapat injeksi obat ceftriaxone P = Discharge planning
sekret. - Pantau suhu tubuh
- Kaji pernapasan, bunyi napas
6. Bernafas dengan - Identifikasi tanda – tanda
mudah. kejang
- Edukasi pemberian fisioterapi
dada secara mandiri jika terjadi
kekambuan
- Beri makanan yang sehat

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado