TUGAS MAKALAH

SISTEM PEMBIAYAAN BERBASIS DIAGNOSIS

“BILLING PROCESS AND PROCEDURES”

Oleh :

OLEH :

MOCH. ARIEF DARMAWAN (G41160461)

MUH. ALBARURROHIM (G41160755)

GOLONGAN A
SEMESTER 7

PROGRAM STUDI REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2019
 KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat
taufik serta hidayah-Nya kami dapat menyusun makalah yang kami beri judul
“Billing Process and Procedure”. Penulis menyadari dalam penyusunan makalah
ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat
membangun sangat diharapkan demi kesempurnaan dalam penulisan selanjutnya.
Sebagai penulis, tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada seluruh
pihak yang telah membantu terutama kepada orang tua yang sudah memberikan
doa dan restunya kepada kami baik berupa moril maupun materil hingga
terselesaikan karya tulis ini. Akhirnya, penulis berharap makalah ini dapat
bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan masyarakat pada umumnya.
 BILLING PROCESS AND PROCEDURES

I. Definisi Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam
implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pembiayaan kesehatan
di fasilitas kesehatan diperoleh dengan dilakukannya pembayaran oleh
penyelenggara asuransi kesehatan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta, yang bertujuan untuk mendorong peningkatan
mutu, mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong efisiensi
dengan tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan over
treatment, under treatment maupun melakukan adverse event dan
mendorong pelayanan tim. Dengan sistem pembiayaan yang tepat
diharapkan tujuan diatas bisa tercapai.
Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu
metode pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif.
Metode pembayaran retrospektif adalah metode pembayaran yang
dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar
pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin banyak layanan
kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan.
Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services (FFS).
Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang
dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui
sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Contoh pembayaran prospektif
adalah global budget, perdiem, kapitasi dan case based payment.
Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix (case
based payment) yang digunakan sebagai metode pembayaran pada program
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sistem casemix adalah
pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang
mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama,
pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper. Dalam
pembiayaan kesehatan tersebut terdapat suatu proses yang dikenal dengan Klaim.
Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Fasilitas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Adapun proses biling klaim secara
keseluruhan dari suatu pelayanan kesehatan yang telah dilakukan di fasilitas
kesehatan disebut dengan Billing Process and Procedures.
II. Proses dan Prosedur Klaim atau Billing Process and Procedures
Proses dan Prosedur Klaim atau Billing Process and Procedures adalah proses
biling klaim secara keseluruhan dari suatu pelayanan kesehatan yang telah
dilakukan di fasilitas kesehatan. Proses dan prosedur tersebut tercantum dalam
Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim serta Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 Tahun
2018 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
1. Persyaratan Pengajuan Klaim di FKTP
a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;
2) rekapitulasi pelayanan;
3) kuitansi asli bermaterai; dan
4) surat tanggung jawab mutlak bermeterai yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;
b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga; dan
2) kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing
tagihan klaim.
c. Kelengkapan pendukung pengajuan klaim
Kelengkapan pendukung RJTP
1) Klaim pelayanan Ambulans dilengkapi dengan:
- surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi
medis pasien pada saat akan dirujuk dari dokter yang merawat;
- bukti pelayanan Ambulans yang memuat informasi tentang: a)
identitas pasien; b) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam
berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di
Fasilitas Kesehatan tujuan); c) nama Fasilitas Kesehatan
perujuk; dan d) nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;
 - tanda tangan dan stempel dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan
Fasilitas Kesehatan penerima rujukan; dan
- bukti pembayaran apabila Ambulans menggunakan kapal
penyeberangan
2) Klaim pelayanan kebidanan dan neonatal (ANC, PNC dan
pelayanan pra rujukan) dilengkapi dengan:
- salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak
(KIA) sesuai pelayanan yang diberikan;
- kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku
KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin dan petugas yang
menangani dalam hal Peserta tidak memiliki buku KIA; atau
- khusus untuk klaim pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal dilengkapi dengan surat keterangan
rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada
saat akan dirujuk, tindakan dan terapi yang telah diberikan dari
dokter yang merujuk;
3) Klaim pelayanan protesa gigi dilengkapi dengan:
- surat keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan
indikasi medis);
- resep protesa gigi; dan
- lembar bukti legalisasi pelayanan protesa gigi luaran sistem
informasi BPJS Kesehatan;
4) Klaim pelayanan keluarga berencana dilengkapi dengan:
- salinan buku peserta keluarga berencana; dan
- salinan bukti surat persetujuan tindakan pelayanan keluarga
berencana, khusus untuk pelayanan keluarga berencana
implant, intra uterine device (IUD) dan MOP/vasektomi.
Kelengkapan pendukung RITP
1) Klaim pelayanan rawat inap dilengkapi dengan:
- surat perintah rawat inap dari dokter; dan
 - ringkasan rekam medis yang sekurang kurangnya memuat:
identitas pasien; diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan nama dan tanda tangan
dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan;
2) Klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa persalinan
pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar di Puskesmas PONED, pelayanan tindakan pasca
persalinan di Puskesmas PONED dilengkapi dengan:
- salinan buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan
yang diberikan;
- kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku
kesehatan ibu dan anak (KIA) yang ditandatangani ibu bersalin
dan petugas yang menangani dalam hal Peserta tidak memiliki
buku KIA;
- salinan partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan
penolong persalinan atau keterangan lain yang menjelaskan
tentang pelayanan persalinan yang diberikan;
- surat keterangan kelahiran; dan
- keterangan/informasi tindakan yang telah diberikan kepada
pasien dalam hal persalinan pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar dan pelayanan tindakan pasca persalinan.
2. Persyaratan Pengajuan Klaim di FKRTL
a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL
atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
2) kuitansi asli bermaterai; dan
3) surat tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat direktur yang diberi
kewenangan.
b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) bukti pendukung pelayanan; dan
2) kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing
tagihan klaim.
c. Kelengkapan pendukung pengajuan klaim
Kelengkapan pendukung RJTL
1) lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh
Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
2) bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
3) hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;
4) surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan
kecurangan rumah sakit;
5) checklist klaim rumah sakit; dan
6) luaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem
informasi BPJS Kesehatan.
Kelengkapan pendukung RITL
1) lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh
Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
2) resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
3) laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi;
4) hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;
5) surat perintah rawat inap;
6) surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan
kecurangan rumah sakit;
7) checklist klaim rumah sakit; dan
8) luaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem
informasi BPJS Kesehatan.
3. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs
a. Alur Verifikasi

Fasilitas Verifikator BPJS

BPJS Kesehatan
Kesehatan Kesehatan

1. Verifikasi
Administrasi
1. Formulir
Kepesertaan
Pengajuan
2. Verifikasi
Klaim
Administrasi
1. Berkas Klaim 2. Data xml
Pelayanan
2. File txt 3. Persetujuan
3. Verifikasi
Klaim
Oelayanan
4. Melakukan
4. Verifikasi
Pembayaran
menggunakan
Software
Verifikasi

b. Verifikasi Administrasi
1) Berkas Klaim yang diverifikasi
Rawat Jalan
- Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur
serta ditandatangani oleh DPJP.
- Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA
CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :
i. Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus
ii. Resep alat kesehatan
iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu
dengar, alat bantu gerak dll)
Rawat Inap
- Surat pengantar rawat inap
- Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
 - Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur
serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP).
- Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA
CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :
i. Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus
untuk Onkologi,
ii. Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar neck,
corset, dll)
iii. Tanda terima alat bantukesehatan
2) Tahap Verifikasi Administrasi klaim
a) Verifikasi Administrasi Kepesertaan adalah meneliti
kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta
(SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi
INA CBGs.
b) Verifikasi Administrasi Pelayanan meliputi :
- Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang
dipersyaratkan (diuraikan termasuk menjelaskan tentang
kelengkapan dan keabsahan berkas)
- Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan
keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk
dilengkapi.
- Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi
operator ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan
Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan
dilakukan konfirmasi lebih lanjut.
c. Verifikasi Pelayanan Kesehatan
Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
1) Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur
pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM.
2) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan
konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang
sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan
yang sama. Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan
pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru.
3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah
sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan
4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien
mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien
telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap
dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan
kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien
rawat inap.
5) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses
perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut
termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah
dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk
didalamnya.
6) Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah
a. Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan dalam berkas
klaim
b. Special Procedure : laporan asli (lihat)
c. Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan dalam
berkas klaim
d. Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat)
e. Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat)
7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis
penyakit (P), hanya perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi
persalinan, tunggal atau multiple (Z38.-)
8) Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan
diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi
 (rehab medik, kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat
menggunakan kode “Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi
penyakitnya sebagai diagnosis sekunder.
9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang
berkaitan dapat digambarkan dengan satu kode dalam ICD 10,
maka harus menggunakan satu kode tersebut.
Contoh :
Kondisi utama : Renal failure
Kondisi lain : Hypertensive renal disease
Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure
(I12.0)
10) Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode
terpisah
Contoh :
Diagnosis Utama : Hypertensi (I10)
Diagnosis Sekunder : Renal disease (N28.9)
Diberi kode kombinasi yaitu Hypertensive Renal Disease
(I12.9)
d. Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs
1) Purifikasi Data, merupakan tahap untuk melakukan validasi output
data INACBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data
penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari :
- No SEP
- Nomor Kartu Peserta
- Tanggal SEP
2) Proses Verifikasi Administrasi, yaitu dengan mencocokan lembar
kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit.
3) Melihat status klaim yang layak administrasi, tidak layak
administrasi dan pending.
4) Proses verifikasi lanjutan, terdiri dari :
 - Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan
RITL. Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau
pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi
- Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL.
Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL.
- Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan
RJTL.
- Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak
benar.
- Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
- Pemeriksaan bebas, berupa pemeriksaan dengan alasan lain
untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori pada
langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan karena
alasan lain.
5) Finalisasi Klaim
6) Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending
7) Umpan balik pelayanan, meliputi cetak hasil formulir pesetujuan
klaim dan lampiran klaim.
8) Kirim File
 REFERENSI

1. Permenkes No. 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INACBG

2. Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan
Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan
3. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim