CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01 LHOKSEUMAWE

Dengue Hemoragic Fever
(Kode ICD 10:)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:

kg _cm
Diagnosis Awal: DHF Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya

Rawat Inap
IGD/Poli Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5

Hari sakit _ Hari sakit_ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _ Hari sakit _

Diagnosis:
 Diagnosis Utama Dengue Haemorhagic Fever Anak
 Varians
 .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 .......................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Pengkajian Klinis
 Pemeriksaan dokter ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Gejala :
 Demam hari ke 3 atau ☐ Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
lebih ☐Tidak
 Nyeri perut/ ulu hati ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Mual Muntah
☐ Iya ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Gatal-gatal
☐Tidak ☐ Iya ☐ Iya ☐ Iya
 Pemeriksaan fisik
 Tanda vital ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Asites / efusi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Ptechie / epistaksis ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Rumple leed
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Convalesence rash
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Pemeriksaan Penunjang
 Darah Rutin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Darah rutin
Tindakan
 Pasang infus ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 visit ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Obat-obatan
 Terapi cairan sesuai protocol ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
dengan RL 500

 Paracetamol 10mg/kgBB/kali ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Nutrisi
 Usia < 6 bulan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 6-12 bulan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 >12 bulan
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Mobilisasi
 Bedrest ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Duduk jalan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Hasil (Outcome)/ Komplikasi

 P erdarahan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Syok ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Efusi Pleura/asites ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Ensefalopati ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Pendidikan/ Edukasi
  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
  ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Jumlah Biaya

Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
DPJP Admisi:  Utama

DPJP:  Penyerta

DPJP Operasi:

Verifikator: