PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI

LHOKSEUMAWE
2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang
Maha Kuasa karena berkat rahmat dan inayahNya kami dapat menyelesaikan Panduan
Manajemen Resiko dengan lancar dan tanpa hambatan yang berarti. Panduan Manajemen
Resiko di lingkungan Rumah Sakit Umum Bunga Melati Lhokseumawe ini disusun dalam
rangka memberikan acuan bagi semua profesional di rumah sakit Umum Bunga Melati
Lhokseumawe dalam melakukan Manajemen Resiko di Rumah Sakit Umum Bunga Melati
Lhokseumawe.

Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada semua pihak
yang telah membantu penyusunan dan penerbitan Pedoman ini. Panduan ini
ini tentu saja masih belum dapat memuat semua hal yang dibutuhkan karena keterbatasan ilmu
dan referensi yang ada pada kami. Oleh karena itu permohonan maaf perlu kami haturkan
apabila dalam penyusunan Panduan ini masih banyak kekurangan disana-sini dan masih jauh
dari kesempurnaan. Meskipun demikian mudah-mudahan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bunga Melati Lhokseumawe ini masih dapat
memberikan manfaat bagi semua pihak yang terkait.

Lhokseumawe, 05 Mei 2019

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii
BAB I DEFINISI .............................................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP .............................................................................................. 5
BAB III TATA LAKSANA ............................................................................................... 12
BAB IV. DOKUMENTASI ................................................................................................ 22
BAB V PENUTUP .............................................................................................................. 45
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BUNGA MELATI
NOMOR : /SK/RSU-BM/I/2019
TANGGAL : JANUARI 2019
TENTANG : PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DI
RSU BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO RSU BUNGA MELATI

BAB I
DEFINISI

A. PENDAHULUAN

Rumah Sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.

Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,

tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah Sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk

mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan

pelaksanaan keselamatan pasien. Rumah Sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran

mutu Rumah Sakit.Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat

dipisahkan.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan Rumah Sakit .

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) Rumah Sakit yaitu

:keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan

bangunan dan peralatan Rumah Sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan

petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran

lingkungan dan keselamatan “bisnis” Rumah Sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup

Rumah Sakit . Kelima aspek keselamatan Rumah Sakit tersebut sangat penting untuk

dilaksanakan di setiap Rumah Sakit , yang harus dikelola secara professional, komprehensif

dan terintegrasi.

Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya,

beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang

dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan .
 Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik,

berisikomenimbulkan insiden.Karena itu Rumah Sakit Sulili perlu melakukan pengelolaan

risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar

insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.

Mengingat Keselamatan Pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka

pelaksanaan program keselamatan pasien Rumah Sakit perlu dilakukan.Karena itu diperlukan

acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Yang jadi kendala adalah

bahwa masih kurangnya referensi tentang keselamatan pasien Rumah Sakit sehingga

penerapan manajemen resiko di Rumah Sakit masih mengacu pada “ Panduan Nasional

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)” Departemen Kesehatan RI tahun 2015 dan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit serta regulasi lainnya.

B. TUJUAN

1. Memberikan panduan sistim penerapan manajemen risiko yang berlaku di Rumah Sakit

Sulili untuk meminimalkan risiko bagi pengguna layanan/pasien dan karyawan

2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses

identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi

keselamatan pasien dan peningkatan mutu Rumah Sakit secara keseluruhan

3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi

tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

C. DEFINISI (BATASAN OPERASIONAL)

1. Risiko : peluang / p robabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan

berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan

menurunkan mutu pelayanan.Adapun definisi dari manajemen risiko adalah proses untuk

menciptakan dan mengimplementasikan strategi,untuk meminimalkan kerugian akibat

kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dankeuangan Rumah Sakit melalui
 identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset Rumah Sakit ,dan melakukan seleksi

sesuai asumsi kerugian, transfer, mekanisme pengendalian danpencegahan.

2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan menganalisa

risiko dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang

mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan

dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu pelayanan

Rumah Sakit. Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi

(reaktif) danpotensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi

yangmemprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi

danlayanan.

3. Keselamatan adalah keadaan bebas dari bahaya atau risiko

4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak

Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

5. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada

pasien.

6. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada

pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.

7. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibat

kan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan

cidera pada pasien.

8. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.

9. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan

kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien. Termasuk di

dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak

berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar

pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak
 berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah

prosedur / salah pasien; penculikanbayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang

salah.

10. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumen

tasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi/mengelola /

mengendalikan insiden secara berkesinambungan

11. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah

upaya pengendalian /tindakan dilakukan.

12. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi

dalam pelayanan di Rumah Sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat

(grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.

Untuk grading ini masih membutuhkan pemahaman dan keahlian dalam pembuatannya

13. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah memahami

tentang penerapan manajemen risiko, diutamakan yang telah mengikuti pelatihan

manjemen risiko

D. SASARAN

Tersedianya Panduan Manajemen Risiko di Rumah Sakit Limboro untuk Tim Mutu dan Audit

Mutu dan Penanggung jawab (Koordinator) unitlayanan serta karyawan Rumah Sakit Limboro
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit

Bunga Melati, termasuk seluruh area pekerjaan yaitu unit pelayanan dan area klinis.

Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di Rumah Sakit. Tujuan

manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak

akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di Rumah Sakit tidak bekerjasama dan

berpartisipasi pada pelaksanaannya. Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa,

evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (proaktif)

2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RISIKO

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,

Rumah Sakit mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen Rumah Sakit :

a. Level Rumah Sakit oleh Tim mutu dan manajemen risiko klinis dari Tim Peningkatan

Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (Tim PMKP) Rumah Sakit.

b. Level unit pelayanan oleh penanggung jawab / koordinator atau pelaksana dari

masingmasing unit pelayanan.

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Kepala Rumah Sakit

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko Rumah Sakit

b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko Rumah Sakit.

c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan

berkesinambungan
 d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta

menindaklanjuti sesuai arah kebijakan Rumah Sakit termasuk pendanaannya.

e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan

pasien

f. Melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan jika ada risiko yang berat dan serius

yang memerlukan pengelolaan dan pengendalian risiko segera.

2. Tanggung Jawab Tim Audit Internal

a. Meninjau daftar risiko Rumah Sakit dan memberi rekomendasi untuk

Menurunkan/meminimalisasi risiko.

b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area

utama kepada masing-masing Penanggungjawab unit kerja terkait.

c. Melaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu hasil audit terkait

penerapan manajemen risiko.

3. Tanggung Jawab Tim Manajemen Mutu termasuk Tim PMKP

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.

b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.

c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak

lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.

d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal

manajemen risiko.

e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif

f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen

risiko.

g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses Risiko.

h. Melaporkan kegiatan manajemen risiko dan keselamatan pasien kepada Kepala

Rumah Sakit tiap bulan

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko bertanggung jawab untuk :

 a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh

Tim Manajemen Risiko

b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,

Mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa

Penanggung jawab unit pelayanan/upaya mengambil perhatian terhadap risiko

tersebut.

c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan

memberikan satu salinan kepada Penanggungjawab upaya untuk disimpan dalam

arsip.

d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal

waktu penyelesaian.

e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh

perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Tim Mutu dan Keselamatan

Pasien untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab Penanggungjawab Upaya/Unit pelayanan

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Penanggungjawab upaya/unit

kerjaboleh mendelegasikantugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim

yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.

b. Penanggungjawab upaya/unit pelayanan bertanggung jawab untuk :

1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab

mereka.

2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk

mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.

3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan

untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.

4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk

melakukan penilaian risiko.

 5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan

tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat

terendah yang mungkin dicapai.

6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan matriks:

menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko

sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).

7) Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian. (pada tingkat

berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan /peningkatan langkah

pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit

pelayanan).

8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf

untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf

menghadiri training wajib yang terkait).

9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat

perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.

10) Penanggungjawab upaya/unit pelayanan harus mengingatkan tim mutu jika penilai

risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen

risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko

organisasi.

11) Berkoordinasi dengan unit pelayanan lain yang ada di Rumah Sakit.

12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar

kewenanganPenanggungjawab upaya/unit pelayanan atau dimana ada implikasi

sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Kepala Rumah Sakit.

13) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang

sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.

6. Tanggung Jawab Staf/Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan

mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
 mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka

laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus

melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.

b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap

karyawan harus :

1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh Rumah

Sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,

keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan

lain-lain).

2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protocol, dan

kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen

risiko.

3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat

mempengaruhikondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan

melengkapi form insiden report dengan tepat.

4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.

5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.

6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian

dilakukan

Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan

peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen

risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, tim mutu dan audit untuk mengidentifikasi,

meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien,

keselamatan. Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif dan pencegahan tepat yang

diperlukan.
C. STANDAR DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Di tahun 2011 Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes 1691 tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai pedoman bagi penerapan Keselamatan

Pasien di rumah saki t. Didalam Permenkes 1691 tahun 2011 dinyatakan bahwa rumah sakit

dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib melaksanakan program dengan

mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Bagaimana dengan sarana kesehatan lain ? Oleh karena belum adanya panduan

khusus maka sarana kesehatan lain menggunakan panduan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit yang dimodifikasi sesuai keadaan.

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana suatu rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).

Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang

berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari

insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko. Meliputi:

1) Assessment risiko

2) Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien

3) Pelaporan dan analisis insiden

4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

5) Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Standar Keselamatan Pasien menurut Panduan Nasional Keselamatan Pasien meliputi tujuh

pernyataan standar keselamatan pasien yaitu:

1. Hak Pasien

2. Mendidik pasien dan keluarganya

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

program peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Adapun sasaran keselamatan pasien adalah :

Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien

Sasaran II.: Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Sasaran III.: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Sasaran VI: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

 BAB III

TATA LAKSANA

A. PROSES PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:

1. Tetapkan konteks/lingkup manajemen

2. Identifikasi risiko.

3. Analisis risiko.

4. Evaluasi risiko

5. Kelola risiko.

Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal

tdk ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko

Sumber : Kuntjoro , C
(2009)
Adapun proses penerapan manajemen risiko adalah :

1. TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS/LINGKUP MANAJEMEN

Pada tahapan ini:

a. Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Rumah Sakit dan strategi

programmanajemen risiko layanan kesehatan yang efektif

 b. Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen risiko harus

ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat timbul dari

pengaruh internal dan eksternal.

Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari

organisasi Rumah Sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus

ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk

menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan

sumberdaya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara.

Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara mendalam, harus

dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak

masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area

proyek.

Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/ keluarga dan staf, serta mempertimbangkan

kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat

perhatian dalam penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien adalah :

a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien

b. Pelayanan rawat jalan

c. Pelayanan Farmasi

d. Pelayanan gawat darurat

e. Pelayanan rawat inap

f. Pelayanan persalinan dan nifas

2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI RISIKO

Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem kesehatan,

organisasi Rumah Sakit , unit pelayanan Rumah Sakit , atau pasien. Identifikasi risiko

komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses sistematis yang

terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada tahap ini akan

dikecualikan dari analisis dan pelayanan lebih lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi,

apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi manajemen risiko.

Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan),

tingkat Rumah Sakit , unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan

dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko

pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman.

Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan

kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:

1. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;

2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Rumah Sakit atau stakeholder internal /

eksternal;

3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insiden di Rumah Sakit atau

pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Rumah Sakit.

4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya

daninsiden yang terjadi;

5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.

Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak

akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Satuan tugas manajemen resikodapat

menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko.Dalam hal ini, risiko

dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden yang

sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).Contoh risiko potensial berdasarkan area

pelayanan:

1. Akses Pasien:

a. Proses pemulangan pasien lama

b. Pasien pulang paksa

c. Kegagalan merujuk pasien

d. Ketidaktersediaan tempat tidur

e. Proses transfer pasien yang tidak baik

2. Kecelakaan:

a. Tersengat listrik

b. Terpapar dengan bahan berbahaya

 c. Tertimpa benda jatuh

d. Tersiram air panas

e. Terpeleset

3. Asesmen dan Terapi

a. Kesalahan identifikasi pasien

b. Reaksi transfusi darah

c. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium

d. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien

4. Masalah administrasi keuangan pasien

a. Kesalahan estimasi biaya

b. Pengenaan tagihan yang sama 2 kali

c. Kesalahan input data tagihan

d. Perbedaan tarif dan tagihan

e. Transaksi tidak terinput

5. Kejadian Infeksi

a. Kegagalan / kontaminasi alat medis

b. Infeksi luka operasi

c. Needlestick injury

d. Kesalahan pembuangan limbah medis

e. Infeksi nosocomial

6. Rekam medik

a. Kegagalan memperoleh informed consent

b. Kesalahan pelabelan rekam medic

c. Kebocoran informasi rekam medik

d. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik

e. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic

7. Obat

a. Penulisan resep yang tidak baik

b. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi

 c. Kesalahan dosis obat

d. Obat rusak / expired

e. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat

f. Kegagalan memonitor efek samping obat

8. Keamanan

a. Pencurian

b. Pasien hilang

c. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan

memperhatikan: 1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood) 2. Tingkat dampak yang

dapat / sudah ditimbulkan (consequence Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan

berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden.Beberapa sumber informasi untuk

identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:

-Daftar keluhan pasien/Hasilsurvei kepuasan,

-Diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja

-Laporan insiden.

3. TAHAP 3: ANALISIS RISIKO

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Organisasi manajemen risiko harus

melakukan analisa secara sistematis terhadap system kesehatan, organisasi Rumah Sakit , unit

pelayanan dan semua unit layanan, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat

menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan

menyimpulkan tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar,

serta menyediakan data untukmembantu evaluasi dan pelayanan.Pada umumnya risiko yang

berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar

kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakanharus dilakukan. Analisis dilakukan dengan

melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan

cara memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.Analisis

risiko harusmempertimbangkan bahwa telah adakontrol atasrisiko saat ini, termasuk

 kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden (risiko yang

potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden.

Matrix grading dipakai dalam keselamatan pasien pada saat menetapkan berat ringanya error :

A. Pengertian

1. Dampak (consequences)

Adalah gambaran seberapa berat akibat dialami pasien mulai dari ada cedera

sampai meninggal (table 1).

TABEL 1
Dampak Klinis / Consequences / Severity
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 Moderate intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
4 Major  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya

2. Probabilitas/Frekuensi / Likehood)

Adalah seberapa seringnya hal tersebut terjadi (table 2). Tabel ini menggambarkan

tingkat kemungkinan terjadinya atau frekuensi terjadinya.

Tabel 2
Probabilitas /frekuensi / likelihood
Level/ tingkat Frekuensi Kejadian actual
reiko
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat t
terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
 3. Matrix Grading analisa

Adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden

berdasarkan atas dampak dan probabilitasnya. Tujuan penilaian dengan matriks

resiko adalah untuk menentukan resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan

probabilitasnya.

Skor resiko

Cara menghitung skor resiko :

Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko

(tabel 3)

1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2) Tetapkan dampak pada baris kearah kanan

3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Tabel 3
Risk grading matrix

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebarapa x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali (>5 thn/x)
1
 Tabel 4

Analisa dampak dengan resiko terhadap insiden

DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK

1 2 3 4

(Kegagalan (Kegagalan dapat (Kegagalan (Kegagalan

yang tidak mempengaruhi menyebabkan menyebabkan
disadari oleh proses pelayanan kerugian yang kematian atau
pasien dan kesehatan tetapi lebih besar kecacatan)
tidak menimbulkan terhadap
menimbulkan kerugian minor) pasien)
dampak dalam
pelayanan
kesehatan)
Pasien Tidak ada Perpanjangan Kerugian Kematian atau
cedera, atau hari rawat atau terhadap fungsi kerugian permanent
tidak adanya perpanjangan organ tubuh terhadap fungsi
perpanjangan kualitas (sensorik, tubuh (sensorik,
hari rawat pelayanan untuk motorik, motorik, physiologic
1 atau 2 pasien psycologic atau atau intelektual),
intelektual), bunuh diri,
diperlukan pemerkosaan, reaksi
operasi lebih transfuse, operasi
lanjut, pada bagian atau
perpanjangan pada pasien yang
hari rawat salah, pemberian
untuk 3 atau bayi pada orang tua
lebih pasien, yang salah
peningkatan
level pelayanan
untuk 3 atau
lebih pasien
Pengunjung Dievaluasi dan Evaluasi dan Perawatan Kematian; atau
tidak penanganan untuk 1 atau 2 perawatan 3 atau
dibutuhkan untuk 1 atau 2 pengunjung lebih
penanganan pengunjung
Staf: Hanya Pengeluaran Perawatan 1 Kematian atau
penanganan Medis, atau 2 staf atau perawatan 3 atau
ringan tanpa kehilangan 3 atau lebih, lebih staf
kerugian waktu waktu atau ada terjadi
atau tidak kecelakaan kerja kecelakaan
menimbulkan untuk 1 atau 2 kerja
kecelakaan staf
kerja
Fasilitas Kerusakan Kerusakan lebih Kerusakan Kerusakan sama
atau kurang dari dari $10,000 sama dengan dengan atau lebih
Perlengkapa $10,000 atau tetapi kurang atau lebih dari dari $250,000
n Kesehatan tanpa dari $100,000 $100,000
menimbulkan
dampak
terhadap pasien
 4. Bands resiko

Setelah didapatkan resiko apakah minor, moderat, mayor atau katastropik maka langkah

selanjutnya adalah melakukan penilaian dalam bentuk bands resiko dengan memasukan

dalam table. Tabel bands resiko menunjukkan karelasi antara warna bands yang

menunjukkan resiko dengan jenis invetigasinya

Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam warna yang terdiri atas

warna biru, hijau, kuning dan merah

Tabel 5

Hubungan warna bands dengan investigasi

N0 “ Warna Bands “ Jenis Investigasi

1 Biru Investigasi sederhana

2 Hijau Investigasi sederhana

3 Kuning Investigasi komprehensif /RCA

4 Merah Investigasi Komprehensif/RCA

Warna bands :
hasil pertemuan nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang
diurut kesamping kanan

Resiko = dampak x probabilitas

B .Langkah analisa insiden dengan matrix grading

Setiap insiden yang terjadi dilakukan :

1. Lakukan penilaian resiko dan dampak level resiko

2. lakukan analisa tingkat kemungkinannya/probabilitasnya --- hasilnya adalah

tingkat kemungkinan insiden

3. Masukan kedua hasil diatas yaitu dampak dan tingkat kemungkinannya dalam

tabel matriks grading resiko untuk menghitung skor resiko

4. menetapkan warna band resiko.dan tindakan yang akan dilakukan

 Penjelasan langkah-langkah analisa insiden dengan matrik grading:

1. Analisa dampak terhadap insiden dengan mempergunakan tabel analisa dampak berikut

ini. Identifikasi apakah insiden adalah cidera ringan dapat diatas dengan pertolongan

pertama atau cideranya menyebabkan kurang dapat menggerakan tungkainya setelah

jatuh ? Bila cideranya yang pertama maka level 2 (minor ) bila cidera seperti yang

kedua maka adalah masuk level 3 atau moderat

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 Moderate intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
4 Major  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

2. Lakukan analisa kemungkinan dengan tabel probabilitas dibawah ini

Setelah dilakukan analisa dampak terhadap insiden selanjutnya dilakukan analisa

kemungkinan dengan menggunakan table dibawah ini.

Lakukan penghitungan berapa kali kasus tersebut terjadi ?Bila terjadinya sekali dalam

lebih 5 tahun berarti masuk resiko level 1, tetapi bila kejadiannya tiap 1-2 tahun maka

probabilitasnya masuk pada level 3, frekuensinya mungkin.

Level/ tingkat Frekuensi Kejadian actual

resiko
1 Sangat Jarang
2 Jarang
3 Mungkin
4 Sering
5 Sangat Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat t
terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
 3. Lakukan analisa resiko dengan matrix grading dengan cara berikut :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan

3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebarapa x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan

sebagai berikut :

Grade biru : investigasi oleh atasan langsung, waktu maksimal 1

minggu

Grade Hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu

maksimal 2 minggu

Grade Kuning : investigasi komprehensif/analisa akar masalah/RCA oleh

tim KP , waktu maksimal 45 hari

Grade Merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA waktu

maksimal 45 hari
 4. Tetapkan bands resiko

Setelah diketahui dampak dan probabilitasnya apakah perlu dilakukan investigasi

Table Bands dan jenis investigasi

N0 “ Warna Bands “ Jenis Investigasi

1 Biru Investigasi sederhana

2 Hijau Investigasi sederhana

3 Kuning Investigasi komprehensif /RCA

4 Merah Investigasi Komprehensif/RCA

Table Tindakan sesuai tingkat dan bands resiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EXTREM (SANGAT Resiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari
TINGGI) Membutuhkan tindakan segera, sampai ke pimpinan
HIGH/TINGGI Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji
dengan detail dan peru tindakan segera serta
membutuhkan perhatian pimpinan manajemen
MODERATE/SEDANG Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2 minggu .Manajer sebaiknya dampak terhadap biaya
dan kelola resiko
LOW / RENDAH Resiko rendah ; dilakukan investigasi sederhana paling
lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.

4. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk dikembangkan

dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti. Melakukan evaluasi risiko dan

prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis

dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftar prioritas

risiko untuk menentukan tindak lanjut. Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan,

harus dilakukan identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal

yang siap diterima Rumah Sakit. Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan

peringkat risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko diterima Rumah Sakit, maka harus

berhasil dilaksanakan. Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi

internal, eksternal dan persyaratan hukum. Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang
 sangat penting.

5. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat

yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi

tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari

teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa

risiko, maka satuan tugas manajemen resiko harus menangani dan mengendalikan risiko

tersebut.

Ada dua pendekatan dasar:

1. Mengendalikan risiko (risk control).

Risiko sedapat mungkin dihindari karena Rumah Sakit tidak berani mengambil risiko

dengan metode berikut.

 Menghindari risiko (risk avoidance)

Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko

dengancara:

- Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun

hanyauntuk sementara

- Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan

itubegitu diketahui mengandung risiko

 Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya

insiden yang menimbulkan kerugian

2. Menanggung risiko (risk retention)

Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh Rumah Sakit. Artinya Rumah Sakit mentolerir

terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional Rumah Sakit

dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya.Untuk mengurangi risiko

ataupun tidak terjadi penyimpangan maupun Keterlambatan dalam pelaksanaan

pelayanan maka perlu adanya kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi dan

dukungan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.

 BAB IV

DOKUMENTASI

A. Sistim Pelaporan Insiden

Salah satu kunci utama keberhasilan dari program keselamatan pasien adalah

pencatatan pelaporan dan dokumentasinya.Namun justru pencatatan dan pelaporan ini

menjadi salah satu masalah utama dalam pelaksanaan keselamatan pasien dibanyak sarana

kesehatan di Indonesia.

Tujuan utama dari pencatatan dan pelaporan serta dokumentasinya adalah untuk dapat

menurunkan angka kejadian atau insiden dari pelayanan yang dilakukan menyangkut KTD,

KNC dan Kejadian Sentinel serta untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien.Selain itu pelaporan juga berguna untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya

kesalahan sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut.

Mengingat kejadian keselamatan pasien termasuk hal rahasia maka mekanisme dan

alur pelaporan perlu diatur dan menggunakan form khusus yang membedakan jenis laporan

internal dan eksternal. Pelaporan insiden dilakukan dengan mengikuti alur baik untuk

internal sarana kesehatan maupun alur untuk laporan di eksternal sarana kesehatan.

Sistim pelaporan mengharuskan semua personil disarana kesehatan untuk terlibat dan

peduli dengan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi terkait dengan keselamatan

pasien.

B. Permasalahan dalam pencatatan dan pelaporan inisiden meliputi :

1. Laporan masih dianggap hanya sebagai tugas atau kewajiban perawat saja sehingga yang

melakukan hanya perawat atau profesi pemberi layanan lain

2. Laporan yang diberikan sering kali tidak dilakukan secara terperinci karena takut

disalahkan oleh atasan atau pihak lain akibatnya banyak informasi penting tidak diketahui

sehingga berdampak pada proses pembelajaran terhamba

3. Laporan inisiden terlambat disampaikan

4. Laporan kurang lengkap yang diakibatkan oleh kurang benarnya cara mengisi atau data

yang salah
 Hambatan dalam pelaporan insiden

1. Pandangan bahwa kesalahan adalah sesuatu bentuk kegagalan dan kesalahan yang

dibebankan pada satu orang saja

2. Takut disalahkan karena dengan melaporkan KTD, KNC dan Kejadian Sentinel akan

membebankan keburukan dari personal atau tim yang ada dalam unit saran pelayanan

kesehatan lain

3. Laporan resiko beresiko tuntutan hokum terhadap kesalahan yang dibuat

4. Laporan disebarkanluaskan untuk tujuan yang dirugikan

5. Kurangnya sumber daya

6. Kurang jelas batasan apa dan kapan pelaporan harus dibuat

7. Sulitnya membuat laporan dan menghabiskan waktu

Dokumentasi pelaporan insiden

Mengingat pentingnya laporan yang telah dibuat maka seharusnya laporan didokumentasikan

disetiapunit pelayanan sebagai bahan monitoring dan evaluasi serta sebagai dasar perbaikan

selanjutnya

Oleh karena itu hal – hal yang dilakukan antara lain :

1. Jangan melaporkan insiden lebih dari 24 jam

2. Jangan menunda laporan insiden dengan alasan belum ditindak lanjuti atau ditandatangan

oleh atasan

3. Jangan menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam laporan inisiden

4. Jangan meletakan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medic pasien

5. Jangan membuat salinan laporan insiden untuk alas an apapun

6. Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi

C. Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden:

1. Fungsi utama pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui

pembelajaran dari kegagalan/ kesalahan.

2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor
 3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif.

Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan

rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.

Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan

keahlian/keterampilan yang memadai.Tim Keselamatan Pasien perlu menyebarkan

informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi kepada seluruh unit agar

memiliki pengetahuan dan kemampuan yang setara.

D. Karakteristik laporan:

Laporan insiden Keselamatan Pasien memiliki karakteristik yang berbeda dengan

laporan klinis lainnya misalnya. Data yang diperlukan dalam laporan insiden keselamatan

pasien terdiri atas :

1. Data pasien meliputi : nama pasien, No MR dan no ruangan (data ini diperlukan bila

untuk laporan internal untuk eksternal tidak )

2. Rincian kejadian

a. Tanggal dan waktu insiden

b. Insiden

c. Kronologi insiden

d. Jenis insiden

e. Orang yang pertama melaporakan insiden

f. Kejadian terjadi

g. Lokasi Insiden menyangkut status pasien

h. Tempat/lokasi

i. Unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden

j. Akibat insiden : kematian, cedera ireversibel, edera reversible, edera ringan, tidak

ada cidera

k. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

l. Pelaksana tindakan : tim atau personal ?

m. Frekuenssi kejadian : apakah insiden yang sama pernah terjadi diunit kerja lain ?
3. Tipe insiden

Tipe insiden terbagi dalam beberapa kelompok besar yaitu :

a. Insiden dalam kelompok administrasi klinik

b. Kelompok proses atau prosedur klinis

c. Kelompok dokumentasi

d. Infeksi nosokomial

e. Medikasi atau cairan infuse

f. Transfuse darah

g. Nutrisi

h. Oksigen atau gas

i. Alat medis/ alat kesehatan

j. Jatuh

k. Kecelakaan

l. Infrastruktur/bangunan/benda lain yang terpasanag tetap

m. Resource atau manajemen organisasi

n. Laboratorium atau patologi

Contoh kejadian insiden:

Insiden yang terjadi adalah salah pemberian obat (misalnya seharusnya IM diberikan

IV) .apa tipe insiden, subtype dan masalahnya ?

Dasar diatas menunjukkan bahwa tipe insidennya adalah medikasi dengan subtipenya

adalah proses pemberian medikasi yang salah pada saat pemberian. Berdasarkan data

tersebut maka masalahnya adalah salah rute atau salah tempat.

4. Analisa penyebab insiden dan rekomendasi

Analisa penyebab insiden

Analisa penyebab dilakukan dengan investigasi baik yang sederhana yang disebut

simple investigation maupun investigasi komprehensif atau yang lebih dikenal dengan

RCA (root couse analysis).

Penyebab insiden dapat dibedakan atas 2 jenis berdasarkan hubungan penyebab

dengan insiden yaitu:

 a. Insiden langsung atau immediate / direct couse

Adalah penyebab yang secara langsung berhubungan dengan insiden atau terhadap

pasien.

b. Penyebab tidak langsung atau yang melatar belakangi penyebab langsung

atau underlying atau dikenal sebagai root couse. Penyebab tidak langsung terdiri

atas active failure dan latent condition

E. Sistem Pelaporan yang berhasil

Sebuah System pelaporan yang baik adalah apabila system pelaporan tersebut memiliki

karakteristik berikut ini :

1. Bersifat tidak menghukum: Pelapor bebas dari rasa takut dan pembalasan dendam atau

hukuman sebagai akibat laporannya

2. Rahasia : Identitas pasien, pelapor dan institusi disembunyikan

3. Independen: sistem pelaporan yang independen bagi pelapor dan organisasi dari

hukuman.

4. Expert analysis: laporan di evaluasi oleh ahli yang menguasai masalah klinis dan telah

terlatih untuk mengenal penyebab system yang utama.

5. Tepat waktu: Laporan dianalisa segera dan rekomendasinya didesiminasikan

secepatnya, khususnya bila terjadi bahaya serius.

6. Orientasi sistem: Rekomendasi lebih berfokus kepada perbaikan dalam system, proses,

atau produk daripada terhadap individu

7. Responsif : Lembaga yang menerima laporan merupakan lembaga yang mempunyai

kapasitas dan kewenangan memberikan rekomendasi.

F. Hierarki Pelaporan Keselamatan Pasien

Sebagai sebuah laporan yang bersifat rahasia maka pelaporan insiden keselamatan pasien

dilaksanakan dengan penuh hati-hati dan memperhatikan sisi keamanan data dari pihak-

pihak yang tidak berkepentingan namun ingin mengetahuinya.Oleh karena itu perlu

dibedakan jenis laporan untuk internal sarana kesehatan dan keluar sarana kesehatan,
contohnya sistem pelaporan keselamatan pasien yang ada di Rumah Sakit.Untuk sarana

kesehatan lain belum ada panduannya namun secara prinsip dapat melakukan hal sama

dengan jalur yang ada disesuaikan dengan hierraki masing-masing sarana kesehatan.

1. Hierarki pelaporan keselamatan pasien dan tugas diinternal sarana kesehatan

adalah sebagai berikut :

a. Level Staf

Tugas :

1) melakukan tindakan segera terhadap insiden, dan

2) membuat laporan insiden dengan segera keatasan langsung

Standar :

1) waktu : pelaporan dilakukan kurang dari 24 jam

2) admnistrasi : terisi lengkap sesuai form dan pedoman

b. level Atasan langsung

Tugas :

1) menerima laporan dan melakukan pemeriksaan kelengkapan laporan

2) melakukan penilaian/Investigasi sederhana dengan menggunakan matrix grading

untuk menetapkan level

3) membuat laporan insiden dan laporan hasil investigasi sederhana

4) menetapkan level warna

c. Level Pimpinan unit /tim Keselamatan Pasien sarana kesehatan :

Tugas :

1. Memeriksa laporan insiden dari atasan langsung staf

2. Melakukan investigasi / RCA dan lainya

3. Menetapkan status insiden

4. Membuat laporan ke inrenal

5. Membuat laporan ke eksternal

G. Mekanisme dan prosedur Pelaporan Insiden

1. Mekanisme pelaporan Insiden

Mekanisme sering disebut sebagai prosedur atau tata laksana pelaporan insiden

keselamatan pasien. Pelaporan merupakan hal penting yang harus dilakukan secara

cermat, terliti dan akurat baik secara kelengkapan maupun dari aspek administrasi

dan tatapelaporan yang telah ditetapkan. Beberapa hal penting yang perlu menjadi

perhatian dalam pelaporan antara lain:

a. Inisiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi

ataupun yang nyaris terjadi

b. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf pelayanan klinis yang

pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian

c. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “ formulir laporan insiden “ yang bersifat

rahasia”

2. Prosedur pelaporan insiden

Prosedur pelaporan insiden atau tatalaksanakan pelaporan insiden dari unit terkecil

ke tim Keselamatan Pasien (KP) di sarana kesehatan adalah sebagai berikut :

a. Apabila terjadi suatu insiden baik KNC/KTD kejadian sentinel, terkait dengan

pelayanan , wajib segera ditindak lanjuti (baik dicegah atau ditangani) oleh staf

yang langsung menghadapi insiden tersebut atau yang berwewenang diunit

tersebut

b. Tujuan dilakukan tindakan segera adalah untuk mengurangi dampak/akibat yang

tidak diharapkan dari KNC/KTD tersebut.

c. Setelah ditindak lanjuti staf tersebut segera membuat laporan insidennya dengan

mengisi Formulir Laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada penanggung

jawab diunit atau kepada penanggung jawab pelayanan diunit masing-

masing/atasan langsung dan jangan menunda. Laporan dilakukan paling lambat

2 x 24 jam

d. Segera setelah mengisi laporan, segera menyerahkan laporan kepada atasan

langsung pelapor
e. Laporan akan diperiksa oleh atasan langsung untuk dilakukan grading matrix

resiko terhadap insiden tersebut. Grading matrix dilakukan untuk menentukan

jenis analisa dan investigasi yang akan dilakukan.

f. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan

dilakukan sebagai berikut :

Grade biru : investigasi oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu

Grade Hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2

minggu

Grade Kuning : investigasi komprehensif/analisa akar masalah/RCA oleh tim

KP , waktu maksimal 45 hari

Grade Merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA waktu

maksimal 45 hari

g. Setelah dilakukan invetigasi sederhana Hasil inivestigasi dan analisa insiden

dilaporkan kepada Tim KP sarana kesehatan

h. Laporan hasil investigasi dan analisa insiden atasan langsung akan dianalisa

kembali oleh Tim KP untuk menetapkan perlu atau tidaknya dilakukan RCA

dengan melakukan regrading. Bila hasilnya menunjukkan bands kuning atau

merah, maka dilakukan RCA.

i. Setelah melakukan RCA Tim KP akan membuat laporan rekomendasi untuk

perbaikan serta pembelajaran berupa Petunjuk “ safety alert “ untuk mecegah

kejadian yang sama terulang kembali.

j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan ke Pimpinan Sarana

Kesehatan

k. Pimpinan dan Tim KP memberikan rekomendasi untuk perbaikan dan

pembelajaran ke unit kerja masing

l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian diunit masing-masing

m. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap Rencana kerja perbaikan

Sebuah cara yang dilakukan untuk menyediaan dokumen-dokumen dengan menggunakan
bukti yang akurat dari pencatatan sumber-sumber informasi khusus.
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM BUNGA MELATI LHOKSEUMAWE

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama
:..............................................................................................................
...
No. RM : .................................................... Ruangan :
.........................................
Umur* :
> 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Penanggungjawab Biaya Pasien :
Pribadi Asuransi
Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
JAMKESMAS

Tanggal masuk RS : ............................................................... Jam

.............................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................................... Jam
..........................
2. Insiden :
.................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
....................................................................................................................................
...
....................................................................................................................................
...
....................................................................................................................................
...
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera (KNC/near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/adverse event)
Kejadian Sentinel (sentinel event)
5. Orang pertama yang melaporkan insiden* :
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lainnya
Pasien
Keluarga/Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-Lain(sebutkan)
 ...............................................................................................................................
...

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-Lain(sebutkan)
...............................................................................................................................
...
Misal: karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien, lapor K3RS
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-Lain(sebutkan)
...............................................................................................................................
...
8. Tempat Insiden :
Lokasikejadian(sebutkan)
....................................................................................................................................
...
(tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Sub-spesialisasinya
Anak dan Sub-spesialisasinya
Bedah dan Sub-spesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Sub-spesialisasinya
THT dan Sub-spesialisasinya
Mata dan Sub-spesialisasinya
Saraf dan Sub-spesialisasinya
Anastesi dan Sub-spesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Sub-spesialisasinya
Jantung dan Sub-spesialisasinya
Paru dan Sub-spesialisasinya
Jiwa dan Sub-spesialisasinya
Lain-Lain(sebutkan)
...............................................................................................................................
...
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unitkerjapenyebab(sebutkan)
....................................................................................................................................
...
11. Akibat insiden terhadap pasien* :
Kematian
Cedera Berat (cedera irreversibel)
Cedera Sedang (cedera reversibel)
Cedera Ringan
Tidak Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
....................................................................................................................................
...
....................................................................................................................................
...
....................................................................................................................................
 13. Tindakan dilakukan oleh*
: Tim terdiri dari :
Dokter
...............................................................................................................................
...
...............................................................................................................................
...
Perawat
...............................................................................................................................
...
...............................................................................................................................
...
Petugaslainnya
...............................................................................................................................
...
...............................................................................................................................
...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ‘Ya’, isi dibagian bawah ini :
Kapan dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................
...
....................................................................................................................................
...
....................................................................................................................................
...

Pembuat : Penerima :
Laporan .......................................... Laporan ...........................................

Paraf : Paraf :
.......................................... ..........................................

Tgl. Lapor : Tgl. Terima :

.......................................... ..........................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

Biru Hijau Kuning Merah

NB.* : pilih satu jawaban
 FORM PENILAIAN RISIKO
No : ...........................................

Bagian :
............................................................................................................................
Unit :
............................................................................................................................

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit:

Risiko Teridentifikasi:

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ?

(misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung, gedung, reputasi RS)

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada)

(misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur,pelatihan,dokumentasi):
1. ......................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
1 2 3 4 5
Consequence Tidak Kecil Sedang Besar Malapetaka
Bermakna

Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun Setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (consequence x likelihood) → .............. x .............. = ..............

Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)
 Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal: perubahan dalam
pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan,
dokumentasi):

No Tindakan Penanggungjawab Batas Penyelesaian Waktu

Penilai Resiko, Diperiksa Oleh, Menyetujui,

Manager Risiko Kepala Unit ………….........

(..........................) (..........................) (..........................)

Catatan :
................................................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
..
...........................................................................................................................................

H. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk memantau dan menilai pelaksanaan dan

keberhasian upaya keselamatan pasien.Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap :

1) Sumber daya manusia

2) Pengelolaan peralatan dan obat

3) Pelayanan medik dasar

4) System dokumentasi dan pelaporan

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan

bahwa rencana organisasi manajemen risiko Rumah Sakit tetap relevan. Mengingat bahwa

banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap

saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau

kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko.

 Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan

insiden internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan, serta persyaratan dan

panduan tingkat nasional.Pimpinan unit layanan secara sistematis harus menyusun prioritas

risiko menurut keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di

tingkat unit layanan.Tindak lanjut dilakukan olehmanajer level tertentu tergantung tingkat

keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko).

Tujuan utama pemantauan adalah:

a. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang

diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang signifikan dan

moderat.

b. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua unit

layanan.

c. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul

dari kegiatan Rumah Sakit serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap

keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan

untuk mengontrol.
 BAB V

PENUTUP

Sebagai sebuah sistem dimana komponennya saling terkait dan mendukung serta

ketergantungan maka system pelaporan perlu dipahami dan perlu keterlibatn semua pihak terkait

mulai dari pimpinan sampai staf pelaksana.Untuk dapat mewujudkan system pelaporan yang

baik, tertata dan berjalan dengan lancar maka semua pihak terkait harus menjalankan peran

masing-masing dengan benar.

Pimpinan perlu menetapkan kebijakan dan dukungan finansial untuk mendorong roda

system pelaporan agar berjalan, demikian pula para koordinator dan staf harus menyumbangkan

tenaga, pikiran maupun waktunya agar pelaporan dapat berjalan dan tertib. Para koordintaor atau

pimpinan diunit masing-masing perlu mendorong dan memfasilitasi proses pelaporan dan

mentransfer pemahaman bagaimana cara mengisi, mengirimkan pelaporan serta bagaimana

melakukan tindakan pertama.

Untuk mendapatkan laporan insiden yang baik dan benar maka seluruh staf perlu

diberikan kemampuan untuk mengisi form pelaporan dan cara pelaporan yang baik dan benar

serta lengkap. Selain hal tersebut para staf perlu mendapat dukungan untuk secara terbuka dan

berani untuk menyampaikan laporan.Keselamatan pasien merupakan isu utama saat ini yang

memerlukan dukungan penuh dari para pengambila kebijakan disemua lini baik pusat maupun

daerah.Sebagai sebuah program keselamatan pasien tidak dapat berjalan sendiri karena proram

ini memiliki kaitan dengan makrosistem dan bagian program uatam diatasnya seperti

Clinicalgovernance dan manejeman resiko.

Pemahaman yang komprehensif mengenai clinical governance dan manajemen resiko

menjadi bekal utama dalam melaksanakan keselamatan pasien.Selain itu juga dukungan baik

secara finasial maupun sumber daya manusia dan lainnya menjadi sangat penting dalam

penerapannya.

Direktur Rumah Sakit Umum

Bunga Melati Lhokseumawe

dr. Yudi Harisanoza