PROPOSAL

KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI PRA REMAJA,

REMAJA DAN DEWASA SE- JAWA BALI
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

MENJUNJUNG TINGGI SPORTIVITAS UNTUK MEWUJUDKAN BUDAYA

PENCAK SILAT YANG BERKUALITAS

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE KOMISARIAT IAIN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. Mayor SujadiTimur No.46 Gedung UKM Kampus IAIN Tulungagung
Hp. 085704497773 - 085784829212
 PROPOSAL
“IAIN CUP 2020”
KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI PRA REMAJA, REMAJA DAN
DEWASA SE-JAWA BALI
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

A. NAMA KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : “IAIN CUP 2020 Kejuaraan Pencak Silat
Kategori Pra Remaja, Remaja dan Dewasa Se-
Jawa Bali Persaudaraan Setia Hati Terate”

2. Tema Kegiatan : “Menjunjung Tinggi Sportivitas untuk

Mewujudkan Budaya Pencak Silat yang
Berkualitas”

3. Penyelenggara : Unit Kegiatan Mahasiswa PSHT Komisariat IAIN

Tulungagung

4. Waktu Kegiatan : Senin – Kamis, 06-09 Januari 2020

5. Tempat : Aula Gedung K.H. Arief Mustaqiem dan Aula

Utama IAIN Tulungagung

B. DASAR PEMIKIRAN
Peranan ilmu bela diri dalam kehidupan sehari- hari sangatlah penting,
untuk menjaga kesehatan dan keselamatan diri. Ilmu bela diri ini merupakan sarana
untuk menyalurkan bakat, minat, hobi yang terpendam dalam diri manusia.
Persaudaraan Setia Hati Terate atau yang biasa dikenal dengan PSHT merupakan
salah satu organisasi yang memiliki unsur bela diri di dalamnya.
Adapun unsur dalam PSHT yaitu unsur persaudaraan dimana anggotanya
diajarkan untuk membina persaudaraan yang erat antar sesama manusia. Unsur
olahraga yang bermanfaat untuk menjaga kesehatan, unsur bela diri yang bertujuan
untuk menjaga dan melindungi diri sendiri. Unsur kesenian yang menggambarkan
seni pencak silat yang merupakan bagian dari warisan budaya Indonesia serta unsur
kerohanian yang diajarkan untuk mendidik manusia berbudi luhur.
 Tujuan Organisasi PSHT adalah menjadikan manusia yang berbudi luhur
tau benar dan salah serta bertakwa kepada Tuhan. Selain itu, PSHT juga memiliki
tujuan agar anggotanya bisa bermanfaat bagi masyarakat serta berprestasi. Untuk
mencapai anggota yang berprestasi, perlu diadakan pembinaan baik di bidang atlit
laga maupun atlit seni dalam berbagai macam pertandingan.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami selaku pengurus Unit
Kegiatan Mahasiswa Persaudaran Setia Hati Terate Komisariat IAIN Tulungagung
akan mengadakan event Kejuaraan Pencak Silat Kategori Pra Remaja, Remaja dan
Dewasa Se-Jawa Bali dengan tema “Menjunjung Tinggi Sportivitas untuk
Mewujudkan Budaya Pencak Silat yang Berkualitas”. Semoga kegiatan kami
ini dapat memberi sumbangan yang berarti bagi pencak silat di Indonesia umumnya
dan SH Terate khususnya.
C. LANDASAN KEGIATAN
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persaudaraan Setia Hati Terate
hasil parapatan luhur tahun 2017.
2. Program Kerja Pengurus UKM PSHT Komisariat IAIN Tulungagung tahun 2019.
D. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
Hari : Senin - Kamis
Tanggal : 06 - 09 Januari 2020
Tempat : Aula Gedung K.H. Arief Mustaqiem dan Aula Utama IAIN Tulungagung.
E. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN
1. Mengembangkan dan melestarikan budaya Indonesia.
2. Mengaktualisasikan tujuan pembinaan pencak silat sebagai warisan budaya bangsa
yang bermoral.
3. Mencari bibit atlet yang berkualitas yang menjunjung tinggi sportifitas olahraga
dan nilai-nilai luhur pencak silat.
4. Meningkatkan motivasi dan minat pelajar terhadap olahraga pencak silat.
5. Mengurangi tingkat kenakalan remaja.
F. WASIT JURI
Wasit juri yang bertugas adalah wasit juri yang bersertifikat IPSI
Kabupaten, Provinsi maupun Nasional.
G. PESERTA
Peserta kejuaraan pencak silat IAIN CUP 2020 dengan tema “Menjunjung
Tinggi Sportivitas untuk Mewujudkan Budaya Pencak Silat yang Berkualitas” ini
adalah siswa atau warga Persaudaraan Setia Hati Terate pusat Madiun.

H. PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun dan kami ajukan dengan harapan agar
mendapatkan dukungan dari berbagai pihak sehingga apa yang menjadi tujuan kami
dalam IAIN Cup 2020 Kejuaraan Pencak Silat Kategori Pra Remaja, Remaja
dan Dewasa Se-Jawa Bali Persaudaraan Setia Hati Terate ini dapat tercapai
dengan baik dan sukses, sehingga bisa memberikan manfaat yang besar bagi semua
pihak.
 SUSUNAN PENGURUS
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI TULUNGAGUNG
PERIODE 2019 - 2020
Pelindung : Rektor IAIN Tulungagung
(Prof. Dr. H. Maftukhin, M.Ag.)

Penasehat : Wakil Rektor III IAIN Tulungagung

(Dr. Abad Badruzaman. Lc., M.Ag.)
Penanggung Jawab : Presiden DEMA-I IAIN Tulungagung
(Ibrahim Kholil Majid)
Pembina : Dr. Ahmad Tanzeh, M.Pd.I.
Dewan Pertimbangan : 1. Dr. Zaini Pasya, S. Ag, M. Pd. I.
2. Zainuddin, M. Pd. I.
3. Tubagus Rudi Sugiarto, S. Sos.
4. Dr. Agus Eko Sujianto, S. Sos.
5. Sahuri
6. Ibnu Krisdianto
Dewan Pengawas Keorganisasian : Kismita
Dewan Pengawas Proker : Asas Ashanul Hukmi
Dewan Administrasi dan Keuangan : Dhany Chandra Kurniawan
Ketua : Muhammad Aris Salafi
Wakil Ketua : Bangkit Nun Aji
Sekretaris : Nila Tri Yuana Putri
Wakil Sekretaris : Ummu Rosyidah
Bendahara : Titi Cahyani
Wakil Bendahara : Anis Watur Rofiah
Departemen- Departemen
Departemen Humas dan Sarana Prasarana : 1. Imam Shodiqil Hafili
2. Andik Putra Pratama
Departemen Teknik Pencak Silat Tradisi : 1. Nizar Hanafi
2. Para Melinda Sabrina
Departemen Teknik Pencak Silat Prestasi : 1. Bahrul Ulum Zamzami
2. Mochammad Faisal
Departemen Keorganisasian : 1. Dian Afrilia
2. Galan Tintus Sintara
Departemen Kerohanian : 1. Edi Surono
2. Ridho Al Mabrur
 SUSUNAN PANITIA
“IAIN CUP 2020”
KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI PRA REMAJA, REMAJA DAN
DEWASA SE-JAWA BALI
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Pelindung : Rektor IAIN Tulungagung
(Prof. Dr. H. Maftukhin, M.Ag.)
Penasehat : Wakil Rektor III IAIN Tulungagung
(Dr. Abad Badruzaman. Lc., M.Ag.)
Penanggung Jawab : Presiden DEMA IAIN Tulungagung
(Ibrahim Kholil Majid)
Pembina : Dr. Ahmad Tanzeh, M.Pd.I.
Ketua panitia : Edi Surono
Sekretaris : Devita Wahyu Ridwana
Wakil Sekretaris : Amilatun Nasibah
Bendahara : Dian Afrilia
Wakil Bendahara : Nilna Zahrotun Najikha

Sie Acara : Sie Konsumsi :

1. Sania Fikhi Tatoriq 1. Ully Via Hermawati
2. Ivan Arga Mahendra 2. Fitriana Muniswatin
3. Rika Lailiya 3. M. Saikur Rozak
4. Avrilia Sinta Nur Hasanah 4. Novita Duwi Anjarwati
Sie Humas dan Penggalian Dana : Sie Pertandingan :
1. Moh. Nizar Husain 1. Ayu Uly Nurdiana
2. Syahrul Hano Arisman Irfandi 2. Devi Ayu Setyawati
3. M. Efendi 3. Muwaddatul Tri Makhlusi
4. M. Imam Al Aziz 4. Hanif Jauhari
Sie Perlengkapan : Sie Publikasi dan Dekdok :
1. Arif Syaifudin 1. Nandana Estungkoro S.
2. M. Sukma Wicaksono 2. Nizar Hanafi
3. Ryan Alfarizzi Q. A. 3. Hendri Wahyu Priyanto
4. Akbar Putra Rizkianzi 4. Khotam Denis Prakasa
Sie Keamanan :
1. Rizqullah Afif Prastian
2. Roy Ramadhan
3. Ahmad Rizal Syaifudin
4. Moch. Abdur Rohim
Sie Kesekretariatan : Sie Kebersihan :
1. Fifi Erisa
2. Ana Fatikatul Azmi
3. Siroojan Daliila N. Z.
4. Lailin Asma’ul Husna
Sie Medis/Kesehatan :
1. Rohmatul Yuniasari
2. Fitri Dwi Lestari
3. Gabbriel Prameswari
4. Winda Triyana
1. Nurul Musthofa
2. Moh. Joko Prasetyo
3. Zahidan Habib N.
4. Sobirin Bagos
 KETENTUAN PERTANDINGAN

“IAIN CUP 2020”

KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI PRA REMAJA, REMAJA DAN

DEWASA SE-JAWA BALI
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

A. PERATURAN PERTANDINGAN
Peraturan Pertandingan yang digunakan adalah peraturan pertandingan PB IPSI XIII
hasil MUNAS tahun 2012 yang telah disempurnakan.
B. PENYELENGGARA
Penyelenggara kejuaraan ini adalah Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Persaudaraan
Setia Hati Terate Komisariat IAIN Tulungagung.
C. PESERTA
1. Peserta pertandingan adalah warga atau siswa Persaudaraan Setia Hati Terate yang
terdaftar pada cabang setempat yang berpusat di Madiun
2. Susunan dan nama peserta wajib mendapat rekomendasi
 Untuk yang bersekolah, rekomendasi wajib dari Kepala Sekolah dan Ketua
Cabang setempat.
 Untuk yang komisariat, rekomendasi wajib dari Ketua Komisariat dan
Ketua Cabang setempat.
3. Peserta harus dari Cabang yang berpusat di Madiun
4. Setiap kontingen hanya diperbolehkan mengirim maksimal 2 pesilat perkelas untuk
kategori Tanding dan TGR.
5. Jumlah Manager Maksimal 1 orang dan official 3 orang.
6. Peserta dibatasi 600 orang (pendaftaran ditutup sewaktu-waktu apabila kuota telah
terpenuhi).
D. KATEGORI PERTANDINGAN
1. Kategori Tanding Laga
a. Kelas Pra-Remaja
PUTRA PUTRI
KELAS BERAT BADAN KELAS BERAT BADAN
A 30-33 Kg A 30-33 Kg
B Diatas 33-36 Kg B Diatas 33-36 Kg
C Diatas 36-39 Kg C Diatas 36-39 Kg
D Diatas 39-42 Kg D Diatas 39-42 Kg
E Diatas 42-45 Kg E Diatas 42-45 Kg
F Diatas 45-48 Kg F Diatas 45-48 Kg
G Diatas 48-51 Kg G Diatas 48-51 Kg
H Diatas 51-54 Kg H Diatas 51-54 Kg

b. Kelas Remaja
PUTRA PUTRI
KELAS BERAT BADAN KELAS BERAT BADAN
A 39-43 Kg A 39-43 Kg
B Diatas 43-47 Kg B Diatas 43-47 Kg
C Diatas 47-51 Kg C Diatas 47-51 Kg
D Diatas 51-55 Kg D Diatas 51-55 Kg
E Diatas 55-59 Kg E Diatas 55-59 Kg
F Diatas 59-63 Kg F Diatas 59-63 Kg
G Diatas 63-67 Kg G Diatas 63-67 Kg
H Diatas 67-71 Kg H Diatas 67-71 Kg
 c. Kelas Dewasa
PUTRA
KELAS BERAT BADAN
A 45-50 Kg
B Diatas 50-55 Kg
C Diatas 55-60 Kg
D Diatas 60-65 Kg
E Diatas 65-70 Kg
F Diatas 70-75 Kg
PUTRI
KELAS BERAT BADAN
A 45-50 Kg
B Diatas 50-55 Kg
C Diatas 55-60 Kg
D Diatas 60-65 Kg
E Diatas 65-70 Kg
F Diatas 70-75 Kg

2. KATEGORI SENI
Kategori Seni TGR Untuk Kelas Pra Remaja, Remaja dan Dewasa
 TUNGGAL : (Putra/Putri Pra Remaja/Remaja/Dewasa)
 GANDA : (Putra/Putri Remaja/Dewasa)
 BEREGU : (Putra/Putri Remaja/Dewasa)
E. SISTEM PERTANDINGAN
1. Pertandingan menggunakan sistem gugur tunggal
2. Undian dilaksanakan pada saat Tehnical Meeting
3. Jadwal pertandingan akan diumumkan panitia beberapa jam sebelum pertandingan
dilaksanakan
4. Penimbangan berat badan akan dilakukan setiap akan bertanding
5. Tidak ada toleransi pada penimbangan
6. Setiap kelas akan dipertandingkan apabila diikuti oleh minimal 3 peserta
7. Peraturan Pertandingan yang digunakan adalah peraturan pertandingan PB IPSI
XIII hasil MUNAS tahun 2012 yang telah disempurnakan.
F. WAKTU DAN TEMPAT PERTANDINGAN
1. Pertandingan akan dilaksanakan pada tanggal 06 - 09 Januari 2020.
2. Pertandingan akan dilaksanakan di Aula Gedung K.H. Arief Mustaqiem dan
Aula Utama IAIN Tulungagung.
G. DAFTAR ULANG DAN TECHNICAL MEETING
1. Daftar ulang akan dilaksanakan pada tanggal 24 - 28 Desember 2019 pukul 08:00
– 15:00 WIB di Kampus IAIN Tulungagung/ Sekretariatan PSHT
 Komisariat IAIN Tulungagung.
2. Technical Meeting dilaksanakan pada tanggal 5 Januari 2020 pukul 19:00 –
selesai di Aula Utama IAIN Tulungagung.
H. PERLENGKAPAN PERTANDINGAN
1. Pakaian pertandingan menggunakan seragam PSHT
2. Untuk official memakai sabuk putih/mori
3. Pelindung tubuh (Body Protector) disediakan oleh panitia sedangkan pelindung alat
vital (General Protector) dan pelindung tulang kering disediakan sendiri oleh
masing – masing kontingen.
4. Pelindung sendi, tungkai, dan lengan diperkenankan satu lapis, dengan ketebalanya
tidak lebih dari 1 cm dan terbuat dari bahan yang tidak keras
5. Diperbolehkan memakai joint taping (deker jari)
6. Diperbolehkan menggunakan pelindung gigi
7. Perlengkapan TGR disediakan sendiri oleh masing-masing kontingen
I. TATA TERTIB PERTANDINGAN
Tata tertib yang harus dipatuhi dan berlaku bagi semua pesilat , Official, serta
Supporter selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut :
1. Dilarang bertindak kasar baik dalam kata maupun perbuatan terhadap wasit, juri,
panitia, pesilat maupun official.
2. Dilarang membawa senjata api dan bahan peledak kedalam lokasi pertandingan.
3. Dilarang membawa senjata tajam kecuali untuk keperluan pencak silat TGR.
4. Dilarang membuat gaduh atau keributan yang mengganggu jalanya pertandingan
kecuali dilakukan untuk memberikan semangat terhadap atlit yang sedang
bertanding.
5. Pelanggaran terhadap poin 1 akan dikenakan sanksi dihentikanya pertandingan dan
apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenakan diskualifikasi.
6. Protes atau keberatan harus dilakukan sesuai peraturan PB IPSI dengan membayar
administrasi protes sebesar Rp. 1.000.000,- per sekali protes
J. PENGHARGAAN JUARA
1. PENGHARGAAN UNTUK KONTINGEN
a. Juara umum I mendapatkan Trophy Tetap IAIN CUP dan trophy Bergilir
Rektor IAIN Tulungagung, serta piagam penghargaan.*
 b. Juara umum II mendapatkan Trophy Tetap IAIN CUP 2020 dan piagam
penghargaan.*
c. Juara umum III mendapat Trophy Tetap IAIN CUP 2020, dan piagam
penghargaan.*

Keterangan : * Dalam Konfirmasi

2. PENGHARGAAN UNTUK ATLET KATEGORI TANDING DAN SENI

a. Juara I mendapat trophy + piagam penghargaan
b. Juara II mendapat trophy + piagam penghargaan
c. Juara III mendapat trophy + piagam penghargaan
d. Pesilat Terbaik Putra Pra Remaja memperoleh piagam penghargaan
e. Pesilat Terbaik Putri Pra Remaja memperoleh piagam penghargaan
f. Pesilat Terbaik Putra Remaja memperoleh piagam penghargaan
g. Pesilat Terbaik Putri Remaja memperoleh piagam penghargaan
h. Pesilat Terbaik Putra Dewasa memperoleh piagam penghargaan
i. Pesilat Terbaik Putri Dewasa memperoleh piagam penghargaan
j. Untuk perebutan juara umum setiap kontingen minimal mengirimkan 5 pesilat
K. LAIN – LAIN
Segala sesuatu yang belum tercantum akan disampaikan menyusul bilamana
dipandang perlu.
 KETENTUAN PENDAFTARAN

“IAIN CUP 2020”

KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI PRA REMAJA, REMAJA DAN
DEWASA SE-JAWA BALI
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

A. SYARAT PENDAFTARAN
1. Pesilat adalah warga atau siswa Persaudaraan Setia Hati Terate yang
terdaftar pada sekolah/ perguruan tinggi/ cabang yang bersangkutan.
2. Batasan umur untuk pertandingan sebagai berikut :
 Batas Umur untuk kelas Pra-Remaja adalah kelahiran tahun 2008 - 2006
(usia 12 - 14 tahun/ Januari 2020)
 Batas umur untuk kelas Remaja adalah tahun 2005 - 2003 (usia 15 ̶ 17
tahun/Januari 2020)
 Batas umur untuk kelas Dewasa adalah tahun 2002 - 1995 (usia 18 ̶
25/Januari 2020)
3. Menyerahkan Foto Copy Ijazah terahir, raport dan kartu pelajar atau kartu
mahasiswa (dengan menunjukkan aslinya).
4. Menyerahkan surat mandat mengikuti pertandingan dari Sekolah/Kepala
Sekolah/Instansi Terkait/ Lembaga dan Cabang Setempat.
5. Wajib menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter.
6. Mengisi formulir dan melengkapi lampiran yang telah ditentukan.
7. Pas photo 3x4 dan 4x6 masing – masing 3 lembar (diharap memakai seragam
PSHT)
8. Membayar uang pendaftaran Kontingen sebesar Rp. 80.000,-*
9. Membayar uang pendaftaran Official sebesar @ 50.000,- dengan rincian :

a. Administrasi : Rp. 30.000,-

b. Piagam penghargaan : Rp. 20.000,-

10. Membayar uang pendaftaran Peserta kategori Pra Remaja sebesar :

a. Tanding : Rp. 80.000,-

b. Tunggal : Rp. 80.000,-

 11. Membayar uang pendaftaran Peserta kategori Remaja sebesar

a. Tanding : Rp. 90.000,-

b. Tunggal : Rp. 100.000,-

c. Ganda : Rp. 130.000,-

d. Beregu : Rp. 170.000,-

12. Membayar uang pendaftaran Peserta kategori Dewasa sebesar

a. Tanding : Rp. 100.000,-

b. Tunggal : Rp. 110.000,-

c. Ganda : Rp. 170.000,-

d. Beregu : Rp. 200.000,-

*Dikenakan biaya pendaftaran kontingen apabila mengirim 5 atlet atau lebih.

B. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

1. Pendaftaran
Waktu pendaftaran atau konfirmasi peserta dimulai pada tanggal 01-20
Desember 2019 di sekretariatan Persaudaraan Setia Hati Terate Komisariat
IAIN Tulungagung Jl. Mayor Sujadi Timur No. 46, atau melalui via
Sms/Telp/WA nomor – nomor berikut :
 Fifi Erisa : 0859193657649
 Edi Surono : 085784829212
Adapun pembayaran uang pendaftaran kontingen dapat dilakukakan
melalui rekening panitia :

Rekening Bank BNI atasnama DIAN AFRILIA No. Rek : 0732736174

Selanjutnya konfirmasi pembayaran melalui:

 Dian Afrilia : 082278132270
Atau langsung pada saat pendaftaran ulang, tetapi sebelumnya harus
konfirmasi terlebih dahulu maksimal tanggal 20 Desember 2019 melalui
sms/telp sesuai nomor telepon diatas. Untuk pembayaran melalui rekening,
 peserta harus menunjukkan sliptransfer pada saat daftar ulang.
2. Pendaftaran Ulang
Pendaftaran ulang dilaksanakan pada tanggal 24-28 Desember 2019 pukul
08:00 WIB – 15.00 WIB di Sekretariat Persaudaraan Setia Hati Terate
komisariat IAIN Tulungagung Jl. Mayor Sujadi Timur No. 46.

C. KETENTUAN LAIN
1. Official masing – masing tim wajib mengikuti Technical Meeting (Apabila
tidak hadir pada saat Technical Meeting maka dianggap menyetujui setiap
keputusan yang diambil).
2. Form A, B, C, D dan E bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.
3. Pendaftaran akan ditutup apabila kuota peserta sudah terpenuhi
4. Panitia menyediakan ruangan untuk basecamp peserta.
5. Peserta dilarang membawa peralatan memasak. Apabila diketahui melanggar
peraturan, maka dikenakan denda sebesar Rp 100.000,00 dan benda akan
disita panitia sampai kegiatan berakhir.
6. Hal – hal yang belum dittapkan akan diberitahukan menyusul bila mana
dipandang perlu.
 JADWAL KEGIATAN
”IAIN CUP 2020”
KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI PRA REMAJA, REMAJA DAN
DEWASA SE-JAWA BALI
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Tanggal Waktu Kegiatan Tempat

01-20 08:00-17:00 Konfirmasi Peserta Via sms/telp ke contact

Desember 2019 person

24-28 07:00-12:00 Pendaftaran ulang Sekretariatan

Desember 2019

05 Januari 2020 19:00-selesai Ketentuan Gedung Aula Utama IAIN

tekhnis/technical Tulungagung
meeting & undian
/looting
06 Januari 2020 08:00 – 18:00 - Babak Penyisihan Gedung Aula Utama IAIN
19.00 – 20.00 - Upacara pembukaan Tulungagung dan Aula
20.00 – selesai - Babak Penyisihan Gedung K.H. Arief
Mustaqiem

07-08 Januari 08:00 –selesai -Putaran Perempat Gedung Aula Utama IAIN
2020 Final Tulungagung dan Aula
-Putaran Semi Final Gedung K.H. Arief
Mustaqiem
09 Januari 2020 08.00-Selesai -Putaran Final Gedung Aula Utama IAIN
-Penutupan dan Tulungagung dan Aula
pemberian trophy Gedung K.H. Arief
penghargaan Mustaqiem

Nb. Jadwal bisa berubah sewaktu – waku apabila diperlukan

 PETUNJUK TEKNIS

PERJALANAN MENUJU LOKASI PERTANDINGAN

1. JALUR BUS
a. Dari segala kota naik bus turun di terminal Tulungagung, setelah itu naik bus
jurusan Blitar Malang turun di depan kampus IAIN Tulungagung.
b. Dari segala kota naik bus turun di Perempatan Jepun Tulungagung atau bisa
turun depan kampus IAIN Tulungagung.
2. JALUR KERETA API
Dari segala stasiun kereta turun di Stasiun Sumbergempol, selanjutnya akan
dijemput panitia.*

*) Untuk konfirmasi penjemputan harap menghubungi:

-Arif Syaifudin : 087 755 084 765
-Asaas Ahsanul Hukmi : 082 141 245 722
 DENAH LOKASI

“IAIN CUP 2020”

KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI PRA REMAJA, REMAJA DAN
DEWASA SE-JAWA BALI
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

KETERANGAN :

1. AULA UTAMA : TEMPAT PERTANDINGAN

2. GEDUNG KH ARIEF MUSTAQIEM: TEMPAT PERTANDINGAN

3. GEDUNG FTIK II : TEMPAT ISTIRAHAT ATLET

4. GEDUNG L : TEMPAT ISTIRAHAT ATLET

5. GEDUNG FUAD II LANTAI 2 : SEKRETARIAT

Form A

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Dengan ini saya sebagai kepala sekolah SMP/MTs/ SMA/MA/SMK.

Memberikan rekomendasi kepada :
Nama :
_____________________________________________________

No. Induk :
_____________________________________________________

Asal Sekolah :
_____________________________________________________

Untuk mengikuti pertandingan “IAIN CUP 2020 Kejuaraan Pencak Silat Kategori
Pra Remaja, Remaja dan Dewasa Se-Jawa Bali Persaudaraan Setia Hati Terate”
Sebagai Peserta/ Official
Demikian surat rekomendasi ini saya buat, atas perhatianya saya ucapkan
terima kasih.

______________________________, 2020
Kepala Sekolah

NIP.

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

Form B

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar-benar orang tua / wali dari :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Sekolah :
Alamat :
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti
“IAIN CUP 2020 Kejuaraan Pencak Silat Kategori Pra Remaja, Remaja dan Dewasa
Se-Jawa Bali Persaudaraan Setia Hati Terate” sebagai peserta/official.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan
tersebut, maka saya tidak akan menuntut kepada panitia penyelenggara, dan kami
selesaikan secara kekeluargaan.
Demikiaan surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

________________________________ 2020
Yang diberi izin orang tua / wali

Materai
Rp.6000

(____________________________) (_____________________________)

Keterangan : surat izin ini harus disertai MATERAI

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan
FORM C

BIODATA PESILAT

Nama lengkap : _________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________

Kontingen : _________________________________________________________

Didaftarkan dalam “IAIN CUP 2020 Kejuaraan Pencak Silat Kategori Pra Remaja,
Remaja dan Dewasa Se-Jawa Bali Persaudaraan Setia Hati Terate” 06 s.d. 09
Januari 2020 sebagai atlet :
1. Katerori Tanding (PRA REMAJA / REMAJA/DEWASA)

A B C D E F G H PUTR
A
A B C D E F G H PUTRI
2.
3. Kategori Seni ( PRA REMAJA / REMAJA/DEWASA )
PUTR
TUNGGAL GANDA REGU
A
Lingkari yang diikuti * PUTRI
Pas Photo

Foto Foto

Foto Foto 3x4 3x4

4x6 4x6

_______________________________2020
Hormat saya,
Atlet

*)diperbanyak sesuai kebutuhan Ttd, nama terang

FORM D

BIODATA OFFICIAL

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Kontingen :

Didaftarkan dalam “IAIN CUP 2020 Kejuaraan Pencak Silat Kategori Pra Remaja,
Remaja dan Dewasa Se-Jawa Bali Persaudaraan Setia Hati Terate” 06 s.d. 09
Januari 2020 sebagai official :

Pas Photo

Foto Foto

Foto Foto 3x4 3x4

4x6 4x6

_______________________________2020
Hormat saya,
Official

*)diperbanyak sesuai kebutuhan Ttd, nama terang

FORM E
NOMOR PERTANDINGAN
NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :

MANAGER :

OFFICIAL :

Dengan ini mendaftarkan atlet golongan (PRA REMAJA/ REMAJA/ DEWASA )**
sebagai berikut :
NAMA PESILAT NAMA PESILAT
KELAS
PUTRA PUTRI
A
B
C
D
E
F
G
H
TUNGGAL

GANDA

BEREGU

........................ Pesilat putra JUMLAH ........................ Pesilat putri

TOTAL : ________pesilat
Manager,

__________________________________
*) nama harus sesuai dengan biodata pesilat/form c Ttd, nama terang
*) diperbanyak sesuai kebutuhan
**) coret yang tidak perlu
FORM F

REKOMENDASI CABANG /RANTING*

Dengan ini saya sebagai Ketua Cabang / Ranting..........................., memberikan

rekomendasi kepada :
Nama :
_____________________________________________________

No. Induk :
_____________________________________________________

Asal Sekolah :
_____________________________________________________

Untuk mengikuti pertandingan “IAIN CUP 2020 Kejuaraan Pencak Silat

Kategori Pra Remaja, Remaja dan Dewasa Se-Jawa Bali Persaudaraan Setia Hati
Terate” Sebagai Peserta/ Official
Demikian surat rekomendasi ini saya buat, atas perhatianya saya ucapkan
terima kasih.

______________________________, 2020
Ketua Cabang / Ranting

NIW.

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

*) dicoret yang tidak perlu