PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE (PSHT)

RANTING BANYUPUTIH – CABANG SITUBONDO

SEKRETARIAT : PERUMAHAN ISTANA BANYUPUTIH BLOCK C3 NO.01
DESA BANYUPUTIH – KECAMATAN BANYUPUTIH SITUBONDO 68374
Email: PSHTBANYUPUTIH@gmail.com Telp. 082228082131

SURAT KETERANGAN PINDAH LATIHAN

Nomor: 01/SKP/R.11/PSHT.078/IV/2021

Salam Persaudaraan !
Yang bertanda tangan dibawah ini ketua PSHT Ranting Banyuputih Cabang Situbondo Pusat
Madiun ;
Nama : Supriyadi
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 8 Pebruari 1982
Alamat : Perumnas Istana Banyuputih Blok C3 No.01 Ds.Banyuputih
Kec. Banyuputih Kabupaten Situbondo Jatim

Sesuai pengajuan pindah tempat latihan yg diajukan oleh siswa tersebut dibawah ini ;
Nama : M.faiz sholeh huddin alamsyah
Tempat, tanggal lahir : malang, 22-08-2003
Rayon / Ranting / Cabang : Ranting Banyuputih Cabang Situbondo
Sabuk / Materi : polos jus 1, senam 20

Telah mengajukan pindah tempat latihan ke Cabang surabaya pusat Madiun, dengan alasan telah
selesai pendidikan di SMA asembagus kabupaten Situbondo dan kembali ke kampung halaman yg
beralamatkan kota surabaya.

Situbondo, 24 APRIl 2021

PSHT Ranting Banyuputih
Ketua

Supriyadi
Mengetahui
Ketua PSHT Cabang Situbondo pusat Madiun

Drs. TULUS PRIATMADJI, MM.

NIW. 198000100006
Tembusan :
1. PSHT Cabang Situbondo
2. PSHT Cabang Surabaya
3. Arsip