PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU
Jl. Lasawedi, Kel. Coppo, Kec. Barru, 90771 Telp/Fax 0427-21221
e-mail : barru.rsud@yahoo.co.id, website : rsud.barrukab.or.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU

NOMOR : 159/ SK/RSUD-BR/IV/2019

TENTANG
PERPANJANGAN MASA BERLAKU
PEDOMAN DAN PENERAPAN FORMULARIUM OBAT TAHUN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BARRU,

Menimbang : a. bahwa Pedoman dan Penerapan Formularium Obat pada

Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Barru Tahun 2018 telah habis masa berlaku
sejak tanggal 22 Februari 2019;
b. bahwa Peraturan pengganti tentang formularium Obat di
Rumah Sakit Umum Daerah Barru belum terbit dalam
masa 1 bulan setelah masa berlaku peraturan yang lama
telah habis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, agar tidak terjadi
kekosongan regulasi maka Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Barru menetapkan Perpanjangan Masa Berlaku
Keputusan Direktur RSUD Barru Nomor
800/070/SK/RSUD-BR/II/2018 tentang Pedoman dan
 Penerapan Formularium Obat pada Badan Layanan
Umum Daerah RSUD Barru tahun 2018.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Presiden No 16 Tahun 2018 tentang
pengadaan jasa/barang pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 68 Tahun 2010
tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 63 Tahun 2014
tentang Pengadaan Obat Berdasarkan Katalog Elektronik
(E-Catalogue);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2017
tentang Apotek;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 707 Tahun 2018
tentang perubahan atas Keputusan Nomor 659 Tahun
2017 tentang Formularium Nasional;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERPANJANGAN MASA BERLAKU KEPUTUSAN

DIREKTUR RSUD BARRU NOMOR 800/070/SK/RSUD-
BR/II/2018 TENTANG PEDOMAN DAN PENERAPAN
FORMULARIUM OBAT PADA BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH RSUD BARRU TAHUN 2018
KESATU : Pedoman dan Penerapan Formularium Obat pada Badan
Layanan Umum Daerah RSUD Barru tahun 2018
digunakan sebagai acuan pengadaan, peresepan obat di
RSUD Barru
KEDUA : Pedoman dan Penerapan Formularium Obat yang
dimaksud dalam Dikutum KESATU berlaku paling lama 1
(satu) tahun atau sampai terbit peraturan pengganti dan
tidak dapat dilakukan perpanjangan kembali.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Barru
Pada tanggal : 10 April 2019

Direktur RSUD Barru

dr. AMIS
Pangkat : Pembina Utama Muda,IV/c
Nip. 196603122000121009
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Barru
Nomor : 159/SK/RS-BR/IV/2019
Tanggal : 10 April 2019
Tentang : Perpanjangan masa berlaku
Pedoman dan penerapan
formularium obat tahun
2018Rumah sakit umum daerah
barru

PEDOMAN KEBIJAKAN OBAT RUMAH SAKIT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD BARRU

A. Urutan prioritas dalam Penentuan Kebijakan Formularium Obat Rumah

Sakit
1. SO merupakan tergolong obat esensial dalam pengobatan / therapy
2. SO memiliki khasiat dan keamanan yang baik berdasarkan bukti ilmiah terkini
dan sahih
3. SO memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk) yang paling tinggi dan
menguntungkan pasien
4. SO Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat
dan Makanan (BPOM)
5. SO terdaftar dalam formularium nasional (FORNAS)
6. SO, apabila tidak tergolong dalam formularium nasional (NON-FORNAS) dapat
diusulkan dengan kriteria ;
a. Obat yang tidak memiliki sedian subtitusi yang tercantum dalam FORNAS
b. Digunakan dalam Standar Protokol / Konsensus Pengobatan dan Terapi
yang menjadi acuan secara nasional (Melampirkan Dokumen
Protokol/Konsensus atau sejenis)
c. Bila poin (b) tidak terpenuhi, maka SO didukung oleh bukti klinis
(evidence Based) termutakhir dengan ketentuan derajat ilmiah minimal
Evidence level 2- (Case control /Cohort Study) dan rekomendasi C
(Melampirkan Dokumen Bukti Studi Klinis)
d. Dilakukan pengkajian oleh Komite Farmasi dan telah disetujui oleh
Komite Medis dan Direktur RS (Permenkes No.
HK.02.02/Menkes/524/2015)
7. SO yang memiliki nama dagang ® lebih dari satu pilihan dijatuhkan pada obat
yang memiliki kriteria :
a. Termasuk dalam daftar belanja e-catalog LKPP
b. Bila tidak termasuk dalam e-catalog LKPP maka dijatuhkan pilihan pada
SO yang penyediaannya Belanja secara manual dengan ketentuan
- Harga paling ekonomis dan efisien
- Harga setara dengan sediaan generik
8. SO dengan nama dagang ® yang di masukkan / dicantumkan dalam
Formularium RS, maksimal 3 (tiga) nama/merek dagang ®
9. Penyedia SO dapat memberikan sharing manfaat dalam hal pengembangan
ilmu kedokteran, dan kegiatan-kegiatan ilmiah yang bermanfat untuk
peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan serta pengembangan profesi
Tenaga Kesehatan yang penyelenggaraannya mengacu pada peraturan
perundangan yang berlaku.
*SO : Sediaan obat
Derajat Bukti Ilmiah (Evidence Based)

Level Evidences

1++ Metaanalisis, sistematik review dari beberapa RCT yang mempunyai

kualitas tinggi dan mempunyai risiko bias yang rendah

1+ Metaanalisis, sistematik review dari beberapa RCT yang terdokumentasi

baik dan mempunyai risiko bias yang rendah

1- Metaanalisis, sistematik review dari beberapa RCT yang mempunyai

risiko bias yang tinggi

Sistematik review dari casecontrol atau cohortstudy yang mempunyai

2++ kualitas tinggi Atau berasal dari case control atau cohort study yan
gmempunyai risiko confounding dan bias yang rendah, dan mempunyai
probabilitas tinggi adanya hubungan kausal

Case control atau cohort study yang terbaik dengan risiko confounding
2+ dan bias yang rendah,,dan mempunyai probabilitas tinggi adanya
hubungan kausal

Case control atau cohort study yang terbaik dengan risiko confounding
2- dan bias yang tinggi ,dan mempunyai risiko yang tinggi bahwa
hubungan yang ditunjukkan tidak kausatif
3 Non-analytic study seperti case reports dan case series
4 Pendapat expert
Derajat Rekomendasi

Rekomendasi

Bukti ilmiah berasal dari paling tidak satu meta analisis, sistematik
review atau RCT yang mempunyai level1++ dan dapat secara langsung
diaplikasikan ke populasi target, atau
A
Bukti ilmiah berasal dari beberapa penelitian dengan level1+ dan
menunjukkan adanya konsistensi hasil, serta dapat secara langsung
diaplikasikan ke populasi target.

Bukti ilmiah berasal dari beberapa penelitian dengan level 2++ dan
B menunjukkan adanya konsistensi hasil, serta dapat secara langsung
diaplikasikan ke populasi target, atau Ekstra polasi bukti ilmiah dari
penelitian level1++ atau 1+.

Bukti ilmiah berasal dari beberapa penelitian dengan level2+ dan

C menunjukkan adanya konsistensi hasil, serta dapat secara langsung
diaplikasikan ke populasi target, atau Ekstrapolasi bukti ilmiah dari
penelitian level2++.

D Bukti ilmiah berasal dari level 3 atau 4, atau Ekstrapolasi bukti ilmiah
dari penelitian level 2+.
B. Alur Pengajuan Obat Diluar Formularium Nasional

Pengisian Formulir
permintaan oleh Dokter
yang hendak meresepkan

Komite Farmasi Dan Terapi

Pengkajian obat baik Secara

Farmakologi maupun Farmako-Ekonomi

Rekomendasi

Komite Medik dan

Direktur RS

Ditolak Disetujui

Proses Pengajuan Obat dapat

Berhenti diberikan kepada
pasien

Obat dapat dicantumkan Ke Dalam

Formularium Obat RS
 PENERAPAN FORMULARIUM OBAT RUMAH SAKIT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD BARRU

A. Penyediaan Obat
1. Penyediaan obat dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
melalui e-catalog. Dalam penyediaan obat, acuan yang dipakai adalah
Formularium Rumah Sakit dan mekanisme pengadaaanya melalui e-
purchasing berdasarkan e-catalog
2. Dalam hal obat yang tidak dibutuhkan tidak terdapat dalam katalog elektronik
obat, proses pengadaan dapat mengikuti metode lainnya sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Dalam hal pengadaan obat melalui e-purchasing berdasarkan catalog
elektronik (e-catalog) sebagaimana pada butir 1(satu) dan 2 (dua) mengalami
kendala operasional dalam aplikasi, pembeliandapat dilaksanakan secara
manual. Pembelian manual dilaksanakan secara langsung kepada industry
farmasi yang tercantum dalam catalog elektronik (E-Catalog)
B. Penggunaan obat diluar Formularium Rumah Sakit
Pada pelaksanaan pelayanan kesehatan, penggunaan obat disesuaikan dengan
standar pengobatan program terkait sesuai ketentuan yang berlaku. Apabila
dalam pemberian pelayanan kesehatan pasien membutuhkan obat yang belum
tercantum di Formularium Rumah Sakit, maka hal ini dapat dilakukan dengan
ketentuan :
1. Penggunaan obat diluar Formularium RS hanya dimungkinkan Setelah
mendapatkan rekomendasi dari ketua komite farmasi dan terapi dengan
persetujuan Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit
2. Mengisi formulir permohonan penggunaan dengan mengisi formulir
permintaan khusus obat non formularium Rumah Sakit
C. Pelayanan Obat
1. Pelayanan obat umum dilakukan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
RSUD Barru
2. Apabila obat yang dilayani memiliki restriksi penggunaan, maka IFRS wajib
memberikan Formulir Khusus untuk obat dengan restriksi dan peresepan
maksimal yang akan disetujui oleh Komite Medik dan Direktur RS
D. Peresepan Obat
1. Apabila resep yang dituliskan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter
gigi spesialis adalah obat bernama dagang namun hanya tersedia produk
 dengan nama generik (INN) maka petugas apotek /instalasi farmasi
menghubungi dokter penulis resep bila tidak terhubung dapat langsung
mengganti obat tersebut (Auto Switching) dengan produk dengan nama generic
atau obat sejenis yang tersedia
2. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam
rekam medik.
3. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyaratan administrasi,
meliputi :
a. Identitas Penulis Resep : Nama dan SIP dokter serta tanda tangan / paraf
dokter
b. Tempat dan tanggal penulisan resep (pada pojok kanan atas resep)
c. Identitas pasien : Nama pasien, nomor rekam medik, umur/tanggal lahir,
berat badan pada pasien anak, nama ruang pelayanan, alamat dan nomor
telp/hp
d. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep atau item obat
e. Nama Obat (generic atau paten bila diperlukan), satuan dosis, kekuatan,
bentuk sediaan (contoh : injeksi, tablet, kapsul, salep), rute pemberian,
jumlah obat, aturan pakai dituliskan dengan jelas.
f. Tanda tangan / paraf dokter penulis resep di bagian akhir penulisan resep
4. Resep resmi ditulis oleh dokter peminta, bila pesanan obat per telepon, resep
dituliskan oleh dokter jaga / dokter asisten sesuai dengan permintaan dokter
spesialis
5. Resep harus ditulis lengkap dengan tulisan tangan yang jelas, mudah dibaca
dan menggunakan istilah dan singkatan yang lazim sehingga tidak disalah-
artikan
6. Jika resep/instruksi pengobatan tidak dapat dibaca atau tidak jelas, maka
apoteker/asisten apoteker yang menerima resep/instruksi pengobatan
tersebut harus menghubungi dokter penulis resep.
7. Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh
apoteker/asisten Apoteker harus dengan resep/instruksi pengobatan baru
pada lembar konfirmasi.
8. Obat yang diberikan restriksi penggunaan yang tercantum dalam formularium
merupakan batasan terkait dengan :
a. Pembatasan indikasi
b. Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus /episode
c. Kewenangan penulis resep
d. Perlunya pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping
 e. Ketentuan hanya dapat digunakan untuk kasus-kasus tertentu
f. Perlunya monitoring ketat atau pertimbangan medis
g. Perlunya perhatian terhadap sifat/ cara kerja obat
h. Perlunya cara/ perlakuan khusus
i. Perlunya fasilitas tertentu
j. Ketentuan dikombinasikan dengan obat lain
9. Persepan Maksimal
a. Peresepan maksimal obat adalah pedoman jumlah maksimal untuk
peresepan, namun apabila memerlukan lebih bnyak sesuai indikasi medis,
maka diperlukan persetujuan komite medic dan Direktur RS
b. Obat dengan Jumlah peresepan maksimal yang telah ditentukan dalam
satu periode diberikan secara terbagi dalam beberapa kali waktu
kunjungan rawat jalan dan diberikan perhari untuk rawat inap
10. Peresepan Antibiotik
a. Peresepan antibiotik harus mengacu dan sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam formularium
b. Antibiotik hanya dapat diresepkan apabila infeksi disebabkan oleh
mikroorganisme penyebab infeksi.
c. Untuk mengatasi infeksi yang bersifat umum, harus prioritaskan pilihan
antibiotik lini pertama
d. Pemberian antibiotik per oral harus diutamakan apabiila pasien dalam
keadaan sadar dan tidak ada kontra indikasi untuk intake per oral
e. Pemberian antibiotiik secacara parenteral dilakukan pada pasien yyang
mengalami infeksi berat dan memerlukan efek terapi segera untuk
mengatasi infeksi
f. Antibiotik dapat diberikan pada kasus pembedahan untuk tujuan
profilaksis sebelum pembedahan dengan kategori pembedahan bersih –
terkontaminasi (Clean-Contaminated)
g. Pemilihan antibiotic untuk terapi empiric dapat dilakukan sepanjang
mengacu pada pola kuman dan pola resistensi yang diperoleh dari data
surveillance di RS
h. Untuk infeksi berat misalnya sepsis atau disebabkan oleh polimikroba,
dapat digunakan antibiotic spectrum luas lini ketiga dan dalam bentuk
kombinasi. Prinsip Deeskalasi harus dilakukan secara bijakyaitu ;
- Sesaat sebelum antibiotic lini ketiga diberikan, dilakukan
pengambilan specimen darah / cairan/biologi/cairan tubuh yang
sesuai untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitasnya
 - Jika hasil kultur menunjukkan bahwa bakteri pathogen penyebab
infeksi masih sensitive terhadap antibiotic lini 1, maka harus diganti
dengan antibiotic lini 1/ Spectrum sempit
- Apabila kondisi klinis membaik, dan memungkinkan untuk diberikan
antibiotik peroral maka antibiotic intravena harus segera diganti
dengan pemberian oral.
E. Pemantauan Penggunaan Obat
1. Instalasi farmasi RS melaporkan penggunaan obat kepada direktur rumah
Sakit melalui pengelola RS pada Bidang yang membawahi kefarmasian
2. Monitoring Efek samping Obat (MESO) dilakukan oleh tenaga kesehatan dan
pelaporan menggunakan formulir yang tersedia dan diteruskan kepada pihak
MESO RS yang akan diteruskan ke pihak terkait
F. Pemantauan penerapan Formularium Obat RS
Instalasi Farmasi wajib melakukan pelaporan terkait prosentase penggunaan obat
FORNAS dan prosentase Penggunaan Obat Non-Fornas Kepada direktur RS
secara berkala

AGENDA PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT RS

Tahun 2018

No Road Map Waktu / Periode Unit Terkait

1 Pengusulan kebutuhan obat RS 3 bulan (Okt-Des) SMF
Pembahasan Kebijakan Fromularium
2 30 Januari 2018 KFT
obat RS
SMF, KFT,
3 Sosialisasi Kebijakan Formulariun 01 Februari 2018
Direktur Rs
4 Pengkajian Usulan formulariu (I) 6 Februari 2018 KFT
5 Pengkajian Usulan formulariu (II) 8 Februari 2018 KFT
Pengumpulan dokumen pendukung
6 01-12 Feb 2018 SMF Pengusul
usulan obat
7 Pengkajian Usulan formulariu (III) 13 Februari 2018 KFT
8 Penyampaian Hasil Kajian Formularium 15 Februari 2018 KFT, SMF
9 Penetapan Draft Formularium oleh KFT 19 Februari 2018 KFT
Pengajuan Draft Formularium Ke
10 20 Februari 2018 KFT
Direktur RS
Penetapan Keputusan Direktur ttg
11 Pedoman dan penerapan formularium 21 Februari 2018 Direktur RS
obat RS
 DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD BARRU
Kelas Sub Kelas Terapi
Sediaan / Kekuatan Nama Dagang®
Terpi Nama Generik
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil Injeksi 0.05 mg/ml (i.m/iv
2 Codein Tab 10 mg
Tab 20 mg
3 Morfin Tablet 10mg
Tablet lepas lambat 10 mg
Tablet lepas lambat 15 mg
Tablet lepas lambat 10 mg
Injeksi 10 g/ml im/iv/sk)
4 Pethidin Injeksi 50 mg/ml
(im/sk/iv)
5 Oxycodon Injeksi 10 mg/ml
Tablet
1.1 ANALGESIK NON-NARKOTIK
1 Asam Mefenamat Kaplet 250 mg
Kaplet 500 mg
2 Ibuprofen Tab 200 mg
Tab 400 mg
Susp 100 mg/5 ml
Susp 200 mg/5 ml
3 Ketorolac Injeksi 30 mg/ml
4 Ketoprofen Supositoria 100 mg
Injeksi 25 mg /ml
5 Metamizol Injeksi 500 mg/ml
6 Natrium Diklofenak Tablet salut enteric 25 mg
Tablet salut enteric 50 mg
Peresepan
Restriksi Penggunaan
Maksimal
Injeksi hanya untuk nyeri 5 ampul / kasus
sedang hingga berat oleh tim
medis yg melakukan
resusitasi
20 tab /minggu
20 tab/ minggu
Hanya untuk pemakaian In Dose 3-4 / hari
pada tindakan anestesi atau
penanganan nyeri kanker 60 tablet /bulan
yang tidak respon dengan
60 tablet /bulan
analgetik non narkotik atau
nyeri pada serangan jantung 60 tablet /bulan
Infus /24 jam
Hanya untuk tindakan 2 ampul /hari
anestesi dan nyeri sedang
hingga berat di RS
Tidak digunakan untuk nyeri
kanker
Oxynorm Inj Hanya untuk nyeri sedang
hingga berat di RS
Oxynorm tab
Diresepkan oleh dokter Ahli
Anestesi
30 kap /bulan
- -
30 kap /bulan
30 tab /bulan
30 tab/ bulan
1 botol /kasus
1 botol /kasus
Untuk nyeri sedang sampai 2-3 ampul /hari
berat untuk pasien yang maksimal 2 hari
tidakdapat menggunakan
analgetik secara oral
Untuk nyeri sedang sampai 2 sup/hari
berat untuk pasien yang maksimal 3 hari
tidak dapat menggunakan
analgetik secara oral
Norages Untuk nyeri post operaitf dan 4 ampul selama
hanya dalam waktu singkat dirawat
Santagesik
30 tab/ bulan
30 tab/ bulan
 7 Parasetamol Tablet 500 mg Infus : hanya untuk pasien 30 tab/ bulan
ICU yang meemerlukan
Sirup 120 mg/5 ml antipiretik berkelanjutan 2 botol/kasus

Drops 100 mg/ml 1 botol /kasus

Infus 10 mg/ml Sanmol infus 3 botol /kasus

Suppositoria Dumin supp

8 Meloksikam Tablet salut enteric 7.5 mg 60 tab/ bulan

Tablet salut enteric 15 mg 60 tab/ bulan

9 Paracetamol + Tablet Analtram Terapi adjuvant/ untuk nyeri 10 tablet / kasus

Tramadol yang sedang –berat

Atau Kontraindikasi NSAID

1.3 ANTI PIRAI

Tablet 100 mg 30 tablet / bulan

1 Alopurinol
Tablet 300 mg 30 tablet / bulan

Colcitine 0.5 mg
2 Kolkisin Tablet 500 mcg
L-Cisin 0.5 mg 30 tablet / bulan

ArGout 0.5 mg

3 Probenesid Tablet 500 mcg 30 tablet / bulan

1.4 NYERI NEUROPATIK

1 Amitriptilin Tablet salut 25 mg 30 tablet / bulan

Kapsul 100 mg Hanya untuk paska Herpes 60 kap / bulan

2 Gabapentin dan nyeri neuropati
Kapsul 300 mg diabetikum dan tidak untuk 30 kap/ bulan
rest leg syndrom

Hanya untuk neuralgia

3 Karbamazepin Tablet 100 mg Bamgetol 60 tablet/ bulan
trigeminal

Hanya untuk nyeri diabetik

yang kurang berespon
Tablet 75 mg dengan analgetik non opioid
4 Pregabalin lain, Nyeri pasca amputasi 60 tablet / bulan
Tablet 150 mg (Phantom Pain)

Chronic pain syndrome

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL

1 Bupivakain Injeksi 0.5 % (p.v) Marcain

Bupivakain Heavy Khusus untuk analgesia

2 Injeksi 0.5% + Glukosa 8% Regiveil
spinal

3 Etil Klorida Spray 100 ml

Injeksi 2 % (inflitr/ p.v)

4 Lidokain
Injeksi 5% + Glukosa 5%

Gel 2%

Spray Oral 10%

2.2 ANESTETIK UMUM DAN GAS TERAPEUTIK

1 Halotan Cairan Inhalasi

2 Isofluran Cairan Inhalasi Terrell

 3 Ketamin Injeksi 50 mg/ml (i.v)

4 Oksigen (O2) Inhalasi gas dalam tabung

Fresefol
6 Propofol Injeksi 1% (i.v bolus) Redofel

7 Sevofluran Cairan, inhalasi Soujorn

Gas Karbondioksida Digunakan untuk operasi

8 Gas Dalam Tabung
(CO2) Laparoskopi

2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE-OPERATIF

1 Atropin 0.25 mg/ml (i.v/i.m/sk)

2 Diazapam Injeksi 5 mg/ml (i.v/i.m)

Digunakan untk pre Rumatan : 1

3 Midazolam Injeksi 1 mg/ml (i.v) Midazolam medikasi sebelum induksi mg/jam selama 24
anestesi dan rumatan selama jam
Injeksi 5 mg/ml (i.v)
anestesi umum

Dapat digunakan pada Premedikasi 8 vial

sedasi di HCU dan ICU / kasus

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

1 Deksametason Injeksi 5 mg/ml (i.v/ i.m) 20 mg/hari

2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml (i.v/im) 30 mg/hari

3 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0.1% (i.v/s.k/i.m)

4 Hidrokortison Serbuk injeksi 100 mg

5 Klorfeniramin Tablet 4 mg 3 tab/ hari

maksimum 5 hari

Kasus Kronik
6 Loratadin Tablet 10 mg 30 tablet / bulan

Akut :1 tablet/hari
Tablet 10 mg maksimum 5 hari
7 Setirizin
Kronik 30
tab/bulan

Sirup 5 mg/ml 1 btl/ kasus

8 Siproheptadin Tablet 8 mg Heptasan

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 KHUSUS

1 Atropin Tablet 0.5 mg

Injeksi 0.25 mg/ml

2 Efedrin Injeksi 50 mg/ml

3 Kalsium Glukonat Injeksi 10%

Hanya untuk mengatasi

4 Nalokson Injeksi 0.4 mg /ml Nokoba Inj depresi pernafasan akibat
morfin atau opioid

5 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg

Meylon inj
Injeksi 8.4%(i.v)

6 Natrium Tiosulfat Injeksi 25% (i.v)

 Prostigmin
7 Neostigmin Injeksi 0.5 mg/ml Neostigmin
Hameln

8 Protamin Sulfat Injeksi 10 mg/ml (i.m)

4.2 UMUM

1 Karbon Aktif Tablet 0.5 gram

2 Magnesium Sulfat Serbuk

5. ANTIEPILEPSI –ANTIKONVULSI

Valdimex injeksi 10 ampul / kasus,

Injeksi 5 mg/ml (i.v) Kecuali untuk
Valisanbe Injeksi kasus ICU
1 Diazepam

Enema 5 mg/ 2.5 ml

Stesolid enema 2 tube/hari bila
Enema 10 mg/ 2.5 ml kejang

Kapsul 30 mg 90 kap/bulan

Kapsul 100 mg 90 kap/bulan

2 Fenitoin
Injeksi 50 mg/ml Dapat digunakan untuk 4 ampul/hari
status konvulsius

Tablet 50 mg 120 tab/ bulan

3 Fenobarbital Tablet 100 mg Sibital Tab 60 tab/ bulan

Injeksi 50 mg/ ml 40 mg/kgBB

Tablet 200 mg 120 tab/bulan

4 Karbamazepin
Sirup 100 mg/ 5 ml 4 btl/ bulan

5 Klonazepam Tablet salut selaput 2 mg 30 tab/ bulan

Hanya untuk kejang pada

Injeksi 20% (i.v) preeclampsia dan eklampsia.
6 Magnesium Sulfat
Injeksi 40% (i.v) Tidak digunakan untuk
kejang lainnya

Tab Salut enteri 250 mg 90 tab/ bulan

Tab Lepas lambat 250 mg Depakote Tab 60 tab/ bulan

Digunakan untuk epilepsy
7 Valproat
Tab Lepas lambat 500 mg umum (General epilepsy) 60 tab/ bulan

Sirup 250 mg/ ml Lepsio Syrup 5 botol /bulan

6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTI HELMINTIK
6.1.1 Anti Helimintik Intestinsl

Tablet 400 mg
1 Albendazol
Sirup 200 mg/ 5ml

Tablet 100 mg

2 Mebendazol Tablet 500 mg

Sirup 100 mg/ 5 ml

Tablet 125 mg
3 Pirantel Pamoat
Tablet 250 mg

Sirup 125 mg/ 5 ml

 4 Prazikuantel Tablet 600 mg

6.1.2 Anti Filaria

Tidak digunakan untuk ibu

1 Dietilkarbamazin Tablet 100 mg
hamil dan menyusui

6.2 ANTI BAKTERI

6.2.1 Beta Laktam
Tablet 250
10 hari
1 Amoksisilin
Tablet 500
10 hari
Drops 100 ml/ml
1 btl /kasus
Sir kering 125 mg/ 5 ml
1btl / kasus
Sir kering 250 mg/ 5 ml
1 btl / kasus

Serbuk inj 250 mg

2 Ampisilin 10 hari
(i.m/i.v)
10 hari
Serbuk inj 1000 mg (i.v)

3 Bezatil Benzil Injeksi 1,2 juta IU/ml (i.m) 2 ampul / bulan

Penisilin
Injeksi 2.4 juta IU/ml (i.m) 1 ampul/ bulan

4 Fenoksimetil Tablet 125 mg 40 tab/ bulan

Penisilin (Penisilin V)
Tablet 250 mg 40 tab/ bulan

Tablet 500 mg 20 tab/ bulan

5 Ampisilin-Sulbaktam Serbuk inj 1500 mg Untuk infeksi berat yang

tidak dapat diatasi dengan
antibiotik tunggal 10 hari
Viccilin SX 1500
Atas persetujuan
KFT/PPRA/Pimpinan RS

6 Cefoperazon- Serbuk inj 1000 mg Untuk infeksi berat yang

Sulbaktam tidak bisa diatasi dengan
antibiotik tunggal 10 hari
Atas persetujuan
KFT/PPRA/Pimpinan RS

7 Prokain Benzil Serbuk inj 3 juta IU (i.m)

3 vial / kasus
Penisilin

8 Sefadroksil Kapsul 250 mg 30 kap /bulan

Kapsul 500 mg 30 kap/ bulan

Sirup kering 125 mg/ 5ml 1 botol / kasus

Sirup kering 250 mg/5 ml 1 botol /kasus

9 Sefaleksin Kapsul 250 mg 10 hari

Kapsul 500 mg 10 hari

10 Sefazolin Serbuk inj 1000 mg Digunakan pada profilaksis

bedah untuk mencegah
Selama 24 jam
terjadinya infeksi luka
operasi

11 Sefepime Serbuk injeks 1000 mg Antibiotik lini ketiga. Dapat

digunakan untuk demam
3 gram perhari
neutropenia
ANC> 500/ mm3
Atas persetujuan
KFT/PPRA/Pimpinan RS

12 Sefiksim Tab salut selaput 100 mg 10 hari

Tab salut selaput 200 mg 10 hari

 Sirup 100 mg/ 5 ml 1 botol / kasus

13 Sefoperazon Serbuk injeksi 1000 mg Antibiotic lini ketiga dan

dapat digunakan untuk
3 gram perhari
mengatasi infeksi pada
selama 7 hari
pasien dengan penurunan
fungsi ginjal

14 Sefotaksim Serbuk injeksi 500 mg 10 hari

Serbuk injeksi 1000 mg 10 hari

15 Sefpirom Serbuk injeksi 1000 mg Antibiotik Lini Ketiga dapat

digunakan untuk demam 3 gram / hari
neutropenia sampai ANC >500
Atas persetujuan mm3
KFT/PPRA/Pimpinan RS

16 Sefpodoksim Tabl salut selaput 100 mg 2 tab/ hari selama

Proksetil 7 hari

17 Seftazidim Serbuk injeksi 1000 mg 3 gram/ gari

Antibiotik Lini ketiga
selama 7 hari

18 Seftriakson Serbuk injeksi 1000 mg 2 gram perhari

selama 7 hari

19 Sefuroksim Tab salut selaput 250 mg 10 tab/ kasus

Hanya untuk profilaksis
Tab salut selaput 500 mg 10 tab / kasus
bedah abdomen, thoraks
Serbuk injeksi 750 mg Anbacim 750 mg 3 gram / kasus

20 Ceftizoxime Serbuk injeksi 1000 mg Hanya untuk profilaksis

pembedahan tipe Clean
contaminated surgery (bedah
abdomen, thoraks, Obstetrik) 2 gram perhari
Cefim 1gr selama maksimal
Antibiotik Lini Kedua 7 hari

Hasil kultur dengan kuman

infeksi anaerob

6.2.2 Anti Bakteri Lain

6.2.2.1 Tetrasiklin

1 Doksisiklin Kapsul 50 Tidak untuk anak <6 tahun 2 kap/ hari

Kaspul 100 mg dan ibu hamil dan menyusui selama 10 hari

2 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tidak duginakan untuk anak

4 kap /hari
< 6 tahun ibu hamil dan
Kapsul 500 mg selama 10 hari
menyusui

6.2.2.2 Kloramfenikol

Kapsul 250 mg 4 kap/ hari

1 Kloramfenikol selama 10 hari
Kapsul 500 mg
1 botol / kasus
Suspense 125 mg/ 5 ml
3 gram/hari
Serbuk injeksi 1000 mg selama maks 14
hari

6.2.2.3 Sulfametoksazol –trimetoprim

1 Kotrimokzasol Tablet 480 mg 4 tab/ hari

Kombinasi
Tablet 960 mg 2 tab /hari

Suspensi 240 mg 1 botol perkasus

6.2.2.4 Makrolid

1 Azitromisin Tablet 250 mg 3 tab/ hari

Tablet 500 mg 3 tab /hari

 Sirup kering 200 mg/ 5 ml 1 btl /kasus

Serbuk injeksi 500 mg Infimicyn inj 0.5 gr 1 vial /hari selama

3 hari

2 Eritromisin 4 kap /hari

Kaps 250 mg
4 tab / hari
Tab 500 mg
selama 10 hari
Sirup kering 200 mg/ 5ml
2botol /kasus

Tab salut selaput 500 mg

20 tab / kasus
3 Klaritromisin
Sirup kering 125 mg /5 ml
2 botol / kasus
Sirup kering 250 mg/ 5 ml
2 botol / kasus

4 Klindamisin 4 kap/ hari

Kapsul 150 mg selama 5 hari
kecuali un
Kapsul 300 mg tokxoplasmosis 6
minggu

5 Spiramisin Tab salut selaput 500 mg Digunakan untuk

3 gram / hari
toksoplasmosis pada
selama 6 minggu
kehamilan

6.2.2.5 Aminoglikosida

Hanya digunakan untuk

1 Amikasin Injeksi 250 mg /ml gram negative yang resisten
dengan gentamisin

Injeksi 10 mg/ ml
2 Gentamisin
Injeksi 80 mg/ ml

3 Kanamisin Serbuk injeksi 1000 mg

4 Streptomisin Serbuk injeksi 1000 mg

6.2.2.6 Kuinolon
Tidak digunakan pada
1 Levofloksasin Tab salut selaput 500 mg pasien usia < 18 tahun dan Maksimum 10 hari

Infus 5 mg /ml ibu hamil Maksimum 10 hari

Tidak digunakan pada

2 Moksifloksasin Tab salut selaput 400 mg pasien usia < 18 tahun dan 10 hari

Infus 1.6 mg /ml ibu hamil 10 hari

Tidak digunakan pada 10 hari

3 Ofloksasin Tab salut selaput 200 mg pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil 10 hari
Tab salut selaput 400 mg

Tidak digunakan pada

4 Siprofloksasin Tab salut selaput 500 mg pasien usia < 18 tahun dan
4botol /hari
Infus 2 mg/ ml ibu hamil

6.2.2.7 Lain-Lain

1 Meropenem Antibiotik lini ketiga untuk

infeksi oleh kuman penghasil
ESBL Maksimal
Serbuk injeksi 500 mg penggunaan 7 hari
Tidak untuk profilaksis / kasus dan
Serbuk injeksi 1000 mg bedah menunggu kultur

Untuk kasus resisten dengan

antibiotik lain
 2 Metronidazol Tablet 250 mg Selama 2 minggu
per kasus
Tablet 500 mg

Suspense 125 mg/ 5 ml Untuk infeksi kuman

3 botol perhari
Infus 5 mg/ ml anaerob

Suspense 500 mg
Maksimal 15
Ovula 500 mg ovula/ kasus

3 Pirimetamin Tab 25 mg

4 Sulfadiazin Tab 500 mg

5 Fosfomicyn Anitbiotik Lini Kedua

Maksimal 4 gram
Untuk kasus infeksi jaringan
Injeksi 1 gram Fosmicin / hari selama 7
lunak, Gastrointestinal, UTI
hari
Multidrug Resisten (MDR)

5 Imipenem + Anitbiotik Lini Ketiga

Cilastatin
Pasien dirawat ICU dengan
Kriteria sepsis (protocol
sepsis) dan digunakan
sebagai antibiotik empirik
48-72 jam sambil menunggu
hasil kultur/ sensitivitas
atau Maksimal selama
Injeksi 1 gram Fiocillas
5 hari
Untuk kasus resisten dengan
antibiotik lain dibuktikan
dengan hasil tes sensitivitas

Tidak untuk profilaksis

bedah

Dengan Persetujuan
KFT/PPRA/Pimpinan RS

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antilepra

1 Dapson Tab 100 mg

2 Klofazimin Kapsul minyak 50 mg

Kapsul minyak 100 mg

3 Rifampisin Kapsul 300 mg

Tab 450 mg

Tab 600 mg

6.3.2 Antituberkulosis

1 Ethambutol Tablet 250 mg

Tablet 400 mg

Tablet 500 mg

2 Isoniazid Tablet 100 mg

TB Vit B6
Tablet 300 mg

3 Pirazinamid Tablet 500 mg Digunakan untuk TB MDR

Digunakan untuk TB MDR

4 Streptomisin Serbuk injeksi 1000 mg

6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih

1 Asam Pipemidat Kapsul 400 mg 28 kapsul /kasus

2 Metenamin Mandelat Tablet 500 mg

 3 Nitrofurantion Tablet 50 mg

6.4 ANTI FUNGI

6.4.1 Antifungi Sistemik

1 Amfoterisin B Injeksi 5 mg/ ml

2 Flukonazol Kapsul 50 mg
Untuk kandidiasisi sistemik
Kapsul 150 mg /pada pasien
imunocompromise
Injeksi 2 mg/ ml

3 Griseofulvin Tablet 125 mg

(micronized)
Tablet 250 mg

Tablet 500 mg

4 Itrakonazol Hanya untuk histoplasmosis,

aspergilosis,onikomikosis,
kapsul 100 mg deep mycosis yang
dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan kultur

5 Ketokonazol Maksimum 30
Tablet 200 mg
tab/kasus

6 Mikafungin Untuk kandidiasis sistemik

yang resisten terhadap
Serbuk injeksi 50 mg
flukonazol dan pasien
immunocompromise

7 Nistatin 30 tablet/ bulan

Tab salut gula 500.000 IU
Nystin Drops 2 botol/ kasus
Suspense 100.000 IU/ml
untuk 1 minggu

8 Terbinafin Tablet 250 mg

6.5 ANTI PROTOZOA

6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis

Tablet 250 mg

Tablet 500 mg
1 Metronidazol
Suspense 125/ 5 ml

Infus 5 mg/ ml 3 botol perhari

6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan

1 Doksisiklin Kapsul 100 mg 10 kapsul /kasus

6.5.2.2 Untuk Pengobatan

Arthemeter - Terapi lini pertama malaria

1 Tablet 20/120 mg
Lumenfantrin Falcifarum

2 Artesunat Diberikan pada malaria

Injeksi 60 mg /ml (i.v/i.m) berat/ dapat diberikan pra
rujukan

3 Kombinasi (DHP) Tablet salut selaput

4 Kuinin Terapi lini keua pada malaria

Tablet 200 mg
Dapat digunakan untuk
Injeksi 25% (iv malaria dengan komplikasi
/berat

Tablet 15 mg
 5 Primakuin

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 Antiherpes

1 Asiklovir Tablet 200 mg

Tablet 400 mg

Serbuk injeksi 250 mg

2 Valasiklovir Tablet 500 mg

6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)

1 Gensiklovir Serbuk injeksi 500 mg

2 Valgansiklovir Tablet salut 450 mg

7. ANTIMIGREN & ANTIVERTIGO

7.1 ANTI MIGREN
7.1.1 Profilaksis

1 Propanolol Tablet 10 mg

Tablet 40 mg

7.1.2 Serangan Akut

1 Ergotamine Tablet 1 mg Hanya untuk serangan

8 tablet/ minggu
migren akut

2 Ergotamin – Cafein Tablet 1/ 50 mg 8 tablet / minggu

7.2 ANTI VERTIGO

Vastigo 6 mg Hanya untuk syndrome 20 tablet/ bulan

1 Betahistin Tablet 6 mg
Lexigo 6 mg meniere 10 tablet/ bulan

2 Flunarizin Tablet 5 mg Gratizin 5 mg 20 tablet/ bulan

Tablet 10 mg Gratizin 10 mg 10 tablet/ bulan

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN, DAN OBAT UNTU TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON DAN ANTI HORMON

1 Deksametason Tablet 0.5 mg

Injeksi 5 mg/ml

2 Dienogest Tablet 2 mg 30 tablet / bulan

Hanya untuk Endometriosis
maksimal 6 bulan

3 Medroksi Tablet 100 mg

progesterone asetat
Injeksi 50 mg/ml

Injeksi 150 mg/ml

4 Metilprednisolon Tablet 4 mg

Tablet 16 mg

5 Testosterone Kapsul Lunak mg Hanya untuk degisiensi

Injeksi 250 mg/ml hormon

8.2 IMUNOSUPRESAN

1 Metotreksat Untuk Imunosupesi

Tablet 2.5 mg Uuntuk pasien dengan luas
psoriasis diatas 10%
9. ANTIPARKINSON

1 Benzerasid-Levodopa Tablet Levaside 120 tablet /

bulan

2 Levodopa-Karbidopa- Tablet 90 tablet /bulan

Entekapon

Sebagai terapi lini pertama

3 Pramipeksol Tablet 0.125 parkinson pada pasien 60 tablet /bulan
Tab lepas lambt 0.375 mg dibawah usia 55 taun
30 tablet / bulan
tab lepas lambat .0750 mg Digunakan untuk restless 30 tablet/ bulan
leg syndroms
Sebagai terapi lini pertama 30 tablet /bulan
4 Ropinirol Tablet lepas lambat 2 mg parkinson pada pasien
Tablet lepas lambat 4 mg dibawah usia 55 taun 30 tablet /bulan

Tablet lepas lambat 8 mg 30 tablet /bulan

Digunakan untuk restless
leg syndroms

5 Triheksifenidil Arkine Digunakan untuk gsngguan

Tablet 2 mg ekstrapiramidal karna obat 60 tablet /bulan
Heximer

10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTI ANEMI

Tablet 0.4 mg
1 Asam folat Tablet 1 mg
Tablet 5 mg

2 Ferro sulfat
Tabl salut selaput 300 mg
Sirup 150 mg/ 5ml

3 Ferro sulfat-asam
Tablet salut
folat

4 Sianokobalamin
Tablet 50 mcg
(vitamin B12)
Injeksi 500 mcg/ml

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Asam traneksamat Tablet sal selaput 500 mg

Injeksi 50 mg/ ml
Injeksi 100 mg/ml

Tablet salut gula 10 mg

2 Fitomenadion Dosis untuk bayi baru lahir
(vitamin K1) Injeksi 2 mg/ ml (i.m) 1 mg
Injeksi 10 mg/ml (i.m) Bayi premature 0.5 mg

3 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan

Injeksi 2.5 mg/ 0.5 ml Arixtra 1vial /hari
SKA

4 Heparin natrium
Maksimum
Injeksi 5000 IU/ml 20.000-40.000 IU
Inviclot 5000 IU Dosis sesuai dengan target
(i.v/s.k) aPTT perhari
(target aPTT)

5 Protamin sulfat Injeksi 10 mg/ ml

6 Rivaroksaban Tablet salut selaput 10 mg

7 Warfarin Terapi dan pencegahan Disesuaikan

Tablet 2 mg Simarc 2 mg dengan target INR
thromboembolism
2-3
 8 Carbazochrome Injeksi Saldona

First step Hemostatis

9 Etamsylate
Perdarahan Epsitaksis,
trauma maksilofasial
Injeksi Dicynone
Preventif dan treatment
perdarahan pembedahan
Menorhagia

11. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

11.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum 20%-25%;:Kadar albumin <

(human albumin) 2.5 g/ dl 25% : 100 ml/
Octalbin Dan kasus sindrom nefrotik hari, 300 ml/
Hanya untuk kasus apabila minggu
Injeksi 25 % Albunorm terdaapt kondis presyok
atau syok dan atau untuk
Albuminar kasus asites yang massif
dengan penekanan organ
pernafasan/ perut

2 Pengganti plasma Untuk penatalaksanaan

Infus Gelofusal 6 botol/hari
golongan gelatin syok hipovolemik

12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1 Gastrointestinal
1 Barium sulfat

2 Iopamidol

3 Iopromid

12.1.2 Intravaskular
1 Iodiksanol

2 Ioheksol

3 Iopamidol

4 Iopromid

12.2 TES FUNGSI

12.2.1 Mata

1 Flouresein
Tetes mata 2.5 mg ml
Injeksi 100 mg/ ml

12.2.2 Tes Kulit

Tuberculin protein Serbuk injeksi 2 TU /0.1

1
purified derivate ml

12.2.3 Lain-lain

1 K.Y. Jelly Tube Gel

13. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

13.1 ANTISEPTIK

Hydrogen peroksida
1 Cairan 3 %
3%

2 Klorheksidin Larutan 15%

3 Povidon iodine Larutan 100 mg/ml

13.2 DESINFEKTAN

1 Etanol 70% Cairan 70 %

2 Kalsium Hipoklorit Serbuk

 Larutan Buffer 10%
3 Paraformaldehide
Tablet 1 gram

14. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

14.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1 Eugenol Cairan

2 Formokresol Cairan

Gutta percha dan

3 paper point

4 Kalsium hidroksida Bubuk- pasta

Klorfenol kamfer
5 Cairan
mentol

6 Klorheksidin Larutan 0.2% Minosep mouth

wash

Kombinasi :
7 deksametason
asetat-tymol- Cairan
paraklorphenol-
campor

Kombinasi Lidokain-
8
Medisinal creosote
Cairan
phenol,- eugenol-
benzil alkohol

9 Natrium hipoklorit Cairan konsentrat 5%

Pasta pengisi saluran

10 Pasta
akar

11 Aloclair Gel
Salep
Kumur

14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL

1 Nistatin Suspense 100.000 IU

14.3 OBAT UNTUK PENCEGAHAN CARIES

Tablet 0.5 mg
Flour
1 Kapl 1 mg
Sediaan topical

2 Bahan tumpatan Larutan- serbuk

sementara

Serbuk-larutan
3 Glass ionomer Cocoa butter 5 gr

4 Komposit resin Set

14.4 PREPARAT LAINNYA

1 Anestetik lokal gigi Injeksi 2 ml Pehacain 2%

kombinasi

2 Aquadest Cairan 500 ml

3 Articulating paper Kertas penanda oklusi

4 Etil klorida Spray 100 ml

5 Ferrakrilium Cairan 1%

6 Triamsinolon- Pasta
dementilklorttrasiklin
 Injeksi 2 %
7 Lidokain
Salep 5%
Spray oral 10%

8 Pasta devitalisasi Pasta

(non arsen)

9 Surgical ginggival
Pasta
pack

10 Triamsinolon
Oralbase
Acetonid

11 Benzidamine Hcl Oral Rinse

12 Gentian Violet tetes

13 Periokin Spray Spray

15. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

15.1 DIURETIK

1 Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10mg /ml (i.v/i.m) 30 tablet/ bulan

2 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg 30 tablet/ bulan

3 Manitol Infus 20% 2 botol / hari

4 Spironolakton Tablet 25
Tablet 100 mg 30 tablet /bulan

15.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

Tablet 1 mg 30 tablet / bulan

1 Doksazosin Tablet 2 mg 30 tablet / bulan

2 Dutasterid Kapsul 0.5 mg 30 tablet / bulan

3 Finasterid Tablet 5 mg 30 tablet / bulan

Tablet 0.2 mg 30 tablet / bulan

4 Tamsulosin Harnal
Tab lepas lambat 0.4 mg 30 tablet / bulan

Tablet 1 mg 30 tablet / bulan

5 Terazosin Hytroz 1 mg
Tablet 2 mg 30 tablet / bulan

16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

16.1 HORMON ANTI DIURETIK

Tablet 0.1 mg
1 Desmopresin Tablet 0.2 mg

2 vasopresin Injeksi 20 IU / ml
(i.m/s.k)

16.2 ANTI DIABETES

16.2.1 Antidiabetes Oral

Tablet 50 mg 90 tablet /bulan

1 Akarbose Tablet 100 mg 90 tablet /bulan

Tablet 2.5 mg
2 Glibenklamid Tablet 5 mg

3 Gliklazid Tablet lepas lambat 30 mg 30 tablet /bulan

Tablet lepas lambat 60 mg 30 tablet /bulan
 Tablet 80 mg 60 tablet /bulan

4 Glikuidon Tablet 30 mg 90 tablet /bulan

Tablet 1 mg 60 tablet / bulan

Tablet 2 mg 60 tablet / bulan
5 Glimepirid Tablet 3 mg 60 tablet / bulan
Tablet 4 mg 30 tablet / bulan

Tablet 5 mg 90 tablet / bulan

6 Glipizid Tablet 10 mg 90 tablet / bulan

Tablet 500 mg 90 tablet / bulan

7 Metformin Tablet 850 mg 60 tablet / bulan

Tablet 15 mg 30 tablet /bulan

8 Pioglitazon Tablet 30 mg 30 tablet /bulan

16.2.2 Anti Diabetes Parenteral

Fast Acting Novorapid

1 Analog insulin
Intermediate acting Novomix
Interm combine short act Ezelin
Long acting Levemir
Detemir

16.3 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS

16.3.1 Androgen

Untuk defisiensi
1 Testosterone Injeksi 250 mg/ ml
testosterone (kadar 250-300

16.3.2 Progesteron

1 Linestrenol Tablet 5 mg

Hanya untuk amenorrhea

Medroksi Tablet 5 mg 30 tablet/ bulan
sekunder, perdarahan
2 Progesterone Asetat Tablet 10 mg 30 tablet /bulan
uterus abnormal, dan
(MPA) Injeksi 150 mg / ml
endometriosis

3 Nomegestrol Asetat Kpasul/ tab 5 mg 30 tablet/ bulan

Hanya untuk amenorrhea

sekunder, perdarahan 30 tablet/ bulan
4 Noretisteron Tablet 5 mg
uterus abnormal, dan
endometriosis

16.3.3 Lain-lain
Micronized Untuk kasus Abortus
1 Tablet 100 mg Utrogeston
Progesteron Terancam (iminens)

2 Misoprostol Tablet 200 mg Cytotec Untuk kasus uterotonik

16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi Oral

1 Desogestrel Tab 75 mcg

Desogestrel – Tablet
2
etinilestradiol

3 Linestrenol Tablet 0.5 mg Norelut 20 tab/ bulan

16.3.4.2 Kontrasepsi Parenteral

1 MPA-estradiol Injeksi depot 25 +5 mg

sipionat

16.3.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)

1 IUD Cu T 380 A Set

Set
 2 IUD Levonorgestrel

16.3.4.4 Kontrasepsi Implan

1 Etonogestrel Implant 68 mg

16.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Karbimazol Bulan pertama

Tablet 5 mg maks 180 tab/
bulan

2 Levotiroksin Substitusi 150—

Tablet 50 mcg Euthyrax 50 mg 200 mcg perhari
90 tablet/ bulan

Tablet 100 mcg Thyrax 100 mg 60 tablet/bulan

3 Lugol Larutan

4 Propiltiourasil Bulan pertama

Tablet 100 mg maks 180 tab/
bulan

5 Tiamazol 120 tablet/bulan

Tablet salut sepalut 5 mg Thyrozol 5 mg
Untuk bulan
Tablet salut selaput 10 mg Thyrozol 10 mg pertama maks 90
tab/bulan

16.5 KORTIKOSTEROID
Tablet 0.5 mg
1 Deksametason Injeksi 5 mg/ ml

2 Hidrokortison Serbuk injeksi 100 mg

Tablet 4 mg
Injeksi : digunakan untuk
Tablet 8 mg
3 Metilprednisolon kasus spesialistik
Tablet 16 mg
digunakan dalam waktu
Serbuk injeksi 125 mg
relative singkat
Serbuk injeksi 500 mg

4 Prednisone Tablet 5 mg

Triamsinolon Injeksi 10mg /ml

5
asetonid

17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1 ANTIANGINA
Untuk angina dengan
1 Amlodipin Tablet 5 mg 30 tablet/ bulan
bradiaritmia

2 Atenolol Tablet 50 mg 30 tablet /bulan

3 Diltiazem Tablet 30 mg Farmabes 30 mg 90 kapsul /bulan

Tablet 0.5 mg
4 Gliseril trinitrat 90 kaspul /bulan
Kaps lepas lambat 2.5 mg
Kaps lepas lambat 5 mg 90 kaspul/ bulan
Injeksi 5 mg/ ml
Injeksi 10 mg/ml

Tablet 5 mg Farsorbid 5 mg
Farsorbid 10 mg 90 tablet /bulan
Tablet 10 mg
5 Isosorbid dinitrat Farsorbid inj 90 tablet /bulan
Injeksi 1 mg /ml (i.v)
Cedocard injeks

17.2 ANTIARITMIA

Tablet 200 mg Kendaron tab

1 Amiodaron Untuk kasus rawat inap 30 tablet / bulan
Injeksi 50 mg/ ml Kendaron injeksi

Tablet 0.25 mg Fargoksin tablet

2 Digoksin Injeksi 0.25 mg/ml Fargoksin injeksi 30 tablet/ bulan

Farmabes injeksi
 3 Diltiazem Serbuk injeksi 50 mg

4 Lidokain Injeksi 100 mg /ml

Untuk kasus-kasus dengan

5 Propranolol
Tablet 10 mg gangguan thyroid
90 tablet/ bulan
Injeksi : untuk krisis tiroid
Injeksi 1 mg/ml (i.v) atau aritmia dengan
palpitasi berlebihan

6 Verapamil Tablet 80 mg 90 tablet/ bulan

Injeksi 2.5 mg/ ml

17.3 ANTIHIPERTENSI

1 Amlodipin Tablet 5 mg 30 tablet/ bulan

Tablet 10 mg 30 tablet/ bulan

2 Atenolol Tablet 50 mg 30 tablet/bulan

Tablet 100 mg 30 tablet/bulan

3 Bisoprolol Tablet 2.5 m 30 tablet/bulan

Tablet salut selaput 5 mg 30 tablet/bulan
Tablet salut selaput 10 mg 30 tablet/bulan

4 Diltiazem Kap lepas lambat 100 mg 30 kapsul/ bulan

Kap lepas lambat 200 mg Untuk hipertensi berat 30 kapsul/ bulan
Injeksi 5mg / ml atau angina pectoris pada
Serbuk injeksi 10 mg kasus rawat inap
Serbuk injeksi 50 mg

5 Doksazosin Tablet 1 mg 30 tablet/ bulan

Tablet 2 mg 30 tablet/bulan

6 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg 30 tablet/bulan

7 Imidapril Tablet 5 mg 30 tablet/bulan

Tablet 10 mg 30tablet/bulan

Untuk hipertensi yang

8 Irbesartan Tablet 150 mg 30 tablet/bulan
intoleransi terhadap ACE
Tablet 300 mg 30tablet/bulan
inhibitor

Untuk hipertensi yang

9 Kandesartan Tablet 8 mg 30 tablet/bulan
intoleransi terhadap ACE
Tablet 16 mg 30 tablet/ bulan
inhibitor

10 Kaptopril Tablet 12.5 mg 90 tablet /bulan

Tablet 25 mg 90 tablet/bulan
Tablet 50 mg 90 tablet/bulan

11 Klonidin Tablet 0.15 mg

Catapres 90 tablet/ bulan
Injeksi 150 mcg

12 Klortalidon Tablet 50 mcg 30 tablet/ bulan

13 Lisinopril Tablet 5 mg 30 tablet/ bulan

Tablet 10 mg 30 tablet/ bulan
Tablet 20 mg 30 tablet /bulan

Untuk hipertensi pada

14 Metildopa Tablet 250 mg 90 tablet/ bulan
kehamilan

Emergency anestesi , krisis

15 Metoprolol tartat Injeksi 1 mg/ml
hipertiroid

16 Nifedipin Tablet 10 mg 90 tablet/ bulan

Tablet lepas lambat 20 mg 30 tablet/ bulan
Tablet lepas lambat 30 mg 30 tablet/ bulan

Hipertensi berat dan

17 Nikardipin Injeksi 1 mg/ml Dipitenz 1 mg/ml
memerlukan perawatan

Tablet salut selaput 30 mg Untuk perdarahan

18 Nimodipin Infus 0.2 mg/ml Subarachnoid 3 tablet/ hari 2
 minggu
Maks 3 hari

19 Perindopril arginin Tablet 5 mg 60 tablet /bulan

20 Untuk bayi dengan kelainan

Prostaglandin (PGE Injeksi 500 mcg/ml jantung bawaan sianosis
1) yang Ductus dependent

21 Ramipril Tablet 2.5 mg 30 tablet /bulan

Tablet 5 mg 30 tablet/ bulan
Tablet 10 mg 30 tablet/ bulan

Untuk hipertensi yang

22 Telmisartan Tablet 40 mg Micardis 40 30 tablet/ bulan
intoleransi terhadap ACE
Tablet 80 mg Micardis 80 30 tablet/ bulan
inhibitor

Untuk hipertensi yang

23 Valsartan Tablet salut selaput 80 mg 30 tablet/ bulan
intoleransi terhadap ACE
Tablet 160 mg 30 tablet/ bulan
inhibitor

Tablet salut selaput 80 mg

24 Verapamil Tablet lepas lambat 240 90 tablet/ bulan
mg 30 tablet/ bulan

17.3.1 Antihipertensi Sistemik

1 Beraprost sodium Tablet 20 mcg Untuk hipertensi pulmonal 90 tablet/ bulan

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

Asam asetilsalisilat Tablet 80 mg Miniaspi 30 tablet/ bulan

1 Aspilet
(asetosal) Tab salut selaput 100 mg 30 tablet/ bulan

Pasien dengan sindrom

Tab salut selaput 75 mg
2 Klopidogrel koroner akut (STEMI/
Tab salut selaput 300 mg
NSTEMI)

Hanya untuk pasien

peripheral arterial diseases
3 Silostazol Tablet 100 mg Pletaal 60 tablet/ bulan
dan tidak dapat diberikan
asetil salisilat

17.5 TROMBOLITIK
IMA onset < 12 jam
1 Alteplase Serbuk injeksi 50 mg
NHS onset < 3 jam

2 Streptokinase Serbuk injeksi 1.5 juta IU IMA onset < 12 jam

17.6 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

1 Bisoprolol Tablet 1.25 mg Hanya untuk gagal jantung 30 tablet /bulan

Tablet 2.5 mg Concord 2.5 mg kronis dengan penurunan 30 tablet /bulan
Tablet salut selaput 5 mg Betaone 2.5 mg fungsi ventricular sistolik 30 tablet /bulan
Tablet salut selaput 10 mg yang sudah terkompensasi 30 tablet /bulan

Untuk gagal jantung dengan

2 Digoksin Tablet 0.25 mg 30 tablet /bulan
atrial fibrilasi atau sinus
Injeksi 0.25 mg/dl
takikardia

3 Furosemid Tablet 40 mg 120 tablet/ bulan

Injeksi 10 mg/ ml (i.v/i.m)

4 Isosorbid dinitrat Cedocard Inj

Injeksi 1 mg/ ml Untuk gagal jantung akut
Farsorbid Inj

5 Kaptopril Tablet 12.5 mg 90 tablet/ bulan

Tablet 25 mg 90 tablet/ bulan
Tablet 50 mg 90 tablet/ bulan

6 Karvedilol Hanya untuk gagal jantung

Kapsul 6.25 mg kronis dengan penurunan 60 kapsul/bulan
Tablet 25mg fungsi b=ventricular sistolik 60 tablet/ bulan
yang sudah terkompensasi

7 Ramipril Tablet 5 mg 30 tablet/ bulan

Tablet 10 mg 30 tablet/ bulan
 8 Spironolakton Tablet 25 mg 30 tablet/ bulan

17.7 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS

Injeksi 12.5 mg /ml Dobuject 25 mg

1 Dobutamin
Injeksi 25 mg /ml
Injeksi 50 mg / ml
2 Dopamine
Injeks 40 mg/ml
Hanya untuk infark miokard
ml
akut dan syok kardiogenik
Hanya untuk syok
kardiogenik dekompensasi
Indop kordis akut dan syok septic
Tidak untuk syok
hipovolemik

3 Epinefrin Injeksi 0.1% (i.v)

4 Norepinefrin Injeksi 1 mg/ml Raivas

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Atorvastatin Tablet salut selaput 10 mg 30 tablet/bulan

Tablet salut selaput 20 mg maksimal 3 bulan

2 Fenofibrat Kaspul 100 mg 30 kapsul /bulan

Kapsul 300 mg 30 kapsul/ bulan

3 Gemfibrozil Kaspsul 300 mg 30 kapsul/ bulan

Kapsul 600 mg 30 kapsul/ bulan

4 Kolestiramin Serbuk 4 gram 4 sachet

5 Pravastatin Tablet 10 mg 30 tablet/ bulan

Tablet 20 mg 30 tablet / bulan

6 Rosuvastatin Tablet 10 mg 30 tablet/ bulan

7 Simvastatin Tablet salut selaput 10 mg 30 tablet/ bulan

Tablet salut selaput 20 mg 30 tablet/ bulan
Tablet salut selaput 40 mg 30 tablet/bulan

8 Omega 3 DHA Untuk kasus hiperlipidemia

Kapsul minyak Ikan
Trigliserida > 250 / LDL >
200/ HDL < 35
Cormega 10 kapsul / bulan
Atau CHF diberikan oleh
dokter gizi klinik

18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

18.1 ANTIAKNE
Krim 0.1 %
1 Asam retinoat
Krim 0.5%

18.2 ANTIBAKTERI

1 Basitrasin-polimiksin Salep

2 Framisetin sulfat Tulle 1%

3 Kloramfenikol Salep 2 %

Salep 2%
4 Natrium fusidat Krim 2%

Burnazin Cream® Maksimum 2

5 Perak sulfadiazine Krim 1% Hanya untuk luka bakar
25 gram tube /kasus

Fucilex Maksimum 1
6 Asam Fusidat Krim
Fuson tube /kunjungan

18.3 ANTI FUNGI

Salep
Asam Benzoate-asam
 1 salisilat

Scalp Sol ; Hanya untuk

Krim 2%
2 Ketokonazol Fexacol cream dermatofibrosis yang berat
Scalp sol 2%
dan pada ptiriasis yang luas

3 Kotrimazol Tablet vaginal 100 mg

Serbuk 2%
4 Mikonazol Moladerm cream
Krim 2%

5 Nistatin Tablet vaginal 100.000 IU

18.4 ANTIINFLAMASI DAN ANTI PRURITIK

Krim 0.05%
1 Betametason Krim 0.1%
Salep 0.1%

Krim 0.25%
Topcort Cream
2 Desoksimetason Salep 0.25%
2.5 mg
Gel 0.05%

3 Diflukortolon valerat Salep 1%

Krim 0.025 %
4 Flusinolon asetonid Salep 0.025 %

Krim 1%
5 Hidrokortison Krim .2.5%

6 Kalamin Lotio

7 Mometason fluroat Krim 0.1%

18.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Permetrin Krim 5% Scabimite

2 Salep 2-4 kombinasi Salep

18.6 KAUSTIK

1 Perak nitrat Larutan 20%

2 Polikresulen Larutan Untuk servisitis

Tidak bole diberikan pada

3 Podofilin Tingtur 25%
wanita hamil

18.7 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

Salep 2 %
1 Asam salisilat Salep 5 %
Salep 10 %

2 LCD Larutan 5%

18.8 LAIN-LAIN

1 Asam salisilat Larutan 0.1%

2 Bedak salisil Serbuk 2%

Triamsinolon Injeksi 10 mg/ ml Trilac Hanya untuk new growth

3 Injeksi 40 mg/.ml keloid
Asetonid Flamicort

Krim 10 %
4 Urea Krim 20%

5 Lidokain Cream Xylocain

6 Atopiclair Cream Atopiclair

19. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DAN LAIN-LAIN

19.1 ORAL
 Garam oralit Serbuk
1
kombinasi

2 Kalium klorida Tabl lepas lambat 600 mg KSR 600 90 tablet/ bulan

3 Kalium aspartat Tabl salut selaput 300 mg 90 tablet /bulan

Kalsium polisterena Serbuk 5 gram

4
sulfonat

5 Natrium bikarbonat Tablet 500 mg 90 tablet /bulan

6 Zinc Sirup 10 mg/ ml Untuk anak usia < 2 tahun 2 botol / kasus

19.2 PARENTERAL
Untuk pasien dengan total
1 Larutan mengandung
parenteral nutrisi (TPN) atau
asam amino 1 botol /hari
memerlukan nutrisional
Valamin maksimal 2 hari
support
pemberian
Untuk kasus gangguan
fungsi ginjal dengan
Infus 500 ml Kidmin 6 botol / kasus
kreatinin > 1,5

Untuk kasus gangguan

Aminoleban
fungsi Hati dengan
GOT/GPT > 2x normal 6 botol / kasus
Atau padaa penderita sirosis
hepatis

2 Larutan mengandung
NaCl 0.9 %
elektrolit Untuk cairan Pengganti /
Ringer Laktat RL Resusitasi dan Untuk cairan
Infus 500 ml
Ringer Asering RA Rumatan

3 Larutan mengandung Infus 500 ml Dekstrose 5 % Untuk cairan rumatan

karbohidrat
Dekstrose 10 %

Cairan injeksi 25 ml Dekstrose 40 % Untuk kasus Hipoglikemia

1 bag / hari
4 Larutan mengandung Futrolit Untuk pasien dengan maksimal 5 hari
karbohidrat + Hidromal malnutrisi dan memerlukan pemberian
elektrolit Aminofluid dukungan nutrisi parenteral
Combifleks 1000 Khusus
Infus 500 ml Kaen Mg-3 Combifleks :
Infus 1000 ml Kaen 3B/ 3A Maksimal 2 bag
Kaen 1B /kasus
KDN-1

Martos 10% Untuk penderita diabetes

Melitus

Untuk pasien dengan total

5 Larutan mengandung Otsulip 100
parenteral nutrisi (TPN) atau Maksimal 2 bag
lipid Infus 100 ml
Lipofundin memerlukan nutrisional /kasus
support

6 Larutan mengandung Untuk pasien dengan total

asam Infus 1250 ml Nutrifleks parenteral nutrisi (TPN) atau Maksimal 2 bag
amino+elektrolit+kar memerlukan nutrisional /kasus
bohidrat+lipid support

19.3 LAIN-LAIN

1 Air untuk injeksi Ciaran injeksi Aquades 25 ml

2 Air untuk irigasi Cairan irigasi Aquades 1000 ml

3 Manitol Infus 20% Manitol 20%

 Untuk koreksi imbalance
4 Kalium-Clorida Cairan Injeksi 25 cc KCl 7.46% elektrolit dengan hasil
pemeriksaan elektrolit

Infus 500 cc NaCl 3% Untuk koreksi imbalance

5 Natrium Chlorida
elektrolit dengan hasil
pemeriksaan elektrolit

Infus 100 cc NaCl 0.9% Untuk pelarut obat

20. OBAT UNTUK MATA

1 Manitol Infus 20% Untuk glaukoma

20.1 ANESTETIK LOKAL

1 Tetrakain Tetes mata 0.5%

20.2 ANTIMIKROBA

Salep mata 1%
1 Amfoterisin B Salep mata 3%

2 Asam fusidat Tetes mata 1%

Untuk keratitis
3 Asiklovir Salep mata 3% Cendo Hervis
herpetiformis

Salep mata 0.3%

4 Gentamisin Tetes mata 0.3%

Tetes mata 0.5%

5 Kloramfenikol Tetes mata 1%
Salep mata 1%

Untuk operasi intraokuler,

6 Levofloksasin Tetes mata 0.5% Cendo LFX keratitis, operasi katarak
dan infeksi berat

7 Moksifloksasin Tetes mata 0.5%

Tetes mata 50 mg.ml Hanya untuk kasus

8 Natamisin Cendo Natacen 1 botol /kasus
Tetes mata 5% keratomikosis

9 Siprofloksasin Tetes mata 3mg/ml

Hanya untuk program bayi

10 Tetrasiklin Salep 1%
baru lahir

Pada pasien resisten

terhadap kuinolon dgn
11 Tobramisin Tetes mata 0.3% Cendo Tobro 1 botol /kasus
kasus ulkus kornea post
operasimata

20.3 ANTIINFLAMASI

1 Betametason Tetes mata 1 mg/ml

2 Fluorometolon Tetes mata 0.1%

3 Natrium diklofenak Tetes mata 1 mg/ml Cendo Noncort

Tidak untuk profilaksis

4 Olopatidin Tetes mata 0.1%
alergi

Hanya untuk infeksi berat ;

5 Prednisolon Tetes mata 10 mg/ml Cendo P-Pred
uveitis /pan uveitis

20.4 ANTIINFLAMASI –ANTIMIKROBA (KOMBINASI)

Neomycin
1 Dexametason Salep Cendo Xytrol 1 tube /kasus
Polimiksin

Polimicyn B Sulfat
2 Neomisin sulfat Tetes Mata Cendo Polygran 1 botol /kasus
Gramicidin

Tetes Mata Cendo Tobroson

 3 Tobramisin 1 botol /kasus
Dexameteson
sodium Phosfat

Dexametson
Sodium phosfat Tetes Mata Cendo Polidex
4 1 botol /kasus
Neomicyn sulfat
polimiksin B Sulfat

20.5 MIDRIATIK
Tetes mata 0.5%
1 Atropine Tets mata 1%

2 Homatropin Tetes mata 2% 1 botol /kasus

Digunakan sebagai
3 Siklopentolat midriatikum untuk
Tetes mata 1%
diagnostic dan operasi yang
memerlukan dilatasi pupil

4 Tropikamid Tetes mata 0.5%

20.6 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

Tidak diberikan dalam
1 Azetazolamid Tablet 250 mg Cendo Glaucon 50 tablet/ bulan
jangka panjang

2 Betaksolol Tetes mata 0.5% 1 botol / kasus

3 Brinzolamid Tetes mata 1 botol / kasus

4 Gliserin Larutan 50%

Tetes mata0.005%
5 Latanoprost Tetes mata 0.01% 1 botol/ bulan

6 Pilokarpin Tetes mata 2% 2 botol / bulan

Tetes mata 0.25% 2 botol / bulan

7 Timolol Cendo Timol
Tetes mata 0.5% 2 botol / bulan

Pasien glaucoma yang tidak

8 Travoprost Tetes mata 0.004% 1 botol / bulan
respon dengan timolol

20.7 LAIN-LAIN

1 Dinatrium edetat Tetes mata 0.35%

2 Karboksimetilselulos Tetes mata 1 botol / bulan

Kombinasi (NaCl+ Tets mata 2.5% /ml Cendo Vitrolenta

3 1 botol / bulan
KCl)

4 Natrium flouresein Tetes mata 2% Diagnostic trauma kimia

5 Natrium hialuronat Gel Cendo Hyalub

KI, KCl, Na Tiosulfat, Tetes mata Cendo Catarlent Maksimal 1 botol

6
Timerasol / Kunjungan

7 Basal Saline solution Soft Bag Miriwash

8 HPMC; Dextran Gel Cendo Eyefresh

Natrium hialuronat Tetes mata Cendo Siloxan

9
Natrium Klorida

Asam Borat Zinc

Sulfa Eskulin Tetes mata Cendo Astenof
10
Benzalkonium
Klorida

21. OKSITOSIK
 1 metilergometrin Tab salut selaput Myotonic tab
0.125mg

Injeksi 0.2 mg/ ml

2 Oksitosin Injeksi 10 IU /ml

22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS

1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan

oleh dokter spesialis jiwa
Tablet 0.25 mg dan internist psikosomatik Maskimum 2
Tablet 0.5 mg Kasus : panic Attasck, Panic minggu/ kasus
Tablet 1 mg disorder 30 tablet/ bulan
Peresepan oleh internist
maksimal 5 hari / bulan

Tablet 2 mg
Tablet 5 mg 30 tablet /kasus
2 Diazepam
Injeksi 5 mg/ml 30 tablet/ kasus

3 Klobazam Tablet 10 mg 60 tablet/ bulan

Tablet 0.5 mg 30 tablet/ bulan

4 Lorazepam Merlopam 0.5 30 tablet/ bulan
Tablet 1 mg
Merlopam 2 mg 30 tablet/ bulan
Tablet 2 mg

22.2 ANTI DEPRESI

1 Amitriptilin Tablet salut selaput25 mg 60 tablet / bulan

Kapsul 10 mg Nopres kapsul 60 tablet / bulan

2 Fluoksetin Kapsul 20 mg Elizact kapsul 60 tablet / bulan

Tablet salut selapt 25 mg 60 tablet / bulan

3 Maprotilin Sandepril
Tablet salut selaput 50 mg 60 tablet / bulan

4 Sertralin Tablet salut 50% 30 tablet/ bulan

22.3 ANTI OBSESI KOMPULSI

Kapsul 10 mg 30 kapsul/ bulan

1 Fluoksetin Kapsul 20 mg 30 kapsul/ bulan

Katapleksi yang
2 Klomipramin Tablet 25 mg berhubungan dengan
narcolepsy

22.4 ANTI PSIKOSIS

1 Aripiprazol Kapsul 10 mg 30 tablet/ bulan

Hanya diresepkan oleh
Kapsul 15 mg 30 tablet/ bulan
dokter spesialis jiwa
Oral solution 1mg /ml 5 botol / bulan

2 Flufenazin Monoterapi pada pasiebn

skizhophrenia yang tidak 1 ampul/ 2
Injeksi 25 mg/ ml (i.m) dapat menggunakan terapi minggu
oral

3 Haloperidol Tablet 0.5 mg 90 tablet/ bulan

Tablet 1.5 mg 90 tablet/ bulan
Injeksi : untuk kasus agitasi
Tablet 2 mg 90 tablet/ bulan
akut (kasus kedaruratan
Tablet 5 mg 90 tablet/ bulan
psikiatrik) tidak untuk
Drops 2 mg/ ml 1 ampul /2
jangka panjang
Injeksi 5 mg/ml (i.m) minggu
Injeksi 50 mg/ ml

4 Klorpromazin Tab salut selaput 25 mg

Cepezet Tab 90 tablet /bulan
Tab salut selaput 100 mg
Cepezet Injeksi
Injeksi 5 mg/ml (i.m)
 Hanya untuk psikosis yang
5 Klozapin
sudah resisten terhadap 60 tablet/ bulan
Tablet 25 mg
antipsikotiklain 90 tablet/ bulan
Tablet 100 mg
Hati- hati agranulositosis

Monoterapi skizophrenia
6 Olanzapin Tablet salut selaput 5 mg Adjunctive terapi pada
Tablet salut selaput 10 mg Olandoz tablet bipolar yang tidak 60 tablet /bulan
Injeksi 10 mg/2 ml memberikan respon dengan
litium / valproat

7 Risperidon Monoterapi skizophrenia

Tablet 1 mg Adjunctive terapi pada
Tablet 2 mg’ bipolar yang tidak
Tablet 3 mg memberikan respon dengan
litium / valproat

8 Trifluoperazin Tablet saalut selaput 5 mg

22.5 OBAT UNTUK ADHD

1 Metilfenidat Tablet lepas lambat 10 mg 30 tablet/ bulan

22.6 OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR

Harus ada pemeriksaan
Tablet 200 mg
1 Litium karbonat fungsi ginjal dan monitor
Tablet 400 mg
kadar litium

2 Valproat Tab salut enterik 250 mg 60 tablet /bulan

Tab lepas lambat 250 mg Depakote tablet 30 tablet/ bulan
Tab lepas lambat 500 mg 30 tablet/ bulan

23. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINBESTERASE

23.1 PENGHAMBAT DAN PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER

1 Atrakurium Injeksi 10 mg/ ml (i.v) Notrixum

2 Neostigmin Injeksi 0.5 mg/ml (i.v)

3 Pankuronium Injeksi 2 mg /ml (i.v)

4 Rokuronium Injeksi 10 mg/ ml (i.v) Rocum

5 Suksinilkolin Injeksi 20 mg/ml

23.2 OBAT UNTUK MIASTENIA GRAVIS

1 Neostigmin Injeksi 0.5 mg/ml (i.v) 120 tablet/ bulan

2 Piridostigmin Tablet 60 mg

23.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Donepezil Tablet salut selaput 5 mg Hanyan untuk demenzia 30 tablet /bulan

Tablet dispersible 10 mg Alzheimer ringan -sedang 30 tablet /bulan

24. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

24.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
Tablet kunyah
1 Antasida kombinasi Suspensi

2 Esomeprazol Serbuk injeksi 40 mg (iv) 1 ampul /hari

maksimal 3 hari

3 Lanzoprazole Untuk terapi jangka pendek

pada tukak lambung, tukak 30 kap/ bulan
Kapsul 30 mg duodenum dan refluks
esofagitis
Serbuk Injeksi 30 mg Prosogan inj 1-3 amp/ hari
Untuk pasieb IGD atau RI maks 3hari
dengan riwayat perdarahan
saluran cerna
 4 Omeprazol Untuk terapi jangka pendek
pada tukak lambung, tukak 30 kapsul/ bulan
Kapsul 20 mg
duodenum dan refluks
esofagitis 1-3 amp/hari
Serbuk injeksi 40 mg
Untuk pasien UGD /RI maksimal 3 hari
dengan riwayat perdarahan
saluran cerna

5 Ranitidine Tablet 150 mg 30 tablet /bulan

Injeksi 25 mg/ml 2 ampul /hari

Ulsidex tab 60 tab / bulan

6 Sukralfat Tab 500 mg Ulsicral tab

Suspensi 500 mg /5 ml Episan 100 ml 1 botol /kasus

Ulsicral 60 ml

24.2 ANTIEMETIK

1 Deksametason Injeksi 5 mg/ml

2 Dimenhidrinat Tablet 50 mg

Tablet 10 mg
3 Domperidon Sirup 5 mg/ml
Drops 5 mg /ml

4 Klorpromazin Tablet salut 25 mg

Injeksi 5 mg/ml (i.m)
Injeksi 25 mg/ ml (i.m)

5 Metoklopramid Tablet 5 mg
Sotatic Tablet
Tablet 10 mg
Sirup 5 mg/5 ml
Drops 2 mg/ml
Sotatic injeksi
Injeksi 5 mg/ml

6 Ondansetron Tablet 4 mg
Tablet 8 mg
Injeksi 2 mg/ ml

24.3 ANTIHEMORHOID

Antihemorhoid supositoria
1 5 sup /kasus
kombinasi

2 Diosmin-Hesperidin Hemorrhoid Akut :

Maksimal 34 tablet
Untuk pasien rawat inap perkasus dengan
Ciflon 500 mg dengan Hemorrhoid Akut protokol
Veridin 500 mg atau pengobatan
Tablet 500 mg
Lymphaedema post
Amvar 500 mg mastektomi atau Kasus CVI dan
Penderita CVI Lymfademe
maksimal 10
tablet/ kasus

24.4 ANTISPASMODIK

Tablet 0.5 mg
1 Atropin Injeksi 0.25 mg
(i.m/s.k/i.v)

Tablet 10 mg Scopamin Tablet

2 Hyosin butylbromide Injeksi 20 mg/ml Scopamin Injeksi

24.5 OBAT UNTUK DIARE

1 Atapulgit Tablet

2 Garam oralit Serbuk

Kombinasi kaolin- Tablet

3
pektin
 4 Loperamid Tablet salut selaput 2 mg Lexadium tab 10 tablet /kasus

Tablet dispersible 20 mg
5 Zinc
Sirup 20 mg/ 5 ml Darya Zinc Sirup 1 botol /kasus
Serbuk 10 mg

24.6 KATARTIK

Tablet salut 5 mg 15 tablet /kasus

Stolax Tab
1 Bisakodil Supositoria 5 mg 3 sup /kasus
Stolax Supp
Supositoria 10 mg 3 sup / kasus

Drops 10 mg/ ml
2 Gliserin
Cairan obat luar
100mg/ml

Kombinasi (paraffin- suspensi

3
gliserin-fenoftalein)

4 Laktulosa Sirup 3,335 g /5 ml Opilax 6o ml 1 botol / kasus

Digunakan untuk tindakan

5 Natrium fosfat
Larutan oral Fleet Phosfosoda colonscopi atau preparasi
Botol Fleet Enema usus sebelum operasi dan
prosedur diagnostik

6 Polietilen glikol Serbuk

24.7 OBAT UNTUK ANTIINFLAMASI

Untuk episode akut colitis
1 Mesalazin
ulceratf atau yg
Tab salut enterik 250 mg
hipersensitif terhadap
sulfonamide

2 Sulfasalzin Kap salut enterik 500 mg

24.8 LAIN- LAIN

Asam Kapsul 250 mg

1
ursodeoksikolat

Untuk sirosis Maksimal 10

2 L-Ornitin L Aspartat Injeksi L-OLA
Koma hepatikum ampul / kasus

25. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS

25.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin Tablet 150 mg

Tablet 200 mg
Injeksi 24 mg/ml

Asma persisten
2 Budesonid Serbuk inhalasi 100 mcg Tidak untuk serangan asma ringan sedang 1
Serbuk inhalasi 200 mcg Obucort Serbuk Tidak untuk serangan asma tabung /bulan
Asma persisten
berat 2 tabung
Cairan inhalasi 0.25 mg Hanya untuk serangan perbulan
/ml asma akut
Cairan inhalasi 0.5 mg/ml Pulmicort cairan Hanya untuk serangan 5 vial / hari I
asma akut 2 vial /hari 1-5

3 Deksametason Tablet 0.5 mg Maksimal 10

Injeksi 5 mg/ml 9i.v) tablet/ kasus

4 Epinefrin (adrenalin) Injeksi 0.1%

5 Fenoterol HBr Aerosol 100 mcg/ puff Hanya untuk serangan 1 tabung /bulan
Cairan inhalasi 0.1% asma akut 1 tabung / blan

6 Flutikason Cairan inhalasi Tidak untuk rumatan terapi Hari pertama

propionate 0.5mg/dosis asma maks5 vial, 2 vial
/hari berikutnya
 (5 hari)

7 Ipatropiumbromida Untuk pasien PPOK dengan

Inhalasi 20 mcg/puff eksaserbasi akut. Tidak 1 tabung /bulan
untuk jangka panjang

8 Kombinasi Untuk terapi rumatan pada

(budesonid- asma atau terapi PPOK Asma peristen
formoterol) Tidak di indikasikan pada brat dan PPOK
Inhalasi bronkospasme akut berat; 3 tabung /
Pemeriksaan spirometri bulan
untuk penggunaaan jangka Un PPOK harus
panjang ada spirometri

9 Kombinasi Untuk terapi asma akut,

(ipatropium- Inhalasi bronkhospasme yang
Combivent
salbutamol) menyertai PPOK
Farbivent
SOPT, sebagai nebulizer di
UGD dan ruang perawatan

Inhalasi 50 mcg/puff
10 Kombinasi
Inhalasi 100 mcg puff Tidak diberikan pada kasus 1 tabung/ bulan
(salmeterol-
Inhalasi 250 mcg/puff asma akut
flutikason)
Inhalasi 500 mcg/puff

Tablet 4 mg
11 Metilprednisolon Maksimal 10
Tablet 8 mg
Tablet 16 mg tablet /kasus
Serbuk injeks 125 mg
Serbuk inhalasi 10 mcg Hanya untuk nocturnal
12 Prokaterol Cairan inhalasi 30 mcg Meptin asma yang tidak respon
Cairan inhalasi 50 mcg dengan salbutamol

13 Salbutamol Tablet 2 mg Hari pertama

Tablet 4 mg maksimal 8 vial /
Cairan I h; hanya untuk hari selamnjtnya
Cairan inhalasi 1 mg/ ml
serangan asmaakut dan maskimal 4vial/
Sirup 2 mg/ 5 ml
atau bronkhospasme yang hari
MDI/Aerosol 100
meyertai PPOK, SOPT Kasus ICU
mcg/dosis
Serbuk ih 200 mcg/kaps maksimal 10 vial
/hari

14 Teofilin Tablet 100 mg

Tablet 250 mg
Tablet lepas lambat 300
mg

15 Terbutalin Tablet 2.5 mg

Tablet 1.5 mg/5 ml
Hanya untuk serangan 1 botol / kasus
Injeksi 0.5 mg/ ml (s.k/i.v)
asma akut dan atau PPOK 4 ampul / hari
Cairan inhalasi 2.5 mg/ml
Serbuk ih 0.50 mg/dosis

25.2 ANTITUSIF
Tablet 10 mg
1 Kodein Tablet 15 mg
Tablet 20 mg

25.3 EKSPEKTORAN / AGEN MUKOAKTIF

1 N Asetil sistein 3 ampul / hari

Inhalasi 100 mg/ml paling lama 10
hari
Kapsul 200 mg Maksimal 10
Infus : Untuk antidotum
intoksikasi paracetamol kapsul/ kasus
Infus 200 mg
dengan lampiran
SGOT/SGPT (>2x Normal)

Tablet 3 ampul / hari

2 Bromhexin Solvinex Inj
Injeksi Maksimal 2 hari

3 Ambroksol Tablet

25.4 DEKONGESTAN TUNGGAL / KOMBINASI UNTUK THT

1 Tablet Grafed
Pseudoefedrin Maksimal 30
 Triploplidin tablet/ bulan

Pseudoefedrin Tablet Rhinofed Maksimal 30

2
Terferadine tablet/ bulan

1 Botol/
Pseudoefedrin Sirup Rhinos Jr
3 kunjungan
CTM 1mg
Kasus Inap

1 Botol/
Pseudoefedrin Sirup Alco plus
4 kunjungan
Bromprenitamin
Kasus Inap

1 Botol/
5 Pseudoefedrin Drops Alco kunjungan
Kasus Inap

25.5 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

Serbuk inhalasi 150 mcg
1 Indakaterol Serbuk inhalasi 300 mcg

2 Ipatropium bromide Untuk pasien PPOK dengan

Aerosol 20 mcg/semprot 1 tabung/ bulan
eksaserbasi akut
Cairan inhalasi 0.025%
Tidak untuk jangka panjang

Hanya untuk serangan

3 Kombinasi asma akut, bronkhospasme
(Ipatropium- Cairan inhalasi
yang menyertai PPOK,
salbutamol) Sindrom obstruksi pasca TB

4 Tiotropium Serbuk inhalasi 18 mcg +

Serbuk inhalasi 18 mcg
refill

25.6 LAIN-LAIN
Hanya untuk IDS pada
1 Surfaktan Suspense 25 mg/ ml
neonatus

26. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

26.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN

1 Human tetanus Digunakan untuk luka baru

immunoglobulin terkontaminasi dengan
Injeksi 250 IU (i.m) Profilaksis : 500 IU
(HTIG) Tetagam ® 250 IU riwayat vaksinasi tetanus
Injeksi 500 IU (i.m)
tidak diketahui / tidak
lengkap

2 Tetanus toksoid injeksi

27. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

1 Asam Asetat Tetes Telinga 2%

Pemberian hanya pada pagi

2 Flutikason furoat Semprot hidung 0.025% hari dengan dosis sekali 1 botol / bulan
sehari

3 Hydrogen peroksida Cairan 3% Diencerkan sampai 3%

4 Karbogliserin Tetes telinga 10% Forumen 1 botol / bulan

5 Kloral hidrat Larutan

6 Kloramfenikol Tetes telinga

7 Lidokain Spray oral 10%

Tetes hidung 0.025 %

8 Oksimetazolin Illiadin
Tetes hidng 0.05 %

9 Ofloksasin Tetes telinga 3%

Nasal spray 55 mcg/puff

Triamsinolon
 10 asetonid

Kloramfenikol
11 Tetes Colme 1 botol /bulan
Lidokain HCl 4%

12 Polimicin
Reomicin
Tetes Ottopain 1 botol /bulan
Fluorokortisol
Lidokain

28. VITAMIN DAN MINERAL

Asam askorbat Tablet 50 mg

1 Tablet 250 mg
(vitamin C)

Hanya untuk penyakit CKD

Ergokalsiferol Kapsl 50.000 IU grade 5 dan pasien
2 Kapsul 10.000 IU/ml hipoparathiroid (kadar
(vitamin D2)
kalsium (1.1-2.5 mmol)

3 Ferro fumarat Kapsul lunak 300 mg

Tablet salut 300 mg

4 Ferro sulfat
Syrup Ferlin syrup 1 botol /bulan

Hanya untuk penyakit CKD

Kapsul lunak 0.25 mcg grade 5 dan pasien 90 kapsul/bulan
5 Kalsitriol Kapsul 0.5 mcg hipoparathiroid (kadar 90 kapsul/ bulan
kalsium (1.1-2.5 mmol)

6 Kalsium glukonat Injeksi 10 %

7 Kalsium karbonat Tablet 500 mg

8 Kalsium laktat Tablet 500 mg Untuk hipoparathyroidisme

Kombinasi
9 Tablet salut Feritrin
(Ferosulfat-asam
folat)

Kombinasi (Ferro Tablet salut

10
fumarat-asam folat

Tablet 10 mg 30 tablet/ bulan

11 Piridoksin (vitamin Tablet 25 mg 30 tablet /bulan
B6) Injeksi 100 mg/ml

Kapsul lunak 100.000 IU

12 Retinol (vitamin A0 Kapsul lunak 200.000 IU

Sianokobalamin Tablet 50 mcg

13 30 tablet /bulan
(vitamin B12)

14 Tiamin (vitamin B1) Tablet 50 mg 30 tablet /bulan

15 Vitamin B Kompleks Tablet

Untuk terapi nutrisi oleh ahli

16 Vitamin E Tablet Santa E
gizi

14 kapsul /
Untuk kasus CKD kunjungan
17 Ketoacid Kapsul Aminefron dengan
Atau kreatinin > 1.5 gr/dl
melampirkan hasil
Kreatinin terbaru

29. MULTIVITAMIN

Multi Vitamin Khusus untuk ibu hamil dan

Promavit
1 Mineral Kapsul menyusui 15 kapsul / bulan
DHA Omega 3 Malnutrisi
 Khusus untuk ibu hamil dan
Kapsul Etabion menyusui 30 kapsul / bulan
Multi Vitamin Sirup Apialis Malnutrisi
2 1 botol / kasus
Mineral Suspensi Etalysin suspensi Penyakit Mulut dengan
defisiensi

Corsaneuron
Neurodex
Tablet
Multivitamin Molaneuron
3
(B1,B6,B12) Biocombin 5000
Injeksi
Neurobion Inj
Sohobion 5000

30. NOOTROPIK DAN NEUROTONIK

Tablet 500 mg
1 Citicoline Untuk kasus stroke,
Injeksi 250 mg/ ml gangguan fungsi otak
Injeksi 500 mg/ml Traumatic Brain injury

Tab 800 mg Untuk ganggaun fungsi

2 Piracetam 30 Tablet / bulan
Tab 1200 mg saraf /otak, Stroke, post
Sirup /5 ml Latropil Syrup TBI
Injeksi 200 mg / ml Vertigo Perifer Akut 2 botol / kasus

3 Mecobalamin Meprobal
Tablet 500 mg 30 kapsul/bulan
Rincobal

31. IMMUN ENHANCED dan LAIN-LAIN

Untuk kasus rawat inap
1 Ekstract Ikan Gabus Kapsul Vipalbumin dan perioperatif atau 20 kapsul/ kasus
kadar albumin < 3.0

2 Omega 3 (EPA-DHA) Soft Capsul 1gram Cormega Limfosit count < 1500 5 kapsul / kasus

3 Glutamin Untuk kasus rawat inap

yang menjalani
Kaplet Glutrop 6 kaplet/ kasus
pembedahan Major dengan
atau risiko defisiensi imun

4 Lactobacillus
Asidophil Sachet L - Bio Maksimum
Bifidobacterium 20 sachet / bulan
Laktis

5 Silymarin, Vit A, B Untuk kasus gangguan Maksimum 1

Sanfuliq kap/ hari
Kapsul fungsi hepar (Peningkatan
Proliver 7 kap kunjugan
GOT/GPT> 2x Normal)

6 Pemanis Puyer Tablet Sirplus Granul