FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KOMMA UNY CABANG OLAHRAGA 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………...
No Telepon : ………………………………………………...
Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti KOMMA UNY Cabang Olahraga 2019 dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
1. Mengirim 1 kontingen beranggotakan:
a. 1 tim cabang olahraga Sepakbola yaitu minimal 11 pemain dan maksimal 18 pemain,
dengan 3 orang official termasuk medis beserta biodata yang jelas.
b. 1 tim cabang olahraga Voli yaitu minimal 6 pemain dan maksimal 12 pemain, dengan 2
orang official termasuk medis beserta biodata yang jelas.
c. 1 tim cabang olahraga Basket yaitu minimal 5 pemain dan maksimal 10 pemain, dengan
2 orang official termasuk medis beserta biodata yang jelas.
d. 1 tim cabang olahraga Bulutangkis yaitu 4 pemain, dengan 2 orang official termasuk
medis beserta biodata yang jelas.
e. 1 tim cabang olahraga Tenis meja yaitu 3 pemain, dengan 2 orang official termasuk medis
beserta biodata yang jelas.
f. 1 tim cabang olahraga futsal yaitu minimal 5 pemain dan maksimal 10 pemain, dengan
2 orang official termasuk medis beserta biodata yang jelas.
2. Mengumpulkan persyaratan peserta:
a. Formulir pendaftaran
b. Fotocopy KTM sebanyak 2 lembar
c. Printout KRS atau KHS atau DHS sebanyak 2 lembar
d. Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
e. Surat rekomendasi dari BEM Fakultas masing-masing
3. Menaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan
oleh pihak panitia penyelenggara.
4. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota tim
dan supporter selama penyelenggaraan KOMMA UNY Cabang Olahraga 2019.
5. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

Yogyakarta, …………………..2019

(…………………………...............)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Tim :…………………………………………..

Nama Penanggungjawab :…………………………………………..
Fakultas : ………………………………………….
No Telepon : ………………………………………….
Menyatakan dengan ini tim ……………………. dari Fakultas ………………………
bahwa kami menyetujui Pernyataan di bawah ini :

1. Bersedia menaati seluruh peraturan dan semua keputusan yang telah ditetapkan oleh
pantia KOMMA UNY Cabang Olahraga 2019
2. Apabila melakukan pelanggaran, membuat keributan dengan tindakan
memprovokasi dan menghambat jalannya KOMMA UNY Cabang Olahraga 2019
maka tim bersedia menerima sanksi dari panitia sebesar 2 jt.
3. Semua yang kami isikan (dalam formulir pendaftaran) adalah sesuai dengan
keadaan sebenarnya.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

Yogyakarta,..........................2019

Materai
6000

(..................................................)
 PERSYARATAN UMUM
1. Setiap fakultas wajib mengirimkan 1 tim pada setiap cabang olahraga.
2. Biaya pendaftaran dibayar kepada panitia saat pendaftaran disertai dengan syarat
administrasi lainnya.
3. Biaya pendaftaran dapat dikirimkan melalui transfer ke nomer rekening BRI berikut :
002901020349539 a.n Sri Muhimatul Laila
Setiap fakultas diwajibkan mengirimkan foto Tanda Bukti Transfer kepada panitia.
 1. CABANG OLAHRAGA SEPAKBOLA

PERSYARATAN TIM:

1. Setiap fakultas maksimal mengirimkan satu tim untuk mengikuti kompetisi.

2. Tim yang diajukan harus mendapat rekomendasi dari BEM KM fakultas masing-
masing dibuktikan dengan surat rekomendasi.
3. Memakai seragam tim yang memiliki warna yang sama dan memakai nomor punggung.
4. Setiap tim mengirimkan minimal 11 orang pemain dan maksimal 18 orang pemain
dengan 3 official termasuk medis.

PERSYARATAN PEMAIN:

1. Mahasiswa aktif angkatan 2016, 2017, 2018, dan 2019 dibuktikan dengan:
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 lembar
b. Print out atau fotokopi KRS terakhir atau DHS sebanyak 2 lembar
c. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
d. Peserta wajib membawa surat rekomendasi delegasi dari BEM Fakultas masing-
masing.
2. Pemain berstatus nasional (timnas, pelatnas, pon, dll) hanya diperbolehkan maksimal 3
pemain.
3. Memakai sepatu sepak bola, pengaman tulang kering, dan kaos kaki.
4. Tidak memakai aksesoris.
FORMULIR PENDAFTARAN KOMMA UNY CABANG OLAHRAGA SEPAKBOLA

Nama :
NIM :
1 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
2 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
3 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
4 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
5 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
6 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
7 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
8 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
9 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
10 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
11 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
12 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
13 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
14 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
15 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
16 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
17 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
18 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
OFFICIAL

Nama :
1 Foto 3x4
No. Telp :

Nama :
2 Foto 3x4
No. Telp :
 2. CABANG OLAHRAGA BOLA VOLI

PERSYARATAN TIM:
1. Setiap fakultas wajib mengirimkan satu tim untuk mengikuti kompetisi.
2. Tim yang diajukan harus mendapat rekomendasi dari BEM KM fakultas masing-masing
dibuktikan dengan surat rekomendasi.
3. Memakai seragam tim yang memiliki warna yang sama kecuali libero dan memakai nomor
punggung.
4. Setiap tim mengirimkan minimal 6 orang pemain dan maksimal 12 orang pemain dengan
2 official termasuk medis.

PERSYARATAN PEMAIN:
1. Mahasiswa aktif UNY angkatan 2016, 2017, 2018, dan 2019 dibuktikan dengan:
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 lembar
b. Print out atau fotokopi KRS terakhir atau DHS sebanyak 2 lembar
c. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
d. Peserta wajib membawa surat rekomendasi delegasi dari BEM Fakultas masing-
masing.
2. Pemain tidak berstatus nasional (timnas, pelatnas, pon, dll).
3. Memakai sepatu olahraga dan kaos kaki.
4. Tidak memakai aksesoris.
FORMULIR PENDAFTARAN KOMMA UNY CABANG OLAHRAGA BOLA VOLI

Nama :
NIM :
1 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
2 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
3 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
4 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
5 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
6 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
7 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
8 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
9 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
10 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
11 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
12 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
OFFICIAL

Nama :
1 Foto 3x4
No. Telp :

Nama :
2 Foto 3x4
No. Telp :
 3. CABANG OLAHRAGA BULUTANGKIS

PERSYARATAN TIM:
1. Setiap fakultas wajib mengirimkan satu tim untuk mengikuti kompetisi.
2. Tim yang diajukan harus mendapat rekomendasi dari BEM KM fakultas masing-masing
dibuktikan dengan surat rekomendasi.
3. Memakai seragam tim yang memiliki warna yang sama dan memakai nomor punggung.
4. Setiap tim wajib mengirimkan 4 orang pemain dan 2 official termasuk medis.

PERSYARATAN PEMAIN:
1. Mahasiswa aktif UNY angkatan 2016, 2017, 2018, dan 2019 dibuktikan dengan:
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 lembar
b. Print out atau fotokopi KRS terakhir atau DHS sebanyak 2 lembar
c. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
d. Peserta wajib membawa surat rekomendasi delegasi dari BEM Fakultas masing-
masing.
2. Pemain tidak berstatus nasional (timnas, pelatnas, pon, dll).
3. Memakai sepatu olahraga dan kaos kaki.
4. Tidak memakai aksesoris.
 FORMULIR PENDAFTARAN KOMMA UNY CABANG OLAHRAGA
BULUTANGKIS

Nama :
NIM :
1 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
2 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
3 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
4 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
OFFICIAL

Nama :
1 Foto 3x4
No. Telp :

Nama :
2 Foto 3x4
No. Telp :
 4. CABANG OLAHRAGA BASKET

PERSYARATAN TIM:
1. Setiap fakultas wajib mengirimkan satu tim untuk mengikuti kompetisi.
2. Tim yang diajukan harus mendapat rekomendasi dari BEM KM fakultas masing-masing
dibuktikan dengan surat rekomendasi.
3. Memakai seragam tim yang memiliki warna yang sama dan memakai nomor punggung.
4. Setiap tim wajib mengirimkan minimal 5 orang pemain dan maksimal 10 orang pemain
dengan 2 official termasuk medis.

PERSYARATAN PEMAIN:
1. Mahasiswa aktif UNY angkatan 2016, 2017, 2018, dan 2019 dibuktikan dengan:
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 lembar
b. Print out atau fotokopi KRS terakhir atau DHS sebanyak 2 lembar
c. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
d. Peserta wajib membawa surat rekomendasi delegasi dari BEM Fakultas masing-
masing.
2. Pemain berstatus nasional (timnas, pelatnas, pon, dll) hanya diperbolehkan 1 orang tiap
tim.
3. Memakai sepatu olahraga dan kaos kaki.
4. Tidak memakai aksesoris.
 FORMULIR PENDAFTARAN KOMMA UNY CABANG OLAHRAGA BOLA
BASKET

Nama :
NIM :
1 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
2 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
3 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
4 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
5 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
6 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
7 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
8 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
9 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
10 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

OFFICIAL

Nama :
1 Foto 3x4
No. Telp :

Nama :
2 Foto 3x4
No. Telp :
 5. CABANG OLAHRAGA TENIS MEJA

PERSYARATAN TIM:
1. Setiap fakultas wajib mengirimkan satu tim untuk mengikuti kompetisi.
2. Tim yang diajukan harus mendapat rekomendasi dari BEM KM fakultas masing-masing
dibuktikan dengan surat rekomendasi.
3. Memakai seragam tim yang memiliki warna yang sama dan memakai nomor punggung.
4. Setiap tim wajib mengirimkan 3 orang pemain (2 pa, 1 pi atau 2 pi, 1 pa) dan 2 official
termasuk medis.

PERSYARATAN PEMAIN:
1. Mahasiswa aktif UNY angkatan 2016, 2017, 2018, dan 2019 dibuktikan dengan:
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 lembar
b. Print out atau fotokopi KRS terakhir atau DHS sebanyak 2 lembar
c. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
d. Peserta wajib membawa surat rekomendasi delegasi dari BEM Fakultas masing-
masing.
2. Pemain tidak berstatus nasional (timnas, pelatnas, pon, dll).
3. Memakai sepatu olahraga dan kaos kaki.
4. Tidak memakai aksesoris.
FORMULIR PENDAFTARAN KOMMA UNY CABANG OLAHRAGA TENIS MEJA

Nama :
NIM :
1 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
2 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
3 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
OFFICIAL

Nama :
1 Foto 3x4
No. Telp :

Nama :
2 Foto 3x4
No. Telp :
 6. CABANG OLAHRAGA FUTSAL

PERSYARATAN TIM:

1. Setiap fakultas wajib mengirimkan satu tim untuk mengikuti kompetisi.

2. Tim yang diajukan harus mendapat rekomendasi dari BEM KM fakultas masing-masing
dibuktikan dengan surat rekomendasi.
3. Memakai seragam tim yang memiliki warna yang sama dan memakai nomor punggung.
4. Setiap tim wajib mengirimkan minimal 5 orang pemain dan maksimal 10 orang pemain
dengan 2 official termasuk medis.

PERSYARATAN PEMAIN:
1. Mahasiswa aktif UNY angkatan 2016, 2017, 2018, dan 2019 dibuktikan dengan:
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 lembar
b. Print out atau fotokopi KRS terakhir atau DHS sebanyak 2 lembar
c. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
d. Peserta wajib membawa surat rekomendasi delegasi dari BEM Fakultas masing-
masing.
2. Pemain berstatus nasional (timnas, pelatnas, pon, dll) hanya diperbolehkan maksimal 2
orang tiap tim.
3. Memakai sepatu olahraga dan kaos kaki.
4. Tidak memakai aksesoris.
FORMULIR PENDAFTARAN KOMMA UNY CABANG OLAHRAGA FUTSAL

Nama :
NIM :
1 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
2 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
3 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
4 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
5 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
6 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
7 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
8 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

Nama :
NIM :
9 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :
 Nama :
NIM :
10 Foto 3x4
TTL :
No. Punggung :

OFFICIAL

Nama :
1 Foto 3x4
No. Telp :

Nama :
2 Foto 3x4
No. Telp :