NAMA PENDERITA :

NOMOR REKAM MEDIS :

RAWAT INAP
Masuk Keluar
Tgl Bln Th Tgl Bln Th Tgl Bln Th
1.

2.

3.

4.

5.
 CM 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
LEMBAR
PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263
PASIEN
MASUK
:
Nama No. RM :
: Jenis Kelamin : *) L /
Umur
P
:
Alamat

Anamnesa :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Laboratorium :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Rontgen :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Penunjang Lain :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Diagnosa :
........................................................................................................................................................................
Tindakan/Obat yang telah diberikan/Saran Therafi :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Untuk Opname di Bagian :
........................................................................................................................................................................

Tanggal, ........................................
Dokter Jaga,

dr. .................................................
*) Coret yang tidak perlu
FORM : 0 2 0 1
 CM. 2
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN GAWAT DARURAT
PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263 (EMERGENCY)
Nama Pasien : Tgl dan Jam Masuk :

No Poliklinik Darurat :
Alamat / Telpon : Agama : Pekerjaan :
Umur : L/P

Alamat dan No Telpon :

Yang dapat dihubungi :

Tanggal Kecelakaan : Dibawa ke Puskesmas Payungsari oleh :

Sendiri Polisi Keluarga Lainnya...............................
Tempat Kejadian : Jalan raya dengan / tanpa trotoar
Jalan umum dengan / tanpa trorar

Gang
Tempat Parkir
Lapangan
Pasar/Lingkungan Pabrik
Kolam

Sungai
Lainnya ........................................................................................

Status Penderita : Pengendara

Penumpang
Pemborong
Pejalan Kaki
Penyebarang Jalan
Berdiam Diri
Menggunakan Helm
Tidak Menggunakan Helm
Menggunakan sabuk pengaman
Tidak menggunakan sabuk pengaman

Lainnya ........................................................................................

Kendaraan yang terlibat : Roda 2 : Sepeda / Motor *)

Roda 3 : Becak / Helical *)
Roda 4 : Mobil .....................................
Roda ............. : Truk Gandengan /Trailer
Penggerak / Mesin
Motor : Diesel / Bensin / Listrik
Manusia / Kuda / Sapi / Lainnya ..................................................

Lainnya ........................................................................................

Sebab Kecelakaan : Tabrakan Kendaraan dengan Kendaraaan / Pohon / ........................

Menabrak / Terserempet ...............................................................

*) Coret yang tidak perlu - Beri tanda “ X “ pada kotak yang diperlukan FORM : 0 2 0 2
 Datang ke IGD : Inisiatif sendiri / Dibawa orang lain / dikirim
RS : ......................................................
Klinik : ......................................................
Puskesmas : .....................................................
Dokter : ......................................................

Kiriman Yankes lain sebab

Tidak bisa ditolong disana
Sudah ditolong sementara
Belum mendapat tindakan apapun
Lainnya ..........................................

Posisi : Sudah Tahu Belum Tahu

Permintaan Visum et Repertum : Ya Tidak

Anamnesa lainnya : Pingsan Ya / tidak, Berapa lama .........................

Sakit Kepala Ya / tidak

Pusing Kepala Ya / tidak

Mual Ya / tidak

Muntah Ya / tidak

Kejadian tersebut ingat tidak Ya

...............................................................................................................................
Pemeriksaan (Termasuk KU, Kesadaran, Tensi,Nadi,Respirasi,Kaku Kuduk,Pupil,Replex)

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Ringkasan :
D/ Pra Bedah 1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
4. .....................................................................
D/ Pasca Bedah : ................................................................................................
D/ Sebab Kematian : ................................................................................................
Dokter Jaga,

____________________
Tanda Tangan & Nama dokter
FORM 0 2 0 2
 CM 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PRO JUSTITIA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263 NOMOR :

VISUM ET REPERTUM
 RM. 1
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN RINGKASAN MASUK
PUSKESMAS PAYUNGSARI DAN KELUAR
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

No. RM :
Nama Pasien : No. Reg :

Tanggal Lahir : Agama :

Pendidikan : Sex : 1. Laki-Laki 2. Peremuan
Alamat Lengkap : Jln/Dusun : Peserta JKN-KIS 1. Ya 2. Tidak
No :
RT : RW : Desa/Kel :
Asuransi Lain :
Kec : Kab : Cara penerimaan, melalui : 1. URJ
2. IGD 3. Langsung Rawat Inap
Status Perkawinan : Cara masuk ke Puskesmas , dikirim oleh :
1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda 5. Dibawah Umur 1. Dokter
2. Puskesmas Lain
3. Pustu/Poskesdes
4. Klinik Swasta
5. Kasus Polisi
6. Lainnya ...............................................
Nama Penanggung Jawab : Tanggal Bulan Tahun
Tanggal
Masuk
Jam :

Nama/Alamat Tanggal
Tanggal Bulan Tahun
Keluarga Terdekat : Keluar

Jam :

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Akhir Utama : Kode :

dan Kode : Kode :
Komplikasi : Kode :
Penyebab Luar Cedera & Keracuanan/Morfologi/Neoplasma :
Kode :

Golongan
Nama Operasi/Tindakan : Jenis Anstesi Tanggal No. Kode
Operasi/Tindakan

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang pernah 1. BCG 2. DPTHB 3. Polio Pengobatan Radioterapi/Kedokteran Nuklir :

Didapat : 3. DT 4. Campak
Imunisasi yang diperoleh
Transfusi darah : cc
Selama dirawat :
Keadaan Keluar : Cara Keluar :
1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 1. Diizinkan Pulang 4. Tanpa Informasi
4. Meninggal kurang 48 jam 5. Meninggal lebih 48 jam 2. Pulang Paksa 5. Pindah Puskesmas Lain
3. Dirujuk ke ..................................

Dokter yang merawat : Tanda tangan :

FORM 0 1 0 1
 SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakit atau keadaan yang langsung a. ....................................... Lamanya (kira-kira)mulai
mengakibatkan kematian Penyakit tersebut,dalam Sakit hingga meninggal
b. Penyakit-penyakit (bila da) yang menjadi Ruang I, disebabkan oleh
lantaran timbulnya sebab kematian tersebut (Akibat dari) .......................................
pada poin a, dengan menyebut penyakit
yang menjadi pokok pangkal terakhir. ........................................
b. ........................................
Penyakit tersebut dalam
Ruang I, disebabkan oleh
(akibat dari)

II
Penyakit-penyakit lain yang berarti dan
mempengaruhi pula kematian itu, tetati tidak
ada hubunganya dengan penyakit-penyakit
tersebut, dalam I,a,b,c.

KETERANGAN KHUSUS UNTUK :

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)

a. Macam rudapaksa d. Bunuh diri – Pembunuhan - Kecelakaan
b. Cara kejadian rudapaksa e. ...............................................................
c. Sifat jenis (Kerusakan Tubuh) f. ................................................................
II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)
a. Apakah ini janin lahir mati ........................................................................................... Ya / Tidak
b. Sebab kelahiran mati ................................................................................................... Ya / Tidak
III. PERSALINAN / KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan .................................................................................. Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan .................................................................................. Ya / Tidak
IV. OPERASI / TINDAKAN
a. Apakah disini dilakukan Operaasi / Tindakan............................................................... Ya / Tidak
b. Jenis Operasi / Tindakan .............................................................................................................

Payungsari, ........................................................
Yang memberi keterangan sebab kematian

_________________________
Tanda tangan dan nama dokter
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
DINAS KESEHATAN
UMUM UNTUK MENERIMA
PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263 PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Umur : .............................. th /bln Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ..........................................................................................................
No. Telpon : ..........................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /sebagai wali dari pasien *) :
No. Rekam Medik : No. Registrasi :
Nama : ..........................................................................................................
Umur : .............................. th /bln Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ..........................................................................................................
No. Telpon : ..........................................................................................................
Hubungan dengan pemberi pernyataan : ...............................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan saya untuk :
1. Mempercayakan perawatan terhadap saya/pasien kepada Puskesmas Payungsari, untuk memberikan
asuhan keperawatan,pemeriksaan fisik,prosedur diagnostik,radiologi dan atau therapi.
2. Mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di lingkungan Puskesmas Payungsari
3. Bertanggung jawab bila terjadi kehilangan barang-barang berharga yang semestinya tidak diperkenankan
untuk dibawa ke Puskesmas Payungsari
4. Bertanggung jawab atas seluruh biaya yang timbul sehubungan dengan perawatan atas diri saya/pasien
untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai rincian biaya dan ketentuan Puskesmas
Payungsari
5. Tidak berkeberatan dan menyetujui kepada pihak Puskesmas Payungsari untuk memberikan informaasi
medis, administrasi yang berkaitan dengan kepentingan saya/pasien dengan pihak ke-3
(BPJS,Asuransi,Jasa Raharja)
Payungsari, .....................................
Petugas Yang membuat pernyataan/
Puskesmas Payungsari, Persetujuan

____________________ ____________________
Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama

Saksi dari Keluarga Pasien,

____________________
Tanda tangan dan nama
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI
PEMERIKSAAN FISIK (1)
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

Ruang/Kamar : No. RM :
Nama : Umur : L /P
Tanggal :
Tanggal : Berat Badan : Tinggi Badan :
Tensi : Suhu : Respirasi :
KESAN UMUM :
Tampak sakit Kesadaran
Pucat Gizi
Sesak Kejang
Lain-lain
KULIT :
Warna Rambut
Pigmen Basah/Kering
Petechiao Turgor
Pechymosis Erupsi
Kuku Lain-lain
KEPALA :
Bentuk Lain-lain
Trauma
MATA :
Ptosis Gerakan bola mata
Exsoptamus Tekanan intra okuler
Palpebrae Lapang pandang
Conjungtiva Pupil
Cornea Fundus
Sclera Lensa
Lain-lain
TELINGA :
Membran thympani Mastoid
Serumen Pendengaran
Lain-lain
HIDUNG
Rongga hidung Septum
Mucosa Lain-lain
MULUT
Bibir Gigi
Palatum durum/mole Kelenjar luda
Mukosa Kelenjar submandibula
Dasar mulut Lidah
Lain-lain
TENGGOROKAN
Tonsil Pharinx
Lain-lain
LEHER
Pembuluh darah Tumor
Desakan venosa Lympadenophati
Trachea Kaku leher
Kelenjar thyroid Lani-lain
DADA
Bentuk Pernapasan
Simetris Lain-lain
MAMAE
Benjolan Areola
Peradangan Lain-lain

FORM 0 1 0 1
 CM. 3 Lanjutan
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI
PEMERIKSAAN FISIK (2)
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

Ruang/Kamar : No. RM :
Nama : Umur : L /P

JANTUNG
Apeks impuls Bunyi Jantung :
Batang Jantung M1
Pulsari A2
Rate P2
Rytme Bising
Galopp Friction
Lain-lain
PARU-PAARU (DEPAN/BELAKANG)
Perkusi Auskultasi
Suara napas Ronchi
Kelenjar axila Wheezing
Lain-lain
ABDOMEN
Bentuk Ascites
Tumor Hati
Venectasia Limpa
Umbilicus Ginjal
Nyeri Reflek dinding perut
Defence Muscularie Peristaltik
Dindanig /kulit Lain-lain
GENITAL LAKI-LAKI
Scrotum Testis
Luks Lain-lain
GENITALIA WANITA
Vagina Cervix
Uterus Lain-lain
EKSTREMITAS
Superior : Tremor/clumbbing
Warna Lain-lain
Oedema
Luka
Interior :
Warna Luka
Oedema Lain-lain
NEUROLOGIK
Syaraf otak Motorik
Sensoris Koordinasi
refleks Lain-lain
LAIN-LAIN
Rcto-anal Collumna
Vertebralis
KELAINAN-KELAINAN YANG
BELUM DISEBUTKAN
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan

RINGKASAN :................................................................................

KESAN :................................................................................

DIAGNOSA SEMENTARA : ............................................................................... ______________________

Tanda tangan dan Nama dokter
FORM 0 1 0 2
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN RINGKASAN KELUAR
PUSKESMAS PAYUNGSARI (RESUME)
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

Nama : Bangsa : No. RM :

Umur : th/bln/hr Agama : Tgl. Masuk :
Jenis Kelamin : L / P Ruang : Tgl. Keluar :
Alamat :
Diagnosa Masuk :
Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa (akhir) keluar :

Diagnosa Banding (Komorbiditi) :
Pemeriksaan Penunjang :

Tindakan dan Pengobatan :

Prognosa :

Qua ad vitam :

Qua ad funtionam :

Payungsari, ................................................
Dokter yang merawat,

(________________________)
Tanda Tangan & Nama Dokter
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN PERJALANAN PENYAKIT, PENGOBATAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI DAN INSTRUKSI DOKTER
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

Ruangan : No. RM :
Nama : Umur : th/bln/hr L / P *)
Perintah Pengobatan/tindakan
Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Tanda Tangan
yang diberikan
1 2 3 4
 Perintah Pengobatan/tindakan
Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Tanda Tangan
yang diberikan
1 2 3 4
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI GRAFIK DATA VITAL
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

Ruangan : No. RM :
Nama : Umur : th/bln/hr L / P *)
TANGGAL
HARI SAKIT
P.S P.S P.S P.S P.S P.S P.S
Respirasi Nadi Suhu
61137 61137 61137 61137 61137 61137 61137
1.
45 180 42 2.
3.
4.
5.
6.
40 160 41 7.
8.
9.
10.
11.
35 140 40 12.
13.
14.
15.
16.
30 120 39 17.
18.
19.
20.
21.
25 100 38 22.
23.
24.
25.
26.
20 80 37 27.
28.
29.
30.
31.
15 60 36 32.
33.
34.
35.
36.
10 40 35 37.
Suhu Badan
Tensi
Pengobatan
Diet
Intake
Output
Buang Air Besar
Buang Air Kecil
Kejadian *)
Infeksi Nosokomial
Darah Hb
Eritrosit
Leukosit

Catatan : Bila terjadi infeksi nosokomial tuliskan kode lokasinya sesuai dengan yang tertera dibawah ini : (N1) Luka Operasi
Permukaan , (N2) Luka Operasi Dalam, (N3) Infeksi Sal. Urinaria bergejala, (N4) Infeksi Sal. Urinarius Tak Bergejala, (N5)
Tracheobronchitis,(N6)Pnemonia, (N7) Infeksi Gastrointestinal, (N8) Bakteriemia), (N9) Infeksi Lain-Lain.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI GRAFIK DATA VITAL
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

Ruangan : No. RM :
Nama : Umur : th/bln/hr L / P *)
TANGGAL
HARI SAKIT
P.S P.S P.S P.S P.S P.S P.S
Respirasi Nadi Suhu
61137 61137 61137 61137 61137 61137 61137
1.
45 180 42 2.
3.
4.
5.
6.
40 160 41 7.
8.
9.
10.
11.
35 140 40 12.
13.
14.
15.
16.
30 120 39 17.
18.
19.
20.
21.
25 100 38 22.
23.
24.
25.
26.
20 80 37 27.
28.
29.
30.
31.
15 60 36 32.
33.
34.
35.
36.
10 40 35 37.
Suhu Badan
Tensi
Pengobatan
Diet
Intake
Output
Buang Air Besar
Buang Air Kecil
Kejadian *)
Infeksi Nosokomial
Darah Hb
Eritrosit
Leukosit

Catatan : Bila terjadi infeksi nosokomial tuliskan kode lokasinya sesuai dengan yang tertera dibawah ini : (N1) Luka Operasi
Permukaan , (N2) Luka Operasi Dalam, (N3) Infeksi Sal. Urinaria bergejala, (N4) Infeksi Sal. Urinarius Tak Bergejala, (N5)
Tracheobronchitis,(N6)Pnemonia, (N7) Infeksi Gastrointestinal, (N8) Bakteriemia), (N9) Infeksi Lain-Lain.
 CM. (7)
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263
DAFTAR OBAT
NO. CM :
Nama Pasien : Tanggal Masuk Ruang/Kamar No. Reg :
Diagnosa : Jenis Kelamin L P
Umur

TANGGAL/JAM

NO NAMA OBAT DOSIS

JAM PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT

OBAT ORAL
1
2
3
4
5
6
7
8
OBAT INJEKSI
1
2
3
4
LAIN-LAIN
1
2
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
PENGKAJIAN DATA
PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263
KEPERAWATAN
BIODATA
Nama : No. CM :
Umur .......................................................................... Tanggal ....................................................
Jenis Kelamin : ............................. th / bln / hr Ruang :
Alamat : Pria / Wanita *) ....................................................
:....................................................................... :
....................................................
I. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Tanda-Tanda Vital
Suhu : ............... ◦ C Nadi : ............. X /menit Tensi : ............... mmHg Respirasi : ............X/menit
BB : ............... kg TB/PB : ............. cm Apgar Scor : .................... Lahir Jam : .......................

2. Keluhan Utama : .................................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Sekarang : ................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
II. DATA FISIOLOGIS
Pola Aktifitas Sehari-Hari
1. Pola Nutrisi
Makan : - Frekuensi : ............................ X / Hari, - Porsi : cukup / kurang / sedikit²
- Masalah Makan : Diet : ................................................................................................
Pantangan : ......................................................................................

 Tidak dapat makan sendiri

Minum : - Frekuensi :  Banyak  Cukup  Sedikit
- Masalah makanan : Tindak dapat minum sendiri
Pantang Minum : ..........................................................................
2. Pola Eliminasi
BAB : - Frekuensi : ................... X / hari, Konsistensi : ............................................

- Obstipasi :  Ya  Tidak
- Keluhan : ..........................................................................................................

BAK : - Frekuensi : ................... X/hari , Volume :  sedikit  banyak , .................... ccc

- Warna Unrine : ..............................................
- Keluhan saat bak : ...........................................................................................................
3. Pola Tidur :
Waktu Tidur : - Waktu tidur : Siang ................. jam , malam ................. jam
 Masalah Tidur :  susah tidur  mengigau

4. Personal Hygiene :

Badan :  Bersih  Kotor Rambut :  Bersih  Kotor

Kuku :  Bersih  Kotor Gigi :  Bersih  Kotor
III. DATA BIOLOGIS
1. Kepala :

Mata : - Penglihatan : - OD :  Jelas  kabur  berkunang-kunang

- OS :  Jelas  kabur  berkunang-kunang
- Konjungtiva : ...............................................................................................
- Lain-lain : ...............................................................................................

Telinga : - Pendengaran : AD :  Jelas  Tidak , AS :  Jelas  Tidak

- Nyeri :  Ada  Tidak
- Lain-lain : ...............................................................................................

Hidung : - Membedakan bau :  Dapat  Tidak

- Nyeri :  Ada  Tidak
- Lain-lain : ...............................................................................................
Mulut : Lidah : ......................................................., Gigi : ...................................................
Bibir : ..................................................................................................................

Tenggorokan : - Reflek Menelan :  Baik  Tidak

- Pembesaran Tonsil :  Ada  Tidak
2. Leher - Pembengkakan kelenjar :  Ada  Tidak
- Lainya : ...................................................................................................................
3. Thorax
Dada : ..................................................................................................................................

Paru : - Jenis Pernapasan :  Hidung  Mulut

 Dada  Perut
- Kesukaran Bernapas :  Ya  Tidak
- Sejak kapan timbulnya : ............................................................................................
Jantung : ..................................................................................................................................
: ..................................................................................................................................
Mamae : - Puting Susu :  Menonjol  Datar
 Mengkerut  Masuk
- Sekresi Mamae :  Ada  Tidak
Warna : .......................................................................................
 Axila : Pembesaran Kelenjar :  Ada  Tidak Ada
4. Abdomen : Bentuk :  Tegang  Buncit  Datar  Cekung
Benjolan :  Ada  Tidak Ada
Nyeri tekan :  Ada  Tidak Ada
Nyeri lepas :  Ada  Tidak Ada
Lipat paha : Benjolan :  Ada  Tidak Ada
Lain-lain : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................

5. Genitalia : - Rectum :  Ada  Tidak Ada

- Lain-lain : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
6. Extremitas : - Atas : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
- Bawah : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................

7. Kulit : - Warna :  Normal  Pucat  Ikterik

- Turgor :  Baik  Menurun
- Lain-lain : ...........................................................................................................
IV. DATA PSIKOLOGIS :

V. DATA SOSIAL :

VI. DATA SPIRITUAL :

VII. DATA PENUNJANG :

 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

Nama Pasien : No. Register : 

Umur : Diagnosa Medis :
NAMA
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI PERAWAT
& PARAF

1 2 3 4 5 6 7
 NAMA
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI PERAWAT
& PARAF

1 2 3 4 5 6 7
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Tlp. (0265) 454197 Kode Pos 46263

Ruangan : No. RM :

Nama : Umur : th/bln/hr L / P *)

Perhatian : Khusus untuk catatan perawat saja, misalnya KU OS, Kemajuan OS, Kemunduran OS,Obat-
Tanggal / Obatan yang diberikan, Diet dst. Paraf &
Jam CATATAN PERAWAT Nama
 Perhatian : Khusus untuk catatan perawat saja, misalnya KU OS, Kemajuan OS, Kemunduran OS,Obat-
Tanggal / Obatan yang diberikan, Diet dst. Paraf &
Jam CATATAN PERAWAT/BIDAN Nama