BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Puskesmas Ambal I
Kab./Kota : Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 9-12 Oktober 2016
Surveior : dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI
EP 1. Lengkapi SK dengan peraturan perundangan terkait dengan uraian terlampir dalam SK Bab I Gabungan.
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
Ep 6

Kriteria 1.1.2.

EP 1. Lakukan upaya mendapatkan umpan balik kepada masyarakat secara terus menerus pada semua segmen pasar
EP 2
EP 3

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
Lakukan sosialisasi tupoksi Puskesmas agar perencanaan Puskesmas selaras dengan tupoksi sesuai permenkes 75 th 2014
EP 3 melengkapi analisis kebutuhan dan harapa masyarakat, visi, misi.
EP 4 Integrasikan semua UKM dan UKP dalam RUK dan RPK.
EP 5
Kriteria 1.1.5.

Sempurnakan SK mekanisme monitoring dengan mekanisme monitoring melalui : 1). Minlok bulanan; 2). Pertemuan
masing-masing PJ Puskesmas: 3). Telaah terhadap laporan bulanan; 4). Supervisi Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana; 5).
EP 1 Supervisi PJ thd pelaksana kegiatan.
EP 2 Sempurnakan menjadi SK penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja.
Sempurnakan SOP monitoring dengan lima mekanisme. Distribusikan SOP. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap
EP 3 SOP. Review SOP.
EP 4

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2 Lakukan sosialisasi jenis-jenis pelayanan pada pengguna pelayanan secara terus menerus sesuai budaya.

Kriteria 1.2.2.
EP 1 Lakukan pemberian informasi LP dan LS tentang tujuan sasaran & kegiatan Puskesmas terus menerus.
Lakukan evaluasi dan tidak lanjut hassil evaluasi secara terus menerus agar sasaran program, massy, paien, keluarga pasien,
EP 2 LP dan LS mendapat kejelasan & ketepatan dlm pemberian informasi.

Kriteria 1.2.3.
EP 1
EP 2 Lakukan evaluasi tentang kemudahan memperoleh pelayanan yg dibutuhkan.
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap jadual. Tulislah.
Kriteria 1.2.5.
Sosialisasikan SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan, evaluasi kepatuhan
EP 1 terhadap SOP dan review isi SOP secara periodik. Tulislah.
EP 2

Sosialisasikan SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
EP 3 pelayanan di Puskesmas, evaluasi kepatuhan terhadap SOP dan review isi SOP secara periodik. Tulislah.
EP 4 Tindak lanjuti rekomendasi UKL dan UPL
EP 5 Lakukan monitoring dengan mekanisme lain melengkapi monitoring yang sudah ada.
Lakukan pemberian informasi kegiatan program dan pelayanan Puskesmas kepada toma, sasaran program, pasien dan
EP 6 keluarga pasien secara terus menerus.
EP 7
EP 8
Sosialisasikan SOP koordinasi dalam pelaksanaan program, evaluasi kepatuhan terhadap SOP dan review isi SOP secara
EP 9 periodik. Tulislah.
Perbaharui SOP UKM apabila ada perubahan mekanisme kerja baru. Sosialisasikan SOP, evaluasi kepatuhan terhadap SOP
EP 10 dan review SOP secara periodik.
EP 11

Kriteria 1.2.6.
Pertimbangkan membuat SOP menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan tersendiri untuk
EP 1 mempertajam hasil capaian yang diharapkan dari SOP tersebut.
EP 2
EP 3
EP 4

Kriteria 1.3.1.
EP 1
Sebutkan fokus penilaian kinerja adalah dalam upaya peningkatan kinerja UKM dan UKP dalam Dokumen Kebijakan
EP 2 Perencanaan Puskesmas & Evaluasi Kinerja.
EP 3
EP 4
EP 5 Buat dokumen rencana monitoring dan penilaian kinerja sesuai 5 mekanisme monitoring.
Kriteria 1.3.2.
EP 1 Distribusikan hasil penilaian kinerja Puskesmas kepada pihak-pihak terkait lainnya sesuai hasil identifikasi.
EP 2
EP 3 Lakukan tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja. Tulislah.
EP 4
EP 5 masukkan tindak lanjut dalam Laporan penilaian kinerja kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.1.4.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 2.3.2.
EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.6.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 2.3.7.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.3.8
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.10.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 2.3.12.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.13.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 2.3.14.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
: Puskesmas Ambal I
: Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
: 9-12 Oktober 2016
: dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes

REKOMENDASI

Lakukan tindaklanjut rekomendasi UPL UKL. Usulkan perbaikan semua pintu agar terbuka keluar. Usulkan perencanaan
perbaikan lebar pintu sesuai dengan persyaratan.

Rencanakan jalan atau lorong antar ruangan dengan kanopi untuk kenyamanan pasien. Tulislah. Usulkan.

Identifikasi ketersediaan 11 prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan secara rutin secara rutin, (misalnya 1 tahun sekali) agar
PDCA selanjutnya dari 11 prasarana Puskesmas lebih mudah.
Buat jadual pemeliharaan prasarana untuk 11 prasarana secara sistematik.
Lakukan monitoring pemeliharaan terhadap 11 prasarana Puskesmas secara sistematik.
Lakukan monitoring fungsi terhadap 11 prasarana Puskesmas secara sistematik.

Lakukan tindak lanjut monitoring baik monitoring terhadap pemeliharaan maupun monitoring terhadap fungsi.

Lakukan pemeliharaan alat medis dan non medis UKP dan UKM sesuai jadual.
Sosialisasikan mekanisme monitoring pemeliharaan alat medis dan non medis UKM dan UKP secara terus menerus agar
semua memahami.
Sosialisasikan mekanisme monitoring fungsi alat medis dan non medis UKM dan UKP secara terus menerus agar semua
memahami.
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring. Tulislah.
Buat SOP Komunikasi dan Koordinasi dalam organisasi. Ditribusikan SOP. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap
SOP. Review isi SOP secara periodik.

Berikan pemahaman terhadap uraian tugas masing-masing PJ UKM dan PJ UKP sesuai struktur organisasi Puskesmas dan
tata hubungan kerja dalam struktur.
Lakukan evaluasi uraian tugas PJ program / UKM dan UKP. Tulislah.

Lakukan evaluasi terhadap SO Puskesmas. Tulislah.

Tindak lanjuti kajian SO, sesudah membuat kajian. Tulislah.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan semua hasil pelatihan. Tulislah.
Lakukan mekanisme mengkomunikasikan tenteng visi, misi, tujuan dan tata nilai kepada sasaran program, toma secara
berkesinambungan.
Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan. Tulislah.
Lakukan penjelasan kepada sasaran program dan toma tentang pelaksanaan penilaian kinerja yg harus sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

Lakukan pengarahan Kepala Puskesmas kepada PJ dan Pengarahan PJ kepada Pelaksana baik dalam rapat pertemuan
maupun kegiatan konsultatif. Tulislah.

Sosialisasikan SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas. Evaluasi kepatuha
terhadap SOP. Review isi langkah SOP secara periodik.
Sosialisasikan SOP komunikasi dengan sasaran dan mayarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas .
Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review isi langkah SOP secara periodik.

Lakukan indentifikasi kembali berbagai ormas di tingkat kecamatan dan tingkat kelurahan/desa yang terkait dalam
peyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas. Indentifikasi peran masing-masing ormas tsb.

Buat SK pengendalian dokumen

Sempurnakan SOP dengan lokakarya mini, apel pagi, SMS, grup WA dan buku konsultasi yang ada dalam SK dan telah
dilakukan Puskesmas.

Ubah judul dari lampiran = judul SK. Lengkapi panduan manajemen risiko dengan manajemen risiko manajerial dan UKM.
Lengkapi pelaksanaan manajemen risiko untuk semua jenis layanan di Puskesmas baik UKM maupun UKP. Tulislah.

Lakukan tindak lanjut hasil kajian gangguan/dampak negatif Puskesmas thd lingkungan & pencegahannya. Tulislah.

Buat panduan peggunaan anggaran.

Buat panduan pembukuan anggaran.
Buat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Masukkan tata nilai dan tujuan Puskesmas sebagai bagian dari Peraturan Internal.

Tambahkan kualifikasi dan indikator & standar kinerja dalam dokumen kontrak.

Tulis indikator dan standar kinerja dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerjasama.
Lakukan monitoring pihak ke tiga berdasarkan kontrak.
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring.

Buat program pemeliharaan alat medis dan non medis UKM. Lakukan pemeliharaan alat medis dan non medis UKP dan
UKM. Tulislah.

Rencanakan gudang umum dan gudang B3.

Lakukan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 3.1.4.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.5.

EP 1

EP 2
EP 3
KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
: Puskesmas AMBAL I
: Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
: 9-12 Oktober 2016
: dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes

REKOMENDASI

Buat pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

Susun SK tentang kebijakan mutu secara bersama dan review SK tersebut.
Lakukan kembali komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas khusus untuk peningkatan mutu dan kinerja

Sosialisasikan SOP pertemuan tinjauan manajemen. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review isi SOP.

Buat notulen rapat ada catatan penjaringan aspirasi atau ide ide dari pihak terkait untuk perbaikan.

manfaatkan analisis data kinerja untuk meningkatkan kinerja.

Buat SOP audit internal. Distribusikan SOP. Sosialisasikan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review isi SOP.

Buat SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas. Distribusikan. Sosialisasikan. Evaluasi
kepatuhan terhadap SOP. Review isi SOP.

Lakukan pelaksanaan survei/FGD atau forum pemberdayaan masyrakat untuk memperbaiki kinerja Puskesmas.
Kumpulkan data indikator mutu secara periodik.
Libatkan pelaksana dalam perbaikan mutu dan kinerja untuk meningkatkan kinerja pelayanan secara aktif.
Sosialisasikan SOP tindakan korektif. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review isi SOP.
Sosialisasikan SOP tindakan preventif. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP. Review isi SOP.
Laksanakan tindak lanjut pada semua hasil yg tidak sesuai. Tulislah.

Jadikan instrumen kajibading yg masih terpisah-pisah menjadi satu dokumen instrumen kajibanding.

Lakukan analisis hasil kajibanding untuk mengidentifikasi peluang perbaikan dengan mencari akar masalah dan seanjutnya
mencari pemecahan masalah.
Lakukan rencana tindak lanjut kajibanding secara terintegrasi.
Lakukan semua tidak lanjut kaji banding. Tulislah. Kalau ada mekanisme kerja baru buatlah SOP nya.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding. Tulislah.
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
: Puskesmas Ambal I
: Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
: 9-12 Oktober 2016
: YUSNERI, SKM, M.Kes

REKOMENDASI
Lakukan singkronisasi Judul SOP dengan Acuan dan Langkah-lngkah kegiatan didalam SOP tersebut

SK Penetapan rencana Kerja agar di lengkapi

Lengkapi SK rencana kegiatan tiap UKM

Perbaiki SOP SOP Pembahasan Umpan Balik dan tindak lanjut

Lengakpi dokumen bukti proses pembahasan tindak lanjut

Sampaikan Informasi kegiatan kepada lintas sektor dan lengkapi bukti-bukti penyempaiannya
Lengka[I bukti dilakukan evaluasi kesjelasan informasi secarav tertulis
Segera tindaklanjuti hasil evaluasi sebagaimana PDCA
Identifikasi cara, metode kegiatan yang dikenal oleh masyarakat dan kelompokmsasaran
Lakukan pertemuan dengan masyarakat untuk mengkomunikasikan tahapan dan jadwal kegiatan
Lengkapi bukti -bukti yang diperlukan dalam mengevaluasi kemudahan akses masyarakat terhadap UKM

Harus dilengkapi Surat resmi tentang perubahan Jadwal kepada tokoh Maysarakat

Buat SOP penyusunan Jadwal yang melibatkan Kesepakatan LP dan LS

Buar SOP penyusunan Jadwal yang melibatkan Kesepakatan LP dan LS

Agar menggunakan Daftar tilik yang sudah dirancang untuk Monev

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 5.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

: Puskesmas Ambal I
: Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
: 9-12 Oktober 2016
: YUSNERI, SKM, M.Kes

REKOMENDASI
Cari dan Gunakan Pedoman yang Berlaku baikdari kemtrianmaupun Propinsi atau Kabupaten

Setelah kerangka acuan di buat agar segera di sosialisasikan dan dikomunikasikan

Lakuian evaluasi sebagai rangkaian kegiatan berikutnya

Gunakan daftar tilik sebagai tool pembinaan UKM

Penanggung Jawab UKM agar melakukan Pembinaan kepada pelaksana UKM
Lengkapi bukti-bukti pelaksnaan Pembinaan Secara pariodik

Gali lagi Indentifikasi risiko yang mungkin terjadi

Lakukan penyusunan Kerangka Acuan tiap-tiap UKM

Lakukan Monitoring terhadap pelaksnaan UKM

Buat rencana Kerja Hasil penyesuaian tindak lanjut Monitoring

Buat SK Kepala Puskesmas Tentang uraian Tugas dan Tanggung Jawab Penanggung Jawab UKM

Lengkapi Isi SK dengan Kewenangan dan Tanggung jawab

Lengkapi SK dengan Uraian Tugas Integrasi
Lengkapi Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM dan Lakukan Monitoring
Lengkapi Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM dan Lakukan Monitoring
Lengkapi Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM dan Lakukan Monitoring
Lengkapi Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM dan Lakukan Monitoring

Agar dalam pertemuan dengan lintas sektor dibahas koordinasi kegiatan

Agar dalam pertemuan dengan lintas sektor dibahas koordinasi kegiatan
Evaluasi harusnya membahas pelaksnaan fungsi koordinasi yang disepakati

Buat SK Ka. PKM tentang Peraturan, proseedur dan Kebijakan yang digunakan dalam pengelolaan UKM

buat SK Monitoring kesesuaian Program UKM dengan Standar

Pahami SOP yang sudah di sepakati tentang prosedur monitoring tapi tidak sesuai dengan SOP.
Lakukan Evaluasi karena Baik atau tidaknya Kebijakan harus berdasarkan evaluasi

Agar Penanggung Jawab UKM melakukan Pengarahan kepada semua Pelaksana UKM
sda
sda
sda
sda

Lakukan sosialisasi Hak dan kewajiban sasaranke pada lintas sektor

 BAB.VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
 BAB.VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

: Puskesmas Ambal I
: Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
: 9-12 Oktober 2016
: YUSNERI, SKM, M.Kes

REKOMENDASI

Lengkapi Bukti pertemuan pembahasan kinerja UKM

Rencana Perbaikan kinerja harus berdasarkan hasil monitoring

Lengkapi bukti-bukti hasil monitoring

Libatkan lintas sektor dan lontas program dalam monitoring kinerja UKM
Libatkan lintas sektor dan lontas program dalam menghasilkan saran-saran Inovatif
Libatkan lintas sektor dan lontas program dalam menyusun kegiatan Inovatif
Libatkan lintas sektor dan lontas program Perbaikan Kinerja

Pertemuan Pembahasan Rnecana Perubahan harusnya berbeda dengan pertemuaan awal/perencanaan

Lengkapi bukti pertemuan dengan Lintas sektor dan lintas program dalam perencanaan perbaikan kinerja
Identifikasi keterlibatan masyarakat LSM dan TOMA dalam UKM

agar di buat SK pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja

Agar melengkapi bukti pertemuan sosialisasi perbaikan kinerja

Agar dalam penyusunan Instrumen berdasakran Kebutuhan

Lakukan evaluasi terhadap pelaksnaan kaji banding apakah sudah sesuai rencasna awal
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
Lakukan evaluasi perbaikan berdasarkan kaji banding
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 6

EP 7

KRITERIA 7.1.2.

EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 7.1.3.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
EP 6

EP 7
EP 8
KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.1.5.

EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.3.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.4.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 7.4.3.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.4.4.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

EP 8

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.4.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 7.7.1.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.8.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.9.2

EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 7.9.3.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.10.3.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
: Puskesmas Ambal I
: Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
: 9-12 Oktober 2016
: dr. NIRMALA SAFITRI, M.Kes (Epid)

REKOMENDASI

Buat SOP/prosedur untuk menilai kepuasan pelanggan di pendaftaran. Buat form survei pasien di pendaftaran.
Lakukan survey kepuasan pelanggan di bagian pendaftaran secara rutin, buat analisa dengan cermat dan laksanak
tindak lanjutnya
Buat SOP identifikasi pasien untuk menjamin keselamatan pasien di tempat pendaftaran dan lakukan pelayanan
pendaftaran sesuai SOP identifikasi pasien dan memperhatikan hak dan kewajiban pasien.

Sediakan brosur, leaflet, banner dan media informasi lain yang dibutuhkan oleh pasien dan letakkan di tempat yan
mudah dilihat dan dibaca oleh pasien.

Perbaiki SOP Penyampaian informasi. Sediakan media/sarana informasi yang lebih mudah & lebih terlihat oleh
pasien sehingga pelayanan di pendaftaran optimal dan semua pasien mendapat informasi yang dibutuhkan.

Perbaiki SOP penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien. Berikan informasi hak dan kewajiban kepada
seluruh pasien secara proaktif, sehingga pasien paham. Letakkan media info tentang hak dan kewajiban pada
tempat yang mudah dibaca oleh pasien.
Lakukan proses pendaftaran dengan memperhatikan hak-hak pasien, termasuk waktu tunggu, mendahulukan pasi
tertentu, dsb sesuai SOP hak dan kewajiban.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien untuk memastikan pasien paham
dengan hak dan kewajibannya di Puskesmas.
Buat rencana dan usulkan peningkatan kompetensi bagi petugas pendaftaran. Berikan hak-hak pasien sesuai SK
tentang Hak dan Kewajiban pasien.
Sesuaikan kriteria petugas dengan standar PMK 75/2014.

Lengkapi SOP koordinasi (transfer pasien) antara pendaftaran dengan unit layanan dan SOP antar unit
layanan/rujukan internal.
Lakukan upaya untuk selalu memenuhi semua hak pasien di Puskesmas
Beri informasi kepada pasien secara jelas dan lengkap terkait alur pelayanan

Buat daftar identifikasi terhadap hambatan-hambatan budaya, bahasa dan fisik (terkait pasien) di Puskesmas yang
sering/ mungkin ditemui saat pelayanan.
Perbaiki/buat SOP penanganan masing-masing hambatan budaya, bahasa dan fisik yang sering/mungkin ada saat
pelayanan.
Laksanakan upaya mengatasi hambatan jika ada hambatan di Puskesmas sesuai dengan SOP penanganan masing-
masing hambatan

Perbaiki/lengkapi SOP pengkajian awal klinis

Lengkapi SK tentang kajian awal klinis dengan persyaratan/kriteria petugas yang melakukan kajian awal klinis
Perbaiki masing-masing SOP layanan / tindakan yang kurang tepat atau yang belum sesuai standar. Cari
standar/acuan terbaru untuk asuhan kebidanan dan keperawatan.

Lengkapi semua isi RM dengan kajian awal secara menyeluruh/lengkap sesuai standar/acuan.
Lengkapi semua RM dengan kajian awal medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang diperlukan
Lengkapi RM dengan proses kajian awal yang lengkap, sehingga dapat digunakan untuk mengelola pasien secara
kolaboratif/koordinatif.

Perbaiki/lengkapi SOP Triase

Buat panduan pelatihan PPGDON utk pelatihan eksternal di Puskesmas

Lengkapi SK Ka Pusk dengan kejelasan siapa petugas yang berhak/berwenang melakukan kajian awal klinis
Buat SK masing-masing Tim interprofesi /terpadu untuk pelayanan Prolanis dan TB. Buat SOP masing-masing
layanan terpadu yang di-SK kan.
Lengkapi SK atau surat Delegasi Wewenang dengan kejelasan pendelegasian wewenang, waktu dan tempat
melaksanakan wewenang secara tertulis.
Buat rencana pelatihan eksternal atau peningkatan kompetensi yang tersertifikasi bagi petugas yang belum sesuai
kompetensi dan kewenangannya (bukan on the job training di Puskesmas)
Perbaiki SOP Penyusunan rencana layanan terpadu.
Tingkatkan pemahaman petugas tentang penyusunan rencana layanan dalam rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu, sehingga dapat menyusun rencana layanan terhadap pasien dengan baik.
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi/asuhan yang dipandu dengan SK dan SOP rencana
layanan.
Dokumentasikan hasil evaluasi dan buat tindak lanjut rencana layanan dengan pelaksanaan rencana terapi.
Lakukan evaluasi terhadap TL yang dilakukan tersebut jika TL yang pertama telah dilakukan.

Libatkan setiap pasien dalam penyusunan rencana layanan dan dokumentasikan keterlibatan pasien dalam RM
Lengkapi isi RM dengan rencana layanan secara lengkap
Buat rencana layanan bagi semua pasien dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien

Lakukan rencana layanan secara menyeluruh kepada pasien sesuai SOP, untuk masing-masing layanan klinis
maupun layanan terpadu. Bentuk layanan terpadu secara teamwork (tim) jika diperlukan
Catat tahapan waktu dengan jelas pada setiap rencana layanan yang dilakukan pada pasien.
Pertimbangkan efisiensi SDM dalam membuat rencana layanan, baik per pasien maupun dalam tim terpadu.
Pertimbangkan segala risiko terhadap pasien dalam membuat rencana layanan, dan tuangkan dalam SOP rencana
layanan.
Lengkapi SOP rencana layanan dengan pemberian info ESO dan risiko pengobatan.
Lengkapi RM dengan mencatat semua rencana layanan yang akan diberikan pada pasien.
Lengkapi RM dengan edukasi pada pasien.

Berikan informasi dengan menyebutkan semua tindakan terhadap pasien, obat dan alat yang digunakan, efek
samping tindakan dan efek samping masing-masing obat yang digunakan, indikasi dan manfaat tindakan serta
tindak lanjut dari tindakan tersebut. Catat dalam form informed consent.

Lengkapi isi informed consent sesuai SOP (acuan standar)

Lakukan informed consent untuk semua layanan medis yang ada di Puskesmas dan dokumentasikan dalam RM.
Lakukan evaluasi informed consent sesuai SOP informed consent.
Lengkapi isi resume klinis dengan proses kajian awal dan terapi yang telah dilakukan di Puskesmas, sebelum
pasien tersebut dirujuk.
Catat kebutuhan klinis lebih lanjut pasien pada form rujukan atau resume klinis pada saat akan merujuk

Lakukan evaluasi pada pelayanan klinis yang dilakukan oleh petugas

Lakukan evaluasi kesesuaian antara layanan yang direncanakan dengan layanan yang dilaksanakan.

Catat dengan lengkap semua informasi untuk pasien di form informed consent sehingga pasien/keluarga
mengetahui pasti semua tindakan yang akan dilakukan terhadapnya.

Buat SOP penanganan masing-masing kasus Gadar

Buat SK penanganan masing-masing kasus risti
Tetapkan indikator klinis untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis dengan pertimbangan sesuai ar
prioritas.
Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap semua layanan klinis sesuai indikator klinis secara kuantitatif dan
kualitatif
Kumpulkan data pemantauan dan penilaian secara kuantitatif dan kualitatif.
Buat analisis terhadap data layanan klinis yang dimonitor dan dinilai
Lakukan TL terhadap hasil analisis data layanan klinis sesuai indikator tersebut

Buat SK tentang identifikasi keluhan pasien/keluarga pasien. Perbaiki/lengkapi SOP Identifikasi keluhan.
Buat SOP penanganan keluhan sesuai sasaran yang dituju.
Lakukan penangananterhadap keluhan

Buat SK & SOP yang memuat langkah konkrit untuk menjamin kesinambungan layanan.
Dokumentasikan dengan lengkap dalam RM semua layanan klinis dan penunjang yang dibutuhkan sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu, terutama pada layanan-layanan terpadu.

Lengkapi isi SOP Penolakan tindakan medis dan pengobatan dengan memberikan informasi ketersediaan alternati
pelayanan dan pengobatan.

Lengkapi SK jenis anestesi dengan menyebutkan jenis anestesi yang dilakukan (misal anestesi lokal, blok dan
infiltrasi)
Lengkapi SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan anestesi sesuai kompetensinya.
Lengkapi SK dan SOP pemberian anestesi lokal sesuai jenis anestesinya. Lakukan evaluasi pelaksanaan SOP
tersebut.
Lengkapi / lakukan monitoring selama dan pasca pemberian anestesi lokal belum lengkap di RM pasien gigi. seca
lengkap
Catat masing-masing teknik anestesi belum dicatat dalam rekam medis.
Lengkapi isi RM dengan kajian lengkap terhadap semua pasien sebelum dilakukan pembedahan
Buat rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian awal. Catat dalam RM pasien.
Lengkapi SOP tindakan pembedahan dengan semua informasi terkait pembedahan, risiko, manfaat dan tindakan
adaptif

Laksanakan dan patuhi SOP pembedahan, kemudian evaluasi kepatuhan petugas terhadap SOP dg menghitung nil
CR.

Lengkapi pencatatan status fisiologis pasien pre, selama dan paska pembedahan dalam RM.

Buat panduan penyuluhan secara lengkap dan detail untuk masing-masing penyakit untuk pasien (terutama 10
besar penyakit)
Lakukan metode khusus untuk melakukan penyuluhan secara lengkap dengan memanfaatkan semua media yang
dimiliki. Beri nomor untuk ruangan untuk memudahkan pasien yang memiliki hambatan (buta aksara/huruf)
mendapatkan informasi.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi apakah sudah efektif. Dokumentasikan bukti evaluasi dan
tindak lanjutnya

Perbaiki SOP pemesanan makanan

Pastikan makanan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan pemesanan makanan oleh petugas gizi berdasarka
status gizi dan diagnosa penyakit pasien.
Lakukan checking/evaluasi terhadap variasi menu makanan agar tetap sesuai dengan status gizi dan kondisi pasie

Lakukan evaluasi dan pastikan makanan yang disiapkan oleh pihak ke 3 (catering) terhindar dari risiko kontamina
dan pembusukan.
Perbaiki SOP penyimpanan bahan makanan kering (yang ada di Puskesmas). Letakkan alat makan dalam lemari
penyimpanan yang aman dari risiko kontaminasi.
Lakukan evaluasi terhadap distribusi makanan dan pastikan makanan yang disiapkan tepat waktu

Lengkapi SOP kajian awal klinis dengan kajian gizi sesuai kondisi pasien secara detil
Perbaiki SOP asuhan gizi. Lakukan kerjasama dengan medis/paramedis terkait status gizi pasien dalam
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi
Lakukan monitoring respon pasien terhadap asuhan gizi secara menyeluruh, termasuk alergi atau kepuasan
terhadap menu makanan
Dokumentasikan/catat respons pasien terhadap asuhan gizi secara lengkap dalam RM
Lengkapi isi SOP pemulangan pasien dengan indikasi pemulangan secara detail

Perbaiki kriteria pemulangan pasien agar lebih obyektif sesuai kondisi pasien
Buat SOP tindak lanjut umpan balik rujukan

Lakukan informed consent sesuai SOP informed consent yang telah dperbaiki.
Tanyakan kembali kepada pasien/lakukan evaluasi apakah pasien sudah memahami informasi yang diberikan.
Lakukan evaluasi informed consent

Lengkapi SK/SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan secara detail dan lakukan identifikasi
kebutuhan pasien.
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

EP 10
EP 11

KRITERIA 8.1.3.
EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 8.1.4.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 8.1.7.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.1.8.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

KRITERIA 8.2.3.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 8.2.5.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 8.4.3.
EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 8.4.4.
EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

KRITERIA 8.5.2.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.7.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.7.4.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

: Puskesmas Ambal I
: Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
: 9-12 Oktober 2016
: dr. NIRMALA SAFITRI, M.Kes (Epid)

REKOMENDASI
Buat brosur tentang pelayanan Lab secara lengkap.

Perbaiki SOP pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan referensi yang update dan resmi.
Perbaiki SOP dan lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab

Lengkapi/perbaiki SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil. Lakukan evaluasi, analisa dan TL secara rutin.

Perbaiki/Lengkapi SK dan SOP pemeriksaan lab berisiko tinggi

Buat SOP penggunaan APD secara terperinci. Jika memungkinkan, untuk masing-masing APD.
Perbaiki SOP Pemantauan penggunaan APD. Lakukan evaluasi, kemudian dianalisis dan lakukan TL.
Perbaiki SOP pengelolaan bahan berbahaya dan SOP pengelolaan limbah medis lab/ B3
Lengkapi/perbaiki SOP Pengelolaan Reagen. Lakukan evaluasi, kemudian dianalisis dan tindak lanjuti hasil
analisisnya.
Lakukan pemantauan dan evaluasi pengelolaan limbah medis sesuai SOP, buat analisis dan tindak lanjutnya.

Lengkapi SK tentang waktu penyampaian hasil lab cito dengan rentang waktu untuk lab cito.
Perbaiki isi SOP Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Buat
analisa hasil pemantauan dan tindaklanjuti.
Lakukan pemantauan ketepatan waktu terhadap pemeriksaan lab cito

Lengkapi SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis dan px diagnostik dengan metode/cara kolaboratif secara
terperinci.
Lengkapi SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis dengan kejelasan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Lengkapi SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis dengan ketentuan apa yang harus dicatat
dalam RM pasien.
Lakukan monitoring pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis, kemudian evaluasi. Buat analisa dan TL nya.

Lengkapi SK dg menyebutkan bahwa reagensia tidak didistribusikan.

Buat pedoman/panduan tertulis evaluasi reagensia, lakukan evaluasi dan dokumentasikan proses kegiatan tersebut
serta lakukan tindak lanjutnya

Perbaiki SOP evaluasi terhadap rentang nilai rujukan. Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai rujukan. Buat
analisis dan TL revisinya (jika ada)

Lengkapi/perbaiki SK pengendalian mutu layanan lab dengan menyebutkan apa saja metode yang digunakan untuk
pengendalian mutu lab.

Lakukan kalibrasi alat 1 tahun sekali (rutin).

Dokumentasikan adanya tindakan perbaikan alat
Perbaiki SK PMI dan PME. Perbaiki SOP PMI dan PME.
Lengkapi/perbaiki SOP Pelayanan lab dengan pihak ke 3.
Dokumentasikan adanya kegiatan PMI dan PME secara rutin

Lakukan program keselamatan sesuai kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium.

Buat Kerangka acuan program PMKP secara menyeluruh, yang juga memuat program keselamatan di laboratorium
Lakukan pelaporan rutin, baik jika ada insiden atau minimal 1 tahun sekali (jika tidak ada kejadian)
Perbaiki SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
Buat SOP identifikasi manajemen risiko laboratorium. Lakukan TL yang direncanakan
Perbaiki SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/-keamanan kerja
Perbaiki/lengkapi SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru.

Perbaiki SOP menilai dan mengendalikan penyediaan obat, SOP menilai dan mengendalikan penggunaan obat.

Lengkapi SK PJ dengan uraian tugas nya.

Perbaiki SK dan SOP yang menjamin ketersediaan obat
Perbaiki/lengkapi SOP pelayanan 24 jam

lakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium kemudian TL

Lakukan evaluasi kesesuaian terhadap formularium kemudian TL

Perbaiki SOP menjaga tidak terjadi pemberian obat kadaluarsa pada pasien.

Perbaiki SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotk

Lakukan penyimpanan obat belum sesuai SOP penyimpanan obat dan tata graha obat. Beri tanda khusus pada
tempat penyimpanan untuk memudahkan petugas.

Berikan informasi kepada pasien terkait penyimpanan obat dirumah

Penanganan obat kedaluwarsa/rusak ada. SOP Penanganan obat kadaluarsa/rusak ada,
Lakukan pengelolaan obat sesuai SOP

Catat jika terjadi ESO (Efek Samping Obat) pada RM

Perbaiki/lengkapi isi SK dan SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat.
Lakukan evaluasi ESO dan ditindaklanjuti serta dicatat dalam buku register ESO.
Perbaiki SK dan SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC dengan tenggat waktu
pelaporan kejadian, siapa yang melaporkan, kepada siapa dilaporkan dan format pelaporannya.
Laporkan kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang disepakati dalam SK dan SOP.

Lakukan analisis terhadap kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC sebagai acuan/dasar untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat

Perbaiki/lengkapi SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan dengan langkah sesuai acuan/standar
Buat jadwal monitoring obat emergensi dan lakukan monitoring.

tidak ada pelayanan radiologi

tidak ada pelayanan radiologi

tidak ada pelayanan radiologi

tidak ada pelayanan radiologi

tidak ada pelayanan radiologi

tidak ada pelayanan radiologi

tidak ada pelayanan radiologi

tidak ada pelayanan radiologi

Buat pembakuan singkatan yang menyeluruh untuk semua singkatan yang digunakan di Puskesmas (RM, Resep
dll)
Lengkapi SK Akses petugas terhadap RM dengan mempertimbangkan cara akses petugas magang terhadap RM.
Perbaiki isi SOP tentang akses terhadap rekam medis.
Lakukan penyimpanan RM dengan baik sehingga akses terhadap rekam medis dilakukan sesuai SK.
Lakukan pelaksanaan pemberian akses petugas terhadap rekam medis sesuai SK dan SOP (kepatuhan petugas
terhadap SK dan SOP). Kemudian evaluasi dan buat analisis serta TL nya.
Lakukan pembahasan untuk mempertimbangkan hak akses petugas terhadap RM (misal melalui rapat dengan bukti
notulensi).

Perbaiki/lengkapi isi SK pelayanan rekam medis. Lakukan pengisian RM secara lengkap sesuai SK
Buat sistem pengkodean dan penyimpanan RM untuk lebih memudahkan petugas dan mengkoordinasikan kegiatan
UKM dan UKP. Lakukan penyimpanan sesuai PMK tentang RM. Gunakan metode koding RM yang terbaru
(metode koding RM yang lama seharusnya tidak berlaku lagi)
Lengkapi SK dan SOP penyimpanan RM dengan aturan masa retensi RM sesuai perundangan yang berlaku

Perbaiki SK dan SOP isi rekam medis sesuai peraturan atau acuan yang berlaku.
Lengkapi SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi RM. Lakukan penilaian, catat hasil, buat analisa dan
lakukan TL.

Perbaiki/lengkapi isi SOP pemantauan lingkungan fisik sesuai acuan/standar.

Buat uraian tugas bagi PJ manajemen lingkungan.
Perbaiki SOP penanganan kebakaran. Tentukan lokasi titik kumpul.
Perbaiki/lengkapi SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan. Gunakan instrumen
atau tool tambahan jika diperlukan untuk melaksanakan SOP tersebut. Perbaiki/lengkapi SOP pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain. Buat SOP Pemeliharaan. Buat jadwal dan bukti pemantauan dan lakukan
TL.
Lakukan pemantauan pada semua sarana sesuai SOP dan jadwalkan secara rutin. Buat instrumen/ceklis
pemantauan.
Lakukan tindak lanjut semua proses kegiatan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan. Dokumentasikan semua
kegiatan tersebut.

Lengkapi SK dan SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan B3 sesuai acuan/standar.

Perbaiki SK manajemen keamanan lingkungan dan SOP perlu perbaikan.

Lengkapi SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan B3. Lakukan pemantauan,
evaluasi dan TL dalam pelaksanaan inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan B3
Lengkapi SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah B3. Lakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan SK dan SOP tersebut, dokumentasikan bukti pemantauan dan lakukan TL.

Lengkapi/perbaiki rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas.

Lengkapi SK dengan uraian tugas.
Perbaiki/lengkapi rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas dengan memuat : perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi
Laksanakan semua kegiatan dalam Program keamanan lingkungan fisik. Lakukan evaluasi dan analisa serta tindak
lanjuti perbaikan. Dokumentasikan semua proses kegiatan tersebut.

Lengkapi SK dengan detil penanganan alat bersih dan kotor.

Buat SOP dan Lakukan pemantauan sterilisasi alat sesuai SOP dengan CR petugas. Dokumentasikan bukti
pemantauan, buat analisa dan lakukan TL.
Buat SOP bantuan peralatan.

Lengkapi SK Ka Pusk dengan PJ dan pelaksana pengelola peralatan beserta uraian tugasnya.
Buat SOP/ cara melakukan kontrol peralatan, testing, dan perawatan rutin peralatan klinis.

Perbaiki/lengkapi SOP perbaikan/penggantian alat yang rusak.

Lengkapi uraian tugas tim kredentialing secara lengkap dan detail. SIP dan STR petugas harap disesuaikan masa
berlakunya.
Lengkapi uraian tugas tim kredentialing secara lengkap dan detail. SIP dan STR petugas harap disesuaikan masa
berlakunya.
Buat usulan / rencana pengembangan SDM.

Atur/ buat tata cara penilaian kinerja SDM melalui SK dan dipandu dengan SOP yang jelas.
Lakukan evaluasi dan dokumentasikan. Buat analisis hasil evaluasi serta TL.
Lengkapi komitmen karyawan dengan bentuk komitmen yang jelas untuk dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Perbaiki SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan. Dokumentasikan laporan pasca latih.

Lengkapi isi dokumen pelimpahan wewenang dengan menyebutkan bahwa wewenang yang dilimpahkan hanya
dapat dilakukan di Puskesmas tertentu pada hari dan waktu tertentu, agar tidak disalahgunakan oleh petugas yang
diberi delegasi wewenang. Sesuaikan wewenang yang diberikan pada bidan/perawat dengan standar keperawatan
dan kebidanan.
Lakukan penilaian tentang kewenangan khusus yang diberikan kepada petugas oleh tim kredensial.
Dokumentasikan proses penilaian dan lakukan analisis serta TL penilaian tersebut.
Buat analisis dari hasil evalusi pendelegasian wewenang dan tindaklanjuti hasilnya.
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
EP 7

EP 8

EP 9

EP 10

KRITERIA 9.1.2.
EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 9.1.3.

EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 9.2.1.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
EP 7

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 9.3.1.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 9.3.3.

EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 9.4.1.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
KRITERIA 9.4.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 8

KRITERIA 9.4.3.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 9.4.4.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

: Puskesmas Ambal I
: Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
: 9-12 Oktober 2016
: dr. NIRMALA SAFITRI, M.Kes (Epid)

REKOMENDASI

Indikator mutu dan keselamatan pasien perlu diperbaiki DO nya.

Lakukan evaluasi pada pelaksanaan semua indikator mutu klinis, kemudian analisis dan lakukan TL (tindak lanjut
nya
Lakukan identifikasi tiap-tiap kejadian KTD, KNC, KPC dan KTC. Buat laporan masing-masing kasus (jika ada)
dan lakukan analisis secara cermat dengan menggunakan FMEA atau RCA.
Lengkapi SK dan SOP penanganan masing-masing kasus atau per kejadian/risiko KTD, KTC, KPC, KNC.
Lakukan analisis dengan lengkap dan cermat terhadap masing-masing kejadian/error.
Lakukan identifikasi tiap-tiap risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, kemudian lakukan analisis risik
serta tindaklanjuti kejadian risiko tersebut.
Lengkapi analisis dan upaya meminimalkan risiko secara rinci termasuk upaya penanganan saat kejadian (per
kejadian) maupun upaya pencegahan agar kejadian tsb tidak terjadi
Buat perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, analisis & TL terhadap hasil kajian risiko yang telah dilakukan
sebelumnya.

Lakukan analisa dengan cermat terhadap evaluasi perilaku petugas

Terapkan budaya mutu saat pelayanan dan sosialisasikan kepada semua petugas di Puskesmas, sehingga semua
petugas dapat melaksanakan sesuai ketetapan tersebut.

Buat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan pastikan sumber daya yang
dibutuhkan.
Perbaiki program PMKP agar lebih jelas
Dokumentasikan pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua unit layanan.

Lakukan proses identifikasi dan penetapan pelayanan prioritas yang perlu diperbaiki sesuai kriteria penetapan are
prioritas. Dokumentasikan
Dokumentasikan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien secara berkesinambungan.
Sosialisasikan perlunya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas (khususnya tenag
klinis), sehingga pemahaman tenaga klinis terhadap mutu dan keselamatan pasien meningkat.

Lakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana, kemudian lakukan monitoring dan dokumentasikan
kegiatan tersebut.
Lakukan evaluasi, kemudian buat analisis dan tindak lanjuti rekomendasi perbaikan pelayanan klinis tersebut.

Buat SK Dok External yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan secara lengkap.
Lengkapi/perbaiki SOP penyusunan SOP layanan klinis
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SOP penyusunan SOP layanan klinis. Buat analisis dan TL nya.

Dokumentasikan proses penyusunan dan pembahasan mengenai indikator mutu dan perilaku pemberi layanan
klinis (dengan notulen rapat).

Lengkapi SK Penetapan Target Indikator Mutu dengan tata cara pengukuran indikator mutu layanan klinis.
Lakukan pengukuran terhadapi indikator keselamatan pasien pada semua aspek, kemudian monitoring dan lakuka
tindak lanjutnya.

Buat pertimbangan-pertimbangan sebelum menetapkan target indikator mutu dan keselamatan pasien

Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pada semua layanan prioritas secara
periodik.
Dokumentasikan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pada semua layanan prioritas.
Buat analisis secara lengkap dan rencanakan TL nya.

Buat rencana kerja Tim Mutu dalam hal peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan tahapan
waktu yang jelas. Lakukan fungsi Tim Mutu dengan baik.
Buat uraian tugas yang jelas untuk masing-masing anggota tim mutu
Lakukan evaluasi kesesuaian rencana dengan pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pada semua indikator mutu dan keselamatan
pasien yang ditetapkan (lanjutkan secara rutin).
Perbaiki/lengkapi data hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan analisis yang cermat
dan buat kesimpulan untuk menetapkan Masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan analisis penyebab masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai masing-masing
indikatornya.
Tetapkan rencana perbaikan dari masing-masing masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai
indikator.
Lakukan pertimbangan ketersediaan SDM dalam membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Tetapkan petugas yang bertanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan dengan SK
Kepala Puskesmas.
Tetapkan petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan (dengan SK Ka
Puskesmas).
Laksanakan dan dokumentasikan kegiatan monitoring, buat analisis dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Tingkatkan
kinerja Tim Mutu.
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan dan dokumentasikan.
Lakukan perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan. Dokumentasikan kegiatan tersebut.
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Lengkapi SK distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sebagai acuan dari Tim Mutu.
Komunikasikan, dokumentasikan dan laporkan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien kepada
semua petugas kesehatan.
Lakukan dan dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi peningkatan mut
layanan klinis.
Laporkan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke DKK, bukan hanya
permintaan tambahan tenaga.