ASUHAN KEPERAWATAN RDS

(RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

1.1. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama,

tanggal pengkajian.

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat maternal

Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti perdarahan

plasenta, tipe dan lamanya persalinan, stress fetal atau intrapartus.

b. Status infant saat lahir

Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi lahir

melalui operasi caesar.

3. Data dasar pengkajian

a. Cardiovaskuler

 Bradikardia (< 100 x/i) dengan hipoksemia berat

 Murmur sistolik

 Denyut jantung DBN

b. Integumen

 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral

 Pitting edema pada tangan dan kaki

 Mottling
 c. Neurologis

 Immobilitas, kelemahan

 Penurunan suhu tubuh

d. Pulmonary

 Takipnea (> 60 x/i, mungkin 30-100 x/i)

 Nafas grunting

 Pernapasan cuping hidung

 Pernapasan dangkal

 Retraksi suprasternal dan substernal

 Sianosis

 Penurunan suara napas, crakles, episode apnea

e. Status behavioral

 Letargi

4. Pemeriksaan Doagnostik

a. Sert rontgen dada : untuk melihat densitas atelektasi dan elevasi

diafragma dengan over distensi duktus alveolar

b. Bronchogram udara : untuk menentukan ventilasi jalan napas

c. Data laboratorium :

 Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan

amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)

 Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan

maturitas paru

 Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu

  Tingkat phospatydylinositol

 AGD : PaO2< 50 mmHg, PaCO2> 50 mmHg, saturasi oksigen 92%-

94%, pH 7,3-7,45.

 Level potassium : meningkat sebagai hasil dari release potassium dari

sel alveolar yang rusak.

1.2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DO : Surfaktan ↓ Kerusakan
- Hiperkapnea  pertukaran gas
- Hipoksia Tegangan permukaan alveolus ↑
- Takipnea 
- Sianosis Ketidakseimbangan infasi saat inspirasi
- Letargi 
- Dispnea Kolaps alveoli
- GDA abnormal 
- Pucat Gangguan ventilasi pulmonal

Hipoksia Retensio CO2 Peningkatan

  pulmonary
Kerusakan endotel Asidosis vaskular resistance
dan epitel duktus respiratorik 
arteriousus  Hipoperfusi
 Vasokonstriksi jaringan paru
Transudasi alveoli  
 Penurunan Menurunkan aliran
Pembentukan
sirkulasi paru dan darah pulmonal
fibrin
perfusi alveolar

Membran hialin Kerusakan
melapisi alveoli pertukaran gas

2 DO : Surfaktan menurun Pola napas tidak

- Dispnea; takipnea  efektif
- Periode apnea Janin tidak dapat menjaga rongga paru tetap
- Pernapasan cuping Mengembang
hidung 
- Retraksi dinding Usaha inspirasi lebih kuat
dada 
- Sianosis - Sukar bernapas
- Mendengkur - Dispnea
- Napas grunting - Retraksi dinding dada
- Kelelahan - Kelelahan
 - Pernapasan cuping hidung

MK : pola nafas tidak efektif

3 DO : Metabolisme anaerob Termoregulasi

- Hipotermia  tidak efektif
- Letargi Timbunan asam laktat
- Menangis buruk Asidosis metabolik
- Aterosianosis 
- Takipnea; apnea Kurangnya cadangan glikogen dan lemak coklat
- Turgor kulit buruk 
- Hipoglikemia Respons menggigil pada bayi kurang/tidak ada

Bayi kehilangan panas tubuh/tidak dapat meningkatkan
panas tubuh

MK : Termoregulasi tidak efektif

4 DO : Kolaps paru Risiko tinggi

- Bradikardia  penurunan curah
- Sianosis umum Gangguan ventilasi pulmonal jantung
- Pucat 
- Hipotensi Hipoksia Peningkatan PVR
- Dispnea  
- Edema perifer Kontriksi Pembalikan parsial
- Lelah vaskularisasi sirkulasi darah
- Murmur sistolik pulmonal
janin

Penurunan
oksigenasi
jaringan
 MK : Penurunan
Penurunan curah curah jantung
jantung
1.3. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakadekuatan kadar

surfaktan, ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan,

keterbatasan pengembangan otot.

3. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan penurunan lemak subkutan,

peningkatan upaya pernapasan sekunder akibat RDS.

4. Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan

ventilasi pulmonal
No. Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan Pola nafas
Batasan Karakteristik :
 Bradipnea
 Dispnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Ortopnea
 Penggunaan otot bantu
pernafasan
 Penggunaan posisi tiga titik
 Peningkatan diameter
anterior-posterior
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Pernafasan bibir
 Pernafasan cuping hidung
 Pernafasan ekskursi dada
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
pola nafas pasien teratur dengan
kriteria :
 Irama pernafasan teratur/
tidak sesak
 Pernafasan dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
 Kedalaman pernafasan normal
 Suara perkusi jaringan paru
normal (sonor)
 Cemas berkurang
Intervensi
(NIC)
NIC
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Siapkan peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan posisi pasien
 Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul
yang digunakan.
 Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
diberikan
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor tingkat kecemasan pasien yang
kemungkinan diberikan terapi O2
  Pola nafas abnormal (mis.,
irama, frekuensi, kedalaman)
 Takipnea

Faktor yang berhubungan

 Ansietas
 Cedera medulaspinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuskular
 Gangguan muskuluskeletal
 Gangguan Neurologis
(misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletihan otot pernafasa
  Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi

2 Gangguan pertukaran gas NOC NIC

Batasan Karakteristik :
 Diaforesis
 Dispnea
 Gangguan pengelihatan
 Gas darah arteri abnormal
Respiratory status: Gas Exchange
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
hasil AGD pasien dalam batas
normal dengan kriteria hasil :
Acid Base Management
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi
yang adekuat(mis., buka jalan nafas dan
tinggikan kepala dari tempat tidur)

 Gelisah PaO2 dalam batas normal (80-  Monitor hemodinamika status (CVP & MAP)

 Hiperkapnia
100 mmHg)  Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2 darah
PaCO2 dalam batas normal (35-
 Hipoksemia melalui hasil AGD

 Hipoksia
45 mmHg) Monitor tanda-tanda gagal napas
pH normal (7,35-7,45) Monitor
 Iritabilitas
SaO2 normal (95-100%) Monitor status neurologis
 Konfusi
Tidak ada sianosis Monitor status pernapasan dan status
 Nafas cuping hidung
Tidak ada penurunan kesadaran oksigenasi klien
 Penurunan karbon dioksida
  pH arteri abnormal
 Pola pernafasan abnormal (mis.,
kecepatan, irama, kedalaman)
 Sakit kepala saat bangun
 Sianosis
 Somnolen
 Takikardia
 Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, kehitaman )
Faktor yang berhubungan :
 Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
 Perubahan membran alveolar-
kapiler
3 Penurunan curah jantung
berhubungan dengan :
 Perubahan frekuensi jantung (Heart
rate, HR)
 Perubahan ritme jantung
 Perubahan afterload
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan preload
 Perubahan volume sekuncup
Atur intake cairan
Auskultasi bunyi napas dan adanya suara napas
tambahan (ronchi, wheezing, krekels, dll)
Kolaborasi pemberian nebulizer, jika
diperlukan
Kolaborasi pemberian oksigen, jika diperlukan.
Setelah diberikan asuhan NIC Label :
keperawatan selama ...... x ...... jam, Cardiac Care
diharapkan  Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
........................................................... rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan
........................................................... dan meringankan gejala).
................................  Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
NOC Label : diperlukan.
Cardiac Pump Effectiveness  Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
 Tekanan darah sistolik (TDS) perifer (Cek nadi perifer, edema,CRT, serta warna
dalam batas normal (< 120 dan temperatur ekstremitas) secara rutin.
DS : mmHg)  Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
..............................................................  Tekanan darah diastolik (TDD)  Monitor status kardiovaskuler.
.............................................................. dalam batas normal (< 80  Monitor disritmia jantung.
.............................................................. mmHg)  Dokumentasikan disritmia jantung.
..............................................................  Frekuensi jantung (Heart rate,  Catat tanda dan gejala dari penurunan curah
.............................................................. HR) dalam batas normal (60-100 jantung.
.............................................................. x/menit)  Monitor status repirasi sebagai gejala dari gagal
..............................................................  Peningkatan fraksi ejeksi jantung.
.............................................................  Peningkatan nadi perifer  Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan
DO :  Oliguria (-) perfusi.
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung  Peningkatan tekanan vena sentral  Monitor nilai laboratorium terkait (enzim
 Bradikardia (Central venous pressure, CVP) jantung).
 Perubahan EKG (Contoh : aritmia,  Distensi vena jugularis (-)  Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
abnormalitas konduksi, iskemia)  Disritmia (-)  Evaluasi perubahan tekanan darah.
 Palpitasi  Bunyi jantung abnormal (-)  Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada
 Takikardia  Angina (-) kebijaksanaan unit (Contoh medikasi antiaritmia,
 Edema perifer (-) cardioverion, defibrilator), jika diperlukan.
Perubahan Preload  Edema paru (-)  Monitor penerimaan atau respon pasien terhadap
 Penurunan tekanan vena sentral  Diaforesis (-) medikasi antiaritmia.
(Central venous pressure, CVP)  Nausea (-)  Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
 Peningkatan tekanan vena sentral  Keletihan (-)
(Central venous pressure, CVP)  Dispnea saat istirahat (-) Cardiac Care : Acute
 Penurunan tekanan arteri paru  Dispnea dengan aktivitas sedang  Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
(Pulmonary artery wedge pressure, (-) rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan
PAWP)  Penurunan berat badan dan meringankan gejala).
 Peningkatan tekanan arteri paru  Ascites (-)  Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
(Pulmonary artery wedge pressure,  Hepatomegali (-) diperlukan.
PAWP)  Kelemahan kognitif (-)  Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
 Edema  Pallor (-) perifer.
 Keletihan  Sianosis (-)  Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
 Murmur  Auskultasi bunyi jantung.
 Distensi vena jugularis
 Peningkatan berat badan
Perubahan Afterload
 Warna kulit yang abnormal
(Contoh : pucat, kehitam-
hitaman/agak hitam, sianosis)
 Perubahan tekanan darah
 Kulit lembab
 Penurunan nadi perifer
 Penurunan resistensi vaskular paru
(Pulmonary Vascular Resistance,
PVR)
 Peningkatan resistensi vaskular
paru (Pulmonary Vascular
Resistance, PVR)
 Penurunan resistensi vaskular
sistemik Systemic Vascular
Resistance, PVR)
 Peningkatan resistensi vaskular
sistemik (Systemic Vascular
Resistance, PVR)
 Dispnea
 Oliguria
 Pengisian kapiler memanjang
Perubahan Kontraktilitas
 Batuk
 Crackle
 Penurunan indeks jantung
 Penurunan fraksi ejeksi
Circulation Status
 Tekanan darah sistolik (TDS)
dalam batas normal (< 120
mmHg)
 Tekanan darah diastolik (TDD)
dalam batas normal (< 80
mmHg)
 Tekanan nadi yang melebar (-)
 MAP dalam batas normal (60-70
mmHg)
 PaO2 dalam btas normal (80-95
mmHg atau 10,6-12,6 kPa)
 PaCO2 dalam batas normal (35-
45 mmHg atau 4,66-5,98 kPa)
 SpO2 dalam batas normal (>
95%)
 Capillary Refill Time (CRT)
dalam batas normal (< 3 detik)
 Hipertensi ortostatik (-)
 Edema perifer (-)
 Ascites (-)
 Keletihan (-)
 Kelemahan kognitif (-)
 Pallor (-)
 Parathesia (-)
 Pitting edema (-)
Tissue Perfussion : Cardiac
 Frekuensi jantung apikal dan
radial dalam batas normal (60-
100 x/menit)
 Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara
nafas tambahan lainnya.
 Monitor efektifitas terapi oksigen, jika diperlukan.
 Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah jantung), jika
diperlukan.
 Monitor status neurologis.
 Monitor EKG (12-leads), jika diperlukan.
 Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan kreatinin),
jika diperlukan.
 Monitor hasil tes untuk fungsi hati, jika
diperlukan.
 Monitor nilai laboratorium elektrolit yang bisa
meningkatkan risiko disritmia (serum K dan Mg),
jika diperlukan.
 Administrasikan medikasi untuk mengurangi atau
mencegah nyeri dan iskemia, sesuai kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR.
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
 Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri, sebelum dan sesudah
perubahan posisi.
 Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan
bandingkan.
 Monitor tekanan darah, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas.
 Monitor kualitas dari nadi.
 Monitor adanya pulsus paradoksus.
 Monitor adanya pulsus alterans.
 Penurunan indeks kerja pengisian
ventrikel kiri (Left ventricular
stroke work index,LVSWI)
 Penurunan indeks volume
sekuncup (Stroke volume index,
SVI)
 Ortopnea
 Dispnea parokismal nokturnal
 Bunyi S3
 Bunyi S4
Perilaku/Emosi
 Kecemasan atau ansietas
 Gelisah
 Tekanan darah sistolik (TDS)  Monitor jumlah dan irama jantung.
dalam batas normal (< 120  Monitor bunyi jantung.
mmHg)  Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
 Tekanan darah diastolik (TDD)  Monitor suara paru-paru.
dalam batas normal (< 80  Monitor pola pernapasan abnormal.
mmHg)  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
 MAP dalam batas normal (60-70  Monitor sianosis perifer.
mmHg)  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
 Angina, aritmia (-) melebar, bradikardi, peningkatan sistolik).
 Takikardia, bradikardia (-)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
 Nausea, vomiting (-)
Vital Signs
 Temperatur tubuh dalam batas
normal (36,5-37,5oC)
 Frekuensi jantung apikal dalam
batas normal (60-100 x/menit)
 RR dalam batas normal (12-20
x/menit)
 Tekanan darah sistolik (TDS)
dalam batas normal (< 120
mmHg)
 Tekanan darah diastolik (TDD)
dalam batas normal (< 80
mmHg)