KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan,
pekerjaan, alamat, dan nomer rekam medis)
2. Faktor Predisposisi
Merupakan faktor pendukung yang meliputi faktor biologis, faktor
psikologis, sosial budaya dan faktor genetik
a) Faktor biologis meliputi atrofi otak, pembesaran vertikel,
perubahan besar terhadap bentuk sel korteks dan limbik
b) Faktor psikologis meliputi mudah kecewa, mudah putus asa,
kecemasan tinggi, menutup diri, idel diri tinggi, harga diri
rendah, identittas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri
negatif, dan koping destruktif
c) Sosial Budaya meliputi isolasi diri, sakit kronis, cacat, tuntuttan
lingkungan yang terlalu tinggi
d) Faktor Genetik meliputi
3. Faktor Presipitasi
Merupakan faktor pencetus yang meliputi sikap presepsi merasa tidak
mampu, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, perilaku agresif,
stress
4. Faktor Psikososial
Meliputi genogram, konsep diri, hubungan sosail dan spiritual
5. Status Mental
Meliputi penampilan, pembicaraan, aktifitas motorik, alam perasaan,
interaksi selama wawancara, prespsi, pola pikir, proses berpikir,
memori, konsentrasi
6. Mekanisme Koping
Merupakan koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun
maladaptive
7. Alasan Masuk Rumah Sakit
Ketidakmampuan kelurga merawat dan terganggu
8. Pemeriksaan Fisik
Meliputi tanda-tanda vital, berat badan, tinggi badan serta keluhan
fisik yang di rasakan
B. POHON MASALAH
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Presepsi Sensori: halusinasi
2. Resiko Mencedarai Diri, Orang lain, dan lingkungan
3. Harga Diri Rendah Situasional
D. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Gangguan Presepsi Menunjukkan status Manajemen sensasi
Sensori neurolis fungsi perifer
Definisi : gangguan motorik sensori atau  Pantau
presepsi sensori adalah kranial yang kemampuan
perubahan pada jumlah dibuktikan oleh: untuk
atau pola stimulasi yang 1. Gangguan membedakan
diterima, yang disertai ekstrem sensasi tajam
respons terhadap 2. Berat atau tumpul dan
stimulus tersebut yang 3. Sedang panas atau
dihilangkan, dilebihkan, 4. Ringan dingin
disimpangkan atau 5. Tidak ada  Pantau terhadap
dirusukkan gangguan parestesia:
kebas,
Faktor yang kesemutan,
berhubungan: hiperestesia,
 Perubahan hipotestesia
presepsi,
transmisi dan Manajemen
integrasi sensori lingkungan
 Ketidakseimbang  Identifikasi
an biokimia kebutuhan
 Ketidakseimbang keamanan
an elektrolit pasien,
 Stimulus berdasarkan
lingkungan yang tingkat fungsi
berlebihan fisik dan fungsi
 Ketidakcukupan kognitif serta
stimulus riwayat perilaku
lingkungan pasien
 Stress psikologis Manajemen Nutrisi
 Berikan pasien
Batasan karakteristik makanan tinggi
 Subjektif protein, tinggi
(Distorsi Sensori) kalori, dan
minuman yang
 Objektif siap diminum

- Perubahan Perawatan di Rumah

pola perilaku  Bayi dan Anak-
- Perubahan anak
kemampuan - Rekomendas
 penyelesaian ikan
masalah orangtua
- Ketajaman untuk
sensori melakukan
- Perubahan skrining
respons yang pendengaran
biasanya terhadap
terhadap bayi mereka
stimulus - jelaskan
- Disorientasi pada
- Halusinasi orangtua dan
- Hambatan guru
komunikasi pentingnya
- Iritabilitas mempertaha
- Konsentrasi nkan suara
buruk latar
- Gelisah belakang
yang
minimun
untuk anak
yang
mengalami
gangguan
pendengaran
 untuk Lansia
Setelah dilakukan - dorong
tindakan asuhan keluarga
keperawatan selama untuk
Harga Diri Rendah melakukan
3 x 24 jam,
Situsiasional (00153) stimulasi
Definisi : rentan terjadi diharapkan klien
sensori jika
persepsi negatif tentang dapat: di perlukan
makna dari sebagai Harga Diri (1205) (foto atau
respon terhadap situasi  (120501) sentuhan)
saat ini verbalisasi
penerimaan Bimbingan Antisipasif
Faktor Resiko: diri dari skala (5210)
 Gangguan citra 2 Aktivitas-aktivitas :
tubuh ditingkatkan  instruksikan
 Gangguan fungsi ke skala 4 klien mengenai
 Gangguan peran (sering perilaku dan
sosial positif) perkembangan
 Harapan diri tidak  (120505) dengan cara
realistik gambaran yang tepat
 Ketidakkadekuata diri  berikan
n pemahaman ditingkatkan informasi
 Penurunan dari skala 2 mengenai
kontral terhadap ke skala 4 harapan-harapan
lingkungan (sering yang realistis
 Penyakit fisik positif) terkait dengan
 Perilaku tidak  (120519) perilaku pasien
konsisten dengan perasaan  libatkan kelurga
nilai tentang nilai maupun orang
 Pola kegagalan diri terdekat klien
 Pola ditingkatkan
ketidakberdayaan dari skala 2 Latihan Aresif (4340)
 Riwayat ke skala 4 Aktivitas-aktivitas:
kehilangan (sering  tentukan
 Riwayat positif) hambatan untuk
pengabadian Kesadaran Diri bisa asertif (
 Riwayat (1215) kondisi medis
penolakan  (121501) atau kejiwaan)
 Riwayat
membedakan  bantu pasien
diri dari mengenali dan
penyiksaan (fisik,
lingkungan mengurangi
psikologis,
ditingkatkan distorsi kognitif
seksual)
dari skala 2 yang memblokir
 Transisi
ke skala 4 kemampuan
perkembangan
(sering yang
menunjukkan menunjukkan
) perilaku arsertif
 (121502)  bantu mengenali
membedakan ekspresi pikiran
diri dari dan perasaan,
orang lain baik positif
ditingkatkan maupun negatif
dari skala 2  bantu pasien
ke skala 4 untuk
(sering memdekana
menunjukkan antar pikiran
) dan kenyataan
 (121504)  monitor tingkat
mengakui kecemasan dan
kemampuan ketidaknyaman
mental yang
pribadi berhubungan
ditingkatkan dengan perilaku
dari skala 2 pasien
ke skala 4
(sering Peningkatan Harga
menunjukkan Diri (5400)
)  monitor
  (121527) penyataan
membayangk pasien
an menerima mengenai harga
perilaku diri
sendiri pada  tentukan fokus
masa yang kontrol pasien
akan datang  tentukan
di tingkatkan kepercayaan
dari skala 2 diri pasien
ke skala 4 dalam hal
(sering penilaian diri
menunjukkan  monitor
) frekuensi
verbalisasi
Resolusi Rasa negatif
Bersalah (1310) terhadap diri
 (131001)
menyatakan
penyebab
rasa bersalah
 (131003)
memantau
intensitas
perasaan
yang muncul
ditingkatkan
dari skala 2
ke skala 4
(sering
menunjukka
n)
 (131004)
memantau
frekuensi
perasaan
yang muncul
ditingkatkan
dari skala 2
ke skala 4
(sering
menunjukka
n)
 (131009)
mengidentifi
kasikan
perasaan
 yang tidak
rasional
ditingkatkan
dari skala 2
ke skala 4
 (131019)
mengungkap
kan perasaan
positif
tentang masa
depan
ditingkatkan
dari skala 2
ke skala 5
 (131020)
melaporkan
penurunan
kecemasan
terhadap
perasaan
bersalah
ditingkatkan
dari skala 3
ke skala 5
 (131021)
pemulihan
perasaan
bersalah
ditingkatkan
dari skala 2
ke skala 5
 (131023)
beradaptasi
dengan
perubahan
hidup yang
terjadi
ditingkatkan
dari skala 3
ke skala 5

Resiko Perilaku Setelah dilakukan Bantuan Kontrol

Kekerasan (pada diri tindakan Marah
sendiri, oranglain dan keperawatan klien  BHSP
lingkungan) tidak melakukan - Prinsip
tindakan kekerasan , komunikasi
baik pada diri teraupetik
sendiri, oranglain, - Pertahankan
lingkungan konsistensi
 Setelah sikap
berinteraksi (terbuka,
dengan klien tepati janji,
selama 3x24 hindari
jam, klien kesan
dapat negatif)
mengenal - Gunakan
lebih awal tahap-tahap
tanda-tanda interaksi
akan terjadi dengan tepat
perilaku  Observasi
kekerasan tanda-tanda
dengan perilaku
kriteria hasil: kekerasan pada
- Klien klien
mampu  Bantu klien
menyebut identifikasikan
kan tanda-tanda
tanda- perilaku
tanda kekerasan
akan Latihan Kontrol
melakuka Rangsangan
n  Jelaskan pada
kekerasan klien manfaat
- Klien penyuluran
bersedia energi marah
melapork  Bantu klien
an pada untuk
petugas mengambil
kesehatan keputusan
saat mengeluarkan
setiap energi marah
muncul yang adaptif
tanda-  Evaluasi
tanda perasaan klien
akan tentang cara
melakuka yang dipilih dan
n telah
kekerasan dipraktekkan
 Setelah Libatkan Keluarga
dilakukan dalam Perawatan
 interkasi Klien
selama 3x24  Identifikasikan
jam klien kultur, peran
dapat dan situasi
mengendalik keluarga dalam
an perilaku pengaruhnya
agresif terhadap
dengan perilaku klien
kriteria hasil:  Berikan
- Klien informasi yang
menyebut tepat tentang
kan penangan klien
waktu dengan perilaku
dan marah
situasi kekerasan
yang  Fasilitasi
memicu pertemuan
terjadi keluarga dengan
perilaku pemberi
kekerasan perawatan
- Klien Manajemen
dapat Kestabilan Mood
menahan serta perasaan
ledakan aaman dan
kemaraha nyaman
n yang  Observasi
dapat kesesuaian
membaha antara afek
yakan dan
dirinya ungkapan
 Setelah secara
dilakukan verbal
interkasi  Berikan
dengan perasaan
kelurga aman dan
selama 3x24 nyaman
jam klien pada klien
mendapat  Dorong
dukungan klien
dari mengungkap
kelurganya kan perasaan
dengan dan
kriteria hasil: ekspresikan
- Kelurga secara tepat
mengenal  Dorong
penangan pasien utnuk
 an klien mengungkap
dengan kan
perilaku hambatan
kekerasan dan
- Kelurga kesulitan
memutus dalam
kan berinteraksi
memberi dengan
kan orang lain
bantuan
yang
adaptif
pada
klien
dengan
perilaku
kekerasan