PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus no. 207 Telp. (0338) 451044
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373

Formulir Evaluasi Kinerja Dokter

Nama Dokter : drg. Ulfi

Periode Penilaian : Jan-Nov 2019

No Parameter SK K B SB Keterangan

A Asuhan Pasien
1. Memberikan informasi dan edukasi kepada 
pasien
2. Memberikan kesempatan kepada pasien 
untuk mendapatkan second opinion
B Pengetahuan Medis Klinis dan Penerapan
pada Pasien
1. Kemampuan menegakkan diagnosis sesuai 
dengan rincian kewenangan klinis
2. Pemilihan/penggunaan alat alat penunjang 
diagnosis
3. Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 
C Pembelajaran & peningkatan berbasis praktek
1. Menerapkan algoritma ACLS Ts sejawat
drg
2. Mengikuti kegiatan ilmiah internal 
3. Mengikuti kegiatan ilmiah eksternal 
D Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi
1. Komunikasi dengan pasien lewat pemberian 
informasi dan edukasi
2. Komunikasi dengan keluarga pasien lewat 
pemberian informasi dan edukasi
3. Komunikasi verbal dengan DPJP 
4. Komunikasi tertulis dengan DPJP 
5. Kemudahan diakses
6. Komunikasi dengan sejawat dokter umum Ts sejawat
lewat operan jaga drg
E Pengembangan Profesionalisme
Penilaian profesionalisme oleh pasien 
F Praktek Berbasis Sistem
1. Kepatuhan dalam melengkapi pengisian 
rekam medik
2. Kepatuhan dalam menjalankan SPO 
penulisan resep obat
3. Kepatuhan dalam menjalankan program 
pencegahan dan pengendalian infeksi
Rekomendasi: Tanda Tangan: