Persalinan kala III

A. Pengertian kala tiga persalinan

Kala tiga persalinan dimulai dari setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Rata-rata lama kala tiga berkisar 15-30
menit, baik pada primipara maupun multipara.

B. Etiologi
Penyebab terpissahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi
uterus (spontan atau denga n stimulus) setelah kala II selesai. Berat plasenta
mempermudah terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan.
Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode
ekspulsi plasenta.

C. Patofisiologi
Dalam persalinan kala 3 normal dibagi menjadi 4 fase yaitu:
1. Fase laten
Ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun
dinding tempat plasenta melekat masih tipis.
2. Fase kontraksi
Ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat melekat plasenta (dari 1 cm
menjadi > 2cm ).
3. Fase pelepasan plasenta
Fase pelepasan plasenta menyempurnakan pemisahan dari dinding uterus dan
lepas. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang
pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta.
4. Fase pengeluaran
Dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah
pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah darah kecil berkumpul di dalam
rongga rahim. Menunjukkan pelepasan plasenta merupakan akibat bukan
sebab.
Patogenesis dari persalinan kala 3 antara lain:
1. Kelainaun dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau servik; kelemahan
atau tidak efektifnya kontraksi uterus.
2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa.
3. Kesalahan manajemen kala 3 persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang
tidak perlu sebelum terjadi pelepasan plasenta menyebabkan kontraksi yang
tidak ritmik ; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu.

D. Penatalaksanaan
1. Pemberian oksitosin 10 U
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang
juga mempercepat pelepasan plasenta
2. Penegangan tali pusat terkendali
Lakukan Penegangan Tali pusat terkendali atau PTT (CCT/Controled
cord traktion) dengan cara:
a. Berdiri disamping ibu
 b. Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada
tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva. Alasan : memegang tali pusat lebih
dekat ke vulva akan mencegah avulsi.
c. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu ( alas dengan kain ) tepat
diatas tulang pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan
menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah
terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat, kemudian tangan pada
dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas ( dorso-kranial)
korpus. Lakukan secara hati-hati untuk menghindari terjadinya inversio
uteri.
d. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga ada kontraksi yang kuat( sekitar
2 atau 3 menit).
e. Pada saat kontraksi mulai(uterus menjadi bulat atau tali pusat
memanjang) tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan
dengan itu lakukan penekanan korpus uteri ke arah bawah dan kranial
hingga plasenta terlepas dari tempay implantasinya.
f. Tetapi jika langkah 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan
plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat
dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan
teruskan penegangan tali pusat.
Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 30 menit:
a. Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih
penuh
b. Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
c. Berikan oksitosin 10 unit IM. Dosis ketiga, dalam jarak waktu 15
menitdari pemberian oksitosin dosis pertama.
Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau episiotomi.

Persalinan kala IV
A. Pengertian
Persalinan kala IV 1-2 jam setelah pengeluaran plasenta atau biasa juga
disebut dengan fase 1-2 jam post partum untuk memantau keadaan ibu.

B. Etiologi
1. Penurunan kadar progesteron. Progesteron menimbulkan relaksasi-relaksasi
otot rahim, sebaiknya esterogen meninggikan keregangan otot rahim. Selama
kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan esterogen
didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun
sehingga timbul his.
2. Teori oxytocin. Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah oleh karena
itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
3. Ketegangan otot-otot. Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung ,
bila dindingnya terenggang oleh karena isinya.
4. Pengaruh janin / fetal cortsol. Hypofise dan kelenjar suprarenal janin
rupanya juga memgang peranan, oleh karena itu anenchepalus kehamilan
sering lebih lama dari biasa.
 5. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua, disangka
menjadi salah satu penyebab permulaan persalinan.

C. Patofisiologi
Plasenta lahir dan 1-2 jam setelahnya
Fisiologi Kala IV pemantauan dan evaluasi lanjut
1. Evaluasi Uterus, Konsistensi, dan Atonia
Setelah kelahiran plasenta, uterus ditemukan ditengah-tengah abdomen
kurang lebih 2/3sampai ¾ antara simpisis pubis dan umbilikalikal. Jika uterus
ditemukan dibagian tengah, diatas umbilikalikal, hal ini menandakan adanya
perdarahan dan bekuan didalam uterus,yang perlu ditekan dan dikeluarkan.
Uterus yang berada diatas umbilikalikus dan bergeser, paling umum ke kanan
cenderung menandakan kandung kemih penuh menyebabkan uterus bergeser,
menghambat kontraksi, dan memungkinkan peningkatan perdarahan. Jika ibu
tidak mampu buang air kecil pada saat ini, kandung kemih sebaiknya di
kosongkan oleh kateter untuk mencegah perdarahan berlebihan.
Uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika disentuh. Jika segmen
atas uterus keras, tetapi perdarahan uterus keras, tetapi perdarahan uterus
tetap, pengkajian segmen bawah perlu dilakukan. Uterus yang
lunak,hipotonik,longgar,tidak berkontraksi dengan baik disebut sebagai atonia
uterus. Penyebab utama dari atonia uterus adalah perdarahan pascapersalinan
segera. Hemostatis uterus yang utama dipengaruhi oleh kontraksi jaringan
serat-serat otot miometrium. Serat-serat ini bertindak sebagai pengikat
pembuluh darah terbuka pada sisi plasenta.
2. Pemeriksaan serviks, vagina,dan perineum
Setelah memastikan uterus berkontraksi secara efektif dan pendarahan
bersal dari sumber lain,bidan hendaknya menginspeksi perineum, vagina
bawah,dan area periuretra untuk mengetahui adanya memar, pembukaan
hematom, laserasi pada pembuluh darah, atau mengalami pendarahan. Jika
episiotomi telah dilakukan, evaluasi kedalam dan perluasannya.
Berikutnya pertimbangan untuk melakukan pemeriksaan forniksdan
serviks vagina untuk mengetahui laserasi dan cedera. Pada mayoritas
persalinan pervaginam spontan normal, tidak akan ada indikasi untuk
pemeriksaan ini sehingga tidak perlu dilakukan. Indikasi untuk dilakukan
pemeriksaan tersebut adalah seperti mencakup pada kondisi berikut ini.
a. Aliran menetap atau sedikit aliran pendarahan pervaginam brerwarna
merah terang,dari bagian atas tiap laserasi yang diamati,setelah kontraksi
uterus dipastikan.
b. Persalinan cepat atau presipitatus
c. Manipulasi serviks selama persalinan, misalnya untuk mengurangi tepi
anterior
d. Dorongan maternal ( meneran ) sebelum dilatasi serviks lengkap.
e. Kelahiran pervaginam operasi dengan forsep atau vakum.
f. Persalinan traumatik misalnya distosia bahu.
3. Pemantauan Dan Evaluasi Lanjut
Selama sisa waktu dalam kala IV persalina, tanda-tanda vital, uterus, kandung
kemih, lochia, perkiraan kehilangan darah, serta perineum ibu harus di pantau
dan dievaluasi, sehingga semuanya berjalan stabil.
a. Tanda-tanda vital
Pemantauan tanda vital ibu antara lain tekanan darah,denyut
jantung,dan pernafasan dilakukan selama kala IV persalinan dimulai
setelah kelahiran placenta. Seterusnya kemudian dievaluasi lagi setiap 15
menit sekali hingga keadaannya stabil seperti pada persalinan,atau jika ada
indikasi perlu dimonitor lebih sering lagi. Suhu ibu diukur sedikitnya
sekali dalam kala IV persalinan dan dehidrasinya juga harus dievaluasi.
Denyut nadi biasanya berkisar 60-70X per menit. Apabila denyut
nadi lebih dari 90x per menit, perlu dilakukan pemeriksaan dan pemantaun
yang terus menerus.jika ia menggigil tetapi tidak ada infeksi ( ingat bahwa
peningkatan suhu dalam batas 20F adalah normal ) hal tersebut akan
berlalu jika bidan mengikuti beberapa langkah dasar ; berilah kehangatan
dengan menyelimuti tubuh ibu dengan selimut yang hangat, berikan rasa
kepastian dengan memberikan penjelasan mengapa ia menggigil dan juga
memberi pujian yang melimpah tentang kinerjanya dalam persalinan, ajari
ibu untuk mengendalikan pernafasannya serta teknik-teknik relaksasi
progresif,kadang-kadang suhu dapat lebih tinggi dari 37,20 C akibat
dehidrasi atau persalinan yang lama
b. Kontraksi uterus
Pemantauan kontraksi uterus harus dilakukan secara simultan. Jika
uterus lembek, maka wanita itu bisa mengalami perdarahan. Untuk
mempertahankan kontraksi uterus dapat dilakukan rangsangan taktil (
pijatan ) bila uterus mulai melembek atau dengan cara menyusukan bayi
kepada ibunya,tetapi si bayi biasanya tidak berada di dalam dekapan ibu
berjam-jam lamanya dan uterus mulai melembek lagi
c. Lochea
Jika uterus berkontraksi kuat,lochea kemungkinan tidak lebih dari
menstruasi. Dengan habisnya efek oksitosik setelah melahirkan, jumlah
lochea akan bertambah karena miometrium sedikit banyak berelaksasi.
d. Kandung kemih
Kandung kemih harus dievaluasi untuk memastikan kandung
kemih tidak penuh. Kandung kemih yang penuh mendorong uterus ke atas
dan menghalangi uterus berkontraksi sepenuhnya.
Jika kandung kemih penuh, bantu ibu untuk menggosokkan
kandung kemihnya dan anjurkan untuk menggosokkan kandung kemihnya
setiap kali diperlukan. Ingatkan ibu bahwa keinginann untuk berkemih
mungkin berbeda-beda setelah ia melahirkan bayinya.jika ibu tidak dapat
berkemih, bantu ibu dengan cara menyiramkan air bersih dan hangat
kedalam periniumnnya. Atau masukkan jari-jari ibu kedalam air hangat
untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan. Jika setelah
tindakan-tindakan ini ibu tetap tidak dapat berkemih secara spontan,
mungkin diperlukan caterisasi jika kandung kemih penuh atau dapat di
palpasi, gunakan tehnik aseptik pada saat memasukkan kateter nelaton
disenfeksi tingkat tinggi atau steril untuk menggosokkan kandung kemih.
Setelah menggosokkan kandung kemih, lakukan rangsangan taktil
(pemijatan)untuk merangsang uterus berkontraksi lebih baik.
 e. Perineum
Perineum di evaluasi untuk melihat adanya edema atau hematoma.
Bungkusan keping es yang dikenakan perineum mempunyai efek ganda
untuk mengurangi ketidaknyaman dan edema bila telah mengalami
epsiotomi atau laserasi
f. Perkiraan darah yang hilang
Sangat sulit memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena
darah sering kali bercampur dengan cairan ketuban atau urine dan
mungkin terserap handuk,kain,atau sarung. Tak mungkin menilai
kehilangan darah secara akurat melalui penghitungan jumlah darah di
sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin sarung telah
di ganti jika terkena sedikit darahatau basah oleh darah. Meletakkan
wadah atau pispot dibawah bokong pasien untuk mengumpulkan darah
bukanlah cara efektif untuk mengukur kehilangan darah dan bukan
cerminan asuhansayang ibu, karena berbaring diatas wadah atau pispot
sangat tidak nyaman dan menyulitkan pasien untuk memegang bayinya.
Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan menilai
volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol
500 ml dapat menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mngisi
dua botol, artinya pasien telah kehilangan 1 liter darah, jika darah bisa
mengisi setengah botol pasien kehilangan 250 ml darah dan seterusnya.
Memperkirakan kehilangan darah, hanyalah salah satu cara untuk menilai
kondisi pasien. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan
darah adalah melalui penampakan gajala dan tekanan darah. Apabila
perdarahan menyebabkan pasien lemas, pusing dan kesadaran menurun
serta tekanan darh sistole turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi
sebelumnya, mak telah terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Bila pasien
mengalami syok hipovolemik maka pasien telah kehilangan darh 500 %
dari total dari jumlah darah (2000 – 2500 ml) penting untuk selalu
memantau keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darh pasien
selama kala IV melalui pemeriksaan tanda vital, jumlah darh yang keluar
dan kontraksi uterus.
g. Melakukan Penjahitan Luka Episiotomi / Laserasi
Episiotomi adalah torehan dari perineum untuk memudahkan
persalinan dan mencegah ruptur perineum totalis.
h. Penjahitan Episiotomi/Laserasi
Secara umum prosedur untuk menjahit episiotomi sama dengan
menjahit laserasi perineum. Jika episiotomi telah selesai, lakukan
penilaian secara hati-hati untuk memastikan lukanya tidak meluas.
Semaksimal mungkin, gunakan jahitan jelujur. Jika ada sayatan yang
terlalu dalam hingga mencapai otot, mungkin dilakukan jahitan secara
terputus untuk merapatkan jaringan.
D. Penatalaksanaan
Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post
partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat
perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post
partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum.
 Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir
dan 30 menit kedua setelah persalinan.
Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :
1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.
2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda secara
melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan
pusat atau dibawah pusat.
3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.
4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau
luka episiotomi).
5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
6. Pendokumentasian.
Penilaian Klinik Kala IV
No Penilaian Keterangan
1 Fundus dan Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang
kontraksi uterus terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini
sangat penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan
kontraksi uterus.
2 Pengeluaran Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah
pervaginam pendarahan yang terjadi normal atau tidak. Batas normal
pendarahan adalah 100-300 ml.
Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak
lebih dari saat haid.
3 Plasenta dan Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya
selaput ketuban bagian yang tersisa dalam uterus.
4 Kandung Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk
kencing membantu involusio uteri
5 Perineum Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan
vagina.
6 Kondisi ibu Periksa vital sign, asupan makan dan minum.
7 Kondisi bayi Apakah bernafas dengan baik?
baru lahir Apakah bayi merasa hangat?
Bagaimana pemberian ASI?
 Diagnosis
No Kategori Keterangan
1 Involusi normal Tonus – uterus tetap berkontraksi.
Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
Cairan – tidak berbau.
2 Kala IV dengan Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.
penyulit Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput
ketuban.
Bentuk tindakan dari kala IV adalah:
1. Mengikat tali pusat
2. Memeriksa fundus uteri
3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi
4. Membersihkan ibu dari kotoran
5. Memberikan cukup istirahat
6. Menyusui segera
7. Membantu ibu ke kamar mandi
8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik
bagi ibu maupun bayi
Pemantauan Lanjut Kala IV
Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :
1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg,
N >100 x/menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah
demam atau perdarahan.
2. Suhu – S > 38oC (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi
ataupun infeksi.
3. Nadi
4. Pernafasan
5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba
lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek
(lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin).
6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut
atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi
penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).
7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak
baik.