SURAT PENGAKUAN HUTANG

Pada hari ini tanggal ____________ bertempat di __________________________________________

kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Alamat :

bertindak untuk diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
No. KTP :
Alamat :

dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menjabarkan KLAUSAL HUTANG sebagai berikut
diterangkan:

1. KLAUSAL HUTANG

Pada tanggal _______ PIHAK KEDUA menghubungi PIHAK PERTAMA melalui media
whatsapp untuk PIHAK PERTAMA memberikan hutang kepada PIHAK KEDUA sebesar:
Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah)
untuk keperluan biaya bersalin istri PIHAK KEDUA di Rumah Sakit Bedah Surabaya bertempat
di Jl. Raya Manyar No. 9, Surabaya. PIHAK PERTAMA menyetujui memberikan hutang kepada
PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA berjanji untuk membayar hutang pada tanggal _________.

2. PENYALURAN DANA HUTANG

Atas KLAUSAL AKAD HUTANG, PIHAK PERTAMA metrasferkan total dana sebesar Rp.
20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dengan dua rekening yang berbeda, pertama dari rekening
Bank BCA atas nama MUSTOFA THOHIR dengan nomor rekening 5075132856 senilai Rp.
10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) dan kedua dari rekening BCA atas nama AYU
SETYANINGRUM dengan nomor rekening 0881458658 senilai Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah) ke rekening tujuan Bank BCA atas nama RENDHA SAKSILA dengan nomor rekening
3880521771 pada tanggal ________ pukul _______.

Sampai hari ini ______________ PIHAK PERTAMA belum menerima pembayaran hutang dari PIHAK
KEDUA atas KLAUSAL AKAD HUTANG.

Atas terjadinya WANPRESTASI yang dilakukan PIHAK KEDUA, mulai hari ini _____________ PIHAK
KEDUA melalui SURAT PENGAKUAN HUTANG ini, PIHAK KEDUA mengakui dan terikat secara
perdata atas hutang kepada PIHAK PERTAMA sebesar RP. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah). Atas
pengakuan tersebut PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengakui SURAT PENGAKUAN
HUTANG ini sebagai SURAT HUTANG yang dapat dituntutkan kepada PIHAK KEDUA.

Demikian SURAT PENGAKUAN HUTANG ini telah dibaca dan dipahami oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dan selanjutnya ditandatangani oleh kedua belah pihak, dibuat dalam 2 (dua) rangkap
yang masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai
6000

( ) ( )