Pada hari ini, (hari, tanggal, bulan, tahun), Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No.KTP :
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No.KTP :
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
materai
(________________) (_______________)
Saksi