BERITA ACARA

NOMOR : ______________________________
TENTANG
_____________________________________________

Pada hari ini ________ tanggal ______________ bertempat di _______________________,

yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………………………, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama ………………………………, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa telah disepakati :

1.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gemolong, ______________

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

( ) ( )