YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011
Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.com, e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Qothrunnadaa
NIM : P27220016182
Tgl/ Jam : 24 Mei 2017/14.00 WIB Tanggal MRS : 24 Mei 2017
Ruangan : ICU RSUP Dr Suradji Tirtonegoro Klaten Diagnosis Medis : SH :SAH
Nama/Inisial : Ny. W No.RM : 1010XXX
Jenis Kelamin : P Suku/ Bangsa : Jawa
IDENTITAS

Umur : 78 th Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Penanggung jawab : Tn. A
Pendidikan : SD Hubungan : Anak
Pekerjaan : tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Klaten Alamat : Klaten
Keluhan utama saat MRS :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar
Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien tidak sadar
Riwayat penyakit saat ini :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke IGD RSUP Dr Suradji Tirtonegoro Klaten pada
tanggal 24 Mei 2017 pukul 08.00 WIB dengan keluhan tidak sadar, sebelumnya pasien sempat jatuh
di rmah dan keluar darah dari hidung dan mulut. Pemeriksaan di IGD : TD : 100/80 mmHg,
N:160x/mnt, RR:20x/mnt, S:36 C, GDS: 214 mg/Dl, GCS: E1M1V1 (coma). Telah diberkan injeksi
diazepam 5 mg, ranitidin 50mg, as.traneksamat 500mg, infus NaCl 20 tpm. Telah dipasang NGT
dan DC. Pada pukul 14.00 WIB pasien dipindahkan ke ICU, hasil pemeriksaan awal di ICU :
TD:134/71 mmHg, N:76x/mnt, RR: 32x/mnt, S:36,7 C.
Riwayat Allergi :
Tidak ada
Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Post jatuh di rumah dan 1 bulan yang lalu dirawat karena penyakit yang sama
Tidak ada riwayat penyakit keturunan

31
 Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  √Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  √Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  √Simetris  Asimetris
RR : .28 x/mnt
Irama Nafas :  √Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  √Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  √Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada √ Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  √Tidak Ada
Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  √Tidak ada
BREATHING

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 √Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 5 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  √Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  √Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  √Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Nadi :  √Teraba  Tidak teraba  N: 60 x/mnt
BLO
OD

Irama Jantung : teratur

32
 Tekanan Darah : 110/65 mmHg
Pucat : √ Ya  Tidak
Sianosis :  √Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  √> 2 detik
Akral :  Hangat  √Dingin  S: 37 C
Pendarahan :  √Ya, Lokasi: kepala Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  √Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis √ Koma
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 1
Pupil :  Isokor √ Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  √Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada √ Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
 Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

(Khusus PICU/NICU)

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Lain-lain: … …

33
 Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  √Tidak ada
BLADDER

Kateter :  √Ada  Tidak ada, Urine output: balance cairan +- 363 cc

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : .165cm BB : 50.kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT: diet sonde melalui NGT +- 200 cc 3x1 sehari
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
BOWEL

Bising usus: 7x/mnt

BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen)
BONE

34
Deformitas :  Ya  √Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  √Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  √Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  √Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  √Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  √Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Keterangan:
Makan/minum :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Mandi :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 2 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 dan alat
4; Tergantung total
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

35
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Mesocephal, kulit kepala bersih, rambut bersih dan beruban, tidak ada jejas
Mata : palpebra edema, konjungiva anemis, sklera anikterik, pupil anisokor (ka-ki tidak sama 3/4),
tidak ada alat bantu penglihatan
Hidung : bersih, terpasang NGT dan O2 NRM 5 lpm
Mulut : kotor, mukosa bibir kering, beberapa gigi tanggal
Telinga : bersih, tidak ada serumen berlebih
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada :
HEAD TO TOE

Paru- paru
I:Bentuk simetris, tidak ada luka/jejas, tidak ada retraksi, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasa
n, P: Ekspansi paru kanan dan kiri sama, Pk : sonor, A: vesikuler
Jantung
I: Bentuk simetris, tidak ada jejas ictus kordis tidak tampak, P: Ictus cordis teraba di ICS 5, Pk:
pekak, A: murmur
Abdomen dan Pinggang :
I: simetris, tidak ada jejas, A: bising usu 7x/mnt, Pk: tympani, P: tidak teraba massa
Pelvis dan Perineum :
Bersih, terpasang DC
Ekstremitas :
Tidak ada fraktur, akral dingin, CRT >2detik, kekuatan otot atas bawah 0/0, ROM pasif

Masalah Keperawatan:
Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal di pedesaan, lingkungan rumah bersih, terdapat ventilasi,
sarana MCK, dan tempat sampah
PsikoSosialKultural

36
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
Laboratorium
Darah rutin
10,2 g/dL (L)
Hemoglobin
3,50 10^6/uL
Eritrosit
Leukosit 16,0 10^3/uL (H)
Trombosit 152 10^3/uL
Hematokrit 38,4 %
Kimia Klinik
Albumin 1,7 g/dL (L)
Ureum 273,2 g/dL (H)
Creatinin 5,42 mg/dL (H)
127,9 mg/dL (H)
BUN
Elektrolit
Natrium
Kalium 142,2 mmol/L
4,20 mmol/L
Chlorida 109,5 mmol/L (H)

CT Scan : sugestif infark dengan transformasi perdarahan di lobus parietalis dextra disertas, SAH regio
frontoparietalis dextra, edema cerebri
X-ray (foto torak) : menunjukkan adanya bronkitis
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
B. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi

37
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif

38
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ... Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

39
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

40
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S:

O;

A:
P

41