Mengingat kebenaran data sangat diperlukan dalam proses penilaian sekolah, maka bersama ini

saya sebagai guru bahasa inggris menyatakan bahwa pengisian kuesioner Program Adiwiyata ini
telah diisi dengan sebenarnya dan dapat saya pertanggungjawabkan.

…………………, ……………………… 20…..

Kepala Sekolah

(…………………………….)

1 Nama Sekolah : ………………………………………………………….

2 Alamat sekolah : ………………………………………………………….
3 Kota/Kabupaten : ………………………………………………………….
4 Provinsi : ………………………………………………………….
5 Nomor Telepon : ………………………………………………………….
7 Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………….
8 Guru Penanggung Jawab (PJ) : ………………………………………………………….
Program Adiwiyata
9 Jabatan : ………………………………………………………….

No Pertanyaan ya tidak
1. Apakah ada kebijakan sekolah yang peduli dan berbudaya
lingkungan di sekolah saudara?
2. Apakah ada kebijakan sekolah dalam pengembangan kurikulum
pembelajaran pendidikan lingkungan hidup?

3. Apakah ada kebijakan sekolah terkait dengan pelaksanaan

kegiatan rutin tahunan bertema LH?
4. Apakah ada kebijakan sekolah tentang peningkatan kapasitas
sumber daya manusia di bidang LH bagi warga sekolah diluar
peserta didik dalam 3 tahun terakhir?
5. Apakah ada kebijakan untuk melakukan sosialisasi penerapan
pendidikan LH kepada warga sekolah (pengawas, guru, komite
sekolah, yayasan sekolah, orang tua siswa, siswa, petugas
sekolah) selama 3 tahun terakhir?
6. Apakah ada kebijakan sekolah dalam upaya efisiensi penggunaan
air, listrik, alat tulis kantor, plastik, dan bahan lainnya?
7. Apakah ada kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan
sekolah yang bersih dan sehat?
8. Apakah ada kebijakan sekolah untuk mengalokasikan anggaran
bagi kegiatan yang terkait dengan pendidikan LH?

9. Apakah ada upaya pengembangan kurikulum pembelajaran

pendidikan LH?
10. Apakah ada upaya penambahan dan/atau pengembangan materi
pendidikan LH berdasarkan isu lokal lingkungan hidup yang ada
di wilayah sekitar?

11. Apakah ada penambahan dan/atau pengembangan materi

pendidikan LH terkait dengan isu lingkungan hidup global?

12. Apakah ada pengembangan metode pembelajaran pendidikan

LH?
13. Apakah ada pemanfaatan sumber belajar lain tentang LH?
14. Apakah ada kegiatan kurikuler sekolah yang menghasilkan
karya/aksi nyata dalam hal mengimplementasikan hasil
pembelajaran yang bertema LH dalam 3 tahun terakhir?
15. Apakah sekolah anda pernah memproduksi bahan daur ulang
bernilai jual yang merupakan pemanfaatan Pendidikan
lingkungan hidup?
16. Apakah perlu Pembelajaran Bahasa Inggris menerapkan
Pembelajaran berbasis lingkungan hidup?
17. Apakah semua Kompetensi Dasar dalam Pembelajaran Bahasa
Inggris dapat dikembangkan menjadi Pembelajaran berbasis
lingkungan hidup?
18. Apakah menurut anda, Pembelajaran lingkungan hidup yang
disisipkan dalam Pembelajaran Bahasa Inggris tersebut akan
berjalan efektif?
19. Bagaimana pendapat anda mengenai pembelajaran berbasis
lingkungan hidup?
20. Bagaimana rancangan yang anda kembangkan Pembelajaran
Bahasa Inggris berbasis lingkungan hidup?