KUESIONER IBU HAMIL1

Nomor kuesioner :
Tanggal wawancara :
Nama pewawancara :

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Nama Suami :
3. Umur Responden :
4. Pekerjaan Responden :
a. PNS/TNI/POLRI
b. Pedagang/Wiraswasta
c. Karyawan Swasta
d. Petani
e. Buruh
f. Tidak bekerja
g. Lain-lain
5. Pekerjaan Suami Responden :
a. PNS/TNI/POLRI
b. Pedagang/Wiraswasta
c. Karyawan Swasta
d. Petani
e. Buruh
f. Tidak bekerja
g. Lain-lain
6. Alamat Responden :

KEBIASAAN
1. Berapa kali ibu makan dalam sehari? kali
2. Apakah ibu melakukan pantang makanan selama masa kehamilan
 a. Ya, sebutkan :
Alasan :
b. Tidak
3. Apakah ibu biasa minum teh?
a. Ya, ........ kali/hari
b. Berapa gelas tiap kali minum?
4. Cara minum teh
a. Sebelum makan (≥ 2 jam sebelum makan)
b. Sesudah makan (≥ 2 jam setelah makan)
c. Bersamaan saat makan