PATOFISIOLOGI Gangguanvaskuler (HT)

stres
Stimulasisimpatis

Arteriolaferenberkontriksiu
arteriosklerosis ntukmenurunkandarahkegin
jal
suplai darah ginjal turun
GFR turun
Kerusakanpembuluhdarahgi
njal

Gangguandalammenyaringproduksilimbah
Obstruksialiranurinaria

GFR turun

CKD

sekresi protein terganggu retensi Na sekresi eritropoitis turun

sindrom uremia urokrom tertimbun di total CES naik Resikogangguannutri suplai nutrisi dalam darah produksi Hb turun
kulit si turun
gangguan nutrisi
tek. kapiler naik oksihemoglobin turun
perpospatemia gang. keseimbangan
asam - basa perubahan warna
pruritis kulit Gangguanperfusijarin intoleransi
vol. interstisial naik gan suplai O2 kasar turun
aktivitas
perfusi jaringan
Gangguan prod. asam naik
edema
integritaskulit payah jantung kiri bendungan atrium kiri naik
as. lambung naik (kelebihan volume cairan)
integritas kulit

nausea, vomitus iritasi lambung preload naik COP turun

tek. vena pulmonalis

resiko gangguan infeksi perdarahan beban jantung naik aliran darah ginjal turun suplai O2 suplai O2 ke otak
nutrisi jaringan turun turun kapiler paru naik
gastritis
- hematemesis hipertrofi ventrikel kiri
- melena RAA turun metab. anaerob syncope
mual, edema paru
(kehilangan
muntah retensi Na & H2O naik timb. as. laktat kesadaran)
anemia naik gang. pertukaran gas

kelebihan vol. cairan - fatigue

intoleransi aktivitas
- nyeri sendi
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama : Sari Purayanti Ruang : IGD RSUD Bangil

NIP : 19810220 200501 2 009 Tgl. : 20 Desember 2019

A. IdentitasKlien
Nama : Tn. S No. RM : 0045xxxxx
Usia : 63tahun Tgl. Masuk : 20 Desember 2019
Jeniskelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 20 Desember 2019
Alamat : Sukorejo Sumberinformasi : Klien dan Istri
No. telepon : Tidakterkaji Nama klg. dekatygbisadihubungi: Ny A
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Istri
Suku : Jawa Alamat :Sukorejo
Pendidikan : SMA No. telepon : tidak terkaji
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Lama berkerja : >30 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status kesehatanSaatIni
1. Keluhanutama : Pasienmengeluhsesak dan gatal pada seluruhtubuhnya,
pasienmerasalemas dan tidakmampuberdirikarenaterdapatluka decubitus di kedua pada
kakinya
2. Lama keluhan : sejak 3 hari yanglalu
3. Kualitaskeluhan : saatistirahat pun merasasesak
4. Faktorpencetus : pasiensetiapharimengkonsumsiminumanjamu
5. Faktorpemberat : Hipertensi dan DM
6. Upayayg. telahdilakukan:DibawakerumahSakit
7. Diagnosamedis :
a. CKD stad. 5
b. DM
c. Hipertensi

8. RiwayatKesehatanSaatIni
1 hari yang lalu, pasiendiketahuimengalamaisesak napas sangat dan langsungdibawakePKM
Sukorejooleh keluarga dan didiagnosahipertensi, diabetes mellitus, dan gagalginjal stadium
akhir. Di PKM Sukorejodilakukantindakanpemasanganinfus dan oksigen, dan pada tanggal20
Desember 2019 pasiendirujukkeRSUD Bangildenganalasanketerbatasanperalatan.
C. RiwayatKesehatanTerdahulu
1. Penyakitygpernahdialami:
a. Kecelakaan (jenis&waktu) : tidakpernah
b. Operasi (jenis&waktu) :tidakpernah
c. Penyakit:
 Kronis :DM, CKD, Hipertensi
 Akut :tidakada
d. Terakhirmasuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): -
 3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) Tidakterkaji
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi JumlahLamanya
Merokok TidakpernahTidakpernahTidakpernah
Kopi 1x/hari 1 gelas (200 cc) lebihdari 20 tahun
AlkoholTidakPernahTidakPernahTidakpernah
Jamu 2-3x/minggu 1 gelas (200 cc) saatusia 40an
5. Obat-obatanygdigunakan:

D. RiwayatKeluarga
Orang tuapasienmemilikipenyakit diabetes.
GENOGRAM : Laki-Laki
DM
: Perempuan

: Meninggal
63th
(HT, DM,
CKD)
: Pasien
E. RiwayatLingkungan :
Jenis Rumah Tinggalserumah
 Kebersihan Bersih
 Bahayakecelakaan Tidakada
 Polusi Sedang
 Ventilasi Baik
 Pencahayaan Baik

F. Pola Aktifitas-Latihan
RumahRumahSakit
 Makan/minum 3 3
 Mandi 3 -
 Berpakaian/berdandan 3 -
 Toileting 3 -
 Mobilitas di tempattidur 3 3
 Berpindah 3 3
 Berjalan 4 4
 Naik tangga 4 -
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidakmampu
G. Pola NutrisiMetabolik
RumahRumahSakit
 Jenisdiit/makanan Tidakadadiit -
  Frekuensi/pola 3X/hari -
 Porsiygdihabiskan 3-4sendok -
 Komposisi menu Ikan, Ayam, sayur -
 Pantanganmakananmanis, buah -
 Napsumakan menurun -
 Fluktuasi BB 6 bln. Terakhirmenurun 7kg(54kg menjadi 43kg) -
 Jenisminuman Susu, air putih -
 Frekuensi/pola minum 4gelas/hari -
 Gelasygdihabiskan 1 gelassedang -
 Sukarmenelan (padat/cair) tidakada -
 Pemakaiangigipalsu (area) tidak ada -
 Riw. masalahpenyembuhanluka tidakada -

H. Pola Eliminasi
RumahRumahSakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 2hari sekali -
- Konsistensi Keras -
- Warna& bau Kuning -
- Kesulitan -
- Upayamengatasitidakada -
 BAK:
- Frekuensi/pola jarang (2x/hari) terpasang DC
- Konsistensi Cair -
- Warna& bau Kuningkuning
- KesulitanTidakada -
- Upayamengatasi Tidakada -
I. Pola Tidur-Istirahat
RumahRumahSakit
 Tidursiang:Lamanya 1 jam -
- Jam …s/d… 12.00-13.00 -
- Kenyamananstlh. tidur nyaman -
 Tidurmalam: Lamanya 8 jam -
- Jam …s/d… 21.00-05.00 -
- Kenyamananstlh. Tidurnyaman -
- Kebiasaansblm. tidur berdoa -
- Kesulitan tidakada -
- Upayamengatasi tidakada -
J. Pola KebersihanDiri
RumahRumahSakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari -
- Penggunaan sabun ya -
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu -
- Penggunaan shampoo ya -
 Gosokgigi: Frekuensi 2x/hari -
- Penggunaan odol ya -
  Gantibaju:Frekuensi 2x/hari -
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu -
 Kesulitan tidakbisamemenuhi ADL sendiri
 Upayaygdilakukan dibantukeluarga
K. Pola Toleransi-KopingStres
1. Pengambilankeputusan: (√) sendiri () dibantu orang lain
2. Masalahutamaterkaitdenganperawatan di RS ataupenyakit (biaya, perawatandiri, dll):
tidakadamasalahterkaitdenganperawatanpasien, untukbiayapasienmenggunakan BPJS
3. Yang biasadilakukanapabila stress/mengalamimasalah:berceritadenganistridan anaknya
4. Harapansetelahmenjalaniperawatan: sembuh dan bisaberkativitasdenganmudah
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa memenuhi ADL secara mandiri
L. KonsepDiri
1. Gambarandiri: klienmengatakantidaksukadengantubuhnya yang harusterkenagagalginjal
2. Ideal diri: klienmengatakantidakmempunyaicita-citatertentumengingatkeadaansekarang dan
masalahekonomi
3. Hargadiri: klienmerasamaluketikabertemudengan orang lain apalagitetanggasekitar karena
keadaannya sekarang yg sering sakit.
4. Peran: kliensebagaikepalakeluarga yang mempunyai 3 orang anak
5. Identitasdiri: klienmerasapuassebagailaki-laki
M. Pola Peran&Hubungan
1. Perandalamkeluargasebagaikepalarumahtangga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:Anak, suami
3. Kesulitan dalam keluarga:( )Hub. dengan orang tua ( )Hub.dengan pasangan
( )Hub. dengan sanak saudara( ) Hub.dengan anak
( )Lain-lain sebutkan,tidak ada masalah dengan keluarga
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak ada
masalah untuk pasien selama dirumah sakit, akan tetapi keluarga merasa khawatir terhadap
kondisi pasien sekarang
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : keluarga selalu mendoakan dan mengupayakan
segala cara untuk kesembuhan pasien
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√ )Bahasa utama:bahasajawa dan indonesia
( ) Tidakjelas ( )Bahasa daerah:bahasajawa
( )Bicaraberputar-putar ( )Rentangperhatian:
(√) Mampumengertipembicaraan orang lain( )Afek:
2. Tempattinggal: (√) Sendiri()Kos/asrama( )Bersama orang lain, yaitu: .....................................
3. Kehidupankeluarga
a. Adatistiadatygdianut:adatJawa
b. Pantangan& agama ygdianut:pasienmenganut agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( )Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalahdalamhubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukanpasangan:
(√ ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
P. Pola Nilai &Kepercayaan
1. ApakahTuhan, agama, kepercayaanpentinguntuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaanygdilakukandirumah (jenis&frekuensi):Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaantidakdapatdilakukan di RS:Sholat 5 waktu
4. Harapanklienterhadapperawatuntukmelaksanakanibadahnya :tidakada
Q. PemeriksaanFisik
1. KeadaanUmum: Kompos Mentis
 Kesadaran:GCS 456
 Tanda-tanda vital: - Tekanandarah :160/100 mmHg - Suhu :36oC
- Nadi :88 x/meni - RR :26 x/menit
 Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 58 kg
2. Kepala&Leher
a. Kepala:Persebaranrambutmerata, tidakadabenjolan, tidakadalesi, rambuttampakbersih
b. Mata:Mata simetris, konjungtivaanemis, sclera tidakikterik, pupil isokor
c. Hidung:Tidakadalesi, adapernafasancupinghidung, Oksigen nasal kanul 2-4l/menit
d. Mulut&tenggorokan:Lidahtampakkotor, bibirtidakpucat, tidakadasianosis, tidakada
stomatitis
e. Telinga:Tampakbersih, tidakada cerumen, simetris
f. Leher:Pembesaran vena jugularis (-), penggunaanotot bantu pernafasan (-)
3. Thorak& Dada:
 Jantung
- Inspeksi:tidakterlihatpulsasi
- Palpasi:ictus cordis teraba di ICS 5 midclavikula sinistra
- Perkusi:dullness/pekak
- Auskultasi: S1 dan S2 tunggalreguler
 Paru
- Inspeksi:dada simetris, pergerakandinding dada simetris, RR 26x/menit
- Palpasi: retraksidinding dada
- Perkusi:Suarasonor/resonan
- Auskultasi:Vesikuler, Tidakada wheezing dan ronkhi

4. Payudara&Ketiak: Tidakadabenjolan
5. Punggung&TulangBelakang: Tidakadaluka, tidakada masa, tidakadakelainanskoliosis
6. Abdomen
 Inspeksi:Tidakadaasites
 Palpasi: tidaada masa, tidakadanyeritekan
 Perkusi:suara timpani
 Auskultasi:bunyiusus (+)
7. Genetalia& Anus
 Inspeksi: tidakadalesiataupunluka pada area genitalia
 Palpasi:tidakada masa
8. Ekstermitas
 Atas: edema pada tangankanan, pasienmengeluhsakit pada tangankiribekas HD
 Bawah: tidak edema pada kaki, kaki kananterdapatluka, kekuatanotot 5 5
5 2
9. SistemNeorologi
Pasienkompos mentis GCS 465,
10. Kulit& Kuku
  Kulit:kulittampakkering dan mengelupas pada seluruh badan
 Kuku: CRT <2detik
R. Hasil PemeriksaanPenunjang
TERLAMPIR
S. Terapi
OksigenNRBM 10 lpm
Salepkulit
T. PersepsiKlienTerhadapPenyakitnya
Pasienmerasakhawatirdengankondisinyadikarenakanklienmerasamaludengankondisinya
U. Kesimpulan
Dari hasilpemeriksaanlaboratoriumdidapatkankesimpulanmedispasiendidiagnosa CKD dan DM.
Selainitudarihasilpemeriksaan TTV didapatkanhasil TD 160/90
makapasiendipastikanmengalamihipertensi. Dari
hasilanamnesadidapatkanhasilpasienmengeluhsesak, gatal pada seluruhtubuh dan luka pada
kaki kanan, sertakurangnyainformasimengenaipolahidupsehat yang
harusdijalanipasienhalinidibuktikandenganpasienmasihsukamakan-makanan yang
banyakmengandung garam setiapharinya.

Hasil PemeriksaanLaboratoriumTanggal20 Desember 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Lab Hematologitgl.
Hb 9,70 g/dL 13,4-17,7 g/dL
RBC 3,22 106/uL 4,0-5,5 106/uL
WBC 7,07 106/uL 4,3-10,3 106/uL
Hematokrit 30,40% 40-47 %
PLT 169 103/uL 142-424 103/uL
MCV 94,40 80-93 fL
MCH 30,10 27-31 pg
MCHC 31,90 32-36 g/dL
RDW 17,20 % 11,5-14,5 %
PDW 14,2fL 9-13 fL
MPV 11,5fL 7,2-11,1 fL
P-LCR 36,0% 15,0-25,0 %
PCT 0,19% 0,150-0,400 %
NRBC Absolute 0,00 103/uL
HitungJenis 0,0
 Eosinophil 18,8 0-4 %
 Basophil 0,4 0-1 %
 Neutrophil 58,0% 51-67 %
 Limfosit 15,7 25-33 %
 Monosit 7,1% 2-5 %
Lab Kimia kliniktgl.
SGOT 0,02 0-40 U/L
SGPT 0,30 0-41 U/L
GDP 80 80-100 mg/dL
Ureum 51 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin <12 mg/dL
Natrium 135 136-145 mmol/L
Kalium 3,50 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 103 98-106 mmol/L
Albumin 2,9 3,5-5,5 g/dL
Lab Analisis gas darahtgl.
Ph 7,35-7,45
 pCO2 35-45 mmHg
pO2 80-100 mmHg
HCO3 21-28 mmol/L
BE (-3)-(+3) mmol/L
SaO2 98% >95 %
Hb 13,4-17,7 g/dL

ANALISA DATA
No Masalahkeperawa
Data Etiologi
. tan
1. Ds : FaktorResiko Ketidakefektifanpolan
- Pasienmengatakansesaksaatberistirahatmaupun (Zattoksik) afas
beraktivitas
- Pasienmengatakanterdiagnosa CKD sejak 15 Tertimbundiginjal
tahun yang lalu
GFR turun
DO :
- GCS 456 CKD
- Tekanandarah :160/100mmHg
- Suhu : 37 oC Sekresieritropoetintur
- Nadi : 88 x/menit un
- RR : 26x/menit
- Terdapat napas cuping hidung
- Tidak ada Ronchi dan wheezing Produksi Hb Turun
- Klien terpasang oksigen NRBM 10 lpm
Oksihemoglobinturun

Suplaioksigenturun

Pasiensesak

Ketidakefektifanpolan
apas

2. Ds : CKD Intoleransiaktivitas
- Pasienmengeluhlemas dan ↓
tidakbisaberaktivitassecaramandiri Sekresi eritropoietin
- Pasienmengatakansaatdirumahhanyatiduransaja menurun
↓
Do : Produksi Hb turun
↓
TD : : 160/100 mmHg Suplai O2 ke jaringan
menurun
N : 88 x/menit ↓
Pasien tampak lemah
RR : 26x/menit
dan gelisah
Hb : 9,70 g/dL
↓
Pasientampaklemah
Intoleransi aktivitas
Pasiendibantusuaminyasaatberdiri dan berjalan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : HD
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa : CKD

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 22/8/2017 Ketidakefektifan Pola Napas b.d hiperventilasi

yang d.d RR 26 x/menit, penggunaan otot bantu
napas, dan penggunaan O2 nasal canul.

2 22/8/2017 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai

O2 ditandai dengan menyatakan merasa lemas.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DiagnosaKeperawatan No.1
Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 1 x 4 jam diharapkanpolanapasefektif
Kriteria Hasil : Sesuaidenganindikator NOC dibawah
NOC : Status pernapasan
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1 Iramapernapasan Sangatcepatiregu sangatcepatregu Cepatiregule Cepatreguler Norma
ler lar r l
Frekuensipernapasan reguler
2 >34x/mnt 30-34x/mnt 21-24x/mnt
Kedalamaninspirasi 25-29x/mnt
Sangatdangkal dangkal Dangkallamb 16-
3 Pernapasancupinghid Sedikitdang at 20x/m
ung kal nt

4 normal

KeteranganPenilaian :
1 : Sangatberat
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidakada
IntervensiNIC : Monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitanbernapas
2. Catatpergerakan dada, catatketidaksimetrisan, penggunaanotot-otot bantu napas dan
retraksi pada ototsupraclaviculas dan interkosta
3. Monitor suaranapastambahan
4. Monitor polanapas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
5. Palpasikesimetrisanekspansiparu
 6. Monitor keluhansesakklien
7. Berikanbantuanterapinapasdengan nasal kanul

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DiagnosaKeperawatan No.2
Tujuan :Setelah dilakukantidakankeperawatanselama 1x4 jam
kliendapatmelakukanaktivitasharian.
KriteriaHasil :Sesuaidengan indicator NOC
NOC :Endurance
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Aktivitasfisik
2 Dayatahanotot
3 Fatigue

KeteranganPenilaian :
1. Sangatparah
2. Parah
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidakada

Intervensi NIC: “Energy Management”

1. Monitor asupannutrisiuntukmemastikansumberenergi yang memadai
2. Dorong alternative istirahat dan periodeaktivitas
3. Tentukanberapaaktivitas yang dibutuhkanuntukmembangundayatahan
4. Monitor responkardiorespirasiterhadapaktivitas
5. Mengajarkanaktivitasorganisasi dan teknikmanajemenwaktuuntukmencegahkelelahan
6. Menginstruksikanpasien dan teknik lain yang signifikandariperawatandiri yang
meminimalkankonsumsioksigen
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. S Tanggalpengkajian : 20 Desember 2019

Diagnosamedis : CKD stadium 5

No. Dx. TTD

Tgl Jam TindakanKeperawatan ResponKlien
Kep &NamaTerang

20/12/2019 1 07.30 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan S :Pasienmengatakansesak dan merasalemas.
kesulitanbernapas O :Keadaanumumpasienlemah
2. Catatpergerakan dada, catatketidaksimetrisan, TD : 160/100 mmHg
penggunaanotot-otot bantu napas dan retraksi GCS : 4, 5, 6
pada ototsupraclaviculas dan interkosta N : 88 x/menit
3. Monitor suaranapastambahan RR : 26x/menit
4. Monitor polanapas (bradipneu, takipneu, T : 36 oC
hiperventilasi, kusmaul) Hb 9,70
5. Palpasikesimetrisanekspansiparu Pasiendiberikan nasal kanul 2-4l
A :Masalahteratasisebagian
6. Monitor keluhansesakklien
P :lanjutkanintervensi
7. Berikanbantuanterapinapasdengan nasal P
kanul

1. Monitor asupan nutrisi untuk S :- Pasienmengeluhlemas dan

memastikansumberenergi yang memadai
2 tidakbisaberaktivitassecaramandiri
2. Dorong alternative istirahat dan - Pasienmengatakansaatdirumahhanyatiduransaja
periodeaktivitas O :- TD : 160/100 mmHg
3. Monitor respon N : 88 x/menit
kardiorespirasiterhadapaktivitas RR : 26x/menit
4. Mengajarkan aktivitas organisasi dan teknik Hb : 9,70 g/dL
manajemenwaktuuntukmencegahkelelahan Pasientampaklemah
Pasiendibantukeluarganyasaatberdiri dan berjalan
Pasien mengatakan akan meminta bantuan klg bila sdikit
merasa lelah
A :Masalahteratasisebagian
P :lanjutkanintervensi
 EVALUASI

Hari/Tan No
Tanda
ggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep

Kamis 1 S: Klienmengatakansudahtidaksesak
20/12/19
O:
- keadaanumumpasiencukup
- TD ; 160/90
- N : 80 x/menit
- RR : 23x/menit
- T : 36 oC

NOC: respiratory status ventilation

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1. Iramapernapasan 3 5 5
2.Frekuensi pernapasan 4 5 5
3.Kedalaman inspirasi 3 4 4
4.Pernapasan cupinghidung 3 5 5

A: Masalahsesuaidengan NOC teratasi

P: Intervensidihentikan

Kamis 2 S: Klienmengatakanmasihlemas
20/12/19 O:
- keadaanumumpasiencukup
- TD ; 160/90
- N : 80 x/menit
- RR : 23x/menit
- T : 36 oC
- Hb : 9,70
NOC: Endurance
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1. Aktivitasfisik 3 5 4
2. Dayatahanotot 3 5 4
3. Fatigue 3 5 4

A: Masalahsesuaidengan NOC teratasisebagian

P: Intervensidilanjutkanpoin 1,2,3