Tahuna, 03 Mei 2018

Nomor : PRC. 001/SK-THN/V/2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan Perencanaan
Untuk Serah Terima Pekerjaan (PHO)

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen

Pembangunan Gor Kabupaten Kepulauan Sangihe

di Tahuna

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARYANTO J. RANTE, ST

Perusahaan : PT. MARGA DWITAGUNA
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Piere Tendean - Boulevard Kompleks Ruko Marina Plaza Blok D28 Manado

Sehubungan dengan Pelaksanaan pekerjaan:

Pembangunan Gor Kabupaten Kepulauan Sangihe
Lokasi : Kec. Tahuna Barat
Tahun Anggaran : 2018
Surat Perintah Kerja : No. : 38/SP-PR/RR-BPBD/2018 Tanggal 20 Maret 2018
Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,674 (tiga belas miliyar enam ratus lima puluh tiga juta lima puluh tujuh ribu enam ratus tujuh pulu
Waktu Pelaksanaan : 150 (SERATUS LIMA PULUH) HARI KALENDER

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen kiranya dapat dilakukan Pemeriksaan Akhir 100% atas prestasi
pekerjaan Perencanaan Teknis yang sudah selesai dilaksanakan sampai dengan tanggal 03 Mei 2018.

Demikian permohonan kami, atas perhatian disampaikan terima kasih.

Konsultan Perencana
PT. MARGA DWITAGUNA

ARYANTO J. RANTE, ST
Direktur
Nomor : 32/PT.MD/IX/2019 Tahuna, 23 September 2018
Lampiran : ---

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pembangunan Gor Kabupaten Kepulauan Sangihe
di -
Tahuna

Perihal : Permohonan Pembayaran Angsuran I Atas Pekerjaan Pembangunan Gor Kab. Kepulauan Sangihe

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARYANTO J. RANTE, ST

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. MARGA DWITAGUNA
Alamat : Jln. Piere Tendean - Boulevard Kompleks Ruko Marina Plaza Blok D28 Manado

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan :

Pembangunan Gor Kabupaten Kepulauan Sangihe
Lokasi Kelurahan Manente Kecamatan Tahuna

Tahun Anggaran : 2019

Surat Perintah Kerja : No. : 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019 Tanggal 22 Juli 2019
Sumber Dana : APBD 2019
Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,674 (tiga belas miliyar enam ratus lima puluh tiga juta lima puluh
tujuh ribu enam ratus tujuh puluh tiga koma lima puluh rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 150 (SERATUS LIMA PULUH) HARI KALENDER

Dengan ini mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan Pembayaran Angsuran I Atas Pekerjaan Pembangunan Gor
Manente

Demikian permohonan kami, atas perhatian disampaikan terima kasih.

Konsultan Perencana
PT. MARGA DWITAGUNA

ARYANTO J. RANTE, ST
Direktur
Tembusan Kepada yth :
1. Team Teknis
 LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Program : PENINGKATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASAR PERENCANAAN (LKPP)
Pekerjaan :
No. : PRC.01/SK-THN/V/2018
PEMBANGUNAN GOR KAB. KEPULAUAN SANGIHE
Hari : Kamis
Lokasi : Kec. Tahuna Barat Tanggal : 3
Tahung Angg. : 2018 Bulan : Mei
Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,673.50 Tahun : 2018
Penyedia Jasa : PT. MARGA DWITAGUNA

Kemajuan Tiap Kemajuan Terhadap

Bobot Tiap Jenis
No. Bagian / Jenis Pekerjaan Bagian Pekerjaan Seluruh Pekerjaan
Pekerjaan (%)
(%) (%)

1. Perumusan Konsep Rencana Teknis 10.00 100.00 10.00

2. Pelaksanaan Survey dan Pengumpulan Data 15.00 100.00 15.00

3. Pra Rencana Teknis 15.00 100.00 15.00

4. Perencanaan Teknis (Analisa Data Lapangan &

35.00 100.00 35.00
Pembuatan Disain/Gambar Rencana)

5. Penyusunan Daftar Kuantitas dan Hagra / Engineer

10.00 100.00 10.00
Estimate

6. Pelaporan dan Penyiapan Dokumen Lelang Bersama-

15.00 100.00 15.00
Sama Pejabat/Panitia Pengadaan

Jumlah 100.00 100.00

Tingkat Penyelesaian Pekerjaan : 100.00% ( Seratus ) Prosen Selesai

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Direksi Teknis Kegiatan PT. MARGA DWITAGUNA
Dinas Kepemudaan dan Olahraga

HEYMANS SINDUA ARYANTO J. RANTE, ST

NIP. 19660702 200012 1 004 Direktur
Nomor : 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019 Tahuna, 23 September 2019
Perihal : Pelaksanaan Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada Yth.
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kab. Kepl. Sangihe
di -
Tahuna

Dengan hormat,
Menunjuk Surat Permohonan Direktur PT. MARGA DWITAGUNA Nomor : 32/PT.MD/IX/2019 tgl. 23 September 2019 tentang
Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan , khusus untuk kegiatan/paket pekerjaan :

Kegiatan : Peningkatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Olahraga (DAK)

Pekerjaan : Pembangunan Gor Kabupaten Kepulauan Sangihe
Lokasi : Kel. Manente Kec. Tahuna
Volume : 1 (satu) Paket
Surat Perintah Kerja : 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019 Tanggal 22 Juli 2019
Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,674 (tiga belas miliyar enam ratus lima puluh tiga juta lima puluh tujuh ribu
enam ratus tujuh puluh tiga koma lima puluh rupiah)
Jangka Waktu : 150 (SERATUS LIMA PULUH) HARI KALENDER
Penyedia Jasa : PT. MARGA DWITAGUNA

Maka kami mintakan kepada Team Teknis Kegiatan Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kab. Kepl. Sangihe untuk :

1. Melakukan pemeriksaan/penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan dimaksud sesuai ketentuan Surat Perintah Kerja (SPK)
dan dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan/Pengujian hasil pekerjaan.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan angka 1 diatas kepada Penggunan Anggaran melalui Pejabat Pembuat Komitmen.

Sebagai data pendukung dalam melakukan pemeriksaan/penilaian terlampir dokumen/data sbb :

1. Surat Perintah Kerja (SPK) yang dimaksud.
2. Laporan Kemajuan Pekerjaan
3. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

EKO H. TOEKIDJO, ST.M,Eng

NIP. 19760516 200701 1 010
Tembusan Yth :
1. Kuasa Pengguna Anggaran
2. Arsip
Kegiatan : PENINGKATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN
PRASARANA OLAHRAGA (DAK) PEKERJAAN

Pekerjaan : PEMBANGUNAN GOR KAB. KEPULAUAN SANGIHE Nomor : 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019

Tahung Angg. : 2019 Tanggal : 23 September 2018

Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,674
Penyedia Jasa : PT. MARGA DWITAGUNA Lamp. :
Sumber Dana : APBD 2019 * Laporan

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan September Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : HEYMANS SINDUA

NIP : 19660702 200012 1 004
Alamat : Jln. Tatehe Kel. Bungalawang Kec. Tahuna
Jabatan : Direksi Teknis

II. Nama :
ARYANTO J. RANTE, ST
Alamat :
Jln. Piere Tendean - Boulevard Kompleks Ruko Marina Plaza Blok D28 Manado
Jabatan :
Direktur PT. MARGA DWITAGUNA
Selaku penyedia jasa sesuai Surat Perintah Kerja, Nomor : No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019
Tanggal 22 Juli 2019
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian Pekerjaan : Nomor : No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019
b. Adendum/amandemen Surat
Perjanjian : Nomor : --
c. Surat Permohonan Pembayaran
Pekerjaan Angsuran I : Nomor : 32/PT.MD/IX/2019 Tgl. Tahuna, 23 September 2018

2. Telah mengadakan pemeriksaan dan perhitungan bersama atas prestasi pelaksanaan pekerjaan,
Untuk Pekerjaan : PEMBANGUNAN GOR KAB. KEPULAUAN SANGIHE
Penyedia Jasa : PT. MARGA DWITAGUNA
Surat Perjanjian : No. No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019
Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,674 (tiga belas miliyar enam ratus lima puluh tiga juta lima puluh tujuh
ribu enam ratus tujuh puluh tiga koma lima puluh rupiah)

3. Dari hasil pemeriksaan dan perhitungan bersama atas kemajuan pekerjaan tersebut diatas, terbukti bahwa Prestasi Pekerjaan
tersebut telah mencapai 39.72% (tiga puluh sembilan koma tujuh puluh dua) persen.
4. Berdaskan Surat Perintah Kerja Nomor : 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019 Tanggal 22 Juli 2019 maka Surat
Permohonan Penyedia Jasa yang bersangkutan dapat dipertimbangan untuk dilakukan realisasi pembayaran sebesar 39.72% (tiga
puluh sembilan koma tujuh puluh dua) dari nilai Kontrak.
5. Terlampir dan menjadi bagian tak terpisahkan dengan berita acara ini dokumen berupa :
a. Laporan Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan Bulanan, Mingguan, Harian
b. Laporan Progres Pekerjaan Pelaksanaan
c. Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani pada tanggal
tersebut diatas, dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya.

Setuju dengan Hasil Pemeriksaan Diperiksa Oleh

PT. MARGA DWITAGUNA Direksi Teknis Kegiatan
Dinas Kepemudaan dan Olahraga

ARYANTO J. RANTE, ST HEYMANS SINDUA

Direktur NIP. 19660702 200012 1 004
Kegiatan : PENINGKATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN
PRASARANA OLAHRAGA (DAK) BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pekerjaan : PEMBANGUNAN GOR KAB. KEPULAUAN SANGIHE Nomor : 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019

Tahung Angg. : 2019 Tanggal : 24 September 2019

Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,674
Penyedia Jasa : PT. MARGA DWITAGUNA Lamp. :
Sumber Dana : APBD 2019 * Laporan

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan untuk paket pekerjaan Pembangunan Gor Kabupaten Kepulauan Sangihe yang diangkat dengan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor : 09 Tahun 2018 Tanggal 01 Maret 2018, bersama-sama
dengan Penyedia Jasa/Pelaksana Pekerjaan telah melakukan penilaian/pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan
oleh pihak Penyedia Jasa/Pelaksana Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan tersebuat diatas dengan hasil sebagai berikut :

a. Dasar pelaksanaan pemeriksaan :

1. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahan-perubahannya
terakhir dengan Peraturan Presiden RI No. 04 Tahun 2017 tentang Perubahan Keempat atas Perpres 54 Tahun 2010.
2. Surat Perintah Kerja (SPK) No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019 Tanggal 22 Juli 2019
3. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Nomor. 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019
4. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan
5. Surat Direktur PT. MARGA DWITAGUNA Nomor. 32/PT.MD/IX/2019 tanggal 23 September 2019, perihal Permohonan
Angsuran I.

b. Hasil pemeriksaan/rekomendasi tindak lanjut :

1. Dari hasil pemeriksaan/penilaian terhadap hasil pekerjaan perencanaan yang telah diselesaikan Penyedian Jasa/Pelaksana
Pekerjaan untuk pekerjaan dimaksud, terbukti bahwa prestasi pekerjaan tersebut telah mencapai realisasi fisik 39.72% (tiga
puluh sembilan koma tujuh puluh dua) persen sesuai laporan kemajuan pekerjaan dan telah dilaksanakan sesuai ketentuan
dalam Surat Perintah Kerja (SPK).
2. Berdasarkan Ketentuan Surat Perintah Kerja (SPK) Penyedia Jasa/Pelaksana Pekerjaan berkewajiban/bertanggung jawab
melaksanakan pengawasan berkala selama masa konstruksi.
3.
Atas hasil pemeriksaan/penilaian dimaksud, maka kepada Penyedia Jasa/Pelaksana Pekerjaan yang bersangkutan sudah
dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pembayaran sebesar 39.72% (tiga puluh sembilan koma tujuh puluh dua) persen
sebagaimana ketentuan Surat Perintah Kerja (SPK).

Demikian Berita Acara ini dibuat dalama rangka 5 (lima) untuk dipergunakan menurut perlunya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. HEYMANS SINDUA Team Teknis Kegiatan

NIP. 19660702 200012 1 004

2. ARYANTO J. RANTE, ST PT. MARGA DWITAGUNA

Kontraktor Pelaksana

Mengetahui
Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kab. Kepl. Sangihe
Pejabat Pembuat Komitmen

EKO H. TOEKIDJO, ST.M,Eng

NIP. 19760516 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Alamat : Jalan Kartini Nomor 32 Tahuna 95813

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
UNTUK

PEKERJAAN PEMBANGUNAN GOR KAB. KEPULAUAN SANGIHE

Nomor : PHO/PR-BPBD/V/2018
Tanggal : 04 Mei 2018

Pada hari ini, Jumat tanggal Empat bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : 1. HEYMANS SINDUA
3. ###
3. ###

Jabatan :
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Badan Penanggunglangan Bencana Daerah Kabupaten Kepl. Sangihe
yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten
Kepl. Sangihe selaku Pengguna Anggaran Nomor : 09 Tahun 2018 tanggal 01 Maret 2018.

Selanujtnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : ARYANTO J. RANTE, ST
Jabatan : Jln. Piere Tendean - Boulevard Kompleks Ruko Marina Plaza Blok D28 Manado
: Direktur PT. MARGA DWITAGUNA berdasarkan Akte Pendirian No. 03 Tgl. 26 November 2015 Notaris
Diana Yulianti, Sh, M.Kn berkedudukan di Jln. Piere Tendean - Boulevard Kompleks Ruko Marina Plaza
Blok D28 Manado bertindak untuk dan atas nama PT. MARGA DWITAGUNA

Selanujtnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahan-perubahannya
terakhir dengan Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Perpres 54 Tahun 2010.

2. Surat Perintah Kerja (SPK) No. 38/SP-PR/RR-BPBD/2018 tanggal 20 Maret 2018.

3. Berita Acara Pemeriksaan Bersama untuk Serah Terima Pekerjaan Perencanaan No. 01/BAPKPP/SP-PR/RR-
BPBD/2018.
4. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan (LKPP) Nomor : PRC.003/YS-THN/V/2018
5. Surat Direktur CV. Sangkundiman Konsultan No. PRC.001/SK-THN/V/2018 tanggal 04 Mei 2018, perihal Permohonan
Pemeriksaan Akhir Pekerjaan.

Maka sesuai ketentuan Surat Pernitah Kerja (SPK), apabila pekerjaan telah selesai 100% (seratus persen), Penyedia Jasa
mengajukan permintaan secara tertulis kepada Pejabat Pembuat Komitmen untuk menyerahkan pekerjaan.

Sebelum dilakukan penyerahan pekerjaan, Pejabat Pembuat Komitmen menugaskan Panitia/Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan untuk melakukan penilaian/pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan Penyedia.

Dan apabila setelah dilakukan penilaian/pemeriksaan oleh Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan ternyata seluruh hasil
pekerjaan telah dilakukan sesuai ketentuan Surat Perintah Kerja (SPK), maka hasil pekerjaan sudah dapat diserah
terimakan.

Setelah melalui proses pemeriksaan/penilaian dan setelah terpenuhinya unsur-unsur sebagaimana ketentuan tersebut di
atas, maka Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan sbb :

Kegaiatan : PENINGKATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA (DAK)

Paket Pekerjaan :
PEMBANGUNAN GOR KAB. KEPULAUAN SANGIHE
Lokasi : Kelurahan Manente Kec. Tahuna
Volume : 1 (satu) Paket
Surat Perintah Kerja (SPK) : No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019
SPMK : 02/SPMK-PPK/BPBD/REN/2018 Tanggal 20 Maret 2018
Nilai Kontrak : Rp. 120.000.000,- (Seratus Dua Puluh Juta Rupiah
Jangka Waktu : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender
Penyedia Jasa : PT. MARGA DWITAGUNA
 Dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Setelah melalui proses pemeriksaan/penilaian pekerjaan perencanaan dan setelah mempelajari dokumen-dokumen
pendukung lainnya yang merupakan satu kesatuan dengan Berita Acara ini, maka PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa
hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai ketentuan Surat Perintah Kerja (SPK) dan olehnya sudah memenuhi syarat
untuk dilakukan serah terima pekerjaan perencanaan.

Pasal 2
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sebagaimana tersebut di atas kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menyatakan menerima penyerahan hasil pekerjaan perencanaan dimaksud. Rincian hasil pekerjaan
perencanaan sebagai berikut :
1. Gambar Rencana
2. Engineer Estimate (EE)
3. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
4. Metode Pelaksanaan Pekerjaan, Analisa Waktu Penyelesaian Pekerjaan, dan Foto Dokuemntasi Hasil Survey.
5. Laporan Akhir Perencanaan

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) dan ditandatangani pada
tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan menurut perlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. SANGKUNDIMAN KONSULTAN Panitia Penerima Hasil Pekerjaan :

Nama / Jabatan Tanda Tangan

1. HEYMANS SINDUA 1. ……………………….

JIMMY R. OLENG #REF!
Direktur
2. #REF! 2. ……………………
#REF!

3. #REF! 3. ……………………….
#REF!

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ERIC J. MERENTEK, ST, MSc

NIP. 19740515 200012 1 004
 BERITA ACARA PERSETUJUAN KEMAJUAN
PENINGKATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
Kegiatan : PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN
OLAHRAGA (DAK)
ANGSURAN 1
Pekerjaan : Belanja Perkuatan Tebing Sungai gehang kel. Kolongan
Akembawi Kec. Tahuna Barat Nomor : 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019

Tahun Angg. : 2019 Tanggal : 24 September 2018

Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,674
Sumber Dana : APBD 2019 Lamp. : BAPKP

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat bulan September tahun Dua Ribu Sembilan Belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Dra. L.A. Daredas, M.Pd

NIP : 19640901 199512 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

II. Nama : EKO H. TOEKIDJO, ST.M,Eng

NIP : 19760516 200701 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Kepl. Sangihe

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian Pekerjaan : Nomor : No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019 Tgl. 03 Juli 2018
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan : Nomor : 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019 Tgl. 24 September 2019
Pekerjaan Pelaksanaan

c. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan

d. Surat Permohonan Pembayaran : Nomor : 32/PT.MD/IX/2019 Tgl. 23 September 2019
Pekerjaan

2. Pekerjaan : PEMBANGUNAN GOR KAB. KEPULAUAN SANGIHE

Penyedia Jasa : PT. MARGA DWITAGUNA
Surat Perjanjian : No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019
Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,673.50 (tiga belas miliyar enam ratus lima puluh tiga juta lima puluh
tujuh ribu enam ratus tujuh puluh tiga koma lima puluh rupiah)

3. Dari hasil pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan tersebut diatas, terbukti bahwa prestasi Pelaksanaan Pekerjaan tersebut telah mencapai
39.72% (tiga puluh sembilan koma tujuh puluh dua) persen.
4. Berdaskan Surat Perintah Kerja Nomor : 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019 Tanggal 22 Juli 2019, maka Surat Permohonan
Penyedia Jasa yang bersangkutan dapat dipertimbangan untuk dilakukan realisasi pembayaran sebesar 39.72% (tiga puluh sembilan koma
tujuh puluh dua) persen dari nilai Kontrak, yakni sebesar :
Rp 13,653,057,673.50 x 39.72% = Rp 5,422,994,507.91

5. Kepada Penyedia Jasa yang bersangkutan telah dibayarkan 1 (satu) kali pembayaran yaitu :
a. Pemotongan Uang Muka (23,67%) = Rp 1,084,598,901.58
b. Uang Retensi/Jaminan = Rp 271,149,725.40
c. Pembayaran Kedua = Rp -
d. Pembayaran Ketiga = Rp -
e. Pembayaran Keempat = Rp -
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp 1,355,748,626.98

6. Pada pembayaran angsuran ini kepada penyedia jasa dibayarkan (butir 4 dikurangi butir 5)atau sebesar :

Rp 5,422,994,507.91 - Rp 1,355,748,626.98 = Rp 4,067,245,880.94

Terbilang : ( Empat Miliyar Enam Puluh Tujuh Juta Dua Ratus Empat Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Delapan Puluh
Koma Sembilan Puluh Empat Rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya.

Dinas Kepemuadaan dan Olahraga Dinas Kepemuadaan dan Olahraga

Kabupaten Kepulauan Sangihe Kabupaten Kepulauan Sangihe
Selaku Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
 Dra. L.A. Daredas, M.Pd EKO H. TOEKIDJO, ST.M,Eng
NIP: 19630116 199303 006 NIP. 19760516 200701 1 010
 Kegiatan : PENINGKATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN
PRASARANA OLAHRAGA (DAK) BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN
Pekerjaan : PEMBANGUNAN GOR KAB. KEPULAUAN SANGIHE

Nomor : 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019

Lokasi : Kelurahan Manente Kec. Tahuna Tanggal : 24 September 2018
Tahung Angg. : 2019 Lamp. :
Nilai Kontrak : Rp 13,653,057,674 BA. Pemeriksaan Kemajuan Pek.
BA. Persetujuan Kemajuan Pek.

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Empat bulan September Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : EKO HARTONO TOEKIDJO, ST.M.Eng
NIP : 19760516 200701 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Kepulauan Sangihe
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : ARYANTO J. RANTE, ST

Alamat : Jln. Piere Tendean - Boulevard Kompleks Ruko Marina Plaza Blok D28 Manado
Jabatan : Direktur PT. MARGA DWITAGUNA berkedudukan di Jln. Piere Tendean - Boulevard Kompleks Ruko Marina
Plaza Blok D28 Manado bertindak untuk dan atas nama PT. MARGA DWITAGUNA
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. Kedua pihak berdasarkan :

1. a. Surat Keputusan Otoritas : No. 185/SKO-II/2006 Tgl. 2 April 2006
(SKO)/Dokumen yang dipersamakan
b. Surat Perjanjian/Kontrak : No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019 Tanggal 22 Juli 2019
Nilai Kontrak Awal : Rp 6,140,000,000,000
c. Adendum/amandemen kontrak : No. -- Tgl. --
Nilai Kontrak Awal : Rp -
d. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan : No. 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019 Tgl. 23 September 2018
Pekerjaan Pelaksanaan
e. Berita Acara Persetujuan Kemajuan : No. 600/ /PPK/SB-1/GOR/IX/2019 Tgl. 24 September 2018
Pekerjaan untuk pembayaran angsuran 1
f. Laporan Kemajuan Pekerjaan : Lampiran
Pelaksanaan
g. Surat Permohonan Pembayaran : No. 32/PT.MD/IX/2019 Tgl. 23 September 2019
2. a. Pekerjaan : Pembangunan Gor Kab. Kepl. Sangihe
b. Kegiatan : PENINGKATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA (DAK)
c. Surat Perjanjian : No. 03/ KONTRAK/PEMBANGUNAN GOR/VII/2019 Tanggal 22 Juli 2019
Pekerjaan
d. Kode Rekening :
Kegiatan/Pekerjaan

III. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja Pekerjaan tersebut di atas, Pihak KESATU berkewajiban membayar Angsuran 30.16%
kepada Pihak Kedua sesuai surat permintaan Pembayaran dari Pihak Kedua Nomor : P-ANGSURAN I /035/PT-SDK/IX/2018
tanggal 03 September 2018 dengan perincian sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
1. Nilai Kontrak Rp 13,653,057,673.50
2. Nilai Pekerjaan Meterial Onsite Rp -
3. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini Rp 5,422,994,507.91
4. Nilai Pekerjaan BAP ini (3 - 2) Rp 5,422,994,507.91
5. Potongan-potongan
a. Pemotongan Uang Muka (20% x 39.72%) Rp 1,084,598,901.58
b. Uang Retensi/Jaminan (5% x 39.72%) Rp 271,149,725.40
c. Jumlah Potongan Rp 1,355,748,626.98

6. Nilai Pembayaran saat ini (4) - (5c) Rp 4,067,245,880.94 (termasuk PPN)

terdiri dari :
a. FISIK Rp 3,697,496,255.40
b. PPN 10 % Rp 369,749,625.54

Perhitungan Pajak Penghasilan (PPH) :

Pajak PPh = 3% x 6.a Rp 110,924,887.66
7. Nilai Pembayaran sampai BAP yang lalu Rp -
8. Nilai Pembayaran sampai BAP saat ini (6) + (7) Rp 4,067,245,880.94
9. Sisa Kontrak (1) - (8) Rp 9,585,811,792.56
 2. Rincian Sumber Pembayaran
a. Fisik Rp 3,697,496,255.40
b. PPN Rp 369,749,625.54

III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

APBD (Hibah)
No. URAIAN TOTAL
FISIK PPN

1. Nilai Kontrak (Termasuk Add) ### ### ###

2. Pembayaran s/d BAP y.l - - -

3. Pembayaran BAP ini ### ### ###

4. Total Pembayaran s/d BAP ini 3,697,496,255 ### ###

5. Sisa Kontrak 8,714,374,357 871,437,436 ###

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT. MARGA DWITAGUNA Dinas Kepemuadaan dan Olahraga
Kabupaten Kepulauan Sangihe
Pejabat Pembuat Komitmen

ARYANTO J. RANTE, ST EKO H. TOEKIDJO, ST.M,Eng

Direktur NIP. 19760516 200701 1 010

Mengetahui,
Dinas Kepemuadaan dan Olahraga
Kabupaten Kepulauan Sangihe
Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. L.A. Daredas, M.Pd

NIP: 19630116 199303 006
 2. Rincian Pembayaran
a. FISIK Rp 3,697,496,255
b. PPN Rp 369,749,626

III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

DSP - BNPB TA. 2018

NO. URAIAN JUMLAH (Bruto) (Rp)
FISIK PPN
1 2 3 4=(3x10%) 5=(3+4)

1. Nilai Kontrak 5,581,818,182 558,181,818 6,140,000,000

2. Pembayaran s/d BAP yang lalu 1,228,000,000 122,800,000 1,350,800,000

3. Pembayaran BAP ini 1,254,122,909 125,412,291 1,379,535,200

4. Total Pembayaran s/d BAP ini 3,697,496,255 125,412,291 3,822,908,546

5. Sisa Kontrak - (2,443,373,346) - (2,443,373,346)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. SANGKUNDIMAN KONSULTAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DJONI LAHAMENDU EKO HARTONO TOEKIDJO, ST.M.Eng

Direktur 19760516 200701 1 010

Mengetahui,
KEPALA BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

Ir. R. PUDIHANG, Msi

NIP: 19630116 199303 006