KUESIONER EPIDEMIOLOGI KOMUNITAS

PENGHUNI KOST
KUESIONER ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP STATUS
KESEHATAN PENGHUNI KOST

A. Identitas Responden
Nama Responden *
Sulis

Nomor Identitas (KTP/KTM) *

1509086212970001

Alamat Asal / Domisili *

Jambi

Alamat Kost *
Tirto Agung Timur 2, Pedalangan Banyumanik

Tanggal Pengisian Kuesioner *

10-12-2019
B. Karakteristik Demografi
Umur (...tahun) *
22 Tahun

Jenis kelamin *

 Laki-Laki
 Perempuan

Status pendidian saat ini *

Mahasiswa

Tinggi badan (...cm) *

160 cm

Berat badan (...kg) *

48 kg

C. Kondisi Kost
Berapa biaya kost Anda? (per bulan) *

Rp.500,000,00
Berapa jumlah penghuni dalam kamar? *
1
Berapa luas kamar? (meter x meter) *
3,5x2,5

Sudah berapa lama tinggal di kost? *

3 Tahun

Bagaimana fasilitas yang terdapat di kost? *

 Sangat Baik
 Baik
 Kurang Baik
 Buruk

Apakah kost anda berada pada satu lingkungan/rumah dengan pemilik kost? *

 Ya
 Tidak

Apakah di kost anda terdapat penjaga kost? *

 Ya
 Tidak

Bagaimana kondisi kebersihan air di kost anda? *

 Sangat Baik
 Baik
 Kurang Baik
 Buruk

Bagaimana kondisi penerangan di kost anda? *

 Sangat Baik
 Baik
 Kurang Baik
 Buruk

Apakah kamar mandi kost anda berada di dalam kamar anda? *

 Ya
 Tidak

Bagaimana sirkulasi udara di kamar anda? *

 Sangat Baik
 Baik
 Kurang Baik
 Buruk
Apakah di kost anda terdapat genangan air? *

 Ya
 Tidak

Apakah di kost anda terdapat binatang pengerat? (misal: tikus) *

 Ya
 Tidak

Apakah terdapat kendala yang anda alami selama menjadi penghuni kost? Bila
ada, seperti apa kendalanya? *
Sering tidak ada air

D. Kesehatan Diri dan Lingkungan

Berapa kali anda mandi dalam sehari? (...x sehari) *
2x Sehari

Apakah anda menggunakan sabun saat mandi? *

 Ya
 Tidak

Berapa kali anda membersihkan kamar? *

 Sangat Sering (Setiap Hari)

 Sering (Seminggu 3 kali)
 Jarang
 Tidak Pernah

Berapa kali anda mengganti sprei kasur dan sarung bantal/guling? (...x/bulan) *
1x/Bulan

Berapa kali anda mengganti handuk? (...x/bulan) *

1X/Bulan

E. Aktivitas Fisik
Apa sarana transportasi yang anda gunakan untuk pergi ke kampus? *

 Transportasi Umum/massal
 Kendaraan Pribadi (Motor/Mobil)
 Sepeda
 Jalan Kaki

Berapa jarak dari kost ke kampus? (...km) *

0,2 Km
Apakah anda melakukan olahraga secara rutin dalam seminggu? *

 Sangat Rutin
 Rutin
 Jarang
 Tidak Pernah

Berapa kali anda olahraga dalam seminggu? (...x/minggu) *

2x /Minggu

Jenis olahraga apa yang sering anda lakukan? *

Joging

F. Asupan Nutrisi
Apakah anda memasak makanan anda sendiri? *

 Ya
 Tidak

Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur? *

 Sangat Sering (setiap hari)

 Sering (2-3 hari sekali)
 Jarang (seminggu sekali)
 Tidak Pernah

Seberapa sering anda mengkonsumsi buah? *

 Sangat Sering (setiap hari)

 Sering (2-3 hari sekali)
 Jarang (seminggu sekali)
 Tidak Pernah

Seberapa sering anda mengkonsumsi susu? *

 Sangat Sering (setiap hari)

 Sering (2-3 hari sekali)
 Jarang (seminggu sekali)
 Tidak Pernah

Apakah anda mengkonsumsi air mineral dengan cukup setiap harinya? *

 Sangat Cukup
 Cukup
 Kurang Cukup
 Tidak Cukup