Step 1

1. Komposmentis  kesadaran penuh , dapat menjawab pertnyaan sekelilingnya

2. Anoperineal  selangkangan , didalamnya tdp regio anal
3. Mobilisasi fixed 
Step 2

1. Anatomi dan fisiologi rectum dan anus ?

2. Mengapa pasien megeluhkan konstipasi dan diare secara bergantian ?
3. Mengapa ditemukan adanya tanda anemia positif ?
4. Mengapa penderita nafsu makan berkurang dan BB turun ?
5. Bagaimana hubungan penderita yang tidak suka makan sayur dengan kasus pada skenario ?
6. Mengapa ditemukan darah , lendir dan jaringan nekrotik pada RT ?
7. Apa yang menyebabkan feses berdarah ?
8. Etiologi dari skenario ?
9. Manifestasi klinis dari skenario ?
10. Diagnosis dan DD ?
11. Pemeriksaan fisik dan penunjang ?
12. Penatalaksanaan ?
13. Komplikasi ?

Step 3

1. Anatomi dan fisiologi rectum dan anus dan colon?

ANATOMI

Interstinal crasum  usus besar dimulai caecum sd canalis analis .

Taenia coli , agrgasi stratum longitudinal  taenia libersal , mesocolica, omentalis

Haustra , kantung dari pengantungan dari taenia
Apendiks epiploica , kantung serosa yg didalmnya tdp lemak dan vasa limfatica

Taenia coli tdk trdpat di rectum dan apendiks verimormis

Colon ascendens , organ peritoneal sekunder . letaknya di regio lumbal dextra . terbbentang dari
ilecolica junction sd flexura hepatica .
Colon ascendens di vaskularisasi leh ateri colica dextra cabang dari a. mesenterica superior .
Vena  oleh vena clica dextra bermuara di vena mesenterica superior
Innervasi , parasimpatis oleh n. vagus dextra , simpatis oleh n. spinalis dari segmen T 10 -11 ml n
spanicus minor

Colon transversum , membentang flexura hepatica sampai flexura lienalis . mrpkan intra
peritoneal . penggantujg nya mesocolon transversum
Vaskularisasi , leh a. colica media , vena  colica media bermuara ke vena mesenteriva superior
,
Innervasi . parasimppatis oleh n vagus , simpatis oleh n spanicus minor

Colon descendens , organ pertoneal sekunder . terletak di regio lumbal sinistra .

 Di vaskularisasi oleh a. colica sinistra cabang a. ,mesenterica inferior . vena  v. colica sinistra
bermuara ke v . lienalis

Colon sigmoid , akhir dr colon descendens berbentuk spt huruf S , sampai ke rectosugmoid
junction . mmpunyai penggantung mesosigmoid . fungsi sbg penampung feses
Vaskulrisasi , a. sigmoidea membentuk arcade dan beranastomisis a. marginalis di bagian cranial
.
Vena, oleh v. sigmoid bermuara ke v . mesenterica inferior
Innervasi , parasimpatis oleh n splanicus pelvicus dan n spinalis sacral 2-4 , simpatis oleh n
splanicus lumbal 1-2

Rectum , lanjutan colon sigmoid . dari vertebra scral 3 mngikuti lengkung scral sampai ujung
bawah dari os. Cocygis
Memiliki lipatan yg arahnya transversal  plica transversi recti , ada superior , media (plica
kohlrausch , inferior . ketiga membentuk kamntung  katup houston
Memiliki pelebran dsb ampula recti
Vaskularisasinya , a. rectalis superior, media , inferior . Vena nya sama

Canalis analis , memiliki 3 bagian  zona columnaris , pecten analis , zona cutanea .
Zona columnaris , tdp columna analis / morgagni . suatu lipatan vertical yg diproduksi oleh
selaput lendir dan jar otot , sbg pembatas diniding anus
Pecten analis tdp linea dendata , mrpkn garis oembagi 2/3 atas dan 1/3 bawah dari anus.
Fungsimya :o hemoroid interna ada diatas garis, hemorid ekterna ada di bawah garis
Zona cutanea : linea ano cutanea , tdp suatu garis sbg pembatan m spinchter ani interneus dan
ekternus dsb white line of hilton
Vaskularisasi oleh arteri rectalis superior , media , inferior , vena nya sama

Fisiologis

Intestinyum crassum sbg absorbsi air dr sisa makanan dan mengluarkan dlm semi solid

Colon , punya epitel columner simpleks . punya mukosa tebal , tdp sel goblet banyak , fungsinya
sbg mempermudah pengeluaran feses dan melindungi dinding usus dr asam ygg mengiritasi dan
gas yg dilepaskan oleh bakteri.

2. Mengapa pasien megeluhkan konstipasi dan diare secara bergantian ?

Hipersenstivitas visceral . Sentivitas anorectal mningkat dan refleks motorik rectum

meningkat 
1. >Nyeri abdomen / kram  gangguan motilitas usus  peristattik menurun reabsorbsi air
menongktat  konstipasi
>konstipasi peristaltik meningktat reabsorbsi menurun  diare
2. BAB  menurunnya rangangan mekanreseptor rasa mulas hilang
3. Mengapa ditemukan adanya tanda anemia positif ?
Penyebab perdarahan di traktus git ?
Hubungan anemia dg skenario krna perdarahn yang terus menerus pd traktus digestivus .
Pasien sadar setelah gejala baru muncul : lelah letih lesu wajah pucar dan sering pusing di
periiksa lab  sel eritrosit hipokrom mikrositik

Adanya robekan di usus (colon), bakteri(EHEC , shigella disentri), penyakit crohn, penyakit kolitis
ulserative , bisa kaerna adanya massa di colon  darah .

4. Mengapa penderita nafsu makan berkurang dan BB turun ?

Lihat gambar

Bagaimana stress psikologis menyebabkan bb turun ?

Inflamasi  TNF alfa merngsakng pusat kenyang meiningktkna hormon leptin, ventro medial
hipotalamus . inhibisi aksi lipoprotein lipase ,shg pelepasan asam lema dr lipoprotein menurun.

Frekunsi bab jga dipengaruhi oleh jenis makanan  perlncar gerak peristaltik , makan sedikit
feses sedikit . susah bab  rasa kembung , asupan makanan menurun  bb turun
5. Bagaimana hubungan penderita yang tidak suka makan sayur dengan kasus pada skenario ?
 Hubungan dengan Konstipasi
- Sayur mengandung selulosa yg merupakan serat polisakarida yang ditemukan pada
sayur dan buah2an.
Selulosa lebih baik buat preventif merupakan serat yg tidak larut dalam air  diusus besar
difermentasi oleh bakteri anaerob .
Selulosa dpt memperhalus jalannya bolus disaluran cerna, karena tdk diserap akan
memperpendek waktu bolus dicolon  lebih cepat waktu kontak dengan bahan karsinogen
yang kita makan .
- Sifat serat bisa menahan reabsorbsi cairan dan elektrolit , jika diserap akan terbawa
bersama feses. Sehingga feses tidak keras lagi .
 Hubungan dengan BAB berdarah
- Kurang serat menyebabkan feses mengeras serta adanya bakteri dibagian feses yg
menumpuk menyebabkan BAB berdarah
 Hubungan antara konstipasi dan BAB berdarah ?
Ada hub. dg pasien tdk makan sayur , kandungan sayur ada selulosa untuk mempermudah
bab , karena kurang makan sayur  feses mengeras directum sehingga saat akan
dikeluarkan mengejan lebih keras  pembuluh darah di rectum melebar  dilatasi
pembuluh darah  pecah  perdarahan.
Kenapa anyaman aliran darahnya disitu pleksus hemoroidalis ?
Karena sebagai bantalan keluarnya feses.
6. Mengapa ditemukan darah , lendir dan jaringan nekrotik pada RT ?
Darah  bermula dr feses yg mengers dan dilatasi dari pembuluh darah shg sebabkan tekanan
mningkat dan terjadi perdarahan .
Lendir , krna hipersekresi mukus nya .sebagai kompensasi untuk melindungi dinding usus
 Krna ada benjolan , mengalami perdarhan . lalu memngalami penekanan dan keruskan di
pembuluh drah tsb . di saat yg sama , lapisan tsb akan ditutupi oleh lapisan fibrin selanjutnya
bermigrasi ke dalam , makrofag akan memakan jaringan mati dan meninggalkan jaringan
nekrotik

7. Etiologi dari skenario ?

1. Diet rendah serat
2. Kebiasaan makan makanan lemak tinggi
3. Adanya kelainan di kolon sperti adenoma, polip , kolitis ulseratif menahun selanjutnya
menjadi kanker
4. Faktor genetik (ayah dari pasien ada riwayat kanker usus)  gen yg diwariskan HNPCC
berhubungan dengan mutasi gen yg terlibat dalam perbaikan dnA MLH 1 dan2, dpt
meningkatkna fr kanker
5. Konsumsi daging merah yg di masak di suhu terlalu tinggi dapat hasilkan zat karsinogenik 
FR kanker

FR :
1. Kebiasaan merokok , Obesitas  metaplasia dinding usus

8. Manifestasi klinis dari skenario ?

Carcioma colon sebelahkanan biasanya di caecum / pada colon ascendens  gejala anemia ,
Cenderung di colon proksimal dr pada colon distal
Bb turun
Jarang ada perdarahan
50 % terbaa masa di perut kanan

Carcionam colon sebelah kiri terletak di distal , pasien mengallami gangguan BAB . ada darah
pada feses , pada transversa colon dan colon sigmoid . dapat menimbulkan obstruksi lebih cepat
dan menyebabkan obstipasi dan dpt timbul juga diare paradoksial , karena diare yg encer
dipaksa lewat daerah obstruksi di

Carciona rectum  tjd gagguan defekasi misalnya konstipasi atau diare dan terjadi perdarahan
darah , darah segar , bb turun , kadang sebabkan tenesmus

9. Diagnosis dan DD ?
DD : hemoroid , KKR ,kolitis ulseratif , chron disease , divertikulasis, polip
10. Pemeriksaan fisik dan penunjang ?
11. Penatalaksanaan ?
12. Komplikasi ?

Step 4

Etiologi :
- Diet rendah serat
- Herediter
Dilihat dari :
Keluar darah saatt BAB
Anatomi dan fisiologi

FR :

Obesitas , makan daging merah

merokok

MK :

Anemia , nafsu makan turun ,

diare onstipasi  akibat
hipersentivitas visceral , jar
nekrotik lndir darah

DD :

Chron disease

KKR

Hemoroid

Polip

Kolitis ulseratif
 STEP 7

1. Anatomi dan fisiologi rectum dan anus ?

Fisiologi
Fungsi kolon adalah mencampur dan mendorong isi kolon dan mengasorbsi air serta elektrolit.
Motilitas kolon dan rektal diatur oleh sistem saraf simpati, parasimpatis dan intrinsik, sehingga
lesi pada jaras (daerah) ini akan mempengaruhi frekuensi defekasi.
Motilitas kolon dirangsang oleh faktor-faktor seperti makanan dan emosi. Adanya feses yang
cukup dalam rektum menyebabkan distensi rektum dan menimbulkan reflek kontraksi otot
polos rektum dan relaksasi sfingter ani internus. Dengan mengkontraksikan otot diafragma dan
abdomen, serta merelaksasikan otot serat lintang (lurik) puborektalis dan sfingter ani eksternu,
tinja dapat dikeluarkan.
Ganong Fisiologi Kedokteran
2. Mengapa pasien megeluhkan konstipasi dan diare secara bergantian ?

Karena adanya IBS (irritable bowel sindrom)  kelainan pergerakan keseluruhan saluran
pencernaan (tdk abnormal, gg.peningkatan kesadaran tubuh akan fungsinya, gg. Komunikasi
otak dg gastrointestinal)  kontraksi otot abnormal  Hipersensitivitas Visceral
3. Mengapa ditemukan adanya tanda anemia positif ?
Pada saat dilakukan pemeriksaan laboratorium akan didapatkan gambaran anemia yang terjadi
karena perdarahan kronik masa tumor pada saluran cerna
karsinoma yang muncul pada rektum berbentuk ulserasi  perdarahan terus menerus 
Anemia

4. Mengapa penderita nafsu makan berkurang dan BB turun ?

• Hubungannya dg tidak nafsu makan :
• Karena adanya TNF yang menyebabkan nafsu makan turun.
• Anemia + kurang oksigen  meningkatkan gen leptin  nafsu makan berkurang.

Leptin menghmbt polipetida oreksigenik > AGRP dan neuropeptida > sekresi MCH menurun >
Nafsu makan menurun

5. Bagaimana hubungan penderita yang tidak suka makan sayur dengan kasus pada skenario ?

Frekuensi buang air besar ditentukan oleh jenis dan jumlah

makanan.
Jenis makanan yang kaya akan serat seperti sayur-sayuran dan buah-buahan akan merangsang
gerakan peristaltik usus secara optimal, sehingga proses pengeluaran ampas makanan (feses)
berjalan dengan lancar.
Jika tubuh kekurangan
makanan berserat, maka proses pengeluaran feses menjadi
tidak lancar dan terjadilah sembelit. Jumlah makanan juga menentukan frekuensi buang air besar.
Jika orang tidak makan atau makan sangat sedikit, maka feses yang dikeluarkan pun menjadi terlalu
sedikit untuk dikeluarkan setiap hari.

• Konsumsi selulosa sering dikaitkan dengan rendahnya prevalensi kanker kolon. Berbagai
penelitian menunjukkan bahwa efek preventif selulosa terhadap karsinogenesis lebih besar bila
dibandingkan dengan efek kuratifnya. Selulosa digolongkan sebagai serat yang tidak larut dalam
air, sehingga bila dikonsumsi manusia tidak akan tercerna dengan baik. Di dalam usus besar,
serat ini akan difermentasi oleh bakteri anaerob menghasilkan asam lemak rantai pendek
seperti asam butirat, asam asetat, dan asam propionat.

• Selulosa dapat mencegah terjadinya kanker kolon melalui berbagai macam cara. Konsumsi
selulosa terbukti memperhalus jalannya bolus di saluran cerna. Selain itu, mekanisme selulosa
sebagai antikanker juga disebabkan oleh peranannya dalam memperpendek waktu transit bolus
 di kolon dan meningkatkan pembentukan feses, sehingga akan menurunkan waktu kontak
bahan karsinogen dengan mukosa kolon.

6. Mengapa ditemukan darah , lendir dan jaringan nekrotik pada RT ?

Darah : benjolan yg terkena trauma oleh feses yang keras à jaringan nekrotiknya keluar. Lendir :
hipersekresi mukus Jaringan nekrotik : di daerah sekitar yang berbenjol2 tidak mendapatkan
energi karena energi tersebut tertuju hanya pada tumor.
Nekrosis
Nekrosis merupakan kematian sel sebagai akibat dari adanya kerusakan sel akut atau trauma
(mis: kekurangan oksigen, perubahan suhu yang ekstrem, dan cedera mekanis), dimana
kematian sel tersebut terjadi secara tidak terkontrol yang dapat menyebabkan rusaknya sel,
adanya respon peradangan dan sangat berpotensi menyebabkan masalah kesehatan yang
serius.

Perdarahan :
1. Disertai dengan feses / bercampur : bercampur (pada proksimal kolon sigmoid) / pada
permukaan nya (pada dstal colon sigmoid)
Warna : kuning adamerah sedikit  permukaan rectum/anus, merah gelondongan ;
bercampur dengan darah
2. Darah terpisah dr feses : terjadi hemoroid . merah terang : perdarahan di rectum/ anus .
warna gelap proksimal large bowel

7. Etiologi dari skenario ?

• Faktor Risiko yang Tidak Dapat Dimodifi kasi
1. Usia
Diagnosis KKR meningkat progresif sejak usia 40 tahun, meningkat tajam setelah usia 50
tahun;6,7 lebih dari 90% kasus KKR terjadi di atas usia 50 tahun. Angka kejadian pada usia 60-79
tahun 50 kali lebih tinggi dibandingkan pada usia kurang dari 40 tahun.
2. Faktor Herediter
Kondisi yang paling sering diwariskan adalah familial adenomatous polyposis (FAP) dan
hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), dikenal sebagai sindrom Lynch. HNPCC
berhubungan dengan mutasi gen-gen yang terlibat dalam jalur perbaikan DNA, disebut gen
MLH1 dan MLH2.
Mutasi MLH1 dan MLH2 juga berhubungan dengan peningkatan risiko relatif kanker lain,
termasuk beberapa keganasan ekstrakolon seperti kanker uterus, gaster, usus halus, pankreas,
3. Faktor Lingkungan
Insidens KKR konsisten lebih tinggi pada penduduk perkotaan. Orang yang tinggal di
area perkotaan memiliki prediktor risiko yang lebih kuat dibandingkan orang yang lahir di area
perkotaan.
• Faktor Risiko yang Dapat Dimodifikasi
1. Pola Diet dan Nutrisi
Mekanisme potensial asosiasi positif antara konsumsi daging merah dengan
kanker kolorektal termasuk adanya heme besi pada daging merah.23 Beberapa jenis daging
 yang dimasak pada temperatur tinggi memicu produksi amino heterosiklik dan hidrokarbon
aromatik polisiklik, keduanya dipercaya merupakan bahan karsinogenik
2. Aktivitas Fisik dan Obesitas
Kelebihan berat badan dan obesitas meningkatkan sirkulasi estrogen dan
menurunkan sensitivitas insulin, juga dipercaya mempengaruhi risiko kanker, dan berhubungan
dengan penimbunan adipositas abdomen.

3. Merokok
Merokok menyebabkan pembentukan dan pertumbuhan polip adenomatosa, lesi
prekursor KKR.
4. Alkohol
Alkohol berperan sebagai solven, meningkatkan penetrasi molekul karsinogen lain ke
dalam sel mukosa. Efek alkohol dimediasi melalui produksi prostaglandin, peroksidase lipid, dan
generasi ROS (Reactive Oxygen Species) bebas.

• Diet : kebiasaan mengkonsumsi makanan yang rendah serat(sayur-sayuran, buah-buahan),

kebiasaan makan makanan berlemak tinggi dan sumber protein hewani.
• Kelainan kolon
• Adenoma di kolon : degenerasi maligna menjadiadenokarsinoma.
• Familial poliposis : polip di usus mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma.
• Kondisi ulserative Penderita colitis ulserativa menahun mempunyai risiko terkena karsinoma
kolon.
• Genetik Anak yang berasal dari orangtua yang menderita karsinoma kolon mempunyai frekuensi
3 ½ kali lebih banyak dari pada anak – anak yang orangtuanya sehat (FKUI, 2001 :207).
8. Manifestasi klinis dari skenario ?

Buang Air Besar (BAB) berdarah dan berlendir,

susah BAB, karena sempitnya lumen dan kerasnya konsistensi feses yang melewati daerah ini

nyeri perut,

lemah lesu dan

penurunan berat badan

perdarahan yang tersembunyi dan berulang karena masa carcinoma yang timbul lebih sering
berbentuk polipoid dan bunga kubis.

Secara histopatologi, sebagian besar penderita carcinoma colorectal merupakan tipe histopatologi
adenokarsinoma dengan berbagai tingkat grading/diferensiasinya.
9. Diagnosis dan DD ?

Penyebab CD dan UC

Cd  pajanan dari patogen , mycobaceterioum tuberculosisi, inflamasi berlebih , ulkus

Uc  autoimun , tjd inflamasi pada bagian colon , nyeri pada kiri bawah , gejala : demam , bab
berdarah , diare

Uc dan cd : eritema nodusum , clubbing finger, peradangan pada mata , poli arthritis migrans
Tanda khas pada cd : hasilkan granuloma non sakeosa . abses kripte . perubahan aritektur kripte
/ destruksi kripte . mengenai semua saluran cerna biasa pada ileum dan colon, inflamasi
transmural, ulkus lebih dalam
Uc : colon dan rectum , lesi diffuse , inflamasi pada bagian mukosa pada submukosa, ulkus lebih
tipis
lihat ppt bita
10. Pemeriksaan fisik dan penunjang ?
Ppt elis, verina, rais
Penatalaksanaan ?
Radioterapi Terapi radiasi sering digunakan sebagai tambahan dari pengangkatan bedah dari
tumor usus. Bagi kanker rektum yang kecil, intrakavitari, eksternal atau implantasi radiasi dapat
dengan atau tanpa eksisi bedah dari tumor.
Kemoterapi Agen-agen kemoterapi seperti levamisole oral dan intravenous fluorouracil (5-FU),
juga digunakan postoperatif sebagai terapi adjuvan untuk kanker kolorektal. Bila dikombinasi
dengan terapi radiasi, kontrol pemberian kemoterapi lokal dan survive bagi pasien dengan
stadium II dan III dengan kanker rektum.

11. Komplikasi ?

1. Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.

2. Metastase ke organ sekitar, melalui hematogen, limfogen dan penyebaran langsung.
3. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang
menyebabkan hemorragi.
4. Perforasi usus dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses.
5. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.