PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Jalan.Kesehatan No. 77 Majalengka 45411
Telp. (0233) 281043-281189. Fax. (0233) 282741,
E-mail: rsu.majalengka@gmail.com Website : www.rsudmajalengka.info

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

NOMOR : Tahun 2017

TENTANG

PANDUAN TRANSFER PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD

Majalengka, maka diperlukan transfer pasien yang tepat;
b. bahwa transfer pasien di RSUD Majalengka dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Panduan transfer pasien RSUD
Majalengka sebagai landasan bagi penyelenggaraan transfer
pasien di RSUD Majalengka;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD Majalengka.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Panduan transfer pasien Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan transfer pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka dilaksanakan oleh
Bidang Pelayanan dan Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah
Majalengka;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Majalengka
Pada tanggal : 2017

Direktur RSUD Majalengka,

dr. H. HARIZAL F HARAHAP, MM

Pembina
NIP. 19691217 200212 1 005

2
Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MAJALENGKA
Nomor : Tahun 2017
Tanggal : MEI 2017
Tentang : TENTANG PANDUAN TRANSFER PASIEN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH MAJALENGKA

PANDUAN TRANSFER PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAJALENGKA

BAB I

DEFINISI

Transfer pasien adalah memindahkan pasien dari satu unit

pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit (intra rumah sakit)
atau memindahkan pasien dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain (inter
rumah sakit).

Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan di rumah sakit,

tidak selamanya pasien bisa mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan
yang sesuai dengan kondisii pasien sehingga pasien harus dirujuk atau
dipindahkan ke ruang perawatan lain atau rumah sakit lain yang dapat
memenuhi kebutuhan dan kondisi pasien tersebut.

3
 Panduan ini dibuat agar pelayanan transfer pasien di RSUD
Majalengka dapat dilaksanakan secara profesional dengan
memperhatikan keselamatan pasien serta sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan transfer pasien dapat dilakukan antar unit di dalam

rumah sakit (intra rumah sakit) atau antar rumah sakit (inter rumah
sakit).

Transfer pasien ke rumah sakit lain dapat dilakukan apabila

kondisi pasien layak untuk ditransfer/transportable. Prinsip dalam
melakukan transfer pasien adalah memastikan keselamatan dan
keamanan pasien saat menjalani transfer.

4
 Transfer pasien dimulai dengan melakukan koordinasi dan
komunikasi pra transportasi pasien, menentukan SDM yang akan
mendampingi pasien, menyiapkan peralatan yang disertakan saat
transfer dan monitoring pasien selama transfer. Transfer pasien hanya
boleh dilakukan oleh staf medis dan staf keperawatan yang kompeten
serta petugas professional lainnya yang sudah terlatih.

A. Transfer Pasien Antar Rumah Sakit

Transfer pasien dari Rumah Sakit Umum daerah Majalengka ke rumah

sakit lain

B. Transfer pasien didalam rumah sakit terdiri dari:

1. Transfer pasien dari IGD ke ruang perawatan, ruang perawatan

intensif, kamar operasi, kamar bersalin, dan ruang radiologi
2. Transfer pasien dari poliklinik ke IGD, ruang perawatan, ruang
perawatan intensif, kamar bersalin dan kamar operasi
3. Transfer pasien dari ruang perawatan ke kamar operasi, kamar
bersalin, ruang perawatan intensif dan ruang perawatan lain
4. Transfer pasien dari ruang intensif ke ruang perawatan dan kamar OK.
Sebelum memindahkan pasien ke unit yang dituju di rumah sakit, harus
dipastikan pasien dalam keadaan stabil, melakukan serah terima dengan
unit yang dituju dan unit tersebut sudah siap untuk menerima pasien.

BAB III

TATA CARA

5
A. Pengaturan Transfer

1. Yang bertugas sebagai tim transfer di Rumah Sakit Umum Daerah

Majalengka adalah portir, perawat dan atau dokter serta supir
ambulans yang telah diberikan pelatihan Bantuan Hidup Dasar/BHD.
2. Perawat dan atau Dokter adalah tenaga kompeten yang telah
mendapatkan pelatihan penanganan kegawat daruratan.

B. Keputusan Melakukan Transfer

1. Keputusan untuk mentransfer pasien di dalam rumah sakit dilakukan
melalui tahapan asesmen, komunikasi, dokumentasi/pencatatan,
pemantauan, penatalaksanaan, serah terima pasien ke petugas
ruang perawatan lain.
2. Keputusan untuk mentransfer pasien ke luar rumah sakit dilakukan
melalui tahapan asesmen, komunikasi, dokumentasi/pencatatan,
pemantauan, penatalaksanaan, serah terima pasien ke rumah sakit
rujukan.
3. Keputusan untuk melakukan transfer melibatkan DPJP dengan
pertimbangan yang matang karena transfer berpotensi untuk
mengekspos pasien dan personil rumah sakit terhadap risiko bahaya
tambahan.
4. Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama
dokter yang mengambil keputusan, tanggal dan waktu pengambilan
keputusan serta alasan yang mendasari.
5. Alasan mentransfer pasien keluar Rumah Sakit Umum Daerah
Majalengka, yaitu :
a. Transfer untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut
sesuai dengan asesmen kebutuhan pasien yang tidak dapat
dipenuhi di Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka.
b. Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis karena
ruangan penuh, fasilitas kurang mendukung dan asuransi pasien
tidak bekerja sama dengan Rumah Sakit Umum Daerah
Majalengka.

6
 6. Melakukan informed consent kepada pasien dan/atau keluarga
tentang alasan melakukan transfer pasien.
7. Sebelum menstransfer pasien ke luar rumah sakit, perawat
penanggung jawab pasien menghubungi rumah sakit yang akan
dituju untuk memastikan bahwa rumah sakit tersebut dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
8. Proses pengaturan transfer dicatat dalam status rekam medis pasien
yang akan dirujuk.
9. Jika menggunakan ambulans gawat darurat 118 atau sejenisnya, tim
transfer rumah sakit menghubungi pusat layanan ambulans tersebut
untuk menginformasikan tentang jadwal transfer pasien.

C. Stabilisasi sebelum transfer

1. Transfer hanya dapat dilakukan bila kondisi pasien stabil dan layak
untuk ditransfer (transportable)
2. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer :
a. Pastikan bahwa pasien layak untuk ditransfer (Hemodinamik
stabil)
b. Amankan patensi jalan nafas.
Pada pasien dengan gangguan patensi jalan nafas yang
memerlukan ventilator, transfer dilakukan dengan menggunakan
ambulan gawat darurat 118 atau sejenisnya
c. Jika terpasang jalur atau akses vena, pastikan adekuat
d. Jika terdapat Pneumothoraks selang drainase dada (Water
Sealed Drainage/WSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem
e. Pasang kateter urin dan Nasogastric tube (NGT) jika diperlukan.
f. Pemberian terapi atau tatalaksana tidak boleh ditunda saat
menunggu pelaksanaan transfer
g. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh tim
transfer
h. Gunakan daftar persiapan transfer pasien untuk memastikan
bahwa semua persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak
ada yang terlewat

D. Pendampingan Pasien Selama Transfer

7
 1. Pasien dengan sakit berat/kritis harus didampingi oleh perawat dan
atau dokter yang kompeten.
2. Kebutuhan akan tenaga medis/petugas yang mendampingi pasien
bergantung pada kondisi/situasi klinis dari tiap kasus (tingkat/derajat
beratnya penyakit/ kondisi pasien)
3. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus
mengerti tentang kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang
berkaitan dengan prosedur transfer.
4. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer
berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan perawatan pasien kritis
(keputusan harus dibuat oleh dokter ICU/DPJP)

a. Derajat 0 :

Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat

biasa di unit Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka yang dituju,
biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter.

b. Derajat 1 :

Pasien dengan resiko perburukan kondisi atau pasien yang

sebelumnya menjalani perawatan di ICU yang sudah mengalami
perbaikan keadaan umum, dimana membutuhkan ruangan
perawatan biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim
perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat, petugas
ambulans, dan atau dokter (selama transfer).

c. Derajat 2 :

Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,

termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan paska operasi dan pasien yang sebelumnya di rawat di
ICU, harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat anggota blueteam)

d. Derajat 3 :

Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan lanjut (advanced

respiratory support) atau bantuan pernafasan dasar (basic
respiratory support) dengan dukungan /bantuan pada minimal 2

8
 sistem organ , termasuk pasien yang membutuhkan penanganan
kegagalan multi organ; harus didampingin oleh petugas yang
kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan
perawat ICU / anggota blueteam).

5. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam

selama transfer berlangsung yang berisi nomor telepon RSUD
Majalengka dan rumah sakit tujuan.
6. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

E. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus dibawa

Selama Transfer

1. Kompetensi SDM untuk transfer intra Rumah Sakit Umum Daerah

Majalengka

PETUGAS KETRERAMPILAN YANG PERALATAN

PASIEN PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
Perawat PK I Bantuan Hidup Dasar (
DERAJAT
BHD)
0
Perawat PK II
DERAJAT  Bantuan Hidup Dasar  Oksigen
1
 Pelatihan tabung gas  Suction

 Pemberian obat-obatan  Tiang infus

portabel
 Ketrampilan suction
 Pompa infus
 Kenal akan tanda
dengan baterai
deteriorasi
 Oksimetri
denyut

DERAJAT  Perawat PK  Semua ketrampilan  Semua

2 III/ICU diatas, ditambah, peralatan di
atas,
 Perawat Blue  Pengalaman dalam
ditambah;
Team perawatan intensif
(oksigenasi, sungkup  Monitor EKG
 Dokter
pernapasan, dan tekanan

9
 defibrillator, monitor) darah

 Defibrillator

Perawat :
DERAJAT  Perawat PK III  Monitor ICU
3 /ICU  Perawat Blue Team portabel yang
dengan pengalaman lengkap
 Perawat Blue
kerja dinas di IGD/ICU
Team  Ventilator atau
minimal 2 tahun
peralatan
 Dokter
 Sudah lulus Diklat Blue transfer yang
 Dokter Team Lanjutan memenuhi
anestesi
 Sudah lulus Diklat standar
BTCLS minimal

Dokter :
 Pernah bertugas di
IGD/ ICU minimal 6
bulan

 Sudah lulus diklat

ATCLS

 Sudah lulus diklat Blue

Team Lanjutan

Transfer Pasien di dalam Rumah Sakit :

a. Standar : Pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang

berpengalaman, diaplikasikan pada transfer intra rumah sakit

b. Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai risiko dan

keuntungannya

c. Petugas yang mentransfer pasien ke ruang pemeriksaan radiologi

harus paham akan bahaya potensial yang ada

d. Petugas yang mentransfer pasien disesuaikan dengan kondisi

pasien.

10
 e. Pasien diantar oleh petugas dengan menggunakan kursi roda
atau brankar.

2. Kompetensi SDM untuk transfer antar rumah sakit

PETUGAS PERALATAN
PENDAMPING KETRERAMPILAN YANG UTAMA DAN
PASIEN JENIS
DIBUTUHKAN
KENDARAAN

DERAJAT 0 Perawat PK I Bantuan Hidup Dasar (  Ambulans

BHD)  Emergency KIT

DERAJAT 1 Perawat PK II  Bantuan Hidup Dasar  Ambulans

 Penanganan  Emergency KIT

Kegawatdaruratan
 Suction

DERAJAT 2  Perawat PK  Bantuan Hidup Dasar  Ambulans

III/ICU
 Diklat Blue Team  Emergency KIT
 Perawat Blue
 BTCLS/ATCLS  Alkes : monitor,
Team
infus pump,
 Dokter syringe pump

 Defibrilator jika
diperlukan

DERAJAT 3  Perawat PK III Perawat :  Ambulance

/ICU  Perawat Blue Team advance
dengan pengalaman lengkap
 Perawat Blue
kerja dinas di IGD/ICU dengan
Team
minimal 2 tahun ventilator
 Dokter portable
 Sudah lulus Diklat Blue
 Dokter Team Lanjutan  Ambulan AGD
anestesi 118 atau
 Sudah lulus Diklat
sejenisnya

11
 BTCLS

Dokter :
 Pernah bertugas di
IGD/ ICU minimal 6
bulan

 Sudah lulus diklat

ATCLS

 Sudah lulus diklat Blue

Team Lanjutan

Transfer Pasien Antar Rumah Sakit :

a. Standar : Pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang

berpengalaman, diaplikasikan pada transfer intra rumah sakit.

b. Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai risiko dan

keuntungannya.

c. Sediakan kapasitas cadangan oksigen dan daya baterai yang

cukup untuk mengantisipasi kejadian emergensi.

d. Peralatan listrik harus terpasang ke sumber daya (stop kontak) dan

oksigen sentral digunakan selama perawatan di unit tujuan.

e. Pasien diantar oleh petugas transfer yang kompeten sesuai

dengan kriteria pasien.

f. Pasien diantar dengan alat transportasi yang telah ditentukan oleh

petugas tim transfer.

F. Pemantauan Obat dan Peralatan Selama Transfer Pasien

1. Selama proses transfer pasien tetap dimonitor

2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer
setidaknya harus sebaik pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Majalengka

12
 3. Peralatan pemantauan harus dipastikan tersedia dan berfungsi
dengan baik sebelum transfer dilakukan.
4. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obat
emergency yang diperlukan, antara lain :
a. Adrenalin/Epinefrin
b. Anti aritmia
c. Obat sedasi
d. Analgesik
e. Relaksan otot
f. Obat inotropik
5. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak
agar akses terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar
terjaga dengan baik
6. Tabung oksigen transport harus aman dan terpasang dengan baik
7. Monitor portable dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG),
saturasi oksigen dan pengukuran tekanan darah.
8. Semua peralatan medis yang digunakan selama proses transfer
harus terkalibrasi
9. Pasien harus dipantau secara terus menerus selama transfer dan
dicatat di lembar pemantauan.

G. Alat Transportasi untuk transfer pasien antar rumah sakit

1. Gunakan mobil ambulan Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka

atau ambulan gawat darurat 118 atau sejenisnya. Mobil dilengkapi
soket listrik 12 V, suplai oksigen, monitor dan peralatan lainnya
2. Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk
transfer pasien terpenuhi
3. Standar peralatan di ambulans:
a. Tabung oksigen transport
b. Monitor pasien
c. Suction
d. Syringe/Infusions pump

H. Dokumentasi dan penyerahan pasien transfer

13
  Antar Rumah Sakit
1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan
transfer dan harus mencakup:
a. Kondisi pasien secara jelas
b. Alasan melakukan transfer
c. Nama DPJP yang merujuk
d. Hasil monitoring pasien (tanda vital dan terapi yang diberikan
selama transfer berlangsung)
2. Pada surat pengantar rujukan disertakan Resume Medis Pasien
3. Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah terima pasien
dari tim transfer dengan pihak rumah sakit rujukan yang akan
bertanggung jawab terhadap perawatan pasien selanjutnya.
4. Proses serah terima pasien harus mencakup pemberian informasi
(baik secara verbal maupun tertulis) mengenai riwayat penyakit
pasien, tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan
radiologi), terapi dan kondisi klinis selama transfer berlangsung
5. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan yang lainnya harus
diserahkan kepada petugas rumah sakit tujuan
 Intra Rumah Sakit
1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap tentang kondisi terakhir
pasien serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan di buku
rekam medis pasien.
2. Pasien ditransfer sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
3. Perawat penanggungjawab pasien mengisi formulir pemindahan
pasien yang ditandatangani oleh perawat penanggungjawab pasien
dan perawat penerima.

I. Komunikasi dalam Transfer Pasien

1. Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu

mengenai alasan transfer.
2. Pastikan bahwa tempat yang dituju dapat dan setuju untuk
menerima pasien sebelum dilakukan transfer.

14
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO Pengelolaan Pasien yang akan dirujuk atau alih rawat

2. SPO Transfer pasien intra rumah sakit
3. SPO Serah terima pasien rawat inap
4. Formulir surat rujukan
5. Formulir Perpindahan pasien ke rawat inap
6. Formulir serah terima rujukan
7. Formulir Rujukan balik

15
16