FORMAT RESUME IBS

Nama : Muhammad Ridho

Nim : P07120216072

Ruangan : OK

A. IDENTITAS KLIEN

Nama :Ny.N

Umur : 46 Tahun

Alamat : JL.A yani km 5,5 komplek TNI.AD R.Suprapto

Diagnose Medic : Ca mamae

Tgl : 09-07-2019

B. DATA FOKUS
1. Pre operasi
Data subjektif : klien mengatakan cemas karena mengetahui tentang penyakitnya.

Data objektif : klien tampak gelisah,klien mencoba untuk tidur tetapi tidak bisa,
TTV :140/90 mmHg, HR : 82 x/menit, kesadaran compos mentis.

2. Intra operasi
Data objektif : klien masuk kamar operasi jam 11.00 wita , klien menjalani
pembedahan ca mamae, anastesi dengan GETA.respirasi klien dengan ventilator,alat
bantu nafas dengan ETT, intubasi apnue,infus terpasang dikaki kanan.perdarahan
durante operasi : 200 cc.

3. Post operasi
Data objketif : klien belum sadar penuh, klien bergerak tak terkontrol,kulit klien
terasa dingin dan wajah terlihat pucat.
C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Pre Operasi Kurangnya Ansietas
pengetahuan
informasi tentang
pembedahan

2 Intra Operasi Tindakan Resiko perdarahan

pembedahan

3 Post operasi Terpapar Resiko hipotermi

lingkungan atau
suhu yang dingin

Masalah Keperawatan :
1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan informasi tentang
pembedahan
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan
3. Resiko hipotermi berhubungan dengan lingkungan yang dingin
D. ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

-PRE OPERASI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENS IMPLEMENTASI EVALUASI

I
1 Ansietas NOC : 1.kaji TTV 1.kaji TTV DS: pasien
berhubungan -kontrol 2.kaji tingkat 2.kaji tingkat mengatakan
dengan kecemasan kecemasan kecemasan pasien berserah diri
kurangnya Kriteria hasil pasien yaitu pasien kepada
pengetahuan : 3.gunakan mengatakan baru tuhan dan
informasi 1.klien pendekatan kali ini menjalani berdoa agar
tentang mampu yang operasi operasi nya
pembedahan mengidentifi menenangkan 3.gunakan berjalan
kasi,mengung 4.jelaskan pendekatan yang dengan
kapkan dan semua menenangkan lancar dan
menunjukan prosedur apa dengan bisa
teknik untuk yang menganjurkan membuat
mengontrol dirasakan pasien berdoa fisik nya
cemas selama sebelum operasi sehat
2.vital sign prosedur 4.jelaskan semua kembali.
dalam batas 5.temani prosedur dan apa DO :pasien
normal pasien untuk yang dirasakan mampu
3.postur mengurangi selama operasi mengendali
tubuh rasa takut berjalan kan
,ekspresi 6.ajarkan 5.perawat kecemasan
wajah,bahasa teknik menemani pasien nya.
tubuh dan relaksasi nafas disamping nya TTV=TD:12
tingkat dalam 6. perawat 0/90 mmHg
aktivitas mengajarkan teknik HR :
menunjukan relaksasi nafas 78x/menit
berkurangnya dalam agar cemas RR : 18
kecemasan nya berkurang x/menit
SpO2 : 100
%
-INTRA OPERASI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Resiko NOC : NIC : 1.pertahankan S:-
perdarahan 1.mempertahankan 1.pertahankan catatan intake dan O : TTV
berhubungan urine output sesuai catatan intake output stabil
dengan dengan usia dan dan output 2.monitor vital A:
tindakan BB,BJ urine yang akurat sign setiap 15 perdarahan
pembedahan normal, 2.monitor menit-1 jam berhenti
2.tekanan vital sign 3.kolaborasi P:
darah,nadi,suhu setiap 15 pemberian cairan lanjutkan
tubuh dalam batas menit-1 jam IV keruangan
normal 3.kolaborasi 4.atur pemulihan
3.jumlah irama pemberian kemungkinan
dan pernafasan cairan iv transfusi bila
dalam batas 4.atur terjadi perdarahan
normal kemungkinan
transfusi

-POST OPERASI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Resiko NOC : 1.monitor suhu 1.monitor suhu S:pasien
hipotermi Kriteria 2.monitor 2.monitor warna kulit dan mengatakan
berhubungan hasil : warna kulit dan suhu kulit sudah merasa
dengan 1.suhu suhu kulit 3.monitor tekanan hangat
lingkungan 36-37C 3.monitor darah,nadi,RR O: kulit
yang dingin 2.nadi dan tekanan 4.monitor penurunan pasien terasa
RR dalam darah,nadi dan tingkat kesadaran hangat dan
rentang RR 5.perawat mentup badan warna kulit
normal 4.monitor klien dengan selimut wajah
3.tidak tingkat 6.monitor hidrasi kembali
ada penurunan normal
perubahan tingkat A: suhu
warna kesadaran kembali
kulit dan 5.selimuti normal
tidak pasien P : lanjutkan
pusing 6.monitor keruang
merasa hidrasi perawatan
nyaman