Jakarta 21 September 2015

Nomor : 22/EXT/FSBMigas/IX/2015
Perihal : Permohonan Audensi
Lampiran : 1 Berkas

Yth. Presiden Republik Indonesia

Bapak Joko Widodo
di Tempat

Dengan Hormat,

Perkenankan kami, Federasi Serikat Buruh Minyak dan Gas (FSB Migas – KASBI), sebuah
federasi serikat pekerja outsourcing di PT. Pertamina dengan anggota sebanyak 3250 orang
tersebar di berbagai daerah.

Dalam kesempatan ini kami hendak menyampaikan permohonan audiensi terkait persoalan-
persoalan yang terjadi pada Outsourcing di PT. Pertamin (Persero) terutama mengenai status
kerja yang sebenarnya juga sudah menjadi rekomendasi Panja DPR RI bulan Oktober 2013 dan
terus menjadi perhatian para pihak terkait hingga saat ini.

Persoalan yang paling mengemuka saat ini adalah semakin banyaknya Perusahaan Penyedia Jasa
Pekerjaan (PPJP) atau vendor sehingga menimbulkan semakin banyaknya pelanggaran dan
mengkebiri hak para buruh Outsourcing di PT Pertamina dan anak perusahaan Pertamina.
Persoalan-persoalan tersebut dapat dilihat mulai dari keterlambatan upah, kepesertaan BPJS
yang begitu lambat direalisasi di beberapa daerah serta alat pelindung diri yang tidak sesuai
dengan standar safety.

Untuk lebih lengkapnya, kami lampirkan kajian “Perlindungan Pekerja/Buruh Alih Daya Dalam
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) PT Pertamina” serta 4 point harapan atau tuntutan
mendesak buruh outsourching PT Pertamina (persero) yaitu:

1. Sentralisasi vendor (PPJP) pada anak perusahaan Pertamina yang kompeten

2. Standarisasi upah nasional buruh di PT Pertamina
3. Skala upah berdasarkan masa kerja 0 tahun bukan di tahun 2013
4. Peningkatan fasilitas kesehatan bagi buruh outsourching Pertamina

Demikian surat ini kami sampaikan agar dapat segera di agendakan audensi untuk
mendiskusikan jalan keluar dari permasalahan tersebut.

Atas perhatian dan kesediaannya kami haturkan terima kasih

Pengurus Pusat Federasi Serikat Buruh Migas –KASBI

Iwan Setiawan Adi Ardian

Ketua Umum Sekretaris Jenderal

Tembusan:

1. Bapak Teten Masduki, Kepala Staf Kepresidenan Republik Indonesia

2. Pengurus Pusat Konfederasi KASBI
3. Arsip

2. Contoh Surat Audiensi ke Mentri Tenaga Kerja

Bandung, 18 Januari 2018

Nomor : 089/EKS./FSKWI-KASBI/I/2018
Perihal : Permohonan Audensi
Lampiran : 1 Berkas

Yth.
Bapak Menteri Tenagakerja
Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Sebelum kami menyampaikan perihal tersebut di atas, perkenankan kami menyampaikan selamat
menjalankan aktifitas keseharian, semoga Bapak Menteri Tenagakerja Republik Indonesia dan
seluruh jajaran dalam keadaan sehat walafiat, amin.

Bersama ini kami dari Koordinator Kongres Aliansi Serikat Buruh Indonesia Wilayah Jawa Barat
(Korwil KASBI – Jabar) menyampaikan adanya dugaan pemberangusan serikat buruh (Union
Busting) terhadap Serikat Buruh anggota KASBI Wilayah Sumsel yang dilakukan oleh
perusahaan PT. Sampoerna Agro Tbk.

Sehubungan hal tersebut di atas, mohon kiranya Bapak Menteri Tenagakerja Republik Indonesia
berkenan menerima kedatangan kami untuk beraudiensi membahas persoalan ini, dengan
harapan agar setiap buruh di PT. Sampoerna Agro Tbk. dapat menikmati hak kebebasan
berserikat sebagaimana yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2000 Tentang
Serikat Pekerja / Serikat Buruh.

Mengenai waktu dan tempat audiensi, tanpa mengurangi rasa hormat kami mempersilahkan
untuk ditentukan oleh Bapak Menteri Tenagakerja Republik Indonesia dan selanjutnya dapat
dikonfirmasi kepada kami melalui nomor telepon yang tertera di bawah ini.

Demikian permohonan audiensi ini kami sampaikan, atas perhatian dan waktu nya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
Koordinator KASBI Wilayah Jawa Barat

Ilham Syahreza

Tembusan:

1. Kadisnaker Provinsi Jawa Barat

2. Pengurus Pusat Konfederasi KASBI
3. Arsip

3. Contoh Surat Audiensi ke Bupati #1

Sukabumi, 10 November 2018

Nomor : 003.PC-VIII.U-05.02.A-1.11.2018
Lampiran :–
Perihal : Permohonan Audiensi

Yth.
Bapak Bupati Sukabumi
Di Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb

Salam silaturrahim teriring do’a kami sampaikan semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari senantiasa mendapatkan Rahmat dan Hidayah dari Allah SWT. Amin.

Sehubungan dengan telah dilaksnakannya Konfrensi Cabang (KONFERCAB) PMII Ke VIII

Pengurus Cabang Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia (PC. PMII) Kotabumi Lampung Utara
pada tanggal 22 Oktober 2018 kemarin, yang telah menghasilkan seorang Ketua Umum yang
baru Maka kami bermaksud untuk dapat AUDIENSIkepada Bapak Bupati Lampung Utara.

Demikianlah surat Permohonan Audiensi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffieq Ilaa Aqwamith Tharieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Hormat kami,

Mengetahui,
Pengurus Cabang
Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia
Sukabumi – Jawa Barat

Ghandy Alqorni

4. Contoh Surat Audiensi ke Bupati #2

DEWAN PENGURUS DAERAH KOMITE NASIONAL PEMUDA INDONESIA

KABUPATEN SUMEDANG
Gedung KNPI Kabupaten Sumedang
Jl.Gomo No. 40 Gunungsioli, Kode Pos 22815

Sumedang, 20 Juni 2018

Nomor : 005/001/DPDKNPI-SUMG/2018
Lampiran :–
Perihal : Permohonan Audiensi

Yth.
Bapak Bupati Sumedang
Di Tempat

Dengan Hormat,

Seiring salam dan doa semoga Bapak selalu dilimpahkan rahmat dan berkat oleh Tuhan Yang
Maha Kuasa dan kesuksesan dalam menjalankan tugas sehari-hari.
Sehubungan dengan telah terbentuknya Dewan Pengurus Daerah Komite Nasional Pemuda
Indonesia (DPD KNPI) Kabupaten Nias ditandai dengan keluarnya Surat Keputusan DPD KNPI
Provinsi Sumatera Utara dengan Nomor : KEP/ 086/ DPD KNPI-SUMUT/ IV/ 2016 Tanggal 12
April 2016, maka bersama surat ini kami Pengurus DPD KNPI Kabupaten Nias terpilih
bermaksud memohon Audiensi dengan Bapak. Hal ini agar kami pengurus ke depan dapat
menjalankan amanah organisasi ini dengan baik.

Demikian surat Permohonan Audiensi ini kami buat besar harapan kami Bapak dapat
mengabulkan permohonan kami. Atas pengabulannya kami ucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya, semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa membalas kebaikan Bapak dengan
kesuksesan dan kebahagiaan bagi Bapak dan Keluarga.

Hormat kami,
Dewan Pengurus Daerah
Komite Nasional Pemuda Indonesia
Kabupaten Sumedang

Roni Yusuf
Ketua

5. Contoh Surat Audiensi ke Kepala Desa

Jakarta, 11 September 2018

Nomor : 15/ADS/BS/IX/2018
Lampiran : 3 (Tiga) Berkas
Perihal : Permohonan Audiensi

Yth. Bapak Dede

Kades Bojongsoang
di Jakarta

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kami selaku Panitia Rapat Terbuka Anggota Himpunana Mahasiswa Jakarta merencanakan
kegiatan pelaksanaan Rapat Terbuka Anggota pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 17 November 2018

Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Serbaguna Universitas Jakarta

Kami panita meminta ketersediaan Bapak Camat Grogol Petamburan untuk bertatap muka dan
menyambung tali silahturahmi dalam acara Rapat Terbuka Anggota Himpunan Mahasiswa untuk
menjelaskan tujuan kami menyelenggarakan rapat yang Insya Allah dilakukan pada pertengahan
bulan November 2018 di ruang serbaguna Universitas Jakarta dan akan dihadiri oleh seluruh
anggota himpunan mahasiswa Jakarta.
Dikarenakan rapat ini dihadiri oleh berbagai mahasiswa yang ada di Jakarta maka kami berharap
bapak menjadi salah satu perwakilan pemerintah setempat yang dapat memberikan pidato
sambutan dalam pembukaan rapat tersebut.

Demikianlah hal ini dapat kami sampaikan dengan harapan bapak bisa berkenan memenuhinya
dan turut hadir. Untuk hal tersebut sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Himpunan Mahasiswa Jakarta

Meisya Fha, S.Si,

6. Contoh Surat Audiensi ke Kepala Camat

Jakarta, 11 November 2018

Nomor : 01/ADS/11/IX/2018
Lampiran : 3 (Tiga) Berkas
Perihal : Permohonan Audiensi

Yth. Bapak Yayat

Bapak Camat Grogol Petamburan
di Jakarta

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kami selaku Panitia Rapat Terbuka Anggota Himpunana Mahasiswa Jakarta merencanakan
kegiatan pelaksanaan Rapat Terbuka Anggota pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 17 November 2018

Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Serbaguna Universitas Trisakti

Kami panita meminta ketersediaan Bapak Camat Grogol Petamburan untuk bertatap muka dan
menyambung tali silahturahmi dalam acara Rapat Terbuka Anggota Himpunan Mahasiswa untuk
menjelaskan tujuan kami menyelenggarakan rapat yang Insya Allah dilakukan pada pertengahan
bulan November 2018 di ruang serbaguna Universitas Triskati dan akan dihadiri oleh seluruh
anggota himpunan mahasiswa Jakarta.

Dikarenakan rapat ini dihadiri oleh berbagai mahasiswa yang ada di Jakarta maka kami berharap
bapak menjadi salah satu perwakilan pemerintah yang dapat memberikan pidato sambutan dalam
pembukaan rapat tersebut.

Demikianlah hal ini dapat kami sampaikan dengan harapan bapak bisa berkenan memenuhinya
dan turut hadir. Untuk hal tersebut sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ketua Himpunan Mahasiswa Jakarta

Meisya Fha, S.Si,

7. Contoh Surat Audiensi ke Rektor Universitas

Jakarta,07 November 2018

Nomor : 01/SK/11/X/2018
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Audiensi

Yth.
Rektor Universitas Trisakti Jakarta
di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan terbentuknya kepengurusan baru Perhimpunana Mahasiswa Pecinta

Lingkungan Trisakti 2018, kami disini bermaksud mengajukan permohonana Audiensi dengan
Bapak Rektor Universitas Trisakti untuk memberikan pandangan dan arahan garis besar rencana
kegiatan lingukang dalam rangka turut serta berpartisipasi menjaga lingkungan nasional.

Demikian permohonan kami buat dan sampaikan, kami berharap bapak Rektor dapat memenuhi
permohonan kami. Atas dikabulkanya permohonan ini, kami selaku perwakilan mengucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Pengurus Perhimpunana Mahasiswa Pecinta Lingkungan Trisakti 2018

Ketua Wakil

Firdaus Safira Maya

8. Contoh Surat Audiensi ke Polres

Jakarta, 11 November 2018

Nomor : 01/SK/07/2018
Lampiran :–
Perihal : Permohonan Audiensi
Yth.
Kepala Polisi Resort Jakarta Barat
di Tempat

Dengan Hormat,
Bersamaan dengan surat audiensi ini kami selaku pengurus Himpunan Mahasiswa Pecinta Alam
Universitas Trisakti bermaksud untuk mengajukan permohonana kepada Kapolres Jakarta Barat
beserta Jajaran yang insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 16 November 2018

Waktu : 09.00 WIB s/d Selesai Acara
Tempat : Polres Jakarta Barat

Demikian Surat Permohonan Audiensi ini kami sampaikan, atas waktu dan dikabulkanya kami
ucapakan terima kasih.

Hormat kami,
Tahlia Nacita

Ketua Perhimpunan Sekertaris

9. Contoh Surat Audiensi kepada Gubernur

Jakarta, 15 Mei 2018

Nomor : 001/Pesta Yes/Py/HME-ITM/VI/2014

Lampiran : –
Perihal : Permohonan Audiensi

Kepada Yth,
Bapak / Ibu Pimpinan
Koordinasi Perguruan Tinggi Swasta WIL I
Di Tempat

Dengan hormat,

Teriring salam dan doa kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,semoga Bapak/Ibu dalam
keadaan sehat dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin.

Berhubung akan dilaksanakan nya kegiatan PESTA YES 2014 yang akan dilaksanakan pada:

Waktu/tanggal : 01 s/d 07 Desember 2014

Tempat : Institut Teknologi Medan
Dimana kami selaku panitia pelaksana mengajukan permohonan Audiens kepada Bapak/Ibu
pimpinan,untuk itu kami mengharapkan kerja sama yang baik demi terwujudnya kegiatan kami
ini.

Demikian surat permohonan ini kami perbuat,semoga kita dalam lindungan Tuhan Yang Maha
Esa. Lebih kurang kami mohon maaf.

Hormat Kami:

Panitia PESTA YES 2014

Ketua Pelaksana Sekretaris

Imam Syahputra Riswan Suheri Sidabutar

NIM: 11 203 064 NIM: 11 203 070

Mengetahui:

Ketua HME Koordinator FKHMEI WIL II

Muhammad Yusuf M. Arif Prasetyo

NIM : 10 203 047 NIM : 1107220019

10. Contoh Surat Audiensi ke Universitas Swasta

Yogyakarta, 10 September 2018

Nomor : 001/Pesta Yes/Py/HME-ITM/IX/2018

Lamp :–
Perihal : Permohonan Audiensi

Yth.
Bapak / Ibu Pimpinan
Koordinasi Perguruan Tinggi Swasta WIL I
di Tempat

Dengan hormat,

Teriring salam dan doa kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,semoga Bapak/Ibu dalam
keadaan sehat dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin.
Berhubung akan dilaksanakan nya kegiatan PESTA YES 2018 yang akan dilaksanakan pada:

Waktu/tanggal : 01 s/d 07 Desember 2018

Tempat : Institut Teknologi Yogyakarta
Dimana kami selaku panitia pelaksana mengajukan permohonan Audiens kepada Bapak/Ibu
pimpinan,untuk itu kami mengharapkan kerja sama yang baik demi terwujudnya kegiatan kami
ini.

Demikian surat permohonan ini kami perbuat,semoga kita dalam lindungan Tuhan Yang Maha
Esa. Lebih kurang kami mohon maaf.

Hormat kami,
Panitia PESTA YES 2018

Ketua Pelaksana Sekretaris

Imam Syahputra Riswan Suheri Sidabutar

NIM: 11 203 064 NIM: 11 203 070

Mengetahui:

Ketua HME Koordinator FKHMEI WIL

Muhammad Yusuf M. Arif Prasetyo

NIM: 10 203 047 NIM: 1107220019

SURAT PENGADUAN DAN PERMOHONAN AUDIENSI

Nomor : 001/KSM. L/LSM GMBI/VI/2015

Lamp :-

Perihal : Pengaduan dan Permohonan Audiensi

Kepada Yth.

Bpk. Camat Losarang

Di-

Losarang
 Jabat Erat….!!!

Salam sejahtera kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas keseharian kita selalu dalam
lindungan allah SWT. Aamiin….

Kami LSM Gerakan Masyarakat Bawah Indonesia (GMBI) Berdasarkan :

1. Undang-Undang No. 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi;

2. Undang-Undang No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;

3. Undang-Undang No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;

4. Undang-Undang No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

5. Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2012 tentang Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perseroan
Terbatas;

6. Peraturan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara No. PER-05/MBU/2007 Tahun 2007 Tentang
Program Kemitraan Badan Usaha Milik Negara Dengan Usaha Kecil dan Program Bina Lingkungan
sebagaimana terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Badan Usaha Milik Negara No. PER-
08/MBU/2013 Tahun 2013 Tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Menteri Negara Badan Usaha
Milik Negara No. PER-05/MBU/2007 Tentang Program Kemitraan Badan Usaha Milik Negara Dengan
Usaha Kecil dan Program Bina Lingkungan.

Kesemua peraturan diatas merupakan acuan bagi perusahaan terkait dengan dena Tanggung Jawab
Sosial dan Lingkungan (TJSL) atau Corporate Social Responsibility (CSR) dan atas dasar peraturan-
perturan tersebut kami melakukan investigasi dan pendekatan secara persuasif terhadap Pt. Sumber
Daya Kelola (SDK) yang bertempat diDesa Jumbleng, Kecamatan Losarang.

Hasil investigasi dan pendekatan secara persuasif terhadap Pt. Sumber Daya Kelola (SDK) menunjukan
adanya indikasi bahwa Pt. Sumber Daya Kelola (SDK) selama ini tidak mengeluarkan dana Tanggung
Jawab Sosial dan Lingkungan (TJSL) atau Corporate Social Responsibility (CSR). Berkaca dari hasil
investigasi dan pendekatan secara persuasif terhadap Pt. Sumber Daya Kelola (SDK) kami mencurigai
semua perusahaan yang bertempat dikecamatan Losarang selama ini tidak mengeluarkan dana Tanggung
Jawab Sosial dan Lingkungan (TJSL) atau Corporate Social Responsibility (CSR).
Kesemua hasil investigasi dan pendekatan secara persuasif tersebut telah kami sampaikan secra
keseluruhan kepada Bapak Camat Losarang, dimana setelah pemaparan tersebut bapak Camat Losarang
berjanji akan melakukan Audiensi pada minggu kedua bulan Juni.

Dengan adanya indikasi-indikasi pelanggaran terkait dana Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan (TJSL)
atau Corporate Social Responsibility (CSR) dan janji yang telah disampaikan secara lisan kepada kami oleh
bapak Camat Losarang, kami mengharapkan kepada Bpk camat Losarang segera melakukan “Audiensi”
untuk meminta klarifikasi mengenai dana Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan (TJSL) atau Corporate
Social Responsibility (CSR) terhadap semua perusahaan yang beroprasi dikecamatan Losarang dengan
disaksian oleh kami LSM Gerakan Masyarakat Bawah Indonesia (GMBI).

Perlu kami pertegas, bahwa apabila surat kami tidak ada tanggapan, maka kami akan mengadakan aksi
GERAKAN MORAL UNJUK RASA untuk mendorong dinas terkait menindak lanjuti temuan kami.

Demikian surat pengaduan dan permohonan audiensi ini kami sampaikan, semoga bapak Camat
Losarang dapat segera memberi tanggapan agar keadaan tetap kondusif.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Jabat Erat….!!!

Indramayu, 14 Juni 2015

Ketua GMBI KSM Losarang

 (BONY PURNOMO)

Tembusan :

1. Ketua Umum DPP LSM GMBI

2. Muspika Losarang

3. Polsek Losarang

4. Arsip