ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN HIPERTENSI di

Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2017

Ruang / RS : ICU RS Ken Saras Ungaran

A. Identitas
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 55 tahun
c. Alamat : Bandungan
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan :-
f. Agama : Islam
g. Tanggal masuk : 16 Januari 2016
h. Diagnosa medis : Hipertensi
i. No. register : 059122
j. Cara Masuk : Klien datang diantar keluarganya

2. Identitas Penanggung jawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 50 tahun
c. Alamat : Bandungan
d. Pekerjaan :-
e. Pendidikan : SMP
f. Hubungan dg klien : Istri

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Klien tidak terpasang OPA dan tidak terpasang ETT, tidak terdapat bunyi
nafas krekels, wheezing, dan ronchi dan tidak terdapat sputum
2. Breathing
Klien tampak sesak napas, RR: 30x/menit klien terlihat mengunakan otot
bantu pernafasan ketika bernafas
3. Circulation
Capillary refill kurang dari 2 detik, bibir tidak tampak sianosis, akral dingin,
tekanan darah 176/108 mmHg, terpasang infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Disability
 Kesadaran somnolen dengan GCS E4 M5 Vafasia, klien mampu membuka mata
secara spontan, klien dapat melokalisir nyeri dan menjauhkan stimulus saat
di berikan rangsang nyeri.
5. Eksposure
Tidak terdapat luka atau jejas pada seluruh tubuh klien

C. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Istri
2. Keluhan utama
Klien lemas dan penurunan kesadaran
3. Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga mengatakan bahwa pada hari selasa tanggal 16 januari 2017 Tn. K
di rumah setelah bangun tidur tiba – tiba mengalami penurunan kesadaran,
anggota gerak sebelah kanan lemah. Tn. K sebelumnya mempunyai riwayat
hipertensi, setelah mengalami penurunan kesadaran Tn. S sesegera mungkin
di bawa ke IGD RS. Ken Saras. Dari IGD klien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS GCS E3 M4 Vafasia dan tanda-tanda vital : tekanan
darah 170/100 mmHg, nadi 98x/menit, respiratory rate 23x/menit, suhu 37,3
0
C, SpO2 98%.

4. Riwayat keperawatan dahulu

Istri klien mengatakan Tn. K baru pertama ini mengalami kejadian seperti
ini, dan Tn. K memliki riwayat penyakit hipertensi.
5. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami
pasien saat ini dan keluarga serta tidak mempunyai penyakit seperti TBC,
ginjal, DM, hati, hipertensi maupun penyakit jantung.

D. Pengkajian Sekunder
1. Sistem Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, respiratory rate 30x/menit, saat bernafas terlihat
klien menggunakan otot bantu pernafasan. Suara nafas vesikuler. Klien
menggunakan alat bantu NRM 8 liter/menit.
2. Sistem Kardiovaskuler
Nadi teraba, irama nadi teratur dengan frekuensi 68 x/menit, tekanan darah
176/108 mmHg, saturasi oksigen 97%, suhu 36,3 0C , tidak ada cyanosis,
tidak ada clubbing finger, capillary refill time < 2 detik, tidak ada oedem.
Bunyi jantung murmur
3. Sistem Persyarafan
Status kesadaran : Somnolen, nilai GCS 9. Klien tidak mengalami kejang.
Terdapat gangguan pada fungsi serebral. Klien mengalami paralisis.
4. Sistem Penginderaan
1) Penglihatan
Bentuk mata klien normal, pupil an isokor dengan diameter kanan +2
mm dan kiri +1, reflek cahaya kanan + kiri +
2) Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.
3) Pendengaran
Fungsi pendengaran klien masih normal, sedikit kotor karena terdapat
serumen.

5. Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter pada hari kedua sejak tanggal 16 januari dengan
frekuensi 200 cc dalam 7 jam. Warna urin kuning jernih dengan bau khas.
6. Sistem Pencernaan
Klien terpasang NGT, diit susu cair 6x200cc. Keadaan gigi dan lidah klien
bersih, mukosa bibir kering dan tidak terdapat stomatitis. Klien tidak
mengalami nyeri tekan pada abdominal, klien tidak mengalami asites, tidak
terdapat pembesaran lien. Klien belum BAB sejak masuk dirawat di RS
Ken Saras.
7. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot/tonus otot tiap ekstremitas :
- Ekstremitas atas dextra 1
- Ekstremitas atas sinistra 4
- Ekstremitas bawah dextra 1
- Ekstremitas bawah sinistra 4
8. Sistem Integumen
Kulit sedikit kering warna sawo matang, tidak terdapat lesi
9. Sistem Reproduksi
Klien terpasang kateter, tidak terdapat gangguan pada system reproduksi
10. Sistem Endokrin
Klien tidak mengalami gangguan pada system endokrin
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaaan laboratorium tanggal 17 Januari 2017 pukul 07.30
WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 14,4 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 10,2 10^3/uL 4,0-11
Trombosit 246 10^3/uL 150-450
Hematokrit 43 % 35-48
Eritrosit 5,4 10^6/uL 3,8-5,2
MCV 80 fL 80-100
MCH 27 Pg 26-34
MCHC 34 g/dL 32-36
Eosinofil 9 % 0-5
Basofil 0 % 0-1
Netrofil 41 % 50-70
Limfosit 44 % 25-40
Monosit 6 % 2-8
Goldar AB
Resus Positif
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 118 mg/dL 70-150
Ureum 27 mg/dL 15-40
Kreatinin 1,4 mg/dL 0,5-0,9
Asam Urat 6,9 mg/dl 3,4-7,0
Cholesterol 179 mg/dl <200
Trigliseride 77 mg/dl <160
HDL 49 mg/dl 30-63
 LDL 107 mg/dl <130

Hasil laborat tanggal 17 Januari 2017 pukul 09.00

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Elektrolit
Na 141 mmol/L 135-145
K 3,5 mmol/L 3,5-5,5
Cl 104 mmol/L 96-106

2. Pemeriksaan radiologi 16 Januari 2017

a. Foto Thorax AP supine
Cor : CTR > 50%
Apek ke laterokaudal
Segmen aorta elongated
Segmen pulmonal normal
Pulmo :
Corakan bronchovasculer normal
Tak tampak bercak kesuraman
Diafragma dan sinus kostifrenikus normal
KESAN :
Kardiomegali (suspek LV)
Elongatio aorta
Pulmo aspek tenang. Tak tampak infiltrat paru

b. MSCT kepala tanpa kontras

KESAN :
Intracerebral hemorhage pada capsula externa kiri dan white
matter corona rediata kanan (volume sekitar 7,9-8,6cc).
Infark lakuner pada capsula externa kiri dan white matter corona
radiata kanan. Tak tampak tanda peningkatan tekanan
intracranial saat ini.

F. Program Terapi
Tanggal 17&18 Januari 017
NacL 0.9% 20tpm
Nicardipine 0.5mg/kgBB : 9cc/jam
Manitol infus 4x100 cc
Brainact 2x1 gr
Topazol 2x1 vial
Asam tranexamat 3x500 mg
 G. Daftar Masalah

No Tgl/ Data Fokus Diagnosa Tgl Tt

jam Keperawatan Teratasi d
1. 17 Jan DS : - Penurunan
2017 DO : curah jantung
b.d
21.00 - TD :
176/108 mmHg peningkatan
WIB
- N:
afterload
68x/menit
- RR :
20x/menit
- S :
36.30C
- SpO2 :
97%
- GCS : E4
M5 Vafasia
- Bunyi
jantung murmur

2. 17 Jan DS : - Intoleransi
2017 DO : aktivitas b.d
ketidakseimba
21.30 - Klien tampak lemas
- Penurunan kekuatan otot ngan suplai
WIB
Ekstremitas superior dextra 1, dan kebutuhan
Ekstremitas inferior dextra 1
- Penurunan kesadaran GCS : E4 oksigen
M5 Vafasia
- O2 NRM 8lpm

H. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload
 2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen

I. Intervensi Keperawatan

No Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

Keperawatan
1. 17 Jan 2017 Penurunan Setelah diberikan 1. Kaji TTV
2. Monitor balance
curah jantung tindakan keperawatan
21.00 WIB
cairan
b.d selama 2x24 jam
3. Monitor adanya
peningkatan diharapkan pompa
dispneu
afterload jantung efektif dengan 4. Monitor suhu,
kriteria hasil: warna, kelembaban
kulit
- Tanda – tanda 5. Kolaborasi
vital dalam rentang pemberian obat
normal antihipertensi
- Tidak ada
penurunan
kesadaran

2. 17 Jan 2017 Intoleransi Setelah diberikan 1. Kaji TTV

2. Bantu klien
21.30 WIB aktivitas b.d tindakan keperawatan
untuk
ketidakseimb selama 2x24 jam
mengidentifikasi
angan suplai diharapkan intoleransi
aktivitas yang
dan aktivitas berkurang
mampu dilakukan
kebutuhan
dengan kriteria hasil: 3. Bantu
oksigen
pemenuhan
- Tand
kebutuhan ADL
a – tanda vital dalam
klien
rentang normal
4. Monitor respon
- Tida
fisik, emosi, sosial,
k ada kelelahan
dan spiritual
- Dap
 at mentoleransi
aktivitas
- Pert
ukaran gas dan
ventilasi adekuat

J. Implementasi

No. Tanggal / jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Dx

I 17/01/2017 Mengkaji TTV klien Ds : -

21.00
Do :

-
TD : 176/108 mmHg
-
N : 68x/menit
-
RR : 20x/menit
-
S : 36.30C
-
SpO2 : 97%
-
GCS : E4 M5 Vafasia

21.15 Memonitor balance Ds : -

cairan
Do :

Balance cairan selama

14jam -332cc

21.20 Memonitor adanya Ds : -

dispneu
Do :

Klien mendapatkan terapi

 O2 NRM 8lpm

21.25 Memonitor suhu, warna, Ds : -

kelembaban kulit
Do :

Suhu : 36.30C, tidak

terdapat sianosis, kulit
sedikit kering

21.30 Berkolaborasi pemberian Ds :

obat antihipertensi
Do :

Nicardipine 0.5mg/kgBB :
9cc/jam syring pump

II 17/01/2017 Membantu klien untuk Ds : -

21.35
mengidentifikasi
Do :
aktivitas yang mampu
dilakukan Klien tampak hanya bisa
miring – miring , klien
tampak lemah, GCS : E4
M5 Vafasia
21.40 Membantu pemenuhan Ds : -
kebutuhan ADL klien
Do :

Klien dibantu perawat

dalam pemenuhan ADL

21. 45 Memonitor respon fisik, Ds : -

emosi, sosial, dan
Do :
spiritual
Klien tampak nyaman
dengan posisi miring

I 18/01/2017 Mengkaji TTV klien Ds : -

21.00
 Do :

-
TD : 160/96 mmHg
-
N : 86x/menit
-
RR : 15x/menit
-
S : 36.60C
-
SpO2 : 98%
-
GCS : E4 M6 Vafasia

21.15 Memonitor balance Ds : -

cairan
Do :

Balance cairan selama

14jam -245cc

21.20 Memonitor adanya Ds : -

dispneu
Do :

Klien terpasang O2 NRM

8lpm

21.25 Memonitor suhu, warna, Ds : -

kelembaban kulit
Do :

Suhu klien 36.60C, tidak

terdapat sianosis, kulit
sedikit kering

21.30 Berkolaborasi pemberian Ds : -

obat antihipertensi
Do:
 Nicardipine 0.5mg/kgBB :
9cc/jam syring pump

II 18/01/2017 Membantu klien untuk Ds : -

21.35
mengidentifikasi
Do :
aktivitas yang mampu
dilakukan Klien tampak hanya bisa
miring – miring , klien
tampak lemah, GCS : E4
M6 Vafasia

21.40 Membantu pemenuhan Ds : -

kebutuhan ADL klien
Do :

ADL dibantu oleh perawat

21.45 Memonitor respon fisik, Ds : -

emosi, sosial, dan
Do :
spiritual
Klien tampak nyaman
dengan posisi miring

K. Evaluasi

NO. Tanggal/jam No Dx Catatan Perkembangan TTD

1 18 Januari 2017 S: -

21.30 O:
I
TD : 160/96 mmHg

N : 86x/menit

RR : 15x/menit

S : 36.60C
 SpO2 : 98%

GCS : E4 M6 Vafasia

O2 NRM 8lpm

Suhu : 36.60C, tidak terdapat sianosis, kulit sedikit

kering

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan interventi
2 18 Januari 2017 S: -

21.45 2 O:

TD : 160/96 mmHg

N : 86x/menit

RR : 15x/menit

S : 36.60C

SpO2 : 98%

GCS : E4 M6 Vafasia

O2 NRM 8lpm

ADL dibantu perawat

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi