LAMPIRAN D

SYARAT PERMOHONAN IZIN IUP EKPLORASI

NPWP PT. FREEPORT INDONESIA

PT. Freeport Indonesia

Jalan Enggang, No. 21, TR 05, Kaula Kencana,

Bhintuka, Kaula Kencana, Kabupaten Mimika, Papua

PT. Freeport Indonesia

Jalan Enggang, No. 21, TR 05,
Kaula Kencana, Bhintuka,
Kaula Kencana, Kabupaten
Mimika, Papua

204
Akta Pendirian PT. Freeport Indonesia
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
PT. Freeport Indonesia
Jalan Enggang, No. 21, TR 05, Kaula Kencana, Bhintuka, Kaula Kencana,
Kabupaten Mimika, Papua 99910, Indonesia
Telp. +622-21-2591818/+62-21-2591945(fax). Email: webmaster-PTFI@FMI.COM

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama : Dayang Probo Pamungkas
Jabatan : Geologist PT. Freeport Indonesia
Alamat Perusahaan : Jalan Enggang, No. 21, TR 05, Kaula Kencana,
Bhintuka, Kaula Kencana, Kabupaten Mimika,
Papua, 99910, Indonesia
Telp : +622-21-2591818
Fax : +62-21-2591945

Menyatakan sanggup sebagai tenaga ahli bidang geologi pertambangan.

Sebagai penunjang surat pernyataan ini telah kami lampirkan ijazah dan surat
riwayat hidup.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 1 Januari 2017

Yang Menyatakan,

(Dayang Probo Pamungkas)

 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
KABUPATEN MIMIKA
JALAN CIPUTAT RAYA, TELP (021)7690914

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor: 500/V.50.150/III/2002

Yang bertanda tangan tangan dibawah ini:

Nama : Surya Riski

Umur : 21 tahun
Alamat : Jalan Jendral Sudirman, No. 4, Jakarta Selatan

Adalah benar-benar mempunyai usaha di bidang:

Pertambangan Tembaga

Adapun domisili usaha tersebut berada di:

Tempat Usaha : Jalan Enggang, No. 21, TR 05, Kaula Kencana, Bhintuka,
Kaula Kencana, Kabupaten Mimika, Papua, 99910, Indonesia
Kode Pos : 99910
Berdiri sejak tahun : 2002
Nomor Akta Perusahaan: C-05123HT.01.01.TH 2002

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan membuka rekening bank

dan membuat NPWP Perusahaan. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan
sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mimika , 12 desember 2002

Mengetahui,
Kepala Bhintuka

Indra pura

Lampiran Surat No. 002 PTNF CS III 2011 Tanggal 12 Maret 2004 Perihal
Laporan Aktivitas Eksplorasi Februari 2004

Dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan daerah Kabupaten Mimika tentang

persyaratan perizinan usaha pertambangan (IUP) Operasi Produksi maka bersama
ini, kami menyampaikan Laporan Aktivitas Eksplorasi pada perusahaan dari PT.
Freeport Indonesia, pada Februari 2017 sebagai berikut.

Laporan Eksplorasi

1. Profil Badan Usaha

a. Nama Perusahaan : PT. Freeport Indonesi
b. Jenis Perijinan : IUP Ekplorasi
c. Nomor : 8763/24/2003
d. Tgl berlaku/lamanya : 3 tahun
e. Lokasi daerah : Bhintuka, Kaula Kencana, Kabupaten
Mimika, Papua, 99910, Indonesia
f. Luas wilayah : 511,56 Ha
2. Daerah Eksplorasi
Selama Februari 2003 telah dilakukan aktivitas Eksplorasi di Bhintuka,
Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua. Dari hasil
eksplorasi didapat data untuk menghitung besar cadangan Tembaga di
daerah tersebut.
3. Metode Kegiatan Eksplorasi
Kegiatan eksplorasi dilakukan dan mendapatkan Tembaga. Pengambilan
contoh tanah juga dilakukan dengan metode test pit, dan contoh batu juga
diambil untuk dilakukan prngujian sifat fisik dan mekanikdi laboratorium.
Pemetaan topografi dilakukan dengan menggunakan theodolite.Sumur
uji/test pit dilakukan untuk mengetahui ketebalan Tembaga serta untuk
keperluan perhitungan berat jenis density.
Selain kegiatan eksplorasi pemboran dan sumur uji, ada beberapa kegiatan
lainnya antara lain:
a. Pemetaan geologi regional
b. Pembuatan jalan hauling
c. Persiapan areal pengolahan Tembaga
d. Perluasan dan pembuatan mess karyawan
e. Proses preparasi laboratorium
 f. Proses pembebasan lahan tambang

Pelaksana Kegiatan Eksplorasi

Seluruh kegiatan pemetaan geologi detil dilakukan oleh Senior Geologist,Geologist
dan Field Assistant dari PT. Freeport Indonesia, dengan dibantu oleh kru lapangan
oleh kontraktor local.

Kemajuan Eksplorasi
Selama Februari 2017, pada Blok Marau telah diselesaikan pemetaan geologi detil
pada 3 prospek area dan pemetaan geologi regional.

Table H.1
Hasil Kegiatan Ekplorasi Tembaga PT. Freeport Indonesia

Jenis Kegiatan Kuantitas Satuan Keterangan

1. Pemetaan topografi 511,56 Ha

2. Parit Uji
 Jumlah
 Kedalaman 6 Parit
 Panjang
0,2 m

0,3 m

3. Estimasi
 Sumberdaya
 Cadangan 60.451.874,8 m3

60.420.344,8 m3

4. Tenaga Kerja 9 Orang

5. Biaya 3 Milyar rupiah

Divisi Eksplorasi

PT. Freeport Indonesia

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN AMDAL
PT. Freeport Indonesia
Jalan Enggang, No. 21, TR 05, Kaula Kencana, Bhintuka, Kaula Kencana,
Kabupaten Mimika, Papua, 99910, Indonesia
Telp: +622-21-2591818 Fax: +62-21-2591945, Email: webmaster-PTFI@FMI.COM

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama : Dayang Probo Pamungkas

Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jalan Enggang, No. 21, TR 05, Kaula Kencana, Bhintuka,
Kaula Kencana, Kabupaten Mimika, Papua, 99910,
Indonesia
Telp : +622-21-2591818
Fax : +62-21-2591945

Menyatakan sanggup mengadakan Analisis Dampak Lingkungan terhadap

kegiatan usaha pertambangan yang akan dilakukan oleh PT. Freeport Indonesia di
wilayah Pemerintah Daerah Kabupaten Mimika.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 01 Januari 2017

(Dayang Probo Pamungkas)

 PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
Jalan A.Yani No.2 Mimika No.Telp (031) 765432

Papua, 21 Januari 2017

Nomor : 10/BPLH/X/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi atas Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL)
Kegiatan pertambangan Tembaga oleh PT. Freeport Indonesia
Jalan Mandala Raya Selatan No.1, Kuala Kencana, Koperapokia,
Mimika Baru, Tembaga Pura, Papua 99920, Indonesia

Yth. Direktur
PT. Freeport Indonesia
di
Mimika

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor 05 tertanggal 1Januari 2017 perihal

penyampaian Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) untuk kegiatan
Pertambangan Tembaga, bersama ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil
evaluasi teknis yang telah dilakukan, maka terhadap AMDAL untuk kegiatan
Pertambangan tersebut secara teknis dapat disetujui.

AMDAL yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam
menjalankan kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau proses dan/atau

kapasitas dan/atau bahan baku dan/atau bahan penolong atas usaha dan/atau
kegiatan, terjadi bencana alam dan/atau lainnya yang menyebabkan perubahan
lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan,
maka penanggung jawab kegiatan wajib menyusun UKL-UPL atau AMDAL baru
sesuai ketentuan yang berlaku.

Penanggung jawab PT. Freeport Indonesia wajib melakukan seluruh ketentuan

yang termaktub dalam UKL-UPL atau AMDAL dan bertanggung jawab
sepenuhnya atas pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan dari kegiatan
Pertambangan Tembaga.

Penanggung jawab PT. Freeport Indonesia wajib melaporkan pelaksanaan upaya

pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang tercantum dalam AMDAL
tersebut kepada Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Mimika dan instansi-instansi
sector terkait (termasuk instansi pemberi izin) setiap 6 bulan sekali terhitung sejak
tanggal diterbitkannya surat rekomendasi ini.

Selanjutnya Bupati Kabupaten Mimika, Kepala Badan Lingkungan Hidup

Kabupaten Mimika, melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan ketentuan-
ketentuan yang wjib dilakukan oleh penanggung jawab kegiatan yang tercantum
dalam perizinan sebagaimana dimaksud.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup

Kabupaten Mimika

Anwar Widodo

Tembusan, Yth:

1. Bupati Kabupaten Mimika

 BANK RAKYAT INDONESIA
KANTOR CABANG PAPUA
Jalan S.Parman No.3 Telp.(031) 711065 Jayapura

No. 004/NF/SKB-1/V/2017

Papua, 21 Juni 2017

KETERANGAN BANK

Atas permintaan dari : Dayang Probo Pamungkas

Pekerjaan/Usaha : Direktur PT. Freeport Indonesia

Alamat :Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika,

Provinsi Papua. 73753
Telp (031) 781549
Fax (031) 784760
Dengan suratnya : NO 21/MPD/VII/2017

Tanggal 21 Juli 2017

DAPAT DITERANGKAN SEBAGAI BERIKUT

Atas permintaan dari : Dayang Probo Pamungkas

Pekerjaan/Usaha : Direktur PT. Freeport Indonesia

Alamat : Jalan Enggang, No. 21, TR 05, Kaula Kencana, Bhintuka,

Kaula Kencana, Kabupaten Mimika, Papua, 99910,
Indonesia
Telp : +622-21-2591818
Fax : +62-21-2591945

Rekening : 0381-01-00524-59-8
Keadaan perusahaan : Baik
Dengan total aset perusahaan sebesar Rp. 568.633.190.139,-
Keadaan keuangan : Baik
Dengan total utang sebesar Rp. 44.088.793.426,- sehingga
Neraca keuangan positif.
Keterangan ini dibuat menurut keadaan tanggal 21April 2017 dan diberikan untuk
ditunjukkan. Proyek-proyek 2017/2018 dengan tidak mengikat BRI maupun
penandatanganan surat ini, dan berlaku pada masa 1 (satu) bulan terhitung dari
tanggal 1 September 2017 sampai dengan 1 Oktober 2017.

Mengetahui sesuai aslinya.

BANK RAKYAT INDONESIA

Kepala Cabang Papua

Endang Astuti, SE,MM

NIP. 021.921.2112
 IZIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753

Papua, 12 Januari 2017

Nomor : 001/GR/IMP-1/2017

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Perusahaan

Yth. Direktorat Jendral Departemen Perindustrian

c.q. Kanwil Perindustrian Kabupaten Mimika

di

tempat

Nama : Surya Riski

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Perusahaan dengan

keterangan sebagai berikut:

1. Lokasi Perusahaan : Bhintuka, Kuala Kencana

Kabupaten Mimika, Provinsi Papua 73753
2. Nama Perusahaan : PT. Freeport Indonesia
3. Luas Area Perusahaan : a) 10,525 Ha untuk bangunan infrastruktur
b) 341,04Ha untuk area penambangan
4. Jenis Perusahaan : Perusahaan Penambangan Tembaga
5. Karyawan : Tenaga Manusia Sebanyak - orang
6. Lama Usaha :- tahun
7. Tanda bukti hakatas tanah/pemegang sah/Surat keterangan tanah
(dilampirkan)

Sertifikat/Model C/Model D/Model E. No:x012 tahun 2005 luas150Ha.

8. Keterangan lain-lain :
- Bahwa perusahaan tersebut beroperasi pada Januari 2017
- Bahwa perusahaan tersebut tidak melanggar ketentuan Tata
Ruang sepadan dan izin bangunan serta apabila melanggar saya
sanggup menghentikan kegiatan usaha perusahaan tanpa ganti
rugi dan penuh tanggung jawab.

Demikian permohonan kami beserta persyaratan teknis lainnya dibuat

rangkap 2 (dua) untuk dapat dikabulkan dan terima kasih.

Papua, 12 Januari 2017

Pemohon

(Dayang Probo Pamungkas)

Mengetahui,
Kepala Bhintuka

(Muhammad Agung)

Diterima tanggal -

Oleh Petugas DPU / P-IMP

Dinas Perindustrian Kab. Mimika

(Sumanto)
 SURAT IZIN AKTA PENDIRIAN DAN PENGURUSAN BADAN
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB BADAN

a. Nama : Dayang Probo Pamungkas

b. Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim
c. Kedudukan dalam Badan : Direktur

LAMPIRAN

Dokumen-dokumen yang dilampirkan:

1. Formulir permohoman
2. Surat persetujuan prinsip
3. Izin mendirikan bangunan
4. Susunan dan nama pengurus ijin
5. Ijin lokasi
6. Laporan hasil studi penyusunan amdal, ukl, upl dan atau sppl
7. Persetujuan menteri kehutanan tentang adanya jaminan pasokan bahan baku
kayu yang berkelanjutan
8. Bukti pembayaran retribusi

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi

sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah
benar dan lengkap.

Papua,12 Januari 2017

Pemohon

(Dayang Probo Pamungkas)

 SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : Dayang Probo Pamungkas

Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim

Selaku pemohon IMB untuk bangunan (* Rumah tinggal/tempat

usaha/……………….……) yang terletak di Bhintuka, Kec.Gunung Bintang Awai,
Kab. Mimika, Papua

Menyatakan beberapa hal sebagai berikut:

1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk menjaga ketentraman dan ketertiban lingkungan
selama proses pembangunan maupun setelah bangunan kami selesai.
3. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang
dan sempadan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan kami.Apabila
suatu saat ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami diatas,
maka kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Papua, Januari 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

(Dayang Probo Pamungkas)

 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : Bapak Arifudin

Alamat : Jalan Mawar No.100
Selaku tetangga samping kanan.

2. Nama : Bapak Muhammad

Alamat : Jalan Melati No.12
Selaku tetangga samping kiri.

3. Nama : Bapak Herman

Alamat : Jalan Kamboja No.56
Selaku tetangga depan.

4. Nama : Bapak Mahmud

Alamat : Jalan Tulip No.70
Selaku tetangga belakang.

Dari bangunan yang akan didirikan / dimohonkan IMB yang berlokasi di Bhintuka
Kalo, bersama ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas pendirian bangunan
tersebut di atas namaDayang Probo Pamungkas, dengan alamat Jalan Arif Rahman
Hakim.Adapun untuk segala hal/akibat yang ditimbulkan dari hal tersebut akan
kami selesaikan bersama secara musyawarah.

Dengan keterangan kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mimika,……………………..
 Tanda Tangan Yang Memberikan Keterangan

1. Selaku Tetangga Samping Kanan. :…………..

2. Selaku Tetangga Samping Kiri. :………….

3. Selaku Tetangga Samping Depan :………….

4. Selaku Tetangga Samping Belakang. :………….

Mengetahui :

Camat :………………………. Lurah

Kabupaten Mimika Desa……………………………….
Kecamatan
…………………………………….
Kabupaten Mimika

(……………………………..) (…………………………………..)
 SURAT TENTANG KAWASAN DAN KEPEMILIKAN LAHAN
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Papua, 21 Mei 2017

Nomor : 003/PT.AMC/ITKKP-2/2017
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Perusahaan

Yth. Dinas Pertanahan Nasional

di Mimika

Nama : Dayang Probo Pamungkas

Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Perusahaan dengan

keterangan sebagai berikut:
1. Lokasi Perusahaan :Bhintuka, Kec. Mimika, Kabupaten Mimika,
Provinsi Papua 73753
2. Nama Perusahaan :PT. Freeport Indonesia
3. Luas Area Perusahaan : a) 10,525 Ha untuk area infrastrukutr
b) 341,04 Ha untuk area penambangan
4. Jenis Perusahaan : Perusahaan Pertambangan Mineral
5. Karyawan : Tenaga manusia sebanyak - orang
6. Lama usaha :- tahun
7. Tanda bukti ha katas tanah/pemegang yang sah/Surat keterangan tanah
(dilampirkan)
Sertifikat/Model C/Model D/Model E. No:xx tahun 2009 Luas 361,56 Ha.

Papua, 21 Mei 2014

Pemohon Mengetahui,
Kepala Bhintuka Bali

(Dayang Probo Pamungkas) (Muhammad Agung)

 Lampiran A.7

SURAT IJIN TEMPAT USAHA

PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Surya Riski
Umur : 21 tahun
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim

Selaku pemilik/Pemegang kuasa atas bangunan, rumah tinggal, tempat

usaha *) yang terletak di Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika,
Provinsi Papua. Menyatakan sebagai berikut:
1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang
dan sempadan yang berlaku.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan
kami.Apabila suatu saat ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan
pernyataan kami diatas, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin
Mendirikan Bangunan kami tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi.

Mimika, ……….. 2017

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

(Dayang Probo Pamungkas)

Saksi : (tanda tangan dan nama terang)

1. Tetangga sebelah barat : Bapak………. 1.

………………………
2. Tetangga sebelah utara : Bapak………. 2.
………………………
3. Tetangga sebelah timur : Bapak………. 3.
………………………
4. Tetangga sebelah selatan : Bapak………. 4.
………………………
 Lampiran A.8

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

KANTOR PELAYANAN TERPADU
Alamat: Jl.A.Yani Telp (031)789011, Fax (031) 778890, Mimika

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Diterima Tanggal: Nomor :

Nama Pemohon :

Alamat Pemohon :

Nama yang mempunyai bangunan :

Alamat yang mempunyai bangunan :

Nama yang mempunyai tanah :

Alamat yang mempunyai tanah :

Lokasi Bangunan :

Nama Perencana / Pelaksana :

Alamat Perencana / Pelaksana :

Gambar situasi dan lain-lain yang :

diajukan
Jenis Bangunan Permanen, Semi Permanen, Darurat*)

Guna Bangunan
 ISI RINGKAS PERMOHONAN

Untuk

Mendirikan baru :

Membongkar dan dirikan lagi :

Memperluas :

Merehabilitasi :

Mengubah :

Mengetahui

Kepala Kantor Kecamatan Kepala Desa Pemohon

(……………………)(……….....……) (………………)
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Papua, 21 Mei 2017

Hal : Permohonan izin HO PT. Freeport Indonesia

Yth. Bupati Mimika

di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Umur
Kewarganegaraan WNI/WNA
Bertindak sebagai
Tempat tinggal (Alamat)
Mohon izin untuk mendirikan
Nama Pemilik/Pengusaha
Letak Perusahaan di
: Dayang Probo Pamungkas
: 21 tahun
: Indonesia
: Direktur
: Jalan Arif Rahman Hakim
: Perusahaan Tambang
: Dayang Probo Pamungkas
:Bhintuka, Kec.GunungBintang
Awai, Kab. Mimika, Provinsi Papua 73753
Telp. (031) 781549
Fax (031) 784760

Tanah/rumah milik siapa : Bapak Malik

Tanggal/bulan/tahun didirikan
Bentuk hukum perusahaan
Nama Perusahaan
Jumlah modal yang ditanam
Seluruhnya dalam perusahaan
Besarnya omzet
: 21 Januari 2014
:PT. Freeport Indonesia
:PT. Freeport Indonesia
: a. Modal tetap Rp…………
b. Modal kerja Rp…………
: Rp………………(……………..)
Jumlah karyawan yang dimiliki : Laki-laki………. Perempuan………orang
Nama peralatan yang dimiliki : ………………
Yang diproduksi/dijual : Tembaga
Kapasitas perusahaan dalam kesatuan
hasil : ….. Ton/Bulan
Keterangan lain-lain

Demikian kami mengajukan permohonan ini denga penuh harapan segera terkabul.

PERSETUJUAN TETANGGA

a. Sebelah timur : Bapak……….. (…………)

b. Sebelah utara : Bapak……….. (…………)
c. Sebelah selatan : Bapak……….. (…………)
d. Sebelah barat : Bapak……….. (…………)

Kokap,………..2012

Nomor :………….

Pemohon

Materai
Rp.6000

(Dayang Probo Pamungkas)

Mengetahui/disetujui,

Kepala Bhintuka Camat Gunung Bintang Awai

(………………..) (………………..)
Keterangan Lampiran :

1. Denah tempat perusahaan lengkap dengan arah jalan.

2. Salinan akte notaris bila perusahaan berbadan hukum.
3. Lampiran surat perjanjian dengan pemilik tanah, apabila tanahnya milik
orang lain.
4. Fotocopy hak milik tanah.
5. Fortocopy KTP
6. Fotocopy IMB atau surat keterangan dari DPU.
 SURAT IJIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI
(IUP-EKPLORASI)
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Papua, 21 Mei 2017

Nomor : A-01/MPD/V/2012
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan IUP EKSPLORASI

Yth. Bapak Bupati

Kabupaten Mimika
di tempat

Kami yang bertanda tangn di bawah ini:

Nama : Dayang Probo Pamungkas
Alamat : Jalan Arif Rahman Hakim
Jabatan/pekerjaan : Direktur
Untuk/atas nama perusahaan :PT. Freeport Indonesia
Alamat Perusahaan :Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten
Mimika, Provinsi Papua 73753

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi

(IUP-Ekplorasi) sebagai berikut:

1. Bahan galian : Tembaga

2. Luas wilayah :511,56 Ha
3. Terletak di :
- Desa : Marau
- Kecamatan : Gunung Bintang Awai
- Kabupaten : Mimika
4. Jangka waktu : 1 Tahun
5. Dengan batas-batas :
A. Sebelah Utara :
 B. Sebelah Barat :
C. Sebelah Selatan :
D. Sebelah Timur :

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan akte pendirian perusahaan bagi Badan Hukum;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
3. Referensi Bank Pemerintah atau fiscal;
4. Surat pernyataan tenaga ahli;
5. Fotocopy NPWP
6. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan reklamasi dengan memberikan
jaminan.
7. Peta wilayah pertambangan yang dimohon dengan skala antara 1 : 1.000
sampai dengan 1 : 10.000 yang dilengkapi dengan koordinatnya, didalammya
memuat situasi daerah sekitar;
8. Studi kelayakan, yang dalam hal ini berupa Perencanaan Tambang Tembaga.
9. Persetujuan AMDAL

Demikian atas persetujuan Bapak Bupati Mimika dengan ini kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,

(Dayang Probo Pamungkas)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1) BAPPEDA Kabupaten Mimika;

2) Dinas Pertambangan Kabupaten Mimika;
3) Kepala Kecamatan kendawangan;
4) Kepala Bhintuka;
5) Arsip
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua.
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Saya yang bertanda tangan disini:

Nama : Muhammad Ardi

Jabatan : Geotechnical Engineer PT. Freeport Indonesia

Alamat Perusahaan :Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten

Mimika, Provinsi Papua. 73753

Menyatakan sanggup sebagai tenaga ahli bidang geoteknik pertambangan.

Sebagai penunjang surat pernyataan ini telah kami lampirkan ijazah dan surat
riwayat hidup.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Papua, 1 Januari 2017

(Muhammad Ardi)
 SURAT IJIN USAHA PERTAMBANGAN PRODUKSI
(IUP-OPERASIONAL PRODUKSI)
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Papua, 21 Mei 2017

Nomor : A-02/MPD/V/2017
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan IUP OPERASIONAL PRODUKSI

Yth. Bapak Bupati

Kabupaten Mimika
di tempat

Kami yang bertanda tangn di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan/pekerjaan : Direktur
Untuk/atas nama perusahaan : Mandiri Timur
Alamat Perusahaan :Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten
Mimika, Provinsi Papua. 73753

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan

Eksplorasi (IUP-Ekplorasi) sebagai berikut:

1. Bahan galian : Tembaga

2. Luas wilayah :511,56 Ha
3. Terletak di :
- Desa : Marau
- Kecamatan : Gunung Bintang Awai
- Kabupaten : Mimika
4. Jangka waktu :- Tahun
5. Dengan batas-batas :
A. Sebelah Utara :
B. Sebelah Barat :
C. Sebelah Selatan :
D. Sebelah Timur :

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan akte pendirian perusahaan bagi Badan Hukum;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
3. Referensi Bank Pemerintah atau fiscal;
4. Surat pernyataan tenaga ahli;
5. Peta wilayah pertambangan yang dimohon dengan skala antara 1 : 1.000
sampai dengan 1 : 10.000 yang dilengkapi dengan koordinatnya, didalammya
memuat situasi daerah sekitar;
6. Fotocopy NPWP;
7. Hasil studi eksplorasi dan atau amdal;
8. Rencana kerja eksploitasi dan pengolahan;
9. Dokumen teknik AMDAL

Demikian atas persetujuan Bapak Bupati Mimika dengan ini kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,

(Dayang Probo
Pamungkas)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1) BAPPEDA Kabupaten Mimika;

2) Dinas Pertambangan Kabupaten Mimika;
3) Kepala Kecamatan kendawangan;
4) Kepala Bhintuka;
5) Arsip
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN AMDAL
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dayang Probo Pamungkas
Untuk/atas nama perusahaan :PT. Freeport Indonesia
Alamat Perusahaa :Bhintuka, Kecamatan kendawangan,
Kabupaten Mimika, Provinsi Papua 73753

Menyatakan sanggup mengadakan Analisis Dampak Lingkungan

(AMDAL) terhadap kegiatan usaha pertambangann yang akan dilakukan oleh PT.
Global Resource di wilayah Pemerintah Daerah Kabupaten Mimika.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mimika, 1 Januari 2017

Yang menyatakan:

(Dayang Probo Pamungkas)

 SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
PT. FREEPORT INDONESIA
Bhintuka, Kecamatan kendawangan, Kabupaten Mimika, Provinsi Papua
73753
Telp.(031) 781549 Fax (031) 784760

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ada 3 (tiga) golongan :

1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil

2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar

Syarat-syarat mendapatkan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil

a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat
b. Fotocopy KTP yang berlaku
c. Pas foto
d. Materai Rp. 6000,-
e. Biaya Rp. 75.000,-
2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah
a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat
b. Akte pendirian perusahaan dari Notaris
c. Fotocopy KTP yang terdaftar pada akte
d. Pas foto
e. Lampiran surat NPWP
f. Surat Ijin Usaha (HO)
g. Materai Rp. 6000,-
h. Biaya Rp. 250.000,-
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar
a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat
b. Rekomendasi dari Kantor Departemen Perdagangan Pusat
c. Akte pendirian perusahaan
d. Fotocopy KTP yang terdaftar pada akte
e. Lampiran surat NPWP
f. Surat Ijin Usaha (HO)

Biaya tergantung Kebijakan dari kanwil / Pusat Perdagangan

 SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

Surat ijin diajukan ke Departemen Perdagangan dengan melampirkan Akte

Notaris tentang perusahaan yang telah disahkan oleh Badan Kehakiman.

Dalam jangka waktu satu bulan ini sudah dapat diberikan.

Contoh dari bentuk surat ijin perdagangan (SIUP) dapat dilihat dibawah ini.
 SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

No. SIUP :………/09-04/PB/X.08

Nama Perusahaan :PT. Freeport Indonesia

Alamat Kantor Perusahaan :Bhintuka, Kecamatan Gunung

Bintang , Kabupaten Mimika,
Provinsi Papua 73753

Nama Pemilik/Penanggung Jawab : Dayang Probo Pamungkas

Alamat Pemilik/Penanggung Jawab : Jalan Arif Rahman Hakim

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Golongan Usaha : Besar

Bidang Usaha :Mineral

Jenis Kegiatan Usaha : Perusahaan Pertambangan

Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : Tembaga

Surat ijin usaha perdagangan (SIUP) ini berlaku untik melakukan kegiatan
perdagangan di seluruh wilayah Indonesia selama perusahaan masih
menjalankan kegiatan usahanya.

Dikeluarkan di : Jakarta

Pada tanggal : 20 Juli 2014

A.n Menteri Perdagangan