P. P. SLF.

1
Nomor :................
Perihal : Permohonan PemeriksaanBangunan
Gedung/ MenaraTelekomunikasi
/ KonstruksiReklame*) untukpenerbitanSLF
Gunungkidul,...............
Kepada
Yth. KepalaDinasPenanaman Modal
danPelayanan Terpadu
KabupatenGunungkidul
Di WONOSARI
Yang bertandatangandi bawah ini Pemohon :
a. Nama Lengkap :
b. Tempat & tgl latur
c. Pekerjaan
d. Alamat
e. No Telepon
Berdasarkandokumen IMB Nomor tanggal
(terlampir) dengan ini kami memberitahukan bahwa bangunan gedung/menara
telekomunikasi/konstruksireklame *) yang kami dirikan telah SELESAI.

Untuk itu kami mengajukan permohonan pemeriksaan terhadap bangunan -gedung/menara

telekomunikasi/konstruksireklame *) tersebutuntuk kepentinganSLF dan SKBKB. \

Adapun bangunangedung/menaratelekomunikasilkonstruksireklame *) tersebut :

1. Untuk dan atas namaPemilik :
a. Namapemilik/instansi/perusahaan :
b. Alamat
I Nomor telepon / faksimil :
c. Penanggungjawab :

2. Lokasiobyekpemeriksaan
:
a. Dusun :
b. Desa :
c. Kecamatan :

e. Alamat :

Demikian permohonankami ajukan untuk dapatdiprosessebagaimanaketentuanyang berlaku.

Gunungkidul,
...............
Pemohon
 P. SLF. BG

FORMULIR

PEMERINTAH PERMOHONAN PENERBITAN/PERPANJANGAN

KABLIPATEN
GLINUNGKIDUL SERTIFIKAT LAIK FUNGSI
UNTUK
Bangunan Gedung
(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf kapital atau diketik)

Nomor :
Perihal : Permohonan
PenertibanlPerpanjangan SLF
Gunungkidul,
Yth.
KepalaDinasPenanaman Modal
DanPelayananTerpadu
KabupatenGunungkidul

Di WONOSARI
Yang bertandatangandi bawah ini Pemohon :
a. Nama Lengkap :
b. Tempat & tgl lahir
c. Pekerjaan
d. Alamat
e. No. Telepon
Berdasarkan Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Nomor : ............. tanggal dengan ini mengajukan
permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi dan Penerbitan Surat Keterangan Kepemilikan
Bangunan lPaparyangan Sertifikat Laik Fungsi *) bangunangedung.
Untuk dan atasnama Pemilik :
a. Nama Pemilik / instansi atauoerusahaan :
b. Alamat
o Nomor telepon
o Nomor Facsimile
. E-mail

c. Penanggungjawab kegiatan
1. Pemanfaatanbangunangedung :
a. Fungsi utama : Hunian T Keagamaan tl
Usaha n Sosialbudaya T
b. Fungsi tambahan : Hunian tl I(eagamaan tl
Usaha tl Sosialbudaya D
c. Jenisbangunangedung :
d. Nama bangunangedung :
 e. No. Pendaftaranbangunan :

2. Lokasi bangunangedung
a. Dusun :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten ' .:::.:.:.9f19:]
e. Alamat :

3. Sesuai dengan ketentuan, bersama ini kami lampirkan persyaratan permohonan Penerbitan
Sertifikat Laik Fungsi sebagaiberikut :

q| Gambaranrencanateknis / Gambarrencanateknis prototipe

b. Dokumen catatanpelaksanaankonstruksi/ cheklist/ as build drawings
fotot<opidokumenIzin MendirikanBangunan(IMB) termasuklampirannya
@
d. Dokumen SPPI(F (Surat PernyataanPemeriksaanKelaikan Fungsi) Bangunan

@ Ootcumen
statushak atastanah
f. Daftar Simak PemeriksaanI(elaikan Fungsi Bangunan
g. Dokumen Surat Bukti Kepemilikan Bangunan(untuk perpanjanganSLF)

@ ookumen
lain-lain
, ......RC:..KI9............... . (biladiperlukan)
i.

Demikian permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi / perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi*
bangunangedungini kami ajukan untuk dapatdiprosessebagaimanaketentuanyang berlaku.

Gunungkidul,
...............
Pemohon

Diterima Petugas
Dinas PenanamanModal dan
PelayananTerpadu I(abupaten Gunungkidul
Tg1...........

Keterangan:
*) Coret yang tidak sesuai.