BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor 586 Nil-12t0419 Sidoarjo, , April 2019
Lampiran trLe mbar
Hal : Monitoring Masa Berlaku Surat ljin Operasional
Klinik Pratama

Yth. Penanggung Jawab Klinik Pratama

Provider BPJS Kesehatan Sidoarjo
di
Sidoarjo

Kami sampaikan terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin dengan baik selama
ini mensukseskan Program Pemerintah yaitu Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu lndonesia
Sehat (JKN-KlS).

Sehubungan pentingnya keberlangsungan kerja sama antara BPJS Kesehatan

Sidoarjo dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTp) yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan Sidoarjo, maka kami sampaikan hal-hat sebagai berikut :

1 . Peraturan lMenteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 201 3 Tentang Pelayanan Kesehstan pada

Jaminan Kesehatan Nasional pasal 6

(1) Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (1), bagi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri atas :

a. Untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki

1. Surat ljin Operasional

2. Surat ljin Praktik (SlP) bagi dokter/dokter gigi, Surat ljin praktik Apoteker (SlpA)
bagi Apoteker, dan Surat ljin Praktik atau Surat ljin Kerja (Slp/StK) bagi tenaga
kesehatan lain;
3. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN
5. Bukti penetapan Kode Registrasi yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
RI

b. Untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki :

'1. Surat ljin Operasional;

2. Surat ljin Praktik (SlP) bagi doKer/dokter gigi dan Surat ljin Praktik atau Surat tjin
Kerja (SlP/SlK) bagi tenaga kesehatan lain;
3. Surat ljin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menvelenggarakan
pelayanan kefarmasian;

Kantor cabang Sidoarjo

Jl. Pahlawan No.80
Sidoarjo 61212 - Jawa Timur
Telp. (031) 99701800 Fax. (031) 99701808
www.bpjs-kesehatan.go.id
 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan
6. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional

2. Berdasarkan poin 1 diatas maka kelengkapan tersebut diatas adalah syarat mutlak, maka
kami mohon untuk setiap FKTP memastikan Surat ljin Operasional (SlO), SIP
dokter/dokter gigi, NPWP, Perjajian Kerja Sama dengan jejaring masih aktif berlaku atau
lidak expied dalam masa perjanjian Kerja Sama Tahun 2019
3. Terlampir data Klinik Pratama dengan SIO yang habis masa berlaku pada tahun 2019
dan yang belum update HFIS Surat ljin Operasional.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

\l;

Sri Mugirahayu

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

EWa/PK,OO
Lampiran Surat Nomor : ;gX N|-12t0419
Tabel : Masa Berlaku Surat ljin Operasional yang Habis diTahun 2019

KODE AKHIR MASA

NO F KTP NAMA FKTP NO SURAT UIN OPERASIONAL BERLAKU
01958013 . SATRIA NAMIRA
1, 01958013 HUSADA 49 (.JSr) sst. 4r / 0 L6 I KLIN / 4O4.32 / 2Ot4 s/6/2Ot9
O195BOO8 . MUTIARA SAKINAH 09
2 01958008 UST) ss7. 47 / O24 I KLIN I 40 4.3.2 / 2Or4 6/8/2079
O].958031 - MUTIARA SAKINAH 75
3 0195B031 UST) ssl. 4u 026I KLIN / 4O4.3.2/ 20!4 6/8/2OL9
01958115 - KLINIK ENDANG
4 0195B115 WIDAYAT ss1.41l009/KLtN/404.3.21 2Or5 e/3/2oL9
01958018 - SATRIA NAMIRA
5 0195 B018 HUSADA 92 UST) sst. 41 I 022/ KLIN / 4O4.3.2 / 2014 22/O7 /2019
01958029 . NAYAKA HUSADA 61
6 0195 B029 (rsr) ssL. 4L / 032/ KLIN I 404.3.2 / 2Or4 22/091201.9
7 01958085 01958085 - KLINIK AL HIDAYAH sst. 4t / olg I KLIN I 4O4.3.2 / 2Or4 23106/2079
01958105 - KTINIK RUMAH SEHAT
8 01958105 BAZNAS s5t. 4t / oM / KLIN/ 4O4.3.2 / 20t4 23/L2/2019
9 13030902 13030902 - TROSOBO ssl. 4t / o74/ KLIN/ 4O4.3.2 I 201,4 28/OL/2019
551. a! O23lklin/ 4O4.3.21 2oL4 28/oL/2ot9
10 r.3031501 1303170L - TARTK
ss7. 47 I 009/ KUN/ 4O4.3.2 / 2014 29 /0L/20L9
11 13030601 13030501 - KREMBUNG
440/2322/ 438.5.2/ 20!8 L9l10/2OL8
72 01958021 01958021 - BP BP CANDI
13 01958002 01958002 - BP KLTNtK TARRTZA (JST) s5r.41 / 07 2 / KLIN / 404.3.2/ 2016 771!712079
01958084 - BP KLIN IK PUSURA
74 0195B084 CANDI 5sL. 4L / O27 I KLIN I 404.3.2 I 2OL4 1.8/0812019
01958129. KTINIK PRIMA MEDIKA
15 01958129 DR RATIH ssL. 4L / O22 / RLIN / 40 4.3.2 / 20t4 791o712079

1,6 01958016 KUNtK MTTRA 94 (JsT) TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS

TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
L7 01958041 BP PDB MITRA SEHAT (JST)
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
18 01958042 BP MEDICA UTAMA (JST)
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
19 01958077 ASY.SYIFA'PPDFP
TIDAK ADA INFORMASI OI HFIS
20 01958078 BP KLIN IK HABIBAH
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
2t 0195U031 KLIN IK MEDIS HARMONI
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
22 0195 U057 KLIN IK RAHMAN RAHIM II
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
23 01958098 BDS TEBET
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
24 01958106 KLIN IK BAPI
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
25 01958107 KLIN IK GEO MEDIKA
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
26 0195 B 111 MUHAMMADIYAH AISYAH
 TIDAK ADA INFORMASI OI HFIS
21 01958114 DIAN HUSADA
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
28 01958123 DELTA MUTIARA
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
29 01958129 KLINIK PRIMA MEDIKA DR. RATIH
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
30 01958071 KLIN IK NUSAMEDIKA KREMBOONG
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
31 019s8023 BP GRIYA ASRI SAMUDERA ASRI
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
32 01958024 BP SAWOTRATAP
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
33 019s0004 POLRES SIDOARJO
TIDAK ADA INFORMASI DI HFIS
34 01950005 SATKES PUSDIKGASUM

Sumber : HFlS Cabang Sidoario