LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FISTULA

URETROKUTAN DI RUANG 19 IRNA 2 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG

Oleh:
Vivin Riskiyana, S.Kep
NIM 192311101102

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase Keperawatan Bedah yang disusun
oleh:

Nama : Vivin Riskiyana

NIM : 192311101102
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Fistula Uretrokutan Di Ruang
18 Irna 2 Rsud Dr. Saiful Anwar Malang

telah diperiksa dan disahkan pada:

Hari :
Tanggal :
Malang, Desember 2019

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Stase Keperawatan Bedah Ruang Gardena
Fkep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Mengetahui,
Kepala Ruang Gardena
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Teori Menurut Penyakit

1. Review Anatomi Fisiologi
Traktus urinarius merupakan saluran dan reservoir untuk urine yang
diekskresikan oleh ginjal. Setelah diproduksi di parenkim ginjal, urine
dikumpulkan di pelvis renalis dan melewati ureter menuju ke kandung kemih,
dimana urine disimpan pada tekanan rendah sampai proses berkemih terjadi.
Selama proses berkemih tekanan kandung kemih meningkat, aliran urine
mengalir melalui uretra dan keluar dari tubuh (Waters, et al., 2008).
a. Ginjal
Sepasang ginjal berwarna kemerahan, berbentuk seperti kacang merah,
terletak di ataspinggang diantara peritoneum dan dinding posterior abdomen
(retroperitoneal). Ginjalberada diantara T12 dan L3, dimana terlindungi oleh
iga 11 dan 12. Terdapat tiga lapisan jaringan yang mengelilingi ginjal, dari
dalam ke luar yaitu kapsularenalis/ kapsula fibrosa, kapsula adipose/
perinephric fat capsule, dan fascia renalis. Ketigalapisan tersebut melindungi
ginjal dari trauma dan membuat ginjal tetap terletak pada tempatnya.
b. Ureter
Merupakan sepasang saluran muscular yang keluar dari ginjal ke vesica
urinaria. Panjangnya25-30 cm. Ureter dimulai pada bagian renal pervis yang
berbentuk corong. Ureter berjalaninferior dan medial, di atas permukaan
anterior otot psoas major. Ureter terletakretroperitoneal. Pada laki-laki, basis
vesica urinaria berada di antara rectum dan simfisispubis, sedangkan pada
perempuan, basis vesica urinaria menduduki inferior uterus dananterior vagina.
Pada basis vesica urinaria, ureter membelok medial dan berjalan oblik
danberakhir pada dinding dari aspek posterior vesica urinaria.
c. Vesika Urinaria
Vesica urinaria merupakan organ muscular berbentuk kantong yang
berfungsi sebagaitempat penyimpanan sementara urin. Bagian superior vesica
 urinaria di lapisi oleh selapisperitoneum. Terdapatt beberapa ikat pada vesica
urinaria, yaitu Ligamentumumbilicalemedianus, mediale, lateral dan
ligamentum pubovesical.
d. Uretra
Merupakan saluran kecil dari orificium urethral internus ke bagian eksterior
tubuh. Ureterpada laki-laki selain berperan sebagai alat ekskresi urin, juga
berperan untuk mentransportsemen.Pada perempuan, urethra berjalan dari
orificium urethrae internum setinggi pertengahansymphysis pubis secara
langsung posterior terhadap simfisis pubis, lalu secara langsungoblik, inferior,
dan anterior dan memiliki panjang 4 cm. Pembukaan urethra ke bagianeksterior
tubuh disebut orificium urethral eksternus yang berada diantara clitoris
denganlubang vagina
2. Pengertian
Fistula didefinisikan sebagai saluran yang menghubungkan antara dua
permukaan epitelial. Permasalahan yang dihadapi pada fistula uretrokutan
seringkali berulang dan kadang berpotensi mengganggu secara fisik maupun
psikologis
Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul pasca
repair hipospadia. Fistula jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki dengan
penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Fistula adalah suatu ostium abnormal,
berliku-liku antara dua organ berongga internal atau antara organ internal dengan
tubuh bagian luar.
3. Epidemiologi

Prevalensi kejadian berada pada angka 10% dan 15% untuk beberapa jenis
prosedur operasi yang menyebabkan pasien lebih rentan terhadap pembentukan
fistula daripada yang lain. Penelitian oleh Dodson et al., (2007) melaporkan
bahwa insiden dilaporkan fistula uretrokutan adalah berkisar dari 0 sampai 30%,
bervariasi dengan keparahan hipospadia, teknik bedah, dan pengalaman dari ahli
bedah operasi.
4. Etiologi
Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul setelah
operasi hipospadia. Insidensinya dapat mencapai 10-20%. Hal ini dapat terjadi
akibat dari prosedur operasi yang tidak adekuat, penyembuhan luka yang lama,
dan tipe benang jahit yang dipakai. Sebuah penelitian menjelaskan bahwa
timbulnya fistula secara signifikan tinggi pada kelompok yang menggunakan 6/0
polyglactin (Vicryl) dengan single layer, tebal, dan uninterrupted (16,6%)
dibandingkan dengan grup yang menggunakan 7/0 polydioxanone secara
subkutikular dan uninterrupted (4,9%). Penggunaan metode jahit secara
subkutaneus menggunakan PDS pada urethroplasty sangat disarankan. Fistula
jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki dengan penutupan berlapis dari flap
kulit lokal (Sabiston, 2010) (Donkov, 2011).
Fistula uretrokutan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi dari
operasi hipospadia. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya fistula uretrokutan
antara lain devaskularisasi kulit, garis jahitan yang tegang, superposisi uretra dan
garis jahitan pada kulit, infeksi luka operasi, perforasi kulit akibat jahitan, dan tepi
luka operasi yang memisah (Limatahu, Oley, & Monoarfa, 2012). Fistula dapat
timbul segera atau beberapa tahun setelah operasi. Fistula yang timbul segera
setelah operasi akibat dari penyembuhan lokal yang buruk, bisa karena hematom,
infeksi, dan aproksimasi yang terlalu tegang. Terkadang fistula dapat menutup
spontan dengan perawatan lokal yang agresif dan disertai diversi urine (Limatahu,
Oley, & Monoarfa, 2012)
5. Patofisiologi
Salah satu etiologi dari terbentuknya fistel adalah dari pembedahan.
Biasanya karena terjadi kurangnya ke sterilan alat atau kerusakan intervensi
bedah yang merusak abdomen. Maka kuman akan masuk kedalam peritoneum
hingga terjadinya peradangan pada peritoneum sehingga keluarnya eksudat
fibrinosa (abses), terbentuknya abses biasanya disertai dengan demam dan rasa
nyeri pada lokasi abses.

Infeksi biasanya akan meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita

jaringan (perlengketan/adesi), karena adanya perlengketan maka akan terjadinya
kebocoran pada permukaan tubuh yang mengalami perlengketan sehingga akan
menjadi sambungan abnormal diantara 2 permukaan tubuh. Maka dari dalam
fistel akan meneluarkan drain atau feses.
 Karena terjadinya kebocoran pada permukaan tubuh yang mengalami
perlengketan maka jika tidak di tangani secara cepat maka bisa terjadi infeksi.

6. Gambaran Klinis

Gejala-gejala tergantung pada kekhususan defek.

a. Urin dapat terus merembas kedalam vagina atau terdapat inkontinens
fekal dan flatus dikeluarkan, melalui vagina (terjadi pada fistula
rektovaginal).
b. Urin dapat terus merembes keluar dari jahitan bekas operasi
c. Keluarnya isi perut/feces dan flatus melalui kulit yang terbuka (terjadi
pada fistula enterocutaneous)
d. Nyeri
e. Gatal
f. Demam

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: Urine dan kultur urine untuk melihat adanya infeksi. Ureum
dan kreatinin untuk menilai fungsi/faal ginjal.
b. Radiologi: Diagnosis pasti dapat dibuat dengan uretrografi, yaitu
retrograde uretrografi (RUG), voiding cysto uretrografi (VCUG) dan
fistulografi. Cara melakukan pemeriksaan ini adalah dengan memasukkan
bahan/zat kontras ke dalam urethra menggunakan adaptor khusus yang
terdapat pada lapisan ujung penis. Film dibuat pada saat kontras
dimasukkan dan setelah berkemih. Dengan pemeriksaan ini diharapkan
disamping dapat dibuat diagnosis fistula urethra juga dapat ditentukan
letak dan panjang fistula, ini penting untuk perencanaan terapi/operasi.

8. Penatalaksanaan
Pengobatan untuk fistula bervariasi tergantung pada lokasi dan beratnya
gejala. Penatalaksanaan disini tujuannya adalah menghilangkan fistula, infeksi
dan ekskoriasi dengan cara :
a. Pembedahan pada fistula
Penutupan fistula dengan jahitan simpel, mudah dilakukan dan tidak
membutuhkan waktu yang banyak, namun jika dilakukan diatas jahitan
sebelumnya, merupakan hal yang potensial untuk terjadinya rekurensi. Flap
kulit biasa digunakan untuk memperbaiki fistula yang besar bagi penutupan
simpel, dan membuat kulit lokalnya lebih lembut dan adekuat
b. Non-bedah jika fistula merupakan akibat dari karsinoma, tuberkolosis, penyakit
crohn atau colitis, maka penyakit primer harus diterapi dengan tepat agar lesi ini
sembuh.
c. Diet enteral
Yaitu suatu nutrisi cair yang diambil melalui mulut atau diberikan melalui tabung
pengisi. Dimana formula ini menggantikan makanan padat cair dan mengandung
nutrisi penting. (biasanya diet ini diresepkan untuk, fistula enterocutaneous,
enterovesicular dan enterovaginal).
d. Pemberian obat-obatan
Biasanya obat flagly (antibiotik) dan immunosuppressant.
 PATHWAY FISTULA URETROKUTAN

Idiopatik

Tumor otak

Penekanan jaringan otak Bertambahnya massa

Invasi jaringan otak Nekrosis jar. otak Penyerapan cairan otak

Kerusakan jar. Neuron Gang.Suplai Hipoksia Obstruksi vena di otak

( Nyeri ) darah jaringan

Kejang Gang.Neurologis Gang.Fungsi Gang.Perfusi Oedema

fokal otak jaringan

Defisit Disorientasi Peningkatan Hidrosefalus

neurologis TIK

 Aspirasi sekresi Resti.Cidera Perubahan

 Obs. Jalan nafas proses pikir
 Dispnea
 Henti nafas Bradikardi progresif, Bicara terganggu,
 Perubahan pola hipertensi sitemik, afasia
nafas gang.pernafasan

Ancaman Gang.Komunikasi Menisefalon

kematia verbal tekanan
Gang.Pertukaran
gas
Cemas Mual, muntah, Gang.kesadaran
papileodema, pandangan
kabur, penurunan fungsi
( Suddart, Brunner. Gang. Rasa
pendengaran, nyeri
2001) nyaman
kepala
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama, umur, agama, pendidikan, status, perkawinan
a. Sirkulasi
Tanda : Peningkatan TD (efek pembesaran ginjal)
b. Eliminasi
Gejala : Penurunan kekuatan /dorongan aliran urin, tetesan
Tanda : Feses keluar melalui fistula
c. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia; mual dan muntah
Tanda : Penurunan Berat Badan
d. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri suprapubik, daerah fistula dan nyeri punggung bawah
e. Keamanan
Gejala : Demam
f. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Rencana pembedahan
Rencana Pemulangan :
Memerlukan bantuan dengan manajemen terapi.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, proses inflamasi
b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh, proses
pembedahan
c. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan pola defekasi.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d pengeluaran sari-sari makanan dari fistula,
absorbsi tidak adekuat.
e. Gangguan pemenuhan perawatan diri b/d keterbatasan gerak akibat nyeri
f. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan
interpretasi.
h. Gangguan kebutuhan istirahat tidur b/d nyeri

3. Perencanaan
a. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, proses inflamasi
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang
Intervensi :
1) Kaji keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas.
2) Pantau tanda-tanda vital.
3) Ajarkan teknik nafas dalam
4) Berikan tindakan kenyamanan misalnya masase
5) Penatalaksanaan pemberian obat analgetik
Rasional :
1) Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan.meningkatnya nyeri secara
bertahap pasca operasi,menunjukkan melambatnya penyembuhan.
2) Peningkatan TTV menandakan adanya peningkatan skala nyeri
3) Meningkatkan relaksasi,mening kenyamanan dan menurunkan nyeri.
4) Menurunkan ketegangan otot sehingga nyeri berkurang
5) Memblok lmpuls nyeri ke otak sehingga nyeri tidak dipersepsikan
b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh,
proses pembedahan
Tujuan : Klien bebas dari tanda-tanda infeksi
Intervensi
1) Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.
2) Obeservasi penyatuan luka, adanya inflamasi
3) Pantau pernapasan, bunyi napas. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi 35-45
derajat, bantu pasien untuk membalik, batuk, dan napas dalam.
4) Observasi terhadap tanda/ gejala peritonitis, mis, demam, peningkatan nyeri,
distensi abdomen.
5) Pertahankan perawatan luka aspetik. Pertahankan balutan kering.
6) Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.
Rasional
1) Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah
karakteristik infeksi.
2) Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan.
3) Infeksi pulmonal dapat terjadi karena depresi pernapasan, ketidakefektifan
batuk, dan distensi abdomen.
4) Meskipun persiapan usus dilakukan sebelum pembedahan, peritonitis dapat
terjadi bila usus terganggu, mis, ruptur praoperasi, kebocoran anastomosis.
5) Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan.
Balutan basah bertindak sebagai retrograd, menyerap kontaminan eksternal.
6) Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi.
c. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan pola defekasi
Tujuan : Terjadi peningkatan rasa harga diri
Intervensi
1) Kaji respon dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan
penanganannya.
2) Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga.
3) Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga.
4) Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan
penanganannya.
Rasional
1) Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam
menghadapi perubahan dalam hidup
2) Mengindentifikasi penguatan dan dukungan terhadap pasien.
3) Pola koping yang efektif diasa lalu mungkin potensial destruktif ketika
memandang pembatasan yang ditetapkan.
4) Pasien dapat mengindentifikasi masalah dan langkah-langkah yang diperlukan
untuk menghadapinya.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d pengeluaran sari-sari makanan dari
fistula, absorbsi tidak adekuat.
Tujun : menunjukkan berat badan stabil atau penigkatakan berat badan sesuai
sasaran dengan nilai normal

Intervensi :
1) Timbang berat badan tiap hari
2) Dorong tirah baring atau pembatasan aktifitas selama fase sakit akut
3) Anjurkan istirahat sebelum makan
4) Berikan kebersihan oral
5) Catat masukan dan sintomatologi
6) Dorong pasien untuk mengatakan perasaan masalah mulai makan diet
7) Kolaborasi obat anti kolinergik sesuai indikasi
8) Kolaborasi vitamin B12 dan asam folat
Rasional :
1) Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/ keefektifan terapi.
2) Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan
simpanan energi
3) Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan
4) Mulut yang bersih dapat menambah nafsu makan
5) Memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan unutk memilih makanan
yang diingikan, dapat meningkatkan masukan.
6) Keragu-raguan untuk makan mungkin dikibatkan oleh takut makan akan
menyebabkan eksaserasi gejala.
7) Anti kolinergik diberikan 15 sampai 30 menit sebelum makan memberikan
penghilangan keram dan deare.
8) Malabsorbsi B12 akibat kehilangan fungsi ileum penggantiannya mengatasi
depresi sum-sum tulang karena proses inflamasi lama, kekurangan asam folat
umumnya terjadi sehubungan dengan penurunan masukan atau absorbsi
e. Gangguan pemenuhan perawatan diri b/d keterbatasan gerak akibat nyeri
Tujuan : Klien dapat merawat dirinya secara bertahap
Intervensi :
1) Kaji tingkat kemampuan klien dalam merawat dirinya
2) Bantu klien dalam merawat dirinya
3) Berikan dorongan pada klien untuk melakukan perawatan mandiri secara
bertahap.
4) Berikan motivasi pada keluarga agar membantu pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien.
Rasional :
1) Mengetahui kemampuan klien dalam merawat dirinya
2) Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygienenya
3) Memberi keyakinan pada klien bahwa ia dapat merawat diri tanpa bantuan
orang lain
4) Keterlibatan keluarga membantu tercapainya tujuan serta membantu dalam
mempertahankan hasil yang telah dicapai.
f. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan : Kecemasan berkurang atau teratasi
Intervensi
1) Catat petunjuk perilaku mis, gelisah, peka rangsang, menolak, kurang kontak
mata, perilaku menarik perhatian.
2) Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik
3) Akui bahwa ansietas dan masalah mirip yang diekspresikan orang lain.
Tingkatkan perhatian mendengan pasien.
4) Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan.
5) Berikan lingkungan tenang dan istirahat.
6) Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian.
7) Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, mis teknik mengatasi stres.
Rasional
1) Stres dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisi, juga reaksi lain.
2) Membuka hubungan terapeutik. Membantu dalam meng-indentifikasi masalah
yang menyebabkan stres.
3) Validasi bahwa perasaan normal dapat membantu menurunkan stres.
4) Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa kontrol dan
membantu menurunkan ansietas.
5) Meningkatkan relaksasi, membantu menurunkan ansietas.
6) Tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stres berkurang.
7) Meningkatkan kontrol penyakit.
g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan
interpretasi
Tujuan : Klien/ keluarga menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan
pengobatan.
Intervensi
1) Tentukan persepsi pasien/ keluarga tentang proses penyakit.
2) Kaji ulang proses penyakit, penyebab/ efek hubungan faktor yang
menimbulkan faktor pendukung.
3) Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis, dan kemungkinan efek samping.
4) Tekankan pentingnya perawatan kulit, mis, teknik cuci tangan dengan baik dan
perawatan perineal yang baik.
5) Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi periodik.
Rasional
1) Membuat pengetahuan dasar dan memberikan kebutuhan belajar individu.
2) Pengetahuan dasar yang akurat memberikan kesempatan pasien untuk membuat
keputusan informasi/pilihan tentang masa depan dan kontrol penyakit.
3) Meningkatkan pemahaman dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program.
4) Menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit/kerusakan, infeksi.
5) Pasien dengan inflamasi beresiko untuk kanker dan evaluasi diagnostik teratur
dapat diperlukan.
h. Gangguan kebutuhan istirahat tidur b/d nyeri
Tujuan : kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi
Intervensi :
1) Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi
2) Anjurkan beberapa aktifitas ringan selama siang hari jamin pasien berhenti
beraktifitas beberapa jam sebelum tidur
3) Ciptakan lingkungan yang nyaman
Rasional :
1) Membantu dalam mengidentifikasi intervensi yang tepat
2) Aktifitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap
untuk tidur pada malam hari
3) Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan kualitas tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Awaloei, A. C., Mallo, N. T., & Tomuka, D. (2016). Gambaran cedera kepala
yang menyebabkan kematian di Bagian Forensik dan Medikolegal RSUP
Prof Dr. e-CliniC, 4(2).

Doenges M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC

Fountain, D. M., Kolias, A. G., Lecky, F. E., Bouamra, O., Lawrence, T., Adams,
H., ... & Hutchinson, P. J. (2017). Survival Trends After Surgery for Acute
Subdural Hematoma in Adults Over a 20-year Period. Annals of surgery,
265(3), 590.

Karibe, H., HayasHi, T., Hirano, T., KaMeyaMa, M., Nakagawa, A., &
Tominaga, T. (2014). Surgical management of traumatic acute subdural
hematoma in adults: a review. Neurologia medico-chirurgica, 54(11), 887-76
894.

Lonto, A. K., Loho, E., Mamesah, Y. P., & Timban, J. F. (2015). Gambaran Ct
Scan Pada Penderita Perdarahan Subdural Di Rsup Prof. Dr. R. D Kandou
Manado Periode Januari 2011-Oktober 2014. e-CliniC, 3(1).

Meagher, J Richard. 2013. Subdural hematoma Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar

Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2017. Standar Diagnosis

Keperawatan Indonsesi (SDKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2017. Standar Intervnesi

Keperawatan Indonsesi (SDKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2017. Standar Luaran Keperawatan

Indonsesi (SLKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Sastrodiningrat, A Gofar. 2006. Memahami Fakta-Fakta pada

PerdarahanSubdural Akut. Volume 39 No 3.Medan : Majalah Kedokteran