FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Vivin Riskiyana

NIM : 192311101102
Tempat Pengkajian : Ruang 19 IRNA II RSUD dr.Saiful Anwar Malang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 11447X.XX
Umur : 25 thn Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 21-12-2019 Jam : 07.00
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 21-09-2019 Jam : 12.00
Alamat : Ponorogo Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Fistula Uretra

2. Keluhan Utama:
Klien merasa tidak nyaman dengan selang yang terpasang

3. Riwayat penyakit sekarang:

FKEP UNEJ 2019 1

 Klien mengalami kecelakaan 6 bulan lalu dan patah di tangan kanan serta mengalami fistula
ureter. Klien terpasang pen di tangan kanan dan terpasang kateter. Klien dating ke RSUD dr.
Saiful Anwar malang untuk dilakukan operasi untuk pelepasan kateter. Klien datang jam 4
pagi ke unit IGD dan dipindahkan ke Ruang 19 IRNA 2 pukul 12.00 untuk dilakukan
rencana pelepasan kateter.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengataka tidak memilki riwayat penyakit menular atau pun turunan seperti
hpertensi atau pun DM.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak mempunyai alergi obat, makanan, plester, dll.
c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak pernah mengetahui imunisasi
yang pernah diberikan kepada klien dahulu.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga mengatakan pasien melakukan kegiatan seperti biasanya tetapi setelah
mengalami kecelakaan klien mengalami keterbatan dalam bergerak.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan tidak suka meminum obat-obatan saat sakit pusing ataupun batuk.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Klien mengataka keluargnya tidak memilki riwayat penyakit menular atau pun turunan
seperti hpertensi atau pun DM
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
//
: Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa klien jarang memeriksakan kondisi kesehatannya ke tempat
layanan kesehatan jika dirasa ada gangguan pada kesehatannya.

FKEP UNEJ 2019 2

 Interpretasi : Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Makanan dari RS tampak tidak habis. Keluarga klien mengatakan sebelum sakit kebiasaan
makan klien tidak teratur tetapi bisa menghabiskan 1 piring makan.
Interpretasi :
IMT klien dalam batas normal.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi makan 3 kali atau 2 kali / hari 2 kali atau 3 kali/hari
Porsi makan 1 piring/makan 1 piring/makan
Varian makanan Nasi, sayur, ikan Sesuai diet makanan yang
diberikan rumah sakit
Nafsu makan Baik Baik
Interpretasi :
Klien tidak mengalami perubahan pola makan saat di RS.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah 1500-2000 ml 1800-2000 ml
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas kencing Khas kencing
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Klie terpasang kateter Klien terpasang kateter
Kemandirian Klien terpasang kateter Klien menggunakan kateter
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Klien mengalami gangguan eliminasi (BAK)

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali 1 kali
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas BAB Khas BAB
Karakter Feses lunak Feses lunak

FKEP UNEJ 2019 3

 Alat bantu Dibantu Menggunakan pempers
Kemandirian Dibantu Dibantu
(mandiri/dibantu)

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit pola aktivitas dan latihan klien bekerja sebagai petani klien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri tetapi ketika di rumah sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas
karena kondisinya yang lemah dan membutuhkan bantuan total dalam aktivitasnya.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
- Interpretasi : Kemandirian pasien dibantu oleh keluarga pasien, pasien hanya bisa
mobilisasi di tempat tidur, dibantu mobilisasi di tempat tidur
Status Oksigenasi : tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Fungsi kardiovaskuler : bekerja dalam rentan normal
Terapi oksigen : -
Interpretasi : tidak mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-9 jam/hari 6-8 Jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan mengalami gangguan tidur
tidur
Keadaan bangun Klien bangun dengan sendirinya Klien bangun jika dibangunkan
tidur
Interpretasi :
Klien mengalami gangguan pola tidur pada malam hari . keluarga juga mengatakan klien
sering terbangun saat malam hari dikarenakan asing dengan lingkungan rumah sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Kemampuan fungsi kognitif seperti masih berfungsi dengan baik.
Fungsi dan keadaan indera :

FKEP UNEJ 2019 4

 Panca indera klien dapat berfungsi dengan baik,.

7. Pola persepsi diri

- Gambaran diri :
Klien dapat menggambarkan diri sebagai seorang anak yang seharusnya sudah bisa
mandiri
- Ideal diri :
Klien mengatakan seharusnya dapat bekerja ketika sehat.
- Harga diri :
Keluarga klien mengatakan klien tetap percaya diri dengan keadaannya sekarang akan
tetapi klien khawatir terkait operasi yang akan klien lakukan.
- Peran Diri :
Peran diri klien meliputi perannya sebagai seorang anak yang harusnya bisa mandiri.
- Identitas Diri :
Klien mengatakan berperan sebagai anak.
Interpretasi :
Pola kognitif dan perceptual klien masih baik.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Tidak terkaji

9. Pola peran & hubungan

Klien mengalami perubahan peran karena terbiasa bekerja ssetelah kecelakaan klien harus
fokusterhadap pengobatannya.
Interpretasi:
Peran pasien selama sakit tidak berjalan dengan baik namun hubungan dengan keluarga
terjalin dengan baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga dan klien menerima masalah kesehatan yang dialaminya. Keluarga mengatakan
sebelum sakit klien akan tidur jika mempunyai banyak hal yang dipikirkan.
Interpretasi : pola manajemen koping-stress baik.

11. Sistem nilai & keyakinan

Keluarga klien mengatakan saat sehat klien selalu menjalankan ibadah. Namun, karena
kondisi kesehatannya sekarang klienmelakukan ibadahnya di tempat tidur.
Interpretasi : Sistem nilai & keyakinan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien tampak gelisah karna akan dilakukan operasi
GCS13: E3 V4M6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/90 mm/Hg
- Nadi : 87 X/mnt
- RR : 20 X/mnt

FKEP UNEJ 2019 5

 o
- Suhu : 36 C

Interpretasi :
Tanda vital klien dalam kondisi normal
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambu hitam. Wajah
klien tampak gelisah
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada massa, ada nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris kanan dan kiri, palpebra terlihat sedikit hitam,
konjungtiva tidak tanemis, pupil isokor.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah mata, tidak terasa massa.
3. Telinga
Inspeksi : bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen,tidak ada
kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga pasien pendengaran
normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit sekitarnya.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah telinga.
4. Hidung
Inspeksi : tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal,
tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan warna di
sekitarnya.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah hidung.
5. Mulut
Inspeksi : mulut simetris, mukosa kering dan tidak ada stomatitis.
6. Leher
Inspeksi : Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada benjolan,
ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit di leher sama dengan warna kulit
sekitarnya, tidak ada massa dan mengalami kaku kuduk.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada kanan dan kiri sama, tidak terlihat denyut ictus cordis.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : suara pekak batas kanan atas SIC 2 linea paru dextra, batas kanan bawah SIC 4
linea paru scernalis dextra, batas kiri SIC 4 linea media clavicula sinistra,
Auskultasi : tidak ada suara tambahan regular, S1 S2 tunggal
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : vokal fremitus teraba sama
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara vesikuler , tidak ada suara tambahan seperti rhonci atau wheezing

8. Payudara dan Ketiak

Inspeksi : bentuk payudara dan ketiak kanan dan kiri sama, tampak bersih
Palpasi : tidak ada benjolan, jejas dan lesi dibagian payudara dan ketiak.
9. Abdomen

FKEP UNEJ 2019 6

 Inspeksi, : bentuk abdomen datar
Auskultasi : suara peristaltik usus 15x/ menit,
Palpasi : tidak teraba benjolan/massa
Perkusi : timpani
10. Genetalia dan Anus
Inspeksi : terpasang kateter
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tangan kanan pasien terpasang pen , tangan kiri terpasang infus.
Ekstremitas bawah
Kaki kanan dan kaki kiri pasien bisa digerakan tetapi tidaak kuat bila harus berjalan.

4 5
4 4

12. Kulit dan kuku

Kulit
Kulit pasien berwarna coklat, kulit klien tampak kering
Kuku pasien terlihat pendek, CRT < 2 detik, warna kuku merah.
13. Keadaan lokal
Klien Nampak gelisah karna akan dilakukan operasi. Tangan kanan klien terpasang infus
dan tangan kiri klien terpasang infus. Klien terpasang kateter.

V. Terapi
Tanggal : 22/12/2019 Jam : 16.00

Infus NaCl 0,9%

Injeksi Gentamicin 2x 80 mg

FKEP UNEJ 2019 7

Deskripsi Terapi

Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Jenis Terapi Farmako dinamik dan farmako kinetik Dosis Rute Efek samping
Indikasi keperawatan

1 Infus NS Natrum Chlorida 0,9% (PZ) juga dikenal 1500 cc/24 IV Indikasi untuk Timbulnya panas, Monitor cairan
dengan garam dapur atau halit adalah jam mengembalikan infeksi pada tempat
senyawa kimia dengan rumus molekul keseimbagan penyuntikan,
NaCl. Natrium Chlorida tersedia dalam elektrolit pada thrombosis vena
berbagi konsentrasi, akan tetapi yang dehidrasi atau flebitis yang
paling umum digunakan adalah NaCl meluas dari tempat
dengan konsentrasi 0,9%. NaCl dengan nyuntikan,
konsentrasi ini sering disebut juga normal Kontraindikasi ekstravasasi.
saline atau larutan fisiologik (PZ) dan hipernatremia,
sering digunakan untuk tubuh. Larutan asidosis,
fisiologik ini aman digunakan untuk hipokalemia.
kondisi apapun karena Natrium clorida
mempunyai Na dan Cl yang sama seperti
plasma sehingga tidak mempengaruhi sel
darah merah.
2 Gentamicin Gentamicin adalah sebagai antibiotik 2 x 80 mg IV Indikasi septikemia Gangguan vestibuler Injeksi
golongan aminoglikosida yang dan sepsis pada dan pendengaran,
menginhibisi sintesis protein bakteri. neonatus, nefrotoksisitas,
Obat ini berdifusi utamanya ke cairan meningitis dan hipomagnesemia
ekstraseluler, dan didistribusikan sebagian infeksi SSP lainnya, pada pemberian
kecil dengan berikatan pada protein infeksi bilier, jangka panjang,
plasma. pielonefritis dan kolitis karena
prostatitis akut,

FKEP UNEJ 2019 8

 endokarditis antibiotik.
karena Streptococc
us
viridans atau Strept
ococcus
faecalis (bersama
penisilin),

Kontraindikasi
kehamilan,
miastenia gravis.

FKEP UNEJ 2019 9

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan Hasil Tanggal Jam

1 WBC 5 - 10 103/µL 12,8

12,4
2 HGB 14.0 – 17.4 g/dL

272
3
3 PLT 150 - 400 10 /µL

168
4 GDA <150 mg/dL

218
5 Kolesterol total <200 mg/dL

141
6 Trigliserid <150 mg/dL

29
7 HDL Cholesterol L=35-55 mg/dL
P=45-65
164
8 LDL Cholesterol <150 mg/dL

5,4
9 Acid (Asam Urat) L=3,4-7,0 mg/dL
P=2,4-5,7

Situbondo, 21 September 2019

Pengambil Data,

FKEP UNEJ 2019 10

Hasil CT Scan

Kesimpulan :
1. Intracerebral hemorraghe (ICH) acute di lobus temporal, kapsula
eksterna hingga korona radiata dextra 45 cc
2. Sinusitis maxilla kronis dextra
3. Aircellulae mastoid billateral berkurang e.c suspek mastoiditis kronis
ddxi hyponeumatitation mastoid type infantile
Interpretasi : terdapat pendarahan di otak bagian kanan yang menyebabkan kelumpuhan pada
ekstermitas bagian kiri.

FKEP UNEJ 2019 11

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 21 September 2019/ 07.00 WIB

N Hari/ DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &

O Nama
Tanggal, ETIOLOGI
Jam
1 21 sep DS : Stroke Hemoragik Nyeri Akut N
2019
- klien mengatakan nyeri
kepala seperti ditusuk tusuk
DO : Pendarahan menekan
- Wajah klien meringis seperti tekanan intrakranial
menahan nyeri di tempat klien
tidur
- P = terdapat pendarahan di
otak klien merasakan
- Q = seperti ditusuk-tusuk nyeri kepala yang
paku hebat seperti ditusuk-
- R = di seluruh bagian kepala tusuk
- S=6
- T = terjadi secara terus
menerus atau setiap saat
Nyeri Akut

FKEP UNEJ 2019 12

 2 21 sep DS : Stroke Hemoragik Hambatan Mobilitas N
2019 Fisik
- Pasien tidak bisa
menggerakkan tangan dan
Ekstermitas atas dan
kaki kirinya
bawah sebelah kri
DO : tidak bisa digerakkan
- Pasien hanya bisa mobilisasi
di tempat tidur
- ADL atau aktifitas harian Pasien tidak bisa
pasien sebagian besar berpindah, hanya
dibantu oleh petugas dan mobilisasi di tempat
keluarga tidur
- Kekuatan otot

5 3
Hambatan Mobilitas
5 3 Fisik

3 21 sep DS : Hipertensi Resiko N

2019 ketidakefektifan
- klien mengatakan nyeri
perfusi jaringan
kepala seperti ditusuk tusuk
DO : Stroke Hemoragik serebral
- Hasil CT scan menunjukkan
terdapat pendarahan di otak
bagian kanan yang Pendarahan di dalam
menyebabkan kelumpuhan otak
pada ekstermitas bagian kiri
- Kesadaran somnolen
- GCS13: E3 V4M6 Sirkulasi peredaran
- Tekanan Darah : darah pada otak dan
143/86 mm/Hg perifer terganggu
- Nadi : 87 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
o
- Suhu : 36 C
- SPO2 : 97 %
- Kolesterol total : 218 Resiko
- HDL kolesterol : 29
ketidakefektifan
- LDL kolesterol : 164
- Kekuatan otot perfusi jaringan
serebral
5 3

FKEP UNEJ 2019 13

 5 3

FKEP UNEJ 2019 14

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1 Nyeri akut berhubungan dengan pendarahan di otak (stroke) 21 September N
ditandai dengan klien mengatakan nyeri kepala seperti ditusuk 2019
tusuk dan mengatakan nyeri kepala yang dialami berskala 6
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan strok yang 21 September
N
2 ditandai dengan pasien merintih nyeri saat bergerak, keluarga 2019
pasien mengatakan perlu bantuan untuk membolak-balik posisi,
pasien tampak lemah dan berbaring ditempat tidur, pasien
mengalami penurunan kekuatan otot.
21 September N
3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
2019
dengan hipertensi

FKEP UNEJ 2019 15

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 21 September 2019

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF

KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24
jam diharapkan nyeri akut dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
1. Mengetahui factor penyebab nyeri
2. Skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 1
2 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 1. Gunakan pakaian yang tidak ketat
jam diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat
berkurang dengan kriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
& NAMA
1. Lakukan pengkajian nyeri secara N
menyeluruh meliputi lokasi,
durasi,kualitas, keparahannyeri dan
faktor pencetus nyeri.
2. Observasi ketidak nyamanan non
verbal.
3. Ajarkan untuk teknik non
farmakologi : akupresure
4. Kendalikan factor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan misal
suhu,lingkungan,
cahaya,kegaduhan.
5. Kolaborasi : pemberian Analgetik
sesuai indikasi
N
pada klien
2. Damping klien untuk
mengoptimalkan posisi tubuh untuk
latihan pergerakan sendi baik aktif
maupun pasif
3. Tunjukkan cara melakukan ROM
aktif maupun pasif
4. Dampingi klien untuk membuat
jadwal latihan ROM aktif dan pasif.

FKEP UNEJ 2019 16

3 Risiko ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor adanya kebingungan, N
perfusi jaringan otak selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi perubahan pikiran, keluhan
peningkatan tekanan intracranial dengan pusing,pingsan
kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor status pernapasan
NOC : 4. Posisikan tinggi kepala tempat tidur
30 derajat atau lebih
Perfusi Jaringan : Serebral
5. Lakukan latihan ROM pasif
1. Tekanan darah sistolik dan diastolic normal
2. Sakit kepala menurun atau hilang
3. Tidak gelisah
4. Tidak mengalami muntah
5. Tidak mengalami penurunan kesadaran
6. Tidak demam

FKEP UNEJ 2019 17

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO No Dx Tanggal/Ja IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF Paraf/

Kep m (HASIL/RESPON) Nama
1 1 21-09-19 N
09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh 1. Klien mengatakan tentang nyeri yang
meliputi lokasi, durasi,kualitas, keparahannyeri dirasakan
dan faktor pencetus nyeri. 2. Klien mengatakan nyeri pada bagian
2. Mengobservasi ketidak nyamanan non verbal. kepala
3. Mengkolaborasi : pemberian Analgetik sesuai 3. Klien merasa sedikit sakit saat
09.10 indikasi diberikan analgesic
4. Mengajarkan untuk teknik non farmakologi 4. Klien koperatif saat diberikan terapi
09.20
missal relaksasi, akupressure akupresure
5. Kendalikan factor lingkungan yang dapat 5. Klien merasa nyaman saat tidak ada
mempengaruhi respon pasien terhadap kebisingan
10.30
ketidaknyamanan misal suhu,lingkungan,
cahaya,kegaduhan.

11.20
2 2 21-09-19 N
1. Menggunakan pakaian yang tidak ketat pada 1. Klien nampak menggunakan pakaian
08.00 klien tidak ketat
2. Mendamping klien untuk mengoptimalkan 2. Klien memposisi tubuh untuk
posisi tubuh untuk latihan pergerakan sendi melakukan ROM
baik aktif maupun pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
3. Menunjukkan cara melakukan rom aktif pasif
09.00
maupun pasif 4. Klien memilih melakukan satu hari 2-
4. Mendampingi klien untuk membuat jadwal 3x ROM

FKEP UNEJ 2019 18

 latihan rom aktif
11.20

11.30
3 3 21-09-19 N
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian
09.00 1. Monitor adanya kebingungan, perubahan kepala
pikiran, keluhan pusing,pingsan 2. Klien mengatakan lebih nyaman saat
2. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat ditinggikan posisinya
09.00 atau lebih 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
3. Lakukan latihan ROM pasif pasif
4. Monitor tanda-tanda vital 4. TD :110/70 N:78 RR:22 S:36,8
5. Monitor status pernapasan 5. SPO2: 97 RR:22 Irama Reguler
11.20
11.45
11.45
4 1 23-09-19 N
1. Melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
09.00 meliputi lokasi, durasi,kualitas, keparahannyeri 1. Klien mengatakan tentang nyeri yang
dan faktor pencetus nyeri. dirasakan
2. Mengobservasi ketidak nyamanan non verbal. 2. Klien mengatakan nyeri pada bagian
3. Mengkolaborasi : pemberian Analgetik sesuai kepala
indikasi 3. Klien merasa sedikit sakit saat
09.10 diberikan analgesic
4. Mengajarkan untuk teknik non farmakologi
missal relaksasi, akupressur 4. Klien koperatif saat diberikan terapi
09.20
5. Kendalikan factor lingkungan yang dapat akupresure
mempengaruhi respon pasien terhadap 5. Klien merasa nyaman saat tidak ada
ketidaknyamanan misal suhu,lingkungan, kebisingan

FKEP UNEJ 2019 19

 10.30 cahaya,kegaduhan.

11.20
5 2 23-09-19 N
1. Menggunakan pakaian yang tidak ketat pada klien
08.00 2. Mendamping klien untuk mengoptimalkan posisi 1. Klien nampak menggunakan pakaian
tubuh untuk latihan pergerakan sendi baik aktif tidak ketat
maupun pasif 2. Klien memposisi tubuh untuk
3. Menunjukkan cara melakukan rom aktif maupun melakukan ROM
pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
09.00 aktif
4. Mendampingi klien untuk membuat jadwal
latihan rom aktif 4. Klien memilih melakukan satu hari 2-
3x ROM

11.20

11.30
6 3 23-09-19 N
1. Monitor adanya kebingungan, perubahan 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian
09.00 pikiran, keluhan pusing,pingsan kepala
2. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat 2. Klien mengatakan lebih nyaman saat
atau lebih ditinggikan posisinya
09.00 3. Lakukan latihan ROM pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
4. Monitor tanda-tanda vital pasif
5. Monitor status pernapasan 4. TD :120/70 N:88 RR:21 S:35,7
11.20 5. SPO2: 97 RR:21 Irama Reguler

FKEP UNEJ 2019 20

 11.45
11.45
7 1 24-09-19 N
1. Melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh 1. Klien mengatakan tentang nyeri yang
09.00 meliputi lokasi, durasi,kualitas, keparahannyeri dirasakan
dan faktor pencetus nyeri. 2. Klien mengatakan nyeri pada bagian
2. Mengobservasi ketidak nyamanan non verbal. kepala
3. Mengkolaborasi : pemberian Analgetik sesuai 3. Klien merasa sedikit sakit saat
indikasi diberikan analgesic
09.10
4. Mengajarkan untuk teknik non farmakologi 4. Klien koperatif saat diberikan terapi
09.20 missal relaksasi, akupressur akupresure
5. Kendalikan factor lingkungan yang dapat 5. Klien merasa nyaman saat tidak ada
mempengaruhi respon pasien terhadap kebisingan
10.30 ketidaknyamanan misal suhu,lingkungan,
cahaya,kegaduhan.

11.20
8 2 24-09-19 N
1. Menggunakan pakaian yang tidak ketat pada 1. Klien nampak menggunakan pakaian
08.00 klien tidak ketat
2. Mendamping klien untuk mengoptimalkan 2. Klien memposisi tubuh untuk
posisi tubuh untuk latihan pergerakan sendi baik melakukan ROM
aktif maupun pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
3. Menunjukkan cara melakukan rom aktif maupun aktif
09.00
pasif 4. Klien memilih melakukan satu hari 2-
4. Mendampingi klien untuk membuat jadwal 3x ROM
latihan rom aktif

FKEP UNEJ 2019 21

 11.20

11.30
9 3 24-09-19 N
1. Monitor adanya kebingungan, perubahan 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian
09.00 pikiran, keluhan pusing,pingsan kepala
2. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat 2. Klien mengatakan lebih nyaman saat
atau lebih ditinggikan posisinya
09.00 3. Lakukan latihan ROM pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
4. Monitor tanda-tanda vital pasif
5. Monitor status pernapasan 4. TD :130/90 N:85 RR:20 S:34,1
11.20 5. SPO2: 98 RR:20 Irama Reguler

11.45
11.45
10 2 25-09-19 N
1. Menggunakan pakaian yang tidak ketat pada 1. Klien nampak menggunakan pakaian
08.00 klien tidak ketat
2. Mendamping klien untuk mengoptimalkan 2. Klien memposisi tubuh untuk
posisi tubuh untuk latihan pergerakan sendi baik melakukan ROM
aktif maupun pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
3. Menunjukkan cara melakukan rom aktif maupun pasif
09.00
pasif 4. Klien memilih melakukan satu hari 2-
4. Mendampingi klien untuk membuat jadwal 3x ROM
latihan rom aktif

11.20

FKEP UNEJ 2019 22

 11.30
11 3 25-09-19 N
1. Monitor adanya kebingungan, perubahan 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian
09.00 pikiran, keluhan pusing,pingsan kepala
2. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat 2. Klien mengatakan lebih nyaman saat
atau lebih ditinggikan posisinya
09.00 3. Lakukan latihan ROM pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
4. Monitor tanda-tanda vital pasif
5. Monitor status pernapasan 4. TD :110/80 N:85 RR:22 S:36,5
11.20 5. SPO2: 98 RR:22 Irama Reguler

11.45
11.45
12 2 26-09-19 N
1. Menggunakan pakaian yang tidak ketat pada 1. Klien nampak menggunakan pakaian
08.00 klien tidak ketat
2. Mendamping klien untuk mengoptimalkan 2. Klien memposisi tubuh untuk
posisi tubuh untuk latihan pergerakan sendi baik melakukan ROM
aktif maupun pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
3. Menunjukkan cara melakukan rom aktif maupun aktif
09.00
pasif 4. Klien memilih melakukan satu hari 2-
4. Mendampingi klien untuk membuat jadwal 3x ROM
latihan rom aktif

11.20

FKEP UNEJ 2019 23

 11.30
13 3 26-09-19 N
1. Monitor adanya kebingungan, perubahan 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian
09.00 pikiran, keluhan pusing,pingsan kepala
2. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat 2. Klien mengatakan lebih nyaman saat
atau lebih ditinggikan posisinya
09.00 3. Lakukan latihan ROM pasif 3. Klien mengikuti gerakan latihan ROM
4. Monitor tanda-tanda vital pasif
5. Monitor status pernapasan 4. TD :110/70 N:71 RR:20 S:36,3
11.20 5. SPO2: 98 RR:20 Irama Reguler

11.45
11.45

FKEP UNEJ 2019 24

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1 21-09-19 1 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala N
14.00 O : - Skala nyeri 5
- TD : 110/70
A : Nyeri akut belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-5

2 21-09-19 2 S : Pasien mengatakan lemas disisi kiri N

14.00 O: Klien nampak sulit untuk menggerakkan sisi tangan dan
kaki sebelah kanan
5 3

5 3

A : Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-4

3 21-09-19 3 S : Klien mengtakan nyeri pada bagian kepala N

O: -Skala Nyeri 5
-TD : 110/70
-N : 78
-S : 36,8
-RR : 22
-SPO2 :97
A : Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutka intervensi 1-5

FKEP UNEJ 2019 25

4 23-09-19 1 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala N
O : - Skala nyeri 4
- TD : 120/70

A : Nyeri akut belum tertasi

P : Lanjutkan Intervensi 1-5

5 23-09-19 2 S : Pasien mengatakan lemas disisi kiri N

O: Klien nampak sulit untuk menggerakkan sisi tangan dan
kaki sebelah kanan
A : Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4

6 23-09-19 3 S : Klien mengtakan nyeri pada bagian kepala N

O: -Skala Nyeri 4
-TD : 120/70
-N : 88
-S : 35,7
-RR : 21
-SPO2 :97
A : Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutka intervensi 1-5

7 24-09-19 1 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri pada bagian kepala N

FKEP UNEJ 2019 26

 O : - Skala nyeri 0
- TD : 130/90

A : Nyeri akut tertasi

P : Hentikan intervensi

8 24-09-19 2 S : Pasien mengatakan lemas disisi kiri N

O: Klien nampak sulit untuk menggerakkan tangan dan kaki
4sebelah0kanan

4 2

A : Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-4

9 24-09-19 3 S : Klien mengtakan sudah tidak nyeri pada bagian kepala N

O: -Skala Nyeri 0
-TD : 130/90
-N : 85
-S : 34,1
-RR : 20
-SPO2 :98
A : Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutka intervensi 1-5

10 25-09-19 2 S : Pasien mengatakan lemas disisi kiri N

FKEP UNEJ 2019 27

 O: Klien nampak sulit untuk menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kanan

A : Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-4

11 25-09-19 3 S : Klien mengtakan sudah tidak nyeri pada bagian kepala N

O: -Skala Nyeri 0
-TD : 110/80
-N : 85
-RR : 22
-S: 36,5
-SPO2 :98 irama reguler
A : Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutka intervensi 1-5

12 26-09-19 2 S : Pasien mengatakan lemas disisi kiri N

O: Klien nampak sulit untuk menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kanan

A : Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-4

FKEP UNEJ 2019 28

13 26-09-19 3 S : Klien mengtakan sudah tidak nyeri pada bagian kepala N
O: -Skala Nyeri 0
-TD : 110/70
-N : 71
-RR : 20
-S : 36,3
-SPO2 :98 irama reguler
A : Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutka intervensi 1-5

FKEP UNEJ 2019 29