LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN ACUTE ON CRONIC KIDNEY

DISEASE (ACKD)DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
(ICU) RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

disusun guna memenuhi tugas pada Program Studi Pendidikan

Profesi Ners Stase Keperawatan Gadar dan Kritis

oleh
Vivin Riskiyana, S.Kep.
NIM 192311101102

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan keperawatan pada Ny. T dengan Acute On

Cronic Kidney Disease (ACKD) di ruang ICU telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal :
Tempat : Ruang ICU RSUP Sanglah Denpasar, Bali

Denpasar, 2020

Mahasiswa

Vivin Riskiyana, S.Kep

NIM 182311101102

Kepala Ruang/ CI Pembimbing Akademik,

Ruang ICU RSUP Sanglah F.Kep Universitas Jember

(...........................................................) (........................................................)
NIP. NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PASIEN DENGAN ACUTE ON CRONIC KIDNEY DISEASE (ACKD)
Oleh: Vivin Riskiyana S.Kep.

A. Konsep acute on cronic kidney disease (ACKD)

1. Definisi acute on cronic kidney disease (ACKD)

Acute on Chronic Kidney Disease (ACKD) merupakan penurunan tiba-tiba fungsi

ginjal pada pasien dengan penyakit ginjal kronis dikenal (CKD) yang memerlukan penilaian
cepat, diagnosis dan manajemen yang tepat untuk mencegah penurunan dan kerusakan yang
ireversibel pada fungsi ginjal. Acute on Chronic Kidney Disease (ACKD) merupakan
penurunan fungsi ginjal berupa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (GFR), peningkatan nilai
BUN dan Kreatinin yang terjadi pada pasien dengan gagal ginjal kronis (CKD).

Gambar 1. Gambaran Normal Ginjal Normal

Penyakit ini menyebabkan kista atau tumor yang membentuk kantung yang berisi
cairan eksudat, nanah pada ginjal.
ACKD berbeda dari PKD dalam beberapa hal, orang dengan PKD sering memiliki
riwayat keluarga dengan PKD. Mereka lahir dengan gen penyebab penyakit. Berbeda dengan
ACKD, tidak ada gen penyebab yang berhubungan dengan ACKD. PKD dikaitkan dengan
ginjal membesar dan pembentukan kista di bagian lain dari tubuh. Di ACKD, ginjal masih
berukuran normal atau lebih kecil dan kista tidak terjadi di bagian organ lain dari tubuh. Di
PKD, kehadiran kista menandai timbulnya penyakit. Orang dengan ACKD sudah memiliki
penyakit ginjal kronis ketika mereka mengembangkan kista.
Banyak orang dengan penyakit ginjal kronis dapat menjadi ACKD, suatu kondisi di
mana ginjal mengembangkan kantung berisi cairan yang disebut kista renal (ginjal). ACKD
dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa. Kista lebih sering terjadi pada orang dengan
hemodialisis atau dialisis peritoneal. Dialisis pada gagal ginjal tidak menyebabkan kista.
Namun, risiko terjadi ACKD akan meningkat apabila dilihat dari jumlah tahun atau berapa
lama dialisis yang dilakukan.
Sekitar 20 persen dari orang-orang mulai perawatan dialisis sudah menderita ACKD.
Sekitar 60 sampai 80 persen dari orang-orang di dialisis selama 4 tahun mengembangkan
ACKD. Sekitar 90 persen dari orang-orang di dialisis selama 8 tahun menderita ACKD.
Dalam kebanyakan kasus, kista yang ditimbulkan tidak berbahaya dan tidak
memerlukan pengobatan. Tetapi terkadang terjadi masalah-termasuk infeksi pada kista, yang
mungkin berhubungan dengan demam dan nyeri punggung. Kadang-kadang kista berdarah
dan darah akan muncul dalam urin.
 2. Etiologi acute on cronic kidney disease (ACKD)

Penyakit ginjal
a. Tingkat keparahan dan durasi azotemia tampaknya menjadi faktor penting dalam
menentukan tingkat perkembangan kista.
b. Penyebab beberapa kista ginjal meliputi berikut ini:
- Penyakit ginjal polikistik dominan autosomal
- Penyakit ginjal polikistik autosomal resesif
- Displasia Kidneys multicystic
- ACKD
- Kista ginjal sederhana
- Kidneys spons meduler
- Familial nephronophthisis / penyakit kista medulla
c. Hemodialisis Ginjal - sekitar 90% dari orang-orang yang didialisis akhirnya
mengidap ACKD
d. Glomerulonefritis
e. nefropati diabetic
f. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonephritis
g. Penyakit peradangan : glomerulonefritis
h. Penyakit vaskuler hipertensif : nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna,
stenosis arteri renalis
i. Gangguan jaringan penyambung: SLE, Poli arteritis nodosa, Sklerosis sistemik
progresif
j. Gangguan congenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik, Asidosis tubuler
ginjal
k. Penyakit metaboliK : DM, Gout, Hiperparatiroidisme, Amiloidosis
l. Nefropati obstruktif : Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale
m. Nefropati obstruktif :
n. Sal. Kemih bagian atas :Kalkuli, neoplasma, fibrosis,netroperitoneal
o. Sal. Kemih bagian bawah : Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital
pada leher kandung kemih dan uretra.
 3. Patofisiologi Acute on Chronic Kidney Disease (ACKD)
Pada gagal ginjal terjadi penurunan fungsi renal yang mengakibatkan produk akhir
metabolism protein tidak dapat diekskresikan ke dalam urine sehingga tertimbun didalam
darah yang disebut uremia. Uremia dapat mempengaruhi setiap system tubuh, dan semakin
banyak timbunan produk sampah uremia maka gejala yang ditimbulkan semakin berat.
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan menempatkan
urine 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat
tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum
akan meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator yang paling sensitif dari fungsi
renal karena substansi ini diproduksi secara konsisten oleh tubuh. BUN tidak hanya
dipengaruhi oleh penyakit renal tetapi juga oleh masukan protein dalam diet katabolisme
dan jaringan dan luka (RBC) dan medikasi seperti steroid.
Retensi cairan dan natrium. Ginjal tidak mampu untuk mengonsistensikan atau
mengencerkan urine secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir; respon ginjal yang
sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Pasien
sering menahan cairan dan natrium, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung
kongestif dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktifitas aksis renin
angiotensin dan keduanya bekerjasama dan meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain
mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam dan diare menyebabkan penipisan air
dan natrium yang semakin memperburuk status uremik.
Asidosis. Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis
metabolik seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H +)
yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal
untuk mengekskresikan amonia (NH3-) dan mengabsorbsi natrium bicarbonat (HCO3-).
Penurunan sekresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi.
Anemia. Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak
adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk
mengalami pendarahan akibat status anemik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal.
Eripoetin,suatu substansi normal yang diproduksi oleh ginjal, menstimulasi sum-sum
tulang untuk menghasilkan sel drah merah. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin
menurun dan anemia berat terjadi, distensi, keletihan, angina dan sesak nafas.
Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat. Abnormalitas utama yang lain pada GGK
adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar kalsium dan fosfat tubuh
memiliki hubungan timbal balik. Jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun.
Dengan menurunnya filtrasi melalui glomeroulus ginjal terdapat peningkatan kadar fosfat
serum dan sebaliknya. Penurunan kadar kalsium serum mengakibatkan sekresi
parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun demikian, pada gagal ginjal, tubuh tidak
berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon, dan akibatnya kalsium
di tulang menurun menyebabkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang (penyakit
tulang uremik/ osteodistoperineal). Selain itu metabolisme aktif vitamin D (1,25-
dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun seiring dengan
berkembangnya gagal ginjal.

4. Manifestasi Klinis Acute on Chronic Kidney Disease (ACKD)

Secara umum, manifestasi klinis pasien dengan ACKD meliputi:
a. ACKD sering tidak memiliki gejala. Jika kista terinfeksi, seseorang mungkin
memiliki sakit punggung, demam, atau bahkan menggigil. Jika kista berdarah,
seseorang akan sering melihat darah dalam urin.
b. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi
c. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak
nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis
mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
d. Hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin -
angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat
cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh
toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang,
perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).
e. Manifestasi lain :
1. Gangguan kardiovaskuler
- Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan
edema.
- Gannguan Pulmoner
- Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.
- Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan
dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran
gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia
 2. Gangguan musculoskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan), burning
feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor,
miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.
3. Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
4. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi
dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin
D.
5. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan
dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
6. System hematologi
anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga
rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat
berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi
gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

6. Komplikasi Acute on Chronic Kidney Disease (ACKD)

a. Hiperkalemia
b. Perikarditis
c. Efusi perikardial
d. Tamponade jantung
e. Penyakit tulang
f. Hipertensi
g. Anemia
h. Infeksi traktus urinarius
i. Obstruksi traktus urinarius
j. Gangguan elektrolit

7. Pemeriksaan Penunjang Acute on Chronic Kidney Disease (ACKD)

a. Urine
- Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria)
- Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri,
lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah,
Hb, mioglobin, porfirin
- Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat
- Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular dan
rasio urin/serum sering 1:1
- Klirens kreatinin: mungkin agak menurun
- Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi
natrium
- Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan
glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada
b. Darah
- BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir
- Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl
- SDM: menurun, defisiensi eritropoitin
- GDA: asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2
- Natrium serum : rendah
- Kalium: meningkat
- Magnesium; Meningkat
- Kalsium ; menurun
- Protein (albumin) : menurun
c. Pemeriksaan Radiologi
- USG Ginjal
Menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi pada saluran kemih atas.
- Biopsy ginjal
Mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis
histologist.
- Endoskopi ginjal, nefroskopi
Menentukan pelvis ginjal; keluar batu, hematuri, pengangkatan tumor selektif.
- AGD
Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa
- Ultrasono ginjal
Menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran
perkemihan bagian atas.

8. Penatalaksanaan Acute on Chronic Kidney Disease (ACKD)

← a. Pembatasan diet
 Diet protein dibatasi sampai 1 gr/kg BB setiap hari untuk menurunkan
pemecahan protein dan mencegah akumulasi produk akhir toksik. Makanan yang
mengandung kalium dan fosfat (pisang, jus jeruk dan kopi) dibatasi. Masukan kalium
biasanya dibatasi sampai 2 gr/hari.
← b. Mempetahankan keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keseimbangan cairan didasarkan pada berat badan harian,
konsentrasi urine dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis
pasien. Cairan yang hilang melalui kulit dan paru sebagai akibat dari proses
metabolisme normal juga dipertimbangkan dalam penatalaksanaan CKD. Cairan
biasanya diperbolehkan 500 sampai 600 ml untuk 24 jam. Vitamin diberikan karena
diet rendah protein. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine, drainase
lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar
untuk terapi penggantia cairan.
← c. Pemberian kalsium
Kalsium diberikan apabila terjadi hipokalsemia dan berguna untuk mencegah
komplikasi osteoporosis.
← Hiperfosfatemia dan hiperkalemia ditangani dengan natrium karbonat dosis tinggi
untuk mengganti antasida yang mengandung aluminium karena dapat menyebabkan
toksisitas.
← d. Hipertensi ditangani dengan medikasi anti hipertensi. Gagal jantung kongestif dan
edema pulmoner ditangani dengan pembatasan cairan, diet rendah natrium, diuretic,
agen inotropik seperti digitalis atau dobutamine dan dialysis.
← e. Dialisis
Dialisis dilakukan apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna
waktu, penderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya. Kadar
kreatinin serum biasanya diatas 6 mg/dl pada laki-laki dan 4 mg pada perempuan dan
GFR kurang dari 4 ml/mnt. Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi
gagal ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang.
Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein dan
natrium dapat dikonsumsi secara bebas, menghilangkan kecendurungan perdarahan,
dan membantu penyembuhan luka.
Gambar 2. Proses Dialisis
 Blok pada arteri
Pembentukan
koroner jantung
thrombus
. Arterosklerosis, Pathway
Modified Risk Factor: Plak mengalami Kerusakan Aktivasi
trombois, kongtriksi fissure, Kemampuan sintesa ATP scr
merokok, alcohol, hipertensi, sel endotel faktor VII &
arteri koronaris, spsme rupture/ulserasi aerob berkurang
akumulasi lipid Non- X
pembuluh darah, & emboli (mengandung fibrin
Modified Risk Factor:
koroner rich red trombosit)
Congenital

Pelepasan histamin dan Sel pecah (lisis) Sel terisi ion natrium Pompa natrium, Penurunan produksi
Inflamasi
prostaglandin Kondisi Infark dan air kalium berhenti ATP

Vasokonstriksi dan Peningkatan

Protein intrasel Edema dan bengkak As. Laktat
tromboksan keluar ke sistemik & sekitar miokard
interstitial
Stimulasi respeptor
Penimbunan trombosit
Jalur hantaran Alpha-1
dan faktor pembekuan
Pompa jantung listrik terganggu
tdk terkoordinasi Sensasi nyeri
Hambatan depol
Dx: Penurunan
Vol. Sekuncup turun atrium / ventrikel Otot rangka Dx: Nyeri akut
Curah Jantung
kekurangan oksigen
dan ATP
Penurunan TD disritmia
Respon baroreseptor
Sistemik
Hipoksia meluas, Komplikasi: Gagal Dx: Intoleransi
Parasimpatis iskemia meluas, jantung, kematian. Aktivitas
Aktivasi saraf simpatis, sistem
berkurang infark meluas
renin-angiotensin, peningkatan
Aliran darah ke perifer CRT di ekstremitas > 2 dt,
ADH, pelepasan hormon stress
semakin menurun pucat bahkan sianosis
(ACTH, Kortisol), peningkatan
HR dan TPR Beban jantung
prod. glukosa
Meningkat meningkat
Dx: Insufisiensi
Darah ke ginjal Produksi urin Volume plasma Aliran balik vena Perfusi Perifer
menurun menurun menigkat meningkat
B. Asuhan Keperawtan
1. Pengkajian
a. Data pasien yang harus dikaji mencakup data subyektif dan obyektif.
Data subyektif :
- Pasien mengeluh sesak nafas
- Pasien mengatakan badanya terasa lemah
- Pasien mengeluh anoreksia, mual
- Pasien mengatakan ada riwayat konstipasi dan diare
- Pasien mengeluh nyeri pinggang
- Pasien mengatakan ada riwayat amenore
Data obyektif :
- Inspeksi :
- Piting edema
- Edema periorbital
- Pembesaran vena leher
- Ekimosis
- Kuku tipis dan rapuh
- Rambut tipis dan kasar
- Kulit kering bersisik
- Sputum kental
- Napas dangkal
- Pernapasan kussmaul
- Muntah
- Disorientasi
- Palpasi :
- Piting edema (kaki,tangan,dan sacrum)
- Edema periorbital
- Kram otot.
- Turgor kulit menurun
Pemeriksaan lab
- Volume urine berkurang (kurang dari 400ml/24 jam)
- Kadar natrium meningkat (N= 130-260mEq/L)
- BJ urine kurang dari 1,0150
- Kreatinin meningkat (N=1,0-1,6g/24 jam atau 15-15/mg/kgBB/24 jam)
- Natrium serum mungkin rendah (N= 135-145mEq/L)
- Magnesium meningkat (N= 1,2-1,5 mEq/L)
- Kalsium menurun (N= 8,7-10,,6 mg/dl)
b. Aktifitas /istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan malaise, gangguan tidur
(insomnis/gelisah atau somnolen).
Tanda :Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
c. Sirkulasi
Gejala:Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina).
Tanda : Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan
piting pada kaki, telapak tangan, disritmia jantung, nadi lemah, hipotensi
ortostatik, friction rub perikardial, pucat pada kulit, kecenderungan
perdarahan.
d. Integritas ego
Gejala : Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang
lain, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan kepribadian
e. Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal
tahap lanjut), abdomen kembung, diare, atau konstipasi
Tanda : Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah,
coklat, berawan, oliguria, dapat menjadi anuria
f. Makanan/cairan
Gejala : Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi),
anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut
(pernafasan amonia).
Tanda : Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap
akhir), perubahan turgor kuit/kelembaban, edema (umum, tergantung),
ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah, penurunan otot, penurunan lemak
subkutan, penampilan tak bertenaga.
g. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom
kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki, kebas/kesemutan dan
kelemahan khususnya ekstrimitasbawah (neuropati perifer).
Tanda : Gangguan status mental, contohnya penurunan
lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, kejang, fasikulasi otot,
aktivitas kejang, rambut tipis, uku rapuh dan tipis
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri panggu, sakit kepala,kram otot/nyeri kaki.
Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah.
i. Pernapasan
Gejala : Nafas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk
dengan/tanpa Sputum
Tanda : Takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul, batuk
produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)
j. Keamanan
Gejala : Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi
Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi)
Seksualitas
Gejala : Penurunan libido, amenorea,infertilitas
 Interaksi sosial
Gejala : Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran dalam keluarga
k. Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis herediter,
kalkulus urinaria
l. Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan
Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini.

2. Diagnosa
a. Gangguan pertukaran Gas
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Nyeri akut
d. Kelebihan volume cairan
e. Kerusakan integritas kulit
f. Mual (Nausea)
g. Intoleransi Aktivitas
h. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam gangguan (3140) Manajemen Jalan Nafas
Gas pertukaran gas pada pasien dapat teratasi dengan kriteri Definisi: Fasilitasi kepatenan jalan nafas
hasil: 1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
Status Pernafasan (0415) atau jaw trust, sebagaimana mestinya.
Tujuan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
No Indikator Awal ventilasi. (semi fowler)
1 2 3 4 5
1 Frekuensi pernapasan 3. Auskultasi suara nafas, catat area yang
2 Irama pernapasan ventilasinya menurun atau tidak ada dan
3 Kedalaman inspirasi adanya suara tambahan.
4. Kolaborasi dengan tim medis pemberian
4 Suara auskultasi nafas
nebulizer.
5 Kepatenan jalan nafas (3320) Terapi Oksigen
6 Saturasi oksigen Definisi: Pemberian oksigen dan pemantauan
7 Suara nafas tambahan mengenai aktivitasnya.
Keterangan: 1. Berikan Oksigen tambahan seperti yang
1. Deviasi berat dari kisaran normal/sangat berat diperintahkan.
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran 2. Monitor aliran oksigen
normal/berat Monitor adanya tanda-tanda keracunan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal/cukup oksigen.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal/ringan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal/tidak ada

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jsm (1100 ) Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi: Menyediakan dan meningkatkan
kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteri hasil: intake nutrisi yang seimbang
Status Nutrisi (1004) 1. Tentukan status gizi pasien dan
Tujuan kemampuan [pasien] untuk memenuhi
No Indikator Awal kebutuhan gizi.
1 2 3 4 5
1 Asupan gizi 2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
2 Asupan makanan makanan yang dimiliki pasien
3. Pantau pasien dalam menentukan pedoman
 3 Asupan Cairan atau piramida makanan yang paling cocok
4 Energi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
5 Rasio berat preferensi.
badan/tinggi bada 4. Tentukan apa yang menjadi preferensi
Keterangan: makanan bagi pasien.
1. Sangat menyimpang dari rentang normal 5. Intruksikan pasien mengenai kebutuhan
2. Banyak menyimpang dari rentang normal nutrisi dan gizi.
3. Cukup menyimpang dari rentang normal 6. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal ynag dibutuhkan untuk memenuhi
5. Tidak menyimpang dari rentang normal persyaratan
7. Monitor kalori dan asupan makanan
3 Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam Nyeri Manajemen nyeri(1400)
akut dapat teratasi dengan kriteri hasil: 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif
Tingkat nyeri (2102) yang meliputi lokasi, karakteristik,
Tujuan onsert/durasi, frekuensi, kualitas,
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 intensitas atau beratnya dan faktor
1 Nyeri yang dilaporkan pencetus.
2 Panjangnya periode 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri mengenai ketidaknyamanan terutama pada
3 Menggosok area yang merek yang tidak dapat berkomunikasi
terkena dampak secara efektif
4 Ketegangan otot 3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
5 Ekspresi nyeri wajah dilakukan dengan pemamtauan yang ketat
4. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
Keterangan:
mengenai nyeri
1. Sangat Berat
5. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
2. Berat
terhadap kualitas hidup pasien (misalnya:
3. Cukup
tidur, nafsu makan, performa kerja,
4. Ringan
perasaaan, pengertian, hubungan,
5. Tidak Ada
tanggung jawab peran)
6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

4 Kelebihan volume cairan
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam
Kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteri
hasil:
Keseimbangan cairan (0601)
No Indikator
1 Tekanan darah
2 Denyut nadi radial
3 Keseimbangan intake
dan output dalam 24
jam
4 Berat badan stabil
5 Turgor kulit
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
dirasakan dan antisipasi akan
ketidaknyamanan akibat prosedur.
7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
8. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti:
biofeeback, TENS, hypnosis,
relaksasi,bimbingan antisipatif, terapi
music, terapi bermain, terapi aktifitas,
akupresur, aplikasi panas/dingin dan
pijatan)
9. Berikan penurun nyeri yang optimal
dengan resepan analgesik dari dokter.
Fluid management(4120)
1. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
Tujuan 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
Awal retensi cairan (BUN, Hmt , osmolalitas urin
1 2 3 4 5
)
4. Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
11. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na<130
mEq/l
 12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
5 Kerusakan integritas Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam Pengecekan kulit (3590)
kulit Kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria 1. Periksa kulit terkait dengan adanya
hasil: kemerahan, kehangatan ekstrem, edema.
Intregritas jaringan: Kulit dan membrane mukosa 2. Amati kehangatan, warna, bengkak,
(1101) pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada
Tujuan ekstemitas.
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 3. Monitor warna dan suhu kulit.
1 Suhu kulit 4. Monitor infeksi terutama dari daerah
2 Sensasi (gatal) edema.
3 Elastisitas 5. Ajarkan amggota keluarga/pemberi asuhan
4 Intregitas kulit mengenai tanda-tanda keruskan kulit
dengan tepat.
5 Tekstur
6 Keringat
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
6 Mual (Nausea) Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam diharapkan mual 1450. Manajemen Mual
dapat teratasi dengan kriteri hasil: 1. Dorong pasien memantau pengalaman
Nafsu Makan (1014) dir terhadap mual
Tujuan 2. Drong pasien belajar mengatasi mual
No Indikator Awal sendiri
1 2 3 4 5
1 Hasrat/Keinginan 3. Monitor efek dari manajemen mual
untuk makan secara keseluruhan
2 Menyenangi makanan 2300. Pemberian Obat
3 Merasakan makanan 1. Kolaborasi pemberian obat
2. Bantu klien dalam pemberian obat
4 Energi untuk makan

7 Intoleransi Aktivitas
8. Ketidakefektifan perfusi
5 Intake makanan, 3. Berikan obat sesuai dengan teknik dan
nutrisi, cairan cara yang tepat
Keterangan: 4. Ikuti prosedur 5 benar dalam
1. Sangat terganggu pemberian obat
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 (4310) Terapi Aktivitas
jam, diharapkan aktivitas kembali normal dengan kriteri 1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam
hasil: berpartisipasi melalui aktivitas spesifik.
Toleransi terhadap aktivitas (0005) 2. Bantu klien tetap fokus pada kekuatan
Tujuan [yang dimilikinya] dibandingkan dengan
No Indikator Awal kelemahan yang dimilikinya].
1 2 3 4 5
1 SpO2 ketika 3. Bantu dengn aktivits fisik secara teratur
beraktivitas sesuai dengan kebutuhan.
2 Frekuensi nadi 4. Bantu klien untuk meningkatkan motivasi
ketikaberaktivitas diri dan penguatan.
3 Frekuensi pernapasan (0180 Manajemen Energi).
ketika beraktivitas 1. Kaji status fisiologis asien yang
4 Kemudahan bernafas menyebabkan kelelahan sesuai dengan
ketika beraktivitas konteks usia dan perkembangan.
5 Kemudahan dalam 2. Anjurkan pasien mengungkapkan secara
melakukan ADL verbal keterbatasan yang dialami.
Keterangan: 3. Pilih intervensi untuk mengurangi
1. Sangat terganggu kelelahan baik secara famakologis
2. Banyak terganggu maupun non farmakologis dengan tepat.
3. Cukup terganggu 4. Kurangi ketidaknyamanan fisik yang
4. Sedikit terganggu dialami pasien yang bisa mempengaruhi
5. Tidak terganggu fungsi kognitif, pemantauan diri, dan
pengaturan aktivtas pasien.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 (4062) Perawatan sirkulasi: Insufiensi
jaringan perifer jam, diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan Arteri
perifer dapat teratasi dengan kriteri hasil: 1. Lakukan pemeriksaan fisik system
Perfusi jaringan: Perifer (0407) kardiovaskuler atau penilaian yang
Tujuan komprrehensif pada sirkulasi perifer,
No Indikator Awal missal memeriksa nadi perifer, edema,
1 2 3 4 5
1 Pengisian kapiler jari warna dan suhu.
2 Pengisian kapiler jari 2. Evaluasi edema dan denyut nadi
kaki 3. Inspeksi kulit untuk adanya luka atau
3 Suhu kulit ujuang kaki kerusakan jaringan.
dan tangan 4. Monitor tingkat ketidaknyamanan atau
4 Edema perifer adanya nyeri
5. Lindungi ujung kaki dan tangan dari cidera
5 Kekuatan denyut nadi
misalnya memakai kaos kaki.
Keterangan: 6. Instruksikan pada pasien mengenai
1. Deviasi berat dari kisaran normal/sangat berat perawatan kaki yang tepat.
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran 7. Pelihara hidrasi yang memadai untuk
normal/berat menurunkan kekentalan darah.
3. Deviasi sedang dari kisaran normal/cukup 8. Monitor jumlah cairan masuk dan keluar.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal/ringan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal/tidak ada
 3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
NOC NIC Rasional
Keperawatan
Ketidakefektifan pola 1. Respiratory status: ventilation Airway Management 1. Mengetahui kondisi pernapasan
nafas yang 2. Respiratory status: airway Oxygen therapy pasien
berhubungan dengan patency 1. Monitor kecepatan, frekuensi, 2. Mengetahui keadaaan paru dan
pengembangan paru 3. Vital sign status kedalaman dan kekuataan ketika jantung pasien
tidak optimal, Setelah dilakukan tindakan pasien bernapas 3. Mengetahui suara napas pasien
kelebihan cairan di keperawatan diharapkan pola napas 2. Monitor hasil pemeriksaan rontgen 4. Mengetahui kondisi pasien untuk
dalam paru akibat klien kembali efektif dengan dada menentukan intervensi selanjutnya
sekunder dari edema kriteria hasil: 3. Monitor suara napas pasien sesuai indikasi
paru akut 1. Menunjukkan jalan napas yang 4. Kaji dan pantau adanya perubahan 5. Untuk memantau kondisi pasien
paten dalam pernapasan (suara napas pasien) untuk
Kelebih 2. Mendemonstrasikan batuk 5. Monitor sekret yang dikeluarkan menentukan intervensi sesuai
efektif dan suara napas yang oleh pasien indikasi
bersih (vesikuler), tidak ada 6. Health education tentang keadaan 6. Mengurangi kecemasan keluarga
sianosis dan dyspneu dan kondisi pasien kepada keluarga 7. Membantu penyembuhan klien
3. Tanda-tanda vital dalam rentang 7. Kolaborasi pemberian terapi
normal (TD 120-80 mmHg, nadi medikamentosa
60-100 x/menit, RR 16-20
x/menit, suhu 36,5-37,5 C)
Nyeri akut beruhungan
dengan iskemia - Pain Level, Pain Management 1. Karakteristik nyeri dikaji agar
jaringan sekunder - pain control, 1. Kaji karakteristik nyeri secara intervensi yang diberikan sesuai
- comfort level komprehensif dengan tipe nyeri
Setelah dilakukan tinfakan 2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk 2. Komunikasi terapeutik diguanakan
keperawatan selama 2 x 24 jam menggali pengalaman klien tentang agar klien merasa lebih nyaman
Pasien tidak mengalami nyeri, nyeri yang dirasakan dan rasa saling percaya dapat
 dengan kriteria hasil: 3. Observasi respon non verbal klien dibina, sehingga klien bersedia
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu 4. Evaluasi ketidakefektifan pengobatan mengungkapkan pengalamannya
penyebab nyeri, mampu yang pernah dilakukan terhadap nyeri 3. Respon non verbal yang
menggunakan tehnik 5. Gunakan pendekatan multidisipliner ditunjukkan klien menggambarkan
nonfarmakologi untuk untuk manajemen nyeri: penggunaan apa yang dirasakan klien
mengurangi nyeri, mencari analgesik 4. Evaluasi dilakukan sebagai bahan
bantuan) 6. Ajarkan tentang teknik pengontrolan evaluasi agar tidak memberikan
b. Melaporkan bahwa nyeri nyeri non farmakologi terapi yang sama
berkurang dengan 5. Analgesik diberikan untuk
menggunakan manajemen nyeri mengurangi nyeri yang dialami
c. Mampu mengenali nyeri (skala, klien
intensitas, frekuensi dan tanda 6. Teknik kontrol nyeri non
nyeri) farmakologis dapat membantu
d. Menyatakan rasa nyaman menurunkan rasa nyeri yang
setelah nyeri berkurang dialami klien
e. Tanda vital dalam rentang
normal
f. Tidak mengalami gangguan
tidur
Penurunan curah 2. Cardiac pump effectiveness Cardiac Care 1. Masalah pada keseimbangan cairan
jantung berhubungan 3. Circulation status Vital sign Monitor mempengaruhi kondisi
dengan stroke volume 4. Vital sign status 1. Monitor balance cairan kardiovaskuler
dan penurunan cardiac Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor adanya dispnea, fatig, 2. Keadaan abnormalitas pada
output keperawatan diharapkan curah takipnea, dan ortopnea pernafasan dapat menunjukkan
jantung kembali efektif dengan 3. Catat adanya disritmia jantung kelainan pada hemodinamika
kriteria hasil: 4. Pantau adanya nyeri dada 3. Menunjukkan penurunan kondisi
1. Tanda-tanda vital dalam rentang (P,Q,R,S,T) jantung
normal (TD 120-80 mmHg, nadi 5. Hindari Pasien kelelahan dengan 4. Nyeri dada menunjukkan
 60-100 x/menit, RR 16-20 penurunan aktivitas dan anjurkan berkurangnya suplay oksigen ke
x/menit, suhu 36,5-37,5 C) pasien bed rest jantung sehingga perlu dikaji
2. Tidak ada edema paru, perifer 6. Monitor tanda-tanda vital secara 5. Bed rest dapat menurunkan beban
dan tidak ada asites berkala kerja jantung pada pasien
3. Tidak ada penurunan kesadaran 7. Monitor status kardiovaskular 6. Menunjukkan keadaan umum
pasien
7. Mengetahui kondisi tingkat
keparahan kondisi jantung
Ketidakefektifn NOC: NIC: 1. Mengetahui status sirkulasi perifer
perfusi jaringan - Circulation Status Circulation Status dan adanya kondisi abnormal pada
berhubungan dengan - Fluid Management 1. Kaji secara komprehensif sirkukasi tubuh
penurunan aliran - Vital Signs perifer (nadi perifer, edema, kapillary 2. Mengetahui adanya perubahan
darah, misalnya Setelah dilakukan tindakan refill, warna dan temperatur akibat gangguan sirkulasi perifer
vasikonstriksi,hipovol keperawatan selama 3 x 24 jam ekstremitas) 3. Menghindari cedera untuk
emia, dan pasien menunjukkan keefektifan 2. Evaluasi nadi perifer dan edema meminimalkan luka
pembentukan jalan nafas dibuktikan dengan 3. Inpseksi kulit adanya luka 4. Posisi trendelenberg akan
troboemboli kriteria hasil : 4. Kaji tingkat nyeri meningkatkan TIK sehingga
a. Tekanan darah sistolik dbn 5. Elevasi anggota badan 20 derajat atau memperparah kondisi klien
b. Tekanan darah diastolik dbn lebih tinggi dari jantung untuk 5. Mengurangi penekanan agar
c. Kekuatan nadi dbn meningkatkan venous return perfusi tidak terganggu
d. Rata-rata tekanan darah dbn 6. Ubah posisi klien minimal setiap 2 6. Obat-obatan untuk meningkatkan
e. Nadi dbn jam sekali sattus perfusi
f. Tekanan vena sentral dbn 7. Monitor status cairan masuk dan 7. Mengurangi kecemasan keluarga
g. Tidak ada bunyi hipo jantung keluar 8. Membantu mempercepat
abnormal 8. Gunakan therapeutic bed kesembuhan klien
h. Tidak ada angina 9. Dorong latihan ROM selama bedrest
i. AGD dbn 10. Dorong pasien latihan sesuai
j. Kesimbangan intake dan output kemampuan
 24 jam 11. Jaga keadekuatan hidrasi untuk
k. Perfusi jaringan perifer mencegah peningkatan viskositas
l. Kekuatan pulsasi perifer darah
m. Tidak ada pelebaran vena 12. Kolaborasi pemberian antiplatelet
n. Tidak ada distensi vena atau antikoagulan
jugularis 13. Monitor laboratorium Hb, Hematokrit
o. Tidak ada edema perifer
p. Tidak ada asites Fluid Management
q. Pengisian kapiler 1. Catat intake dan output cairan
r. Warna kulit normal 2. Monitor status hidrasi
s. Kekuatan fungsi otot 3. Monitor tanda-tanda vital
t. Kekuatan kulit 4. Monitor status nutrisi
u. Suhu kulit hangat
v. Tidak ada nyeri ekstremitas
Ansietas berhubungan 1. Anxiety self-control Anxiety Reduction (Penurunan 1. Kecemasan tidak meningkat
dengan situasi krisis 2. Anxiety level Kecemasan) 2. Pasien dapat memahami terkait
(Pre Op). 3. Coping 1. Tenangkan klien keadaannya
Setelah dilakukan tindakan 2. Berikan informasi tentang diagnosa 3. Mengetahui tingkat kecemasan
keperawatan diharapkan kecemasan prognosis dan tindakan untuk menentukan intervensi
klien berkurang dengan kriteria 3. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi selanjutnya
hasil: fisik pada tingkat kecemasan 4. Empati petugas kesehatan dapat
1. Klien mampu mengidentifikasi 4. Gunakan pendekatan dan sentuhan dirasakan pasien
dan mengungkapkan gejala 5. Temani pasien untuk mendukung 5. Kecemasan tidak meningkat
cemas; keamanan dan penurunan rasa takut 6. Pengalihan terhadap kecemasan
2. Vital sign dalam batas normal; 6. Sediakan aktifitas untuk yang dirasakan pasien
3. Postur tubuh, ekspresi wajah, menurunkan ketegangan 7. Mengurangi kecemasan pasien
bahasa tubuh dan tingkat 7. Intruksikan kemampuan klien untuk 8. Mengurangi ansietas yang
aktivitas menunjukkan menggunakan teknik relaksasi dirasakan pasien
berkurangnya kecemasan. 8. Kolaborasikan pemberian obat untuk
menenangkan pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Brown, L., G. Gardner, dan A. Bonner. 2016. A randomized controlled trial

protocol testing a decision support intervention for older patients with
advanced kidney disease. Journal Of Advanced Nursing. (December
2015):1191–1202.
Bulechek, G. M., H. K. Butcher., J. M. Dochterman., & C. M. Wagner. Nursing
Interventions Classification (NIC) Edisi 6. (2013). Nursing Interventions
Classification ( Edisi Bahasa Indonesia). Indonesia. ELSEVIER.
Ed. Herman T.H., & Komitsuru. S. 2017. Nanda Internasional Nursing
Diagnosis, Definition and Clasification 2018-2020. EGC. Jakarta.
Fadilla, I., P. P. Adikara, dan R. S. Perdana. 2018. Klasifikasi penyakit chronic
kidney disease ( ckd ) dengan menggunakan metode extreme learning
machine ( elm ). 2(10):3397–3405.
InfoDATIN. 2017. Situasi Penyakit Ginjal Kronis
Mansjoer, A. et.al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Ed.3.
Jakarta: Media Aesculapius.
Monhart, V. 2013. Hypertension and chronic kidney diseases. 55:397–402.
Moorhead, S., M. Johnson, M. L. Maas, & E. Swanson. Nursing Outcomes
Classification (NOC) Edisi 5. (2013). Nursing Outcomes Classification
(Edisi Bahasa Indonesia). Indonesia. ELSEVIER.
National Kidney Foundation. 2010. High Blood Pressure and Chronic Kidney
Disease For People with CKD Stages 1–4. Dalam National Kidney
Foundation. New York.
Pearce, E.C .2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Alih bahasa Sri
Yuliani Handoyo. PT Gramedia Pustaka Utama: Jakarta.
Pearce, E.C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT.
Gramedia. Jakarta: Erlangga.

Price, Sylvia. A & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses

penyakit ed: 6. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S. C. dan B. G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Vol.1 Edisi 8. Edisi 8. Jakarta: EGC.
Tedla, F. M., A. Brar, R. Browne, dan C. Brown. 2011. Hypertension in chronic
kidney disease: navigating the evidence. SAGE-Hindawi Access to
Research International Journal of Hypertension. 2011:1–9.