PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

Jl. Tinaloga No. 4. Desa Toto Utara Kecamatan Tilong kabila Kabupaten Bone Bolango

FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT

NOMOR :
TANGGAL :

DATA PEMBERI ADUAN

NAMA :
ALAMAT :
NO KTP :
NO TELP :

JENIS PENGADUAN
PERENCANAAN DAN PENGENDALIAN PERUMAHAN
PENYEDIAAN PERUMAHAN
KOORDINASI DAN PEMBIAYAAN PERUMAHAN

ADUAN

SUMBER INFORMASI

DOKUMEN PENDUKUNG
ADA *DILAMPIRKAN DENGAN FORMULIR PENGADUAN
TIDAK ADA

PETUGAS PENERIMA ADUAN PEMBERI ADUAN

 NIP :

*Keterangan :
*Lampirkan fotokopi KTP pemberi aduan
** centang pada kotak yang disediakan
*** Data dan aduan diisi dengan sungguh-sungguh dan benar adanya tanpa ada paksaan