N Diagnosa keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

o (SDKI)
1. D.0005 L.01004 I.01011
Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Manajemen jalan Napas
Kategori : Fisiologis Definisi : Definisi :
Subkategori :Respirasi Inspirasi dan/atau ekspirasi Mengidentifikasi dan
Definisi : yang memberikan ventilasi mengelola kepatenan jalan
Inspirasi dan/atau ekspirasi adekuat napas
yang memberikan ventilasi Ekspektasi : Membaik Tindakan :
adekuat Kriteria Hasil Obserasi
Penyebab : 1. Dispnea : menurun [5] 1. Monitor pola napas (
1. Depresi pusat 2. Penggunaan otot bantu Frekuensi, Kedalaman,
pernapasan napas : Menurun [5] Usaha napas)
2. Hambatan upaya napas 3. Pemanjangan fase 2. Monitor buntu napas
(mis.nyeri saat ekspirasi : Menurun [5] tambahan ( mis.
bernapas,kelemahan 4. Ortopnea : Menurun [5] gurgling, mengi,
otot pernapasan) 5. Pernapasan Pused-lip : wheezing, ronchi
3. Deformitas dinding Menurun [5] kering)
dada 6. Pernapasan cuping 3. monitor sputum
4. Deformitas tulang dada hidung : Menurun [5] (jumlah, warna, aroma)
5. Gangguan 7. Frekuensi napas : Terapeutik
neuromuskular Membaik [5] 1. Pertahankan kepatenan
6. gangguan neurologis 8. Kedalaman Napas : jalan napas dengan
(mis.elektroensefalogra Membaik [5] head-tilt dan chin-lift
m [EEG] positif, cedera 9. Ekskursi dada : (jaw-thrust jika curiga
kepala,gangguan Membaik [5] trauma servikal)
kejang) 10. Ventilasi semenit : 2. posisikan semi-fowler
7. imaturitas neurologis Membaik [5] atau fowler
8. penurunan energi 11. Kapasitas vital : 3. Berikan minuman
9. obesitas Membaik [5] hangat
10. posisi tubuh yang 12. Diameter thoraks 4. Lakukan fisioterapi
menghambat ekspansi anterior-posterior : dada, Jika perlu
paru Membaik [5] 5. Lakukan penghisapan
11. sindrom hipoentilasi 13. Tekanan ekspirasi : lendir kurang dari 15
12. kerusakan inerasi Membaik [5] detik
diafragma (kerusakan 14. Tekanan inspirasi : 6. lakukan
saraf C5 ke atas) Mmembaik [5] hiperoksigenasi
13. Cedera pada medula sebelum penghisapan
spinalis endotrakeal
14. kecemasan 7. keluarkan sumbatan
Gejala dan tanda mayor benda padat dengan
Subjetif forsep McGill
1. Dispnea 8. Berikan oksigen, Jika
Objektif perlu
1. Penggunaan otot bantu Edukasi
pernapasan 1. Anjurkan asupan cairan
2. fase ekspirasi 2000ml/hari, Jika tidak
memanjang kontraindikasi
3. pola napas abnorma 2. Ajarkan teknik batuk
(mis. efektif
 takipnea,bradipnea, Kolaborasi
hiperentilasi, kussmaul, 1. Kolaorasi pemberian
cheyne-stokes) bronkodilator,
Gejala dan tanda minor Ekspektoran,
Subjektif Mukolitik, Jika perlu
1. Ortopnea
Subjektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping
hidung
3. Diameter Thoraks
anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semanit
manurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1. Depresi sistem saraf
pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
2. D.0001 L.01001 I.01006
Bersihan Jalan Napas Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif
Tidak Efektif Definisi Definisi
Kategori :Fisiologis Kemampuan Melatih pasien yang tidak
Subkategori : Respirasi membersihakan sekret atau memiliki kemampuan
Definisi obstruksi jalan napas batuk secara efektif untuk
Ketidakmampuan untuk mempertahankan membersihkan laring
membersihkan sekret atau jalan napas tetap peten trakea dan bronkiolus dari
obstruksi jalan napas untuk Ekspektasi : Meningkat sekret atau benda asing di
mempertahankan jalan Kriteria Hasil : jalan napas
napas tetap paten 1. Batuk efektif : Tindakan
Penyebab: Meningkat [5] Observasi
Fisiologis 2. Produksi sputum : 1. Identivikasi
1. Spasme jalan napas Menurun [5] kemampuan batuk
2. Hipersekresi jalan napas 3. Mengi : Menurun [5] 2. Monitor adanya retensi
3. Disfungsi 4. Wheezing : Menurun sputum
neuromuskuler [5] 3. Monitor tanda dan
4. Benda asing dalam jalan 5. Mekonium (pada gejala infeksi saluran
 napas
5. Adanya jalan napas
buatan
6. Hiperplasi dinding jalan
napas
7. Proses infeksi
8. Respon alergi
9. Efek agen farmakalogis
(mis. anastesi
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan Polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Batuk tidak efektif atau
tidak mamapu batuk
2. Sputum berlebih /
obstruksi di jalan napas
/ menokium di jalan
napas (pada neonatus)
3. Mengi, wheezing
dan/atau ronchi kering
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas
berubah
5. Pola napas berubah
Kondisi klinis terkait
1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (
mis. bronkoskopi,
transesophageal
echocardiagraphy
[TEE])
5. Depsresi sistem saraf
pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
neonatus ) : Menurun napas
[5] 4. Monitor input dan
6. Dispnea : Menurun [5] output cairan (mis.
7. Ortopnea : Menurun [5] jumlah dan
8. Sulit bicara : Menurun karakteristik)
[5] Terapeutik
9. Sianosis : Menurun [5] 1. Atur posisi semi-fowler
10. Gelisah : Menurun [5] atau fowler
11. Frekuensi napas : 2. pasang perlak dan
Membaik [5] bengkok di pangkuan
12. Pola napas : Membaik pasien
[5] 3. buang sekret pada
tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian dikeluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu ( dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang
ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
 8. Sindrome aspirasi
mekonium
9. Infeksi saluran napas
10. Asma
3. D.0003 L.01003 I.01014
Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Gas Definisi: Definisi:
Kategori : Fisiologis Oksigenasi dan/atau Mengumpulkan dan
Subkategori : Respirasi eliminasi karbondioksida menganalisis data untuk
Definisi : pada memberan alveoli memastikan kepatenan
Kelebihan atau kekurangan kapiler dalam batas norma jalan napas dan keefektifan
oksigen dan/atau eliminasi Ekspektasi : Meningkat pertukaran gas
karbondioksida pada Kriteria hasil Tindakan
membran aleolus 1. Tingkat kesadaran : Observasi
Penyebab: Meningkat [5] 1. Monitor frekuensi,
1. Ketidakseimbangan 2. Dispnea : Menurun [5] irama, kedalaman dan
ventilasi-perfusi 3. Bunyi napas tambahan upaya napas
2. perubahan membran :Menurun [5] 2. Monitor pola napas
alveolus-kapiler 4. Takikardia : Menurun (seperti
Gejala dan tanda mayor [5] bradipnea,takipnea,hipe
Subjektif 5. Pusing : Menurun [5] rventilasi,kussmaul,
1. Dispnea 6. Penglihatan kabur : chyne-stokes, biot,
Objektif Menurun [5] ataksik)
1. PCO2 7. Diaforesis : Menurun 3. Monitor kemampuan
meningkat/menurun [5] batuk efektif
2. PO2 menurun 8. Gelisah : Menurun [5] 4. Monitor adana
3. Ph arteri meningkta/ 9. Napas cuping hidung : produksi sputum
menurun Menurun [5] 5. Monitor adanya
4. Bunyi napas tambahan 10. PCO2 : Membaik [5] sumbatan jalan napas
Gejala dan tanda minor 11. PO2 : Membaik [5] 6. Palpasi kesimetrisan
Subjektif 12. Ph arteri : Membaik [5] ekspansi paru
1. Pusing 13. Sianosis : Membaik [5] 7. Auskultasi bunyi napas
2. Penglihatan kabur 14. Pola napas : Membaik 8. Monitor saturasi
Objektif [5] oksigen
1. Sianosis 15. Warna kulit : Membaik 9. Monitir nilai AGD
2. Diaforesis [5] 10. Monitor hasil X-Ray
3. Gelisah thoraks
4. Naps cuping hidung Terapeutik
5. Pola napas abnormal 1. Atur intervasl
(cepat/lambat, pemantauan respirasi
reguler/ireguler, sesuai kondisi pasien
dalam/dangkal 2. Dokumentasikan hasil
6. Warna kulit abnormal ( pemantauan
mis. pucat, kebiruan) Edukasi
7. Kesadaran menurun 1. Jelaskan tujuan dan
Kondisi klinis terkait prosedur pemantauan
1. Penyakit paru obstruktif 2. Informasikan hasil
kronis (PPOK) pemantauan , Jika
2. Gagal jantung kongestif perlu
3. Asma
 4. Pneumonia
5. Tuberkulisis paru
6. Penyakit membran
hialin
7. asfiksia
8. Persisten pulmonary
hypertension of
newborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran napas

4. D.0006 L.01006 I.01018

Resiko Aspirasi Definisi : Pencegahan Aspirasi
Kategori : Fisiologis Kondisi masuknya partikel Definisi
Subkategori : Respirasi cair atau padat ke dalam Mengiden
Definisi paru-paru tifikasi dan mengurangi
Beresiko mengalami kriteria hasil : risiko masuknya partikel
masuknya sekresi 1. Tingkat kesadaran : makanan/cairan ke dalam
gastrontinal, sekresi meningkat [5] paru-paru
orofaring, benda cair atau 2. Kemampuan menelan : Observasi
padat kedalam saluran meningkat [5] 1. Monitor tingkat
trakeobronkhial akibat 3. Kebersihan mulut : kesadaran, batuk,
disfungsi mekanisme meningkat [5] muntah, dan
protektif saluran nafas 4. Dispnea : menurun [5] kemampuan menelan
Faktor Resiko 5. Kelemahan otot : 2. Monitor status
1. Penuran tingkat menurun [5] pernafasan
kesadaran 6. Akumulasi sekret : 3. Monitor bunyi nafas,
2. Penurunan refleks menurun [5] terutama setelah
muntah dan/ atau batuk 7. Wheezing : menurun makan/minum
3. Gangguan menelan [5] 4. Perisa residu gaster
4. Disfagia 8. Batuk : menurun [5] sebelum memberi
5. Kerusakan mobilitas 9. Penggunaan otot asupan oral
fisik aksesoris : menurun [5] Terapeutik
6. Peningkatan residu 10. Sianosis : menurun [5] 1. Posisikan semi fowler
lambung 11. Gelisah : Menurun [5] (30 – 40 derajat) 30
7. Peningkatan tekanan Frekuensi napas : menit sebelum
intragastrik membaik [5] memberi asupan oral
8. Penuranan motolitas 2. Pertahankan posisi
gastrointestinal semi fowler (30 – 40
9. Sfingter esofagus bawah derajat) pada pasien
inkompeten tidak sadar
10. Perlambatan 3. Pertahankan kepatenan
pengosongan lambung jalan nafas (mis.
11. Terpasang selang Teknik headtilt chin
nasogastrik lift, jaw thrust, in line)
12. Terpasang trakeostomi 4. Pertahankan
atau endotracheal tube pengembangan balon
13. Trauma/pembedahan endotracheal tube
leher, mulut, dan/atau (ETT)
wajah 5. Lakukan penghisapan
 14. Efek agen farmakologis
15. Ketidakmatanagn
koordinsai menghisap,
menelan dan bernafas
5. D.0011
Rsiko Penurunan Curah
Jantung
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi
Beresiko mengalami
pemompaan jantung yang
tidak adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Faktor resiko
1. Perubahan afterload
2. Perubahan frekuensi
jantung
3. Perubahan irama
jantung
4. Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
jalan nafas, jika
produksi sekret
meningkat
6. Sediakansuction di
ruangan
7. Hindari memberi
makan melalui selang
gastrointestinal, jika
residu banyak
8. Berikan makanan
dengan ukuran kecil
atau lunak
9. Berikan obat oral
dalam bentuk cair
Terapeutik
1. Anjurkan makan secara
perlahan
2. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
3. Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika perlu
L.02008 Observasi
Curah jantung 1. Indikasi tanda/gejala
Definisi : sekunder penurunan
Keadekuatan jantung curah jantung (meliputi
memompa darah untuk peningkatan berat
memenuhi kebutuhan badan, hepatomegeli,
metabolisme tubuh distensi nena jagularis,
kriteria hasi : palpitasi, ronkhi basah,
1. Kekuatan nadi perifer : oliguria, batuk, kulit
meningkat [5] pucat)
2. Ejection fraction (EF) : 2. Monitor tekanan darah
meningkat [5] (termasuk tekanan
3. Cardiac Index (CI) : darah ortostatik, jika
meningkat [5] perlu)
4. Left ventricular 3. Monitor intake dan
strokework index output cairan
(LVSWI) : meningkat 4. Monitor berat badan
[5] setiap hari pada waktu
5. Stroke volume index yang sama
(SVI) : meningkat [5] 5. Monitor saturasi
6. Palpitasi : menurun [5] oksigen
7. Bradikardia : menurun 6. Monitor keluhan nyeri
[5] dada (mis. Intensitas,
8. Takikardia : menurun lokasi, radiasi,
[5] presivitasi yang
9. Gambaran EKG aritmia mengurangi nyeri)
:menurun [5] 7. Monitor EKG 12
10. Lelah : menurun [5] sadapan
11. Edema : menurun[5] 8. Monitor aritmia
12. Distensi vena jagularis (kelainan irama dan
: menurun [5] frekuensi)
13. Dispnea : menurun [5] 9. Monitor nilai
14. Oliguria : menurun [5] laboratorium jantung
15. Pucat/sianosi: menurun (mis. Elektrolit, enzim
[5] jantung, BNP, Ntpro-
16. Paroxysmal nocturnal BNP)
dyspnea (PND) : 10. Monitor fungsi alat
menurun [5] pacu jantung
17. Ortopnea: menurun [5] 11. Periksa tekanan darah
18. Batuk : menurun [5] dan frekuensi nadi
19. Suara jantung S3 : sebelum dan sesudah
menurun [5] aktivitas
20. Suara jantung S4 : 12. Periksa tekanan darah
menurun [5] dan frekuensi nadi
21. Murmur : menurun [5] sebelum pemberian
22. Hepatamogeli : obat (mis. beta blocker,
menurun [5] ACE inhibitor, calcium
23. Pulmonary vasculer chanel blocker,
resistance : menurun digoksin)
[5] Terapeutik
24. Systemic vasculer 1. Posisikan pasien semi-
resistance : menurun fowler atau fowler
[5] dengan kaki kebawah
25. Tekanan darah : atau posisi nyaman
membaik [5] 2. Berikan diet jantung
26. Pengisian kapiler : yang sesuai (mis. batasi
membaik [5] asupan kafein, natrium,
27. Berat badan : membaik kolesterol, dan
[5] makanan tinggi lemak)
28. Central venous 3. Gunakan stocking
pressure (CVP) : elastis atau pneumatik
membaik [5] intermiten, sesuai
29. Pulmonary artery indikasi
wedge pressure 4. Fasilitasi pasien dan
(PAWP) : membaik[5] keluarga untuk
medikasi gaya hidup
sehat
5. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi
stres, jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi

6. Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi
Penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang
dapat menganggu
metabolisme tubuh.
Penyebab
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi
hemoglobin
3. Peningkatan tekanan
darah
4. Kekuranagn volume
cairan
5. Penurunan aliran arteri
dan/atau vena
6. Kurang terpapar
informasi tentang faktor
pemberat (mis.
merokok, gaya hidup
monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilitas)
7. Kurang terpapar
informasi tentang proses
penyakit (mis. diabetes
militus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktifitas fisik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
2. Anjurkan beraktifitas
fisisk secara bertahap
3. Anjurkan berhenti
merokok
4. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke rehabilitasi
jantung
L.02011 Observasi
Definisi 1. Periksa sirkulasi perifer
Keadekuatan aliran darah (mis. nadi perifer,
pembuluh darah distal edema, pengisian
untuk menunjang fungsi kapiler, warna, suhu,
jaringan anklebracial index)
kriteria hasil 2. Identifikasi faktor
1. Kekuatan nadi perifer : resiko gangguan
meningkat [5] sirkulasi (mis. diabetes,
2. Penyembuhan luka : perokok, orang tua,
meningkat [5] hipertensi dan kadar
3. Sensasi : meningkat [5] kolestrol tinggi)
4. Warna kulit pucat : 3. Monitor panas,
menurun [5] kenerahan, nyeri, atau
5. Edema perifer: bengkak pada
menurun [5] ekstremitas
6. Nyeri ektremitas Terapoutik
:menurun [5] 1. Hindari pemasangan
7. Parastesia : menurun infus dan pengambilan
[5] darah di area
8. Kelemahan otot : keterbatasan perfusi
menurun [5] 2. Hindari pengukuran
9. Kram otot : menurun tekanan darah pada
[5] ekstremitas dengan
10. Bruit femoralis : keterbatasan perfusi
menurun [5] 3. Hindari penekanan dan
11. Nekrosis : menurun pemasangan tourniqet
[5] pada area yang cedera
12. Pengisian kapiler : 4. Lakukan pencegahan
membaik [5] infeksi
13. Akral : membaik 5. Lakukan perawatan
[5] kaki dan kuku
14. Turgor kulit 6. Lakukan hidrasi
(tidak tersedia) :membaik [5] Edukasi
Objektif 15. Tekanan darah 1. Anjurkan berhenti
1. Pengisian kapiler >3 sistolik : membaik [5] merokok
detik 16. Tekanan darah 2. Anjurkan berolahraga
2. Nadi perifer menurun diastolik : membaik [5] rutin
atau tidak teraba 17. Tekanan arteri rata- 3. Anjurkan mengecek air
3. Akral teraba dingin rata :membaik [5] mandi untuk
4. Warna kulit pucat 18. Indeks ankle- menghindari kulit
Turgor kulit menurun brachial terbakar
4. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan dan
penurun kolesterol, jika
perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7. Anjurakan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis.
melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
9. Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
10. nformasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus di laporkan (mis.
rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilang rasa)