PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. C.R
Umur : 16 tahun
Alamat : Huangobotu
Agama : Islam
Suku Bangsa : Gorontalo
Staus Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : URT
Status Obstetri : G1 P1 A0

B. ALASAN MASUK RS
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 31-08-2020, klien masuk RS Otanaha pada
tanggal 30-08-2020 pukul 08.40 dengan keperluan perut mules,nyeri perut, menjalar
hingga kebelakang sejak tadi malam dan keluar lendir bercampur darah darijalan lahir
C. KELUHAN UTAMA
Perut mules dan keluar lendir bercampur darah
D. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : 31 Agustus 2020 Jam: 08.30 wita
Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 90x/menit
Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,9 0 C

Pemeriksaan palpasi abdomen

Dari hasil pemeriksaan leopold didapatkan,leopold 1: TFU 20 cm, leopold 2 : teraba
punggung sebelah kanan, leopold 3 : teraba bulat, melinting dan keras yakni presentase
kepala, leopold 4 : kedua divergen atau tidak salin ketemu artinya bagian terendah sudah
mmasuk PAP
Hasil periksa dalam :
Selaput ketuban utuh, VT : 9 cm
 Dilakukan klisma (ya/tidak),jika ya, jelaskan :
Klien tidak dilakukan tindakan klisma

Pengeluaran pervagina :
Keluar lendir bercampur darah

Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan :

Darah keluar sedikit

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :

Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit yang berlangsung selama 40 detik

Denyut jantung janin (frekuensi,kualitas) :

Frekuensi denyut jantung janin (DJJ) yaitu 140x/menit

Status janin (hidup/tidak, jumlah,presentasi) :

Bayi hidup, jumlah 1, presentase belakang kepala
E. KEADAAN UMUM :
1. Kepala :
kepala klien tampak simetris kiri dan kanan, bulat, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat lesi, kulit kepala tampak bersih, rambut tampak panjang berwarna pirang,
tidak ada nyeri tekan di daerah kepala, tidak ada keluhan
2. Mata :
Bagian mata klien simetris kiri dan kanan, pergerakan bola mata normal, tidak
terdapat benjolan, tidak terdapat lesi di daerah mata, konjungtiva tidak anemis,
sclera ikterik, pupil isokor
3. Hidung :
Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat pholip pada hidung, penciuman normal kiri dan kanan, tidak
ada keluhan.
4. Telinga :
Telinga lengkap kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan diarea telinga kiri dan kanan,
tidak ada nyeri tekan daerah telinga, tidak terdapat serumen, tidak ada keluhan
5. leher :
 tidak terdapat pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada masalah dalam menelan,
tidak ada keluhan
6. Jantung :
Frekuensi nadi 90x/menit, tekanan darah 120/80 Mmhg, tidak terdapat jejas di
daerah dada
7. Paru-paru :
Dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat jejas di daerah dada, bunyi nafas
veskuler,ekspansi paru simetris kanan dankiri . Frekuensi nafas 20x/ menit
8. Payudara :
Payudara simetris kiri dan kanan, kedua putting menonjol, tidak terdapat benjolan
daerah payudara, tidak terdapat jejas di daerah payudara, tidak ada nyeri tekan di
daerah payudara, areola berwarna cklat
9. Abdomen :
Leopold I : Hasil Pengukuran TFU : 20 cm
Leopold II : Teraba punggung sebelah kanan
Leopold III : Teraba bulat,melenting , dan keras yakni presentase kepala
Leopold IV : Kedua tangan divergen atau tidak bertemu artinya bagian terenda
sudah masuk PAP
10. Perianal : Pada saat masuk tampak keluar lendir bercampur darah
11. Anus : Tampak keluar sedikit feses dan tidak ada pembekakan
12. Ekstremitas :
Pergerakan ekstermitas aktif tidak ada edema, tampak terpasang IVFD RL 20 tpm di
sebelah kiri
13. Kulit, Kuku : kulit tampak gelap, warna kulit sawo matang, kuku tampak
bersih
14. Refleks Patella : reflex patella normal pada ektremitas atas dan bawah

F. PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan : tanggal 31-08-2020 jam: 10.00wita
Tanda dan gejala
Keluar lendir bercampur darah,selaput ketuban pecah, putih jernih, VT: 10 cm
Tanda vital : Tekanan Darah 110/80 mmHg,
Frekuensi Nadi 84x/menit
Frekuensi pernapasan: 22x/menit
 Suhu 36.5 0C
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
09.30 3x dalam 10 mnt/40 detik 139 x/mnt
10.00 4x dalam 10 mnt/45 detik 140x/mnt
10.20 5x dalam 10 mnt/45 detik 143x/mnt

Lama kala I Jam wita

Tindakan :
1. Klien terpasang RL 20 tpm
2. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
Pengobatan : IVFD Rl 20 tpm, cefadroxil tab 1 /2jam
Keadaan psikososial
Ibu merasakan kesakitan, dan semakin sakit pada saat pembukaan lengkap.

G. PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai: tanggal 31-08-2020 Jam 10.33 wita
Tanda- Tanda vital :
TD 120/80 mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu 36,8º C, P 20X/menit
Tanda dan gejala
ibu ingin mengedan, perineum menonjol, vulva vagina membuka, pengeluaran darah dan
lendir. Bayi lahir pukul 10.33, jenis kelamin : laki-laki, BB ; 3.500 gr, PB: 48 cm, LK :
33 cm, LD : 34 cm,
Tindakan
1. Lakukan bonding attachment IMD
2. Membersihkan Ibu dan Bayi

Keadaan psikososial
Ibu mengatakan merasakan nyeri hebat saat melahirkan, ibu panik, membutuhkan
pertolongan, perlu dukungan dari suami, merasa lelah dan sulit mengikuti perintah, fokus
lebih pada janinnya.
Kebutuhan khusus :
Pendampingan terus menerus, bimbingan meneran, suhu rungan tidak terlalu panas.
Lama kala II jam wita
H. KALA III
Tanda dan gejala:
Plasenta lahir pukul 10.45 dengan manuver penegangan tali pusar
Plasenta lahir jam: 10.45 wita
Cara lahir plasenta: placenta lahir secara manuver
Karakteristik Plasenta: lembek dan utuh
Ukuran 15 cm
Panjang tali pusat 35 cm
Jumlah pembuluh darah : arteri 2 vena 1
Kelamin : Laki-laki
Perdarahan ± 150 cc
Tindakan
1. Diberikan oxitoksin 1amp/IV
2. Monitoring komplikasi perdarahan
Keadaan Psikososial : selama proses pengeluaran plasenta ibu tampak
meringiskesakitan
Pengobatan : dilakukan massage dibagian fundus sehingga ibu merasa lebih nyaman

I. KALA IV
Mulai jam 11.00 wita
Tanda vital :
Tekanan Darah :110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 90x/menit
Frekuensi Pernapasan :20x/menit
Suhu :36.5 0C
Tindakan
1. Mencegah perdarahan
a. Kaji jumlah perdarahan
b. Kaji tanda-tanda vital
2. Mempertahankan keamanan
a. Yakinkan kondisi ibu stabil saat melakukan ambulasi dini
Kontraksi Uterus: kontraksi efektif teraba padat dan keras
Perdarahan : ± 50 cc, Karakteristik : Darah
Psikologis
Ibu mengatakan merasa kelelahan pasca melahirkan.
Bonding bayi dan ibu :
1. IMD inisiasi menyusui dini
2. Bayi menyusu setelah lahir
3. Menyetuh bayi/ melakukan skin to skin