Kepada :

BCA CARD CENTER YOGYAKARTA

Perihal : Release Transaksi Gantung/Settle Manual/Refund Transaksi/Collection(Kurang Tagih)

Dengan Hormat,

Melalui surat ini kami menginformasikan bahwa telah terjadi transaksi pada :

Merchant : DR OEN SURAKARTA RS

MID : 001500876
TID : CD361332
Tanggal TRX : 16 OKTOBER 2019
Nominal : RP 519.100,-
No.Kartu : 5484xxxxxxxx4846
Respon mesin : DECLINE
Alasan : STRUK TIDAK KELUAR, CUSTOMER TERDEBET
(Faktur terlampir)
No.Telp/HP :

Mohon bantuan BCA Card Center Yogyakarta untuk dapat membantu memproses transaksi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas kerjasamanya kani ucapkan
terima kasih.

Surakarta,

(.............................................)

Catatan:
*Setelah data dilengkapi, mohon dikirim kembali ke BCA CARD CENTER YOGYAKARTA
(fax:0271-564262, telp:0271-581010/581012, UP: Bp. Surono/Ibu Winarni)
*CAP/STEMPEL TOKO/PT/CV/UD
*Corek yang tidak perlu