LAPORAN KASUS OBSGYN

WANITA 27th G1P0A0 GRAVID 22 MINGGU DATANG DENGAN

KELUHAN PERDARAHAN PERVAGINAM SEJAK TADI PAGI
(ABORTUS INSIPIEN)
Dokter Pembimbing Klinik : dr. Retno Nirwanasari Sp.OG

Disusun Oleh:
SYARIFAH ALFI AZZULFA ALATHAS
H2A010048

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014
 KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 27 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sidomulyo 1/1 Limpung
Nama Suami : Tn. B
Umur : 28 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidomulyo 1/1 Limpung

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada hari Minggu, 29 Juni
2014, pukul 09.52 WIB di UGD
Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir dan perut terasa mules sejak
pagi tadi

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak beberapa jam yang lalu tiba-tiba pasien mengeluh adanya
darah yang keluar dari jalan lahir berwarna merah segar, tidak ada
gumpalan dan tidak berbau busuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
perut. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas. Nyeri tidak berubah baik
dengan aktivitas maupun istirahat. Saat ini nyeri masih dirasakan. Nyeri
tidak bertambah berat. Pasien belum pernah minum obat penghilang nyeri.
Pasien mengatakan sedang hamil ± 22 minggu. Pasien menyangkal adanya
riwayat terjatuh dan berhubungan badan dengan suami sebelumnya.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat operasi daerah perut : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada sakit serupa
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Kanker : disangkal

D. Riwayat Pribadi
- Riwayat Haid
Umur menarche : 15 tahun
Lama haid : 5 hari
Siklus haid : teratur, 28 hari
HPHT : 27 Januari 2014 (kurang yakin)
 Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali, dengan usia pernikahan 8 bulan. Usia saat menikah
26 tahun.
 Riwayat Obstetri
G1P0A0
Anak pertama : Hamil ini
 Riwayat KB
Pasien tidak memakai kontrasepsi
  Riwayat Seksual
Pasien tidak mengeluh sakit saat saat berhubungan badan.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien mengaku tidak sedang stres, dan tidak terlalu
banyak aktivitas.
Pasien tidak mempunyai hewan peliharaan. Pasien menjaga
kebersihan badan.
Kesan : sosial ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Minggu, 29 Juni 2014, pukul 10.15
WIB di UGD.
A. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
B. Kesadaran : Compos Mentis
C. Status Gizi : IMT : kesan normal
D. Vital sign
1. TD : 110/80 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. RR : 20 x / menit
4. Suhu : 37 oC

E. Status Internus
1. Kulit : ikterik (-), pucat( -), turgor kulit bagus
2. Kepala : kesan Mesochepal
3. Mata : sklera ikterik (-), skret (-), konjungtiva anemis (-), reflek
pupil (+),
4. Hidung : nafas cuping hidung (-), deformitas (-)
5. Telinga : serumen (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok mastoid (-),
6. Bibir : pucat (-), sianosis (–)
7. Mulut : epullis ginggiva (+)
 8. Leher : pembesaran limfe (-), pembesaran kelenjar tyroid (-),
9. Thorax :
Paru
Paru depan Paru belakang
Inspeksi
Statis Simetris Simetris

Dinamis Tidak ada gerakan nafas yang Tidak ada gerakan nafas yang
tertinggal tertinggal
Palpasi Nyeri tekan – Nyeri tekan –
Stem fremitus normal Stem fremitus normal

Perkusi
Kanan Sonor seluruh lapangan paru Sonor seluruh lapangan paru
Peranjakan paru 5cm Peranjakan paru 5cm

Kiri Sonor seluruh lapangan paru Sonor seluruh lapangan paru

Peranjakan paru 5cm Peranjakan paru 5cm
Auskultasi Suara dasar vesikuler, wheezing Suara dasar vesikuler,
(-) wheezing (-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

SD : Vesikuler SD : Vesikuler
ST : tidak ada ST : tidak ada

Jantung
o Inspeksi : Ictus cordi tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 o Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
 batas atas : ICS II parasternalis kanan
 pinggang jantung : ICS II Parasternalis kiri
 batas kanan bawah : ICS III – IV Parasternalis kanan
 kiri bawah : ICS V Midclavicula kiri
o Auskultasi
 Regular
 suara jantung murni: SI,SII Normal
 suara jantung tambahan: tidak ada

10. Abdomen
o Inspeksi : Warna sama seperti kulit sekitar, permukaan
cembung, strie gravidarum (-), spider nevi -, linea
nigra +
o Auskultasi : Peristaltik 10 x/menit,
o Perkusi : Tympani seluruh regio abdomen
o Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, Lien membesar
(-), ginjal tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-),
TFU teraba 2 jari diatas umbilikal

Ekstremitas
Superior Inferior
Akral hangat + +
Oedem - -
Sianosis - -
Gerak + +
Reflek fisiologis d.b.n d.b.n
Reflek patologis - -
F. Status Ginekologi
o Inspeksi :
 Vulva : massa (-), darah (+), sekret (-), fistul (-), lesi (–)
 Uretra : d.b.n
o Palpasi
 Leopold I
 TFU : 2 jari diatas umbilical, teraba bagian lunak,
balotemen (-)
 Leopold II
 teraba bagian-bagian kecil di bagian kanan, teraba
tahanan memanjang dan keras di bagian perut kiri
ibu. DJJ (+) lemah irreguler
 Leopold III
 Teraba bulat, besar dan masih bisa digoyang
 Leopold IV
 Kepala belum masuk PAP

Nyeri supra pubik (-), nyeri di vulva (-), massa (-), Nyeri
tekan kelenjar bartolini (-).

o Pemeriksaan VT
Flx : ada , Flr : tidak ada
 Vagina : d.b.n.
 Portio : Ø 2 cm, teraba jaringan, permukaan licin, nyeri
goyang (-)
 OUE : Tidak ada kelainan
 CUT : nyeri goyang (-), posisi ante fleksi
 AP/CD : Adnexa : tidak teraba, massa (-), nyeri (-)
 PPV : (+) stolsel
 STLD : (+)
IV. RESUME
Seorang wanita 27 tahun, G1P0A0 gravid 22 minggu datang dengan
keluhan perdarahan pervagiam, berwarna merah segar ( tidak berbau busuk )
dan tidak ada gumpalan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada abdomen, nyeri
seperti diremas - remas. Keluhan dirasakan sejak pagi tadi. HPHT : 27
Januari 2014. Riwayat terjatuh dan coitus disangkal.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan :
- Status Internus dalam batas normal
- Status Ginekologi
Pada pemeriksaan Abdomen ditemukan linea nigra (+). Pada
Inspeksi genitalia didapatkan vulva, fluxus (+). Pada palpasi didapatkan
TFU 2 jari diatas umbilikal dengan konsistensi kenyal, PUKI, DJJ (+)
lemah irreguler, preskep, belum masuk PAP. Pemeriksaan VT didapatkan
fluxus (+), Portio Ø 2 cm, teraba jaringan, permukaan licin, nyeri goyang
(-), darah keluar dari OUE. AP tidak teraba massa, CD tidak teraba massa,
PPV (+) Stolsel, dan STLD (+) .

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

1. Perempuan usia 27 th, G1P0A0 1. Epullis ginggiva (+)
dengan perdarahan pervaginam serta 2. Areola mamae lebih gelap dan
nyeri pada abdomen. melebar
2. Perdarahan pervaginam, gumpalan 3. Linia Nigra (+)
(-), flek (+), warna merah segar, 4. TFU 2 jari diatas umbilikal
tidak berbau busuk 5. Chadwick sign (+)
3. Gravid 22 minggu 6. Fluxus (+)
7. Portio : Ø 2 cm, teraba jaringan,
permukaan licin, nyeri goyang (-)
8. CUT teraba 2 jari diatas
umbilikal, teraba kenyal
 9. Adnexa normal
10. Massa cavum doughlas (-)

VI. PROBLEM
Masalah Aktif Masalah Pasif
1. Perdarahan Pervaginam:
 Suspect Abortus insipiens
 Suspect Abortus inkomplit

VII. DIAGNOSA BANDING

1. Suspect Abortus insipiens
2. Suspect Abortus Inkomplit
VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
INISIAL PLAN
a. IpDx (Abortus Insipien)
o Subjektif : -
o Objektif :
 Darah Rutin
 Hb : 10,6 gr %
 Hematokrit : 32 %
 Trombosit : 267.000
 Leukosit : 10.100
 Eritrosit : 3,85
 HbsAG (negatif)
b. IpTx
o Infus RL + Oksitosin 10 iU, 8 – 40 tpm (jam 11.00 wib)
o Injeksi Opimox 1 gr
c. IpMx
o Pengawasan 10 (KU, TD, RR, nadi, suhu, his, DJJ, PPV, Bandl’s ring,
tanda - tanda kala II)
 d. IpEx
o Menjelaskan tentang keadaan ibu kepada suami dan keluarga bahwa
ibu mengalami abortus insipien dan kemungkinan penyebabnya
o Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa tatalaksana terbaik
adalah mengakhiri kehamilan, karena telah ada jaringan yang keluar
serta DJJ lemah
o Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan induksi
(pacu) melalui infus agar kontraksi semakin adekuat dan janin bisa
dilahirkan.
o Menenangkan dan memberikan support kepada ibu dan keluarga

Laporan Persalinan :
Tanggal / Jam Nadi / TD / T HIS DJJ KU / Sikap
29 Juni 2014 TD : 110 / 80 (+)  G1P0A0 gravid 22
10.11 mmHg lemah, minggu, perdarahan
Nadi : 80 x / irreguler pervagiam, TFU 2
menit jari diatas umbilikal
Suhu : 37 0 C dengan konsistensi
kenyal, PUKI, DJJ
(+) lemah irreguler,
preskep, belum
masuk PAP.
 Pemeriksaan VT
didapatkan fluxus
(+), Portio Ø 2 cm,
teraba jaringan,
permukaan licin,
nyeri goyang (-),
darah keluar dari
OUE. AP tidak
teraba massa, CD
 tidak teraba massa,
PPV (+) Stolsel, dan
STLD (+)
 Pengawasan 10
(KU, TD, RR, nadi,
suhu, his, DJJ, PPV,
Bandl’s ring, tanda -
tanda kala II)

11.00 Infus RL + Oksitosin 10

IU ( 8 – 40 tpm) + inj.
Opimox
11.15 12 tpm
11.30 16 pm
11.45 20 tpm
12.00 24 tpm
12.15 28 tpm
12.30 32 tpm
12.45 36 tpm
13.00 40 tpm
15.50  Ibu seperti ingin
mengejan
 VT : Ø lengkap,
teraba jaringan
 Pimpin mengejan

15.55  Bayi laki – laki (+)

lahir bersaaman
dengan plasenta
(warna kehitaman).
 BB (300 gr)
  Laserasi (-)
 Ppv d.b.n.

21.00 TD : 100 / 90  Ku : d.b.n

mmHg  Ppv : d.b.n
 Ibu telah dapat
menerima kematian
bayinya

30 Juni 2014 TD : 100 / 60 Ku : d.b.n

06.00 mmHg Ppv : d.b.n