IPSI - 1
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
PENGADUAN MASALAH PERTANDINGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
N a m a :
Kontingen :
Antara Pesilat :
Kontingen
Diterima pukul :
…………………….
…………………….
Keputusan Pemenang Manejer Tim ,
Diumumkan pukul :
Berdasarkan kepada :
1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII - 2012
2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas
3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan
maka dalam menangani Pengaduan Masalah Pertandingan yang dilakukan oleh Manejer
Kontingen :
……………………………………………………………………………
Nama Pesilat :
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
……………….
………………. , .....………………
………………………………..
………………………………..
Nama terang
PB. IPSI - 3
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
FORMULIR NAIK BANDING
N a m a :
Kontingen :
mengajukan Banding atas keputusan Ketua Pertandingan terhadap pengaduan masalah pertandingan
tanggal …………………………… , dalam :
Kontingen :
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
Kontingen
Diterima pukul :
……………………………….
……………………………….
Keputusan tingkat I pukul : Manejer Tim ,
Sekretaris Pertandingan
………………………….
………………………….
--------------------------------------- Nama terang
( diisi oleh Sekretaris Pertandingan )
PB.IPSI - 4
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
KEPUTUSAN TINGKAT BANDING
Berdasarkan kepada :
1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII – 2012
2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas
3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan
Nama Pesilat :
Antara Pesilat :
Kontingen
………………….
…………………. , .......……………………..
N a m a :
Nama Pesilat :
Kontingen :
Telah dinyatakan tidak dapat melanjutkan pertandingan karena cedera yang diderita
akibat pelanggaran yang dilakukan oleh Pesilat sudut MERAH / BIRU , dan oleh
karenanya Pesilat tersebut diatas dinyatakan menang diskualifikasi .
Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pertandingan Pencak Silat Ikatan Pencak Silat
Indonesia hasil Keputusan MUNAS IPSI XIII – 2012 , berdasarkan hasil pemeriksaan
yang telah saya lakukan secara cermat dan teliti sesuai dengan prosedur medis , maka
Pesilat tersebut diatas dinyatakan :
………………….
…………………. , ………………………….
…………………………………….
Nama terang
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
Gelanggang : I II
NAMA
KONTINGEN
Wasit : ………………………………….
JURI N A M A
4 ………………………………….
………………………………….
Nama terang
PB. IPSI
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
PEMERIKSAAN PERSYARATAN PESILAT
Kontingen : …………………………………………
Kelas : A B C D E PUTRI
F G H I J
A. HASIL PENIMBANGAN BADAN
B . PERSYARATAN ADMINISTRASI
…………… .. , ..............................
Panitia Penyelenggara
PAS FOTO Sekretaris
3 X 4 Cm
......................................
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
SURAT KETERANGAN DOKTER
N a m a :
Nama Pesilat :
Kontingen :
……………………… , ……………………………
…………………………………….
Tanda tangan dan nama jelas
PB. IPSI
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
CATATAN WAKTU
PUTRA PUTRI
Tanggal : …..……………………………
N a m a :
Kontingen :
Nomor Undian :
Waktu peragaan :
KEABSAHAN SENJATA
TUNGGAL PUTRA
GANDA PUTRI
Nomor Undian :
N a m a : 1.
2.
Kontingen :
………………………………………….………..………………………………….
………………………………………….………..………………………………….
………………… , ………………………….
Ketua Pertandingan
Kategori Tunggal , Ganda , Regu
………………………………..
………………………………..
Nama terang
Catatan :
PB. IPSI - BB
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
KEABSAHAN BERAT BADAN
( Setiap kali akan bertanding )
Antara Pesilat :
KONTINGEN
BERAT BADAN
DINYATAKAN DINYATAKAN
……………….. , ……………………………….
……………………………..
Mengetahui / Menyetujui
……………………………… …………………………….
Nama terang Nama terang
PB. IPSI
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
DATA KESEHATAN PESILAT
Kontingen : ………………………………………..
A B C D E TUNGGAL GANDA
F G H I J REGU
PUTRA PUTRI
……………………………………………………………
………………………… ……………………………………………………………
Tanggal : …………….
PB. IPSI
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
CATATAN KETUA PERTANDINGAN
PUTRA PUTRI
Tanggal : …..………………………
NAMA /
NO SENJATA JATUH KELUAR ARENA PAKAIAN
KONTINGEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
PUTRA PUTRI
BABAK : POOL :
TANGGAL :
SENJATA JATUH
Golok ………….
…………. kali
Toya ………….
…………. Kali
………………………………….
………………………………….
PUTRA PUTRI
BABAK : POOL :
TANGGAL :
SENJATA JATUH
Golok ………….
…………. kali
Toya ………….
…………. Kali
…………………………………….
…………………………………….
PB. IPSI
Alamat :
A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :
b. Pelatih : 1.
2.
3.
4.
B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran .
............................ , ......................................
Ketua
…………………………….
Nama terang
PB. IPSI
P U T R A KELAS P U T R I
A
B
C
D
E
F
G =====
H =====
I =====
J =====
TUNGGAL
GANDA
REGU
………………………… , ……………………………………….
Ketua
…………………………………….
Nama terang
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
BIODATA PESILAT
Nama lengkap :
Pendidikan akhir :
A l a m a t :
IPSI / Kontingen :
Perguruan Silat :
A B C D E PUTRA
F G H I J
4 X 6 3 X 4 3 X 4 4X6
.................................. , .........................................
Ketua
………………………….
Nama terang
…………………… , …………………………..
Ketua Pertandingan
…………………………….
Lanjutan Keputusan Tingkat Banding
………………. , …………………………..
Delegasi Teknik
…………………………….
PB. IPSI
IPSI / Kontingen :
Alamat :
A B C D E
Kelas : F G H I J PUTRA
A B C D E F PUTRI
1. Lingkari yang diikuti atau beri tanda “X” yang tidak diikuti
2. Konfirmasi bisa dikirim melalui surat ditujukan kepada Panitia Penyelenggara
dengan alamat …………………………………………………………………….….………..
Fax. …………………….. Telepon …………………………
................................ , .............................................
Ketua
…………………………..
Nama terang
PENDAFTARAN
1. Konfirmasi Peserta
2. Formulir Pendaftaran Peserta
3. Biodata Pesilat
CATATAN
1. Pemeriksaan Persyaratan Pesilat
2. Data Kesehatan Pesilat
3. Keabsahan Berat Badan ( setiap kali akan bertanding )
4. Keabsahan Senjata kategori Tunggal , Ganda
5. Catatan Waktu kategori Tunggal , Ganda , Regu
6. Catatan Ketua Pertandingan Kategori Tanding
7. Catatan Ketua Pertandingan KategoriTunggal, Ganda, Regu
WASIT JURI
1. Penugasan Wasit Juri Kategori Tanding
2. Rekapitulasi Penugasan Wasit Juri Kategori Tanding
3. Penugasan Juri Kategori Tunggal , Ganda , Regu
4. Rekapitulasi Penugasan Juri Tunggal , Ganda , Regu
FORMULIR TANDING
1. Data Nilai Kategori Tanding
2. Keputusan Pemenang kategori Tanding
FORMULIR TUNGGAL
FORMULIR GANDA
1. Diskripsi Ganda
2. Data Nilai kategori Ganda
3. Rekap Nilai Teknik Serang Bela
4. Rekap Nilai Kemantapan
5. Rekap Nilai Penghayatan
6. Rekap Nilai Hukuman
FORMULIR REGU
REKAPITULASI NILAI
DOKTER
PENGADUAN
1. Pengaduan Masalah Pertandingan
2. Keputusan Masalah Pertandingan
3. Formulir Naik Banding
4. Keputusan Banding
1 SURAT KETERANGAN DOKTER PERTANDINGAN