Formulir Pertandingan Ipsi - Word 2012 Bkswod - 2

PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.
IPSI - 1
BIODATA PESILAT
IPSI / Kontingen :
Asal Perguruan Silat :
Nama lengkap :
Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan akhir :
A l a m a t :
Email/Telepon : :
Facebook
Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg
Golongan Darah : …….
Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat Kategori Tanding pada Kelas :
A B C D E PUTRA
F G H I J
TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

Catatan : Lingkari yang diikuti
PAS FOTO
4 X 6 3 X 4 3 X 4 4X6
1
IPSI KOTA BEKASI –2014 (R) Hal –
.................................. , .........................................
Pengurus IPSI / Kontingen ...............................
Ketua
………………………….
Nama terang
Harap diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing Kontingen

PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 2
DATA KESEHATAN PESILAT
Nama Pesilat : ………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………..
Kontingen : ………………………………………..
TANDING TUNGGAL . GANDA , REGU
A B C D E TUNGGAL GANDA
F G H I J REGU
PUTRA PUTRI
 Pulmo : ……………..  Mata : ……………..
 Cor : ……………..  Telinga : ……………..
 Tekanan Darah : ……………..
Dokter Pertandingan Catatan :

……………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………… ……………………………………………………………
Tanggal : …………….
2
FORMULIR KONFIRMASI PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini ,
IPSI / Kontingen :
Email/Telepon
Facebook
Alamat :
memberikan Konfirmasi Peserta Pertandingan Pencak Silat …………………..………………..

sebagai berikut :
TUNGGAL GANDA REGU PUTRA

Kategori :
TUNGGAL GANDA REGU PUTRI
A B C D E
Kelas : F G H I J PUTRA
A B C D E F PUTRI
1. Lingkari yang diikuti atau beri tanda “X” yang tidak diikuti
2. Konfirmasi bisa dikirim melalui surat ditujukan kepada Panitia Penyelenggara
dengan alamat …………………………………………………………………….….………..
Fax. …………………….. Telepon …………………………
................................ , .............................................
Pengurus IPSI / Kontingen ....................................

3
Ketua
…………………………..
Nama terang/stempel
FORMULIR PENDAFTARAN
Pengurus IPSI / Kontingen :
Alamat :
No.telp/email/facebook :
mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat …………………………………………

dengan anggota Kontingen sebagai berikut :
A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :
Hp/email/Facebook :
b. Pelatih : 1.
2.
3.
4.
B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran .
Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada :
1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini *)

2. Selambat-lambatnya tanggal …………………………… *)
Catatan : *) = Coret salah satu yang tidak diperlukan .

4
............................ , ......................................
Pengurus IPSI / Kontingen ......................................
Ketua
…………………………….
Nama terang/stempel
FORMULIR PENDAFTARAN ATLIT

Nama-nama Pesilat IPSI / Kontingen : ......................................................................................
Telepon/email/Facebook : ......................................................................................
Manajer Tim : ......................................................................................
Pelatih 1 : ......................................................................................
Pelatih 2 : ......................................................................................
Pelatih 3 : ......................................................................................
Pelatih 4 : ......................................................................................
P U T R A KELAS P U T R I
A
B
C
D
E
F
G =====
H =====
I =====
J =====
TUNGGAL
GANDA
REGU
5
………………………… , ………………………………………………..
Pengurus IPSI / Kontingen ....................................
Ketua
…………………………………….
Nama terang/stempel
PEMERIKSAAN PERSYARATAN PESILAT
Nama Pesilat : ………………………………………...
Kontingen : …………………………………………
Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat :
Kategori : TUNGGAL GANDA REGU PUTRA
Kelas : A B C D E PUTRI
F G H I J
A. HASIL PENIMBANGAN BADAN
Berat Badan Penimbangan : Kg
Disahkan bertanding pada Kelas : PUTRA PUTRI
B . PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Surat Mandat : SAH TIDAK SAH
2. Usia / tanggal lahir : SAH TIDAK SAH

3. Tempat tinggal / domisili : SAH TIDAK SAH
4. Surat Keterangan Sehat : ADA TIDAK ADA
5. Pas foto : LENGKAP TIDAK LENGKAP
6. Uang Kontribusi : LUNAS TIDAK LUNAS
6
…………….. , ..............................
Panitia Penyelenggara
PAS FOTO Sekretaris
3 X 4 Cm
......................................
KEABSAHAN BERAT BADAN

( Setiap kali akan bertanding )
Pertandingan tanggal : ……………………. Babak : ………………….
KELAS : PUTRA PUTRI Partai ke :
Antara Pesilat :
SUDUT MERAH SUDUT BIRU

NAMA
KONTINGEN
BERAT BADAN
DINYATAKAN DINYATAKAN
SAH / TIDAK SAH SAH / TIDAK SAH
Bertanding dalam Kelas : PUTRA PUTRI
……………….. , ……………………………….
Petugas Timbang Badan

7
……………………………..
Mengetahui / Menyetujui
Official Tim Sudut Merah Official Tim Sudut Biru
……………………………… …………………………….
Nama terang Nama terang
DATA NILAI
KATEGORI TANDING
GELANGGANG : I II
KELAS : PUTRA PUTRI PARTAI :
Pertandingan Tanggal : ……………………………………. Babak : ………………………..
Wasit : …………………………………………………………………
Nama : ……………………………. Nama : ………………………………

Kontingen : ……………………………… Kontingen : ………………………………..
JML HUK. NILAI BBK NILAI HUK. JML
II
III
JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI
Keputusan Pemenang : Juri nomor :
Keputusan Pemenang : Juri nomor :

8
N a m a : ……………………………. Nama Juri : ………………………….

Sudut : ……………………………. Tanda Tangan: ………………………….

Catatan :
ANGKA TEKNIK MUTLAK DISK. W.M.P. U.D.
BABAK I II III
9
10
11
KEABSAHAN SENJATA
TUNGGAL PUTRA
GANDA PUTRI
Pertandingan tanggal : ………………………..
Nomor Undian :
N a m a : 1.
2.
Kontingen :
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap senjata yang akan dipergunakan dalam pertandingan
Pencak Silat kategori tersebut di atas , Ketua Pertandingan menyatakan bahwa :
1. Senjata Golok : SAH TIDAK SAH
2. Senjata Toya : SAH TIDAK SAH
Untuk dipergunakan dalam Pertandingan Pencak Silat
………………………………………….………..………………………………….
………………… , ………………………….
Ketua Pertandingan
Kategori Tunggal , Ganda , Regu
12
………………………………..
Nama terang
Catatan :
DISKRIPSI KATEGORI GANDA
PUTRA PUTRI
BABAK : POOL :
TANGGAL :
SENJATA JATUH
Golok …………. kali
Toya …………. Kali
Senjata Tambahan : ………………..jatuh / tidak jatuh
Official Kontingen …………………….
………………………………….
================== Gunting di sini ================
DISKRIPSI KATEGORI GANDA
PUTRA PUTRI
BABAK : POOL :
TANGGAL :
SENJATA JATUH
13
Golok …………. kali
Toya …………. Kali
Senjata Tambahan: ………………Jatuh / Tidak Jatuh
Official Kontingen …………………….
…………………………………….
14
15
PENUGASAN WASIT JURI

( KATEGORI TANDING )
Gelanggang : I II
Pertandingan Tanggal : ……………….. Babak : ………………
KELAS : PUTRA PUTRI Partai ke :
NAMA
KONTINGEN
Wasit : ………………………………….
JURI N A M A
1 Dewan Wasit Juri
3
16
………………………………….
4
Nama terang
5
17
PENUGASAN JURI
KATEGORI T - G - R .
PENUGASAN JURI KATEGORI T , G , R .
POOL : A B
TUNGGAL GANDA REGU

KATEGORI :
PUTRA PUTRI
PERTANDINGAN TANGGAL :
WAKTU : WIB
JURI NAMA
1 Dewan Wasit Juri
4 ……………………………..
18
KEPUTUSAN PEMENANG
……………………
Tanggal : ……………………………………. BABAK .
KELAS PUTRA PUTRI PARTAI
GELANGGANG : I II
Wasit :
…………………………………………..
PESILAT SUDUT MERAH PESILAT SUDUT BIRU
N A M A
KONTINGEN
DIMENANGKAN DENGAN / KARENA :

ANGKA TEKNIK MUTLAK DISK. W.M.P. UNDUR DIRI
BABAK : I II III
Oleh Pesilat : ……………………………….

Sudut : MERAH BIRU
Kontingen : ……………………………….
HASIL NILAI
JURI PEMENANG KET.
MERAH BIRU
I MERAH BIRU
II MERAH BIRU
III MERAH BIRU

19
IV MERAH BIRU
V MERAH BIRU
JUMLAH KEMENANGAN
Keputusan Pemenang diumumkan pada pukul

WIB
:
Ketua Pertandingan Ketua Dewan Wasit Juri
…………………………………. …………………………………….
CATATAN KETUA PERTANDINGAN
KATEGORI : TUNGGAL GANDA REGU
PUTRA PUTRI
BABAK : PENYISIHAN FINAL
Tanggal : …..………………………
NAMA /
NO SENJATA JATUH KELUAR ARENA PAKAIAN
KONTINGEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
20
8.
9.
10.
CATATAN WAKTU
KATEGORI : TUNGGAL GANDA REGU
PUTRA PUTRI
BABAK : PENYISIHAN FINAL
Tanggal : …..……………………………
N a m a :
Kontingen :
Nomor Undian :
Waktu peragaan :
Waktu peragaan kurang / lebih : detik

21
Mengetahui Pengamat Waktu
Ketua Pertandingan
KATEGORI TANDING
CATATAN KETUA PERTANDINGAN / DEWAN WASIT JURI
TANGGAL : ………………………….
KELAS : ………… PUTRA PUTRI GELANGGANG : I II
NO PARTA SUDUT MERAH BAB SUDUT BIRU

. I TEGURA JATUHA AK JATUHA TEGUR PERINGATA
PERINGATAN
N N N AN N
I
II
III
TANGGAL : ……………………..
I
II
III
TANGGAL : ……………………..
I
II
III
TANGGAL : ……………………..
I
II
22
III
Ketua Pertandingan / Dewan Wasit Juri
……………………………………..
23
24
25
26
27
28
29
30
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Jabatan : Dokter Pertandingan Pencak Silat

………………………………….
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dalam pertandingan :
Tanggal : Partai : Gelanggang : I II
Nama Pesilat :
Kontingen :
Kelas : PUTRA PUTRI
Sudut : MERAH BIRU
TIDAK DAPAT MELANJUTKAN PERTANDINGAN

karena :
31
……………………… , ……………………………
…………………………………….
Tanda tangan dan nama jelas
KATEGORI TANDING
REKOMENDASI DOKTER PERTANDINGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Jabatan : Dokter Pertandingan Pencak Silat
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dalam pertandingan :
Tanggal : Partai : Gelanggang : I II
Nama Pesilat :
Kontingen :
Kelas : PUTRA PUTRI
Sudut : MERAH BIRU
Telah dinyatakan tidak dapat melanjutkan pertandingan karena cedera yang diderita akibat
pelanggaran yang dilakukan oleh Pesilat sudut MERAH / BIRU , dan oleh karenanya Pesilat
tersebut diatas dinyatakan menang diskualifikasi .
Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pertandingan Pencak Silat Ikatan Pencak Silat Indonesia
hasil Keputusan MUNAS IPSI XIII – 2012 , berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah saya
lakukan secara cermat dan teliti sesuai dengan prosedur medis , maka Pesilat tersebut diatas
dinyatakan :
DAPAT TIDAK DAPAT

32
UNTUK BERTANDING PADA PARTAI SELANJUTNYA
Demikian untuk mendapatkan perhatian seperlunya .
…………………. , ………………………….
…………………………………….
Nama terang
PENGADUAN MASALAH PERTANDINGAN

N a m a :
Kontingen :
mengajukan masalah pertandingan tanggal ……………….. dalam :
TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI
Kontingen :
Nomor Undian : ………
TANDING PUTRA PUTRI
Partai ke : Kelas : Gelanggang : I II
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
Permasalahan yang kami ajukan adalah :
33
Kontingen
Diterima pukul :
…………………….
Keputusan Pemenang Manejer Tim ,
Diumumkan pukul :
Telah membayar uang protes sebesar ……………………….

Nama terang
Rp. 2.000.000,-.
( diisi oleh Sekretaris Pertandingan )

KEPUTUSAN PENGADUAN MASALAH PERTANDINGAN
Berdasarkan kepada :
1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII - 2012
2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas
3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan
maka dalam menangani Pengaduan Masalah Pertandingan yang dilakukan oleh Manejer Kontingen :
……………………………………………………………………………
mengenai pertandingan tanggal : …………………….. , dalam :
Nama Pesilat :
TANDING PUTRA PUTRI
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
Ketua Pertandingan memutuskan :

34
………………. , .....………………
Disampaikan kepada Manejer Ketua Pertandingan ,

Kontingen yang bersangkutan
pada pukul :
………………………………..
Nama terang
FORMULIR NAIK BANDING
N a m a :
Kontingen :
mengajukan Banding atas keputusan Ketua Pertandingan terhadap pengaduan masalah pertandingan
tanggal …………………………… , dalam :
Kontingen :
TANDING PUTRA PUTRI
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
Permasalahan yang kami ajukan adalah :

35
Kontingen
Diterima pukul :
……………………………….
Keputusan tingkat I pukul : Manejer Tim ,
Sekretaris Pertandingan
………………………….
--------------------------------------- Nama terang
( diisi oleh Sekretaris Pertandingan )
KEPUTUSAN TINGKAT BANDING

Berdasarkan kepada :
1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII – 2012
2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas
3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan
maka dalam menangani masalah “Naik Banding” yang dilakukan oleh Manejer Kontingen
…….…………………………………………………………………..
mengenai pertandingan tanggal : ……………………, dalam :
Nama Pesilat :
TANDING PUTRA PUTRI
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
Diputuskan dan ditetapkan sebagai berikut :
36
…………………. , .......……………………..
N A M A JABATAN STATUS TANDA TANGAN
Delegasi Teknik Ketua
Asisten Delegasi Teknik Anggota
Disampaikan kepada Manejer Kontingen yang bersangkutan pada pukul : ……..

Lanjutan Keputusan Ketua Pertandingan
37
…………………… , …………………………..
Ketua Pertandingan
…………………………….
Lanjutan Keputusan Tingkat Banding
38
………………. , …………………………..
Delegasi Teknik
…………………………….

Formulir Pertandingan Ipsi - Word 2012 Bkswod - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pertandingan Ipsi - Word 2012 Bkswod - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.

Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI

Tempat tanggal lahir :

Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg

Golongan Darah : …….

Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat Kategori Tanding pada Kelas :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

Pengurus IPSI / Kontingen ...............................

Harap diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing Kontingen

DATA KESEHATAN PESILAT

Nama Pesilat : ………………………………………..

Tanggal Lahir : ………………………………………..

TANDING TUNGGAL . GANDA , REGU

 Pulmo : ……………..  Mata : ……………..

 Cor : ……………..  Telinga : ……………..

 Tekanan Darah : ……………..

Dokter Pertandingan Catatan :

FORMULIR KONFIRMASI PESERTA

memberikan Konfirmasi Peserta Pertandingan Pencak Silat …………………..………………..

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA

Pengurus IPSI / Kontingen ....................................

Pengurus IPSI / Kontingen :

mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat …………………………………………

Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada :

1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini *)

Catatan : *) = Coret salah satu yang tidak diperlukan .

Pengurus IPSI / Kontingen ......................................

FORMULIR PENDAFTARAN ATLIT

Pengurus IPSI / Kontingen ....................................

PEMERIKSAAN PERSYARATAN PESILAT

Nama Pesilat : ………………………………………...

Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat :

Kategori : TUNGGAL GANDA REGU PUTRA

A. HASIL PENIMBANGAN BADAN

Berat Badan Penimbangan : Kg

Disahkan bertanding pada Kelas : PUTRA PUTRI

1. Surat Mandat : SAH TIDAK SAH

2. Usia / tanggal lahir : SAH TIDAK SAH

KEABSAHAN BERAT BADAN

Pertandingan tanggal : ……………………. Babak : ………………….

KELAS : PUTRA PUTRI Partai ke :

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

SAH / TIDAK SAH SAH / TIDAK SAH

Bertanding dalam Kelas : PUTRA PUTRI

Petugas Timbang Badan

Official Tim Sudut Merah Official Tim Sudut Biru

Nama : ……………………………. Nama : ………………………………

SUDUT MERAH SUDUT BIRU

JML HUK. NILAI BBK NILAI HUK. JML

JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI

Keputusan Pemenang : Juri nomor :

Keputusan Pemenang : Juri nomor :

N a m a : ……………………………. Nama Juri : ………………………….

Sudut : ……………………………. Tanda Tangan: ………………………….

ANGKA TEKNIK MUTLAK DISK. W.M.P. U.D.

Pertandingan tanggal : ………………………..

1. Senjata Golok : SAH TIDAK SAH

2. Senjata Toya : SAH TIDAK SAH

Untuk dipergunakan dalam Pertandingan Pencak Silat

DISKRIPSI KATEGORI GANDA

Golok …………. kali

Toya …………. Kali

Senjata Tambahan : ………………..jatuh / tidak jatuh